2. Postero-anterior (PA)
Lateral izquierda (lateral)
En inspiracion (habitual)
En espiracion
detectar cuerpos extraños
obstrucciones bronquiales
pequeños neumotorax
movilidad diafragmatica
Oblicuas (ya casi no utilizadas)
Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB )
En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales)
Penetradas (para ver bien densidad osea)
AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos
donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la
RX con aparato portatil
Con deglucion papilla de bario (ver mediastino)
3. Fluoroscopia (hoy muy poco
utilizada , por la cantidad de
radiacion que produce sobre
enfermo y medico)
movilidad diafragmatica
movilidad cardiaca (derrames
pericardicos , discinesias)
valvulopatias
6. CARACTERISTICAS TECNICAS
VISION GLOBAL
Datos de la placa
fecha
sexo (sombras mamarias)
edad
PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los
arcos posteriores de las costillas.
AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy
valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos
anteriores costales
En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica
presente)
En decubito lateral con rayo horizontal (derrames
pleurales)
Lateral
placas previas (si existen)
Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios.
Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica
7. INSPIRACION.
bien inspirada.contaremos como minimo , 6 - 7 arcos
costales anteriores y 10 - 11 posteriores
Mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de
seudocardiomegalia
BIEN INSPIRADA MAL INSPIRADA
8. CARACTERISTICAS TECNICAS
DUREZA
normal la placa tiene un tono grisaceo y se
ven algunos discos vertebrales detras del
corazon
Dura o penetrada o sobreexpuesta
(*quemada*): el pulmon se ve negro y se
distinguen muy bien los cuerpos
vertebrales retrocardiacos
Blanda o poco penetrada o infraexpuesta
;caracteristicas inversas a la previa
10. ROTACION
La placa debe estar centrada ; las claviculas
estan centradas con respeto a las apofisis
espinosas , las escapulas tambien.
Rotada ; lo contrario
12. Vamos a repasar algunos puntos con esta
placa de torax normal
Esta bien inspirada , pues se ven bien y en
pico los angulos costodiafragmaticos
Podemos contar de 10 a 11 arcos costales
posteriores (color rojo mate) , lo que
indica que esta bien inspirada.
Los arcos posteriores costales , al estar mas
proximos al rayo son los mas visibles en la
placa.
En verde veriamos los arcos anteriores
13. La traquea y los bronquios estan centrados
respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares
estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La
placa por ello es buena y no esta rotada
En rojo brillante vemos el boton aortico
En azul arriba la auricula izquierda y abajo
superpuesta la auricula derecha
Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras
del corazon , lo que indica que la placa tiene una
exposicion correcta (no es dura ni blanda)
Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es
tecnicamente correcto
15. En amarillo vemos los arcos costales anteriores
que son los que peor se ven y debemos contar 6 o 7.
En verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11
en azul la primera costilla
en sombreado amarillo las articulaciones
esternoclaviculares
placa centrada (apofisis espinosas centrales)
signos artrosicos
artritis reumatoide
artritis septica por seudomona ( en SIDA y
drogadictos por via parenteral)
artritis TB
16. Los arcos costales se deben examinar uno a
uno buscando:
Costilla cervical (por encima de la primera costilla)
Fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo)
Callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....)
Ausencia de alguna costilla (toracotomia)
Presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis
, metastasis )
Imagenes blasticas (p.ej. ca de mama
metastasico....)
Muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)
18. Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En
caso contrario, si estan borrados habra que realizar placas en
decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento
cronico sin liquido.
