La intervención fonoaudiológica encuadrada en el campo de estudio de la voz humana permite diferentes miradas que dan cuenta de la complejidad de este fenómeno, en cuya producción intervienen diferentes funciones-sistemas (respiratorio, resonancial, articulatorio, postural, etc.) y se configura como un objeto de estudio con múltiples dimensiones (biológica, anatómica, social, cultural, emocional, histórica, etc.). Una de las líneas de trabajo vocal que ha ido creciendo en la Argentina en los últimos años es la que se inscribe en el llamado Enfoque funcional. Este enfoque toma las bases teóricas del Método Rabine. En este trabajo se presenta de manera sistematizada un caso clínico y los diferentes momentos de intervención fonoaudiológica en el marco de un enfoque funcional.

1. FONOAUDIOLOGICA
Revista Digital
ASALFA
ASOCIACION ARGENTINA DE
LOGOPEDIA, FONIATRIA Y
AUDIOLOGIA

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Tomo 58 Nro. 2 – 2012 ------------------------------------------------------------------- ISSN-1668-9402
2
Tomo 58 - Nº 2 2012
ASALFA
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Presidenta
Prof. Dra. Alejandra Naveira
Vicepresidenta
Dra. Silvia Jury
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Prof. Lic. Débora Chesler
Tesorera
Lic. Patricia Elorza
Protesorera
Dra. Liliana Haller
Vocal 1º
Dra. Nora Neustadt
Vocal 2º
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Vocal 3º
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Revisores de Cuentas Titulares
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FONOAUDIOLOGICA
REVISTA DIGITAL
Tomo 58 – Nº 2 – Agosto - Diciembre 2012
Propietario de la revista:
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Dirección Nacional de Propiedad Industrial:
Acta Nº 970. 493/73
Registro Nacional de la Propiedad Intelectual:
Nº 743077 ISSN – 1668-9402
Editor
Lic. Patricia Elorza
Comité Editorial
Fga. Marcela Garrido
Lic. Cecilia Martinez
Lic. Nancy Mantiñan
Comité Científico
Dr. Juan E. Azcoaga
Dra. Patricia Farias
Jennifer C.R. Dutk-Souza, Ph D
Dr. Aldo Ferreres
Dra. Isabel Galli de Pampliega
Dra. Liliana Haller
Dra. María Cristina Jackson-Menaldi
Dra. Silvia Jury
Lic. Susana Naidich
Dra. Nora Neustadt
Dra. Patricia Tabacco
Conforme a las publicaciones se invitará a participar del
Comité Científico a profesionales destacados en diferentes
temáticas.

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Contenido
Editorial
Pág. 6
Homenaje a la Maestra de la Fonoaudiología Berta Derman
Prof. Lic. Teresa C. de Herrera
Pág. 7
Informe Preliminar sobre la Estandarización de la Batería de Evaluación de Conductas
Argentina (Behavior Assessment Battery, BAB) para Adultos que Tartamudean
Prof. Martine Vanyckeghem
Lic. Laura Busto Marolt
Prof. Brutten Gene J.
Dra Virginia I. Jaichenco
Lic. Juan Cruz Cúneo
Lic. Anabella Parente
Pág. 9
Determinación de la edad de intervención precoz: La organización del córtex auditivo en el
recién nacido con hipoacusia severa/profunda congénita
Msc José Luis Blanco
Lic. Valeria Serra
Pág. 19
Protocolo de Evaluación Integral en CAA y Afasia
Lic. María Laura Aostri
Lic. Jennifer Leslie Lagger
Pág. 34
La disfonía como un esquema adaptativo funcional: Presentación de un caso
Lic. Jorge Ariel Aguirre
Pág. 45
Normas de Publicación
Pág.55

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La disfonía como un esquema adaptativo funcional:
Presentación de un caso
Lic. Jorge Ariel Aguirre
Licenciado Fonoaudiólogo. Instructor de residentes Hospital General de Agudos José María
Ramos Mejía.
jarielaguirre@hotmail.com
Resumen
La intervención fonoaudiológica encuadrada en el campo de estudio de la voz humana permite
diferentes miradas que dan cuenta de la complejidad de este fenómeno, en cuya producción
intervienen diferentes funciones-sistemas (respiratorio, resonancial, articulatorio, postural, etc.)
y se configura como un objeto de estudio con múltiples dimensiones (biológica, anatómica,
social, cultural, emocional, histórica, etc.). Una de las líneas de trabajo vocal que ha ido
creciendo en la Argentina en los últimos años es la que se inscribe en el llamado Enfoque
funcional. Este enfoque toma las bases teóricas del Método Rabine. En este trabajo se presenta
de manera sistematizada un caso clínico y los diferentes momentos de intervención
fonoaudiológica en el marco de un enfoque funcional.
Palabras Claves: Enfoque funcional – Método