En amarillo senos costofrenicos normales
En azul (izquierda) sombra mamaria
descartar ausencia de una sombra (mastectomia)
En azul (derecha) camara gastrica
si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la
pared gastrica o derrame subpulmonar
En verde colon esplenico
En rojo borde cardiaco izquierdo
El hemidifragma derecho
es mas alto que el izquierdo
tiene por debajo la densidad hepatica
El hemidifragma izquierdo
tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara
gastrica)
20. Placa lateral normal
En amarillo escapula
En verde arbol bronquial
En azul superior ,vasos
braquiocefalicos
En azul inferior hemidiafragma
derecho (no borra la silueta)
En rojo superior , aorta
En rojo inferior , hemidiafragma
izquierdo (borra la silueta cardiaca)
22. El espacio precardiaco disminuye en
hipertrofias de ventriculo
derecho
El espacio retrocardiaco disminuye
en hipertrofias de ventriculo
y auricula izquierda.
25. Vemos a la izquierda una placa PA de
Torax y nos fijaremos que el angulo
costofrenico derecho esta obliterado
por un derrame pleural secundario a
fallo cardiaco (existe cardiomegalia).
Observamos tambien que el angulo
izquierdo esta libre (afilado) y el
espacio diafragma-camara gastrica
es una linea excluyendo asi el
derrame subpulmonar izquierdo
26. Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del
paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con
rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas
veces es necesario.
Normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto
que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la
placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.
Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de
procedencia gastrica o del colon esplenico
(haustras).
27. En azul sombra de la auricula derecha
En amarillo derrame pleural derecho
En amarillo (cabezas de flecha) aorta
En verde traquea y diafragma izquierdo
en rojo espacio pulmon-camara gastrica
29. Causas de obliteracion de angulos costofrenicos
Derrame pleural
Pinzamiento cronico por derrame antiguo (pocas
veces significativo).Comparar con placas previas
TBP
Quistes grasos
TEP (embolismo pulmonar e infarto)
Abceso subfrenico
Engrosamientos pleurales (asbestosis ,
mesoteliomas)
quistes pleuro-pericardicos
Neoplasias pulmonares etc...
30. Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)
Vemos en azul el derrame pleural y en amarillo
el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se
encuentra llena de aire
31. Neumoperitoneo
Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente
sus contornos
en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado
del higado
32. *Masa redondeada* en base pulmonar
derecha que por TAC toracico demostro
corresponder a
eventracion diafragmatica.
34. Valoraremos de forma rutinaria :
Si la placa esta centrada o rotada
(articulaciones esternoclaviculares y
bordes internos de la escapula)
Costilla cervical
Debemos examinar y contar ambos arcos
de las costillas de una en una.
placa PA arcos posteriores mas marcados que
los anteriores.
ausencia de algun arco en toracoplastias etc...
35. Fracturas antiguas
etilismo , drogadiccion.
fracturas patologicas
Imagenes liticas o blasticas
Muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica
Cifosis y/o escoliosis dorsales
Calcificacion de los cartilagos costales
periferica en el hombre
Central en la mujer
Articulaciones esternoclaviculares
Artrosis
Artritis septica en inmunodeprimidos
Afectacion en la artritis reumatoide
38. HILIOS PULMONARES
Contienen arterias, venas , bronquios
y ganglios linfaticos
Son similares en tamaño y densidad
estando el izquierdo algo mas alto
debido a la salida en horizontal del
bronquio izquierdo.
El bronquio derecho es la
prolongacion natural de la traquea
39. Son puntos de referencia
obligatoria en caso de :
Aumento unilateral o bilateral
TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias
Borramiento (hilios tapados)
fallo cardiaco
Desplazamientos
atelectasias
mala tecnica radiologica
Disminucion de tamaño
cardiopatias congenitas
40. HILIO BORROSO DE
LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
SARCOIDOSIS (ADENOPATIAS
HILIARES BILATERALES
43. MEDIASTINO
Es el espacio extrapleural que existe entre ambos
pulmones.Sus limites son el istmo cervical por
arriba , el diafragma por abajo , la columna y
arcos costales por atras y el esternon por delante.
Engloba por tanto normalmente :
corazon y grandes vasos
hilios pulmonares
timo
traquea
esofago
45. La linea azul clara va desde la
articulacion manubrio-cuerpo
esternal hasta el 4º disco dorsal
La linea azul oscura baja por delante
de la traquea y rodea la cara
posterior del corazon
La linea verde corre a 1 cm por
detras del margen anterior de las
vertebras dorsales
46. Queda asi dividido topograficamente
el mediastino toracico en 4 regiones
superior
anterior
medio
posterior
47. MEDIASTINO NORMAL CON EL HILIO
IZQUIERDO MAS ALTO,EN AZUL TRONCO
DE LA PULMONAR,IZQUIERDA
EN VERDE CAYADO AORTICO Y EN
ROJO ARTERIA PULMONAR DERECHA
48. Mediastino ensanchado, patologico , en la enfermedad de
Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con Adenopatias
paratraqueales y bronquiales bilaterales
49. Masa en mediastino superior que engloba la traquea y
corresponde a bocio intratoracico (amarillo) , en rojo
paquete vasculonervioso cervical , en azul pulmones y
traquea
50. *Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica
que ocupa todo el mediastino
51. PATRONES RADIOLOGICOS
Existen multiples clasificaciones ,
pero para orientarnos en el estudio
de la patologia pulmonar
,estableceremos formas o imagenes
tipicas a traves de las cuales llegar a
un diagnostico diferencial .En verde
ofrecemos un ejemplo de ese patron.
53. SIGNOS RADIOLOGICOS
No existe broncograma aereo
*existen rayas* que representan la
afectacion intersticial
Micronodulos
Aparicion tardia respecto a la clinica
Confluencia tardia
Sombras irregulares con apariencia
reticular
Hay formas mixtas : lineales ,
reticulares , reticulonodulares etc......
58. RETICULAR O EN PANAL
Cualquier causa de lineal puede
tomar apariencia de reticular o mixta
Fibrosis pulmonar (honeycombing)
Enfisema bulloso
Histiocitosis X (granuloma eosinofilo)
Neumoconiosis
67. Malignidad de un nodulo
(datos orientativos)
Borde espiculado
Lobulada
Sin calcio en su interior
Signo de la *S italica*
Signo de la *cola de cometa*
Tamaño grande
Velocidad de duplicacion intermedia
(1-12 meses)
68. Masa solitaria (mayor de 6 cms)
carcinoma primitivo o metastasico
absceso (SIDA)
quiste (hidatidosis)
malformacion AV, secuestro
pulmonar (en lobulo inferior
izquierdo)
linfoma
70. Nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa)
TB pulmonar (lobulos superiores)
bullas enfisematosas (pared fina, en pulmon EPOC)
bronquiectasias quisticas infectadas o no (multiples y en los
lobulos inferiores)
neumonias cavitadas
estafilococo
klebsiella
seudomona
aspergilo
neumatoceles
Histiocytosis X , mujeres jovenes fumadoras y con nodulos
en estrella (espiculados
71. Nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa) contin
carcinoma primitivo o metastasico
micosis pulmonares (Histoplasmosis) en regiones
endemicas
embolismos septicos cavitados (en endocarditis
derechas , vistas en adictos a drogas por
via parenteral)
granulomas pulmonares en artritis reumatoide (S.
Kaplan)
sarcoidosis avanzada
enfermedad de Wegener (afectacion senos
paranasales, granulomas pulmonares y
nefropatia)
76. Es la traduccion radiologica de la
ocupacion de los alveolos por liquido
(sangre,pus,serosidad etc....)
Localizado neumonia
Difuso edema agudo de pulmon
77. SIGNOS RADIOLOGICOS
broncograma y alveolograma aereo
limites difusos
morfologia acinar
sombra en alas de mariposa
ausencia de atelectasia
tiende a confluir
distibucion lobar o segmentaria
88. PATRON DESTRUCTIVO
Cavidades de pared gruesa abscesos
Cavidades de pared fina histiocitosis
Bullas enfisema
Patron mixto
Atelectasia
Pulmon hiperclaro
89. *otros patrones*
ATELECTASIA
desplazamiento de las cisuras
desplazamiento de los hilios y del
mediastino
elevacion de el hemidiafragma
aproximacion arcos costales
enfisema compensador
aumento de la densidad sin broncograma
en el adulto suele significar neoplasia que
obstruye el bronquio
90. Hidroneumotorax derecho (paciente en
bipedestacion) secundario a carcinoma
broncopulmonar que produce una atelectasia
completa del lobulo superior derecho
91. PLEURAL : nos dice que una lesion es
pleural
signo de la embarazada , las masas con origene
en la pleura se inician y terminan en angulo
obtuso
erosion de la costilla acompañante
afectacion partes blandas
neumotorax
debemos buscar *hiperlucencias* pleurales
comparando ambas pleuras
debemos examinar ambos angulos costofrenicos
en busca de *pinzamientos* que suelen ser
agudos y por liquido pleural (se confirma con
placas en decubito).Pueden ser cronicos
secundarios a derrames antiguos , y no
desplazables con el decubito
92. Seno costofrenico derecho ocupado por
derrame pleural e izquierdo libre (afilado)
en un caso de fallo cardiaco
93. PULMON HIPERCLARO UNILATERAL
obstruccion bronquial
cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiracion)
carcinoma bronquial en adulto (efecto valvula con
atrapamiento de aire)
Sindrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon
hiperclaro.Es un sindrome radiologico sin apenas
traduccion clinica
Ausencia del pectoral mayor
congenita
cirugia del cancer de mama
mastectomia
neumotorax
paquipleuritis antigua contralateral
placa en decubito lateral
mala tecnica radiologica (rotada)
94. *fallo cardiaco*
SIGNOS RADIOLOGICOS
cardiomegalia , descartar placa en decubito o con
portatil (UCI)
lineas de Kerley
derrame pleural (pinzamiento de senos
costofrenicos).Hacer placas en decubito
borramiento de los hilios
redistribucion (aumento de la vasculatura
pulmonar en los vertices respecto a las bases)
inversion del patron vascular normal
en grados mas avanzados infiltrados alveolares
perihiliares (en ala de mariposa)
95. Edema agudo de pulmon * sin cardiomegalia*
IAM
insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerdas
tendinosas,EBS o IAM)
Estenosis mitral
Pericarditis constrictiva
miocardiopatia restrictiva
Uremia
TEP
Hipertension pulmonar primaria
distress respiratorio del adulto
shok lung (traumatismos ,ACVs)
hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis ,
hemopatias, anticoagulados...)
mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida)
pulmon de la *heroina*
inhalacion de gases toxicos
linfangitis carcinomatosa
97. Cardiomegalia , lineas B de Kerley ,
Marcapasos intracavitario,
Hilio derecho algodonoso
98. *sistematica de lectura*
evaluacion de calidad tecnica
penetracion
rotacion
inspiracion...
vision general de la placa.
grandes alteraciones etc...
examen de partes blandas
calcificaciones
ausencia de mama , pectoral mayor ....
examen de huesos y articulaciones (fracturas ,
lesiones blasticas o liticas , escoliosis ,cifosis ,
costilla cervical,artropatia esterno-clavicular ....)
hilios, posicion y aspecto (mas alto el izquierdo,
adenopatias)
99. *sistematica de lectura*
campos pulmonares.
Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones
superior,medio e inferior y comparamos
pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos
infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas ,
patron intersticial... etc...
examen de la pleura
(engrosamientos,calcificaciones,neumotor
ax...)
diafragma (pinzamientos,
neumoperitoneo,elevaciones...)
mediastino(cardiomegalia, adenopatias
100. *sistematica de lectura*
Descripcion morfologica de los
hallazgos positivos y negativos
Impresion diagnostica
Diagnostico diferencial radiologico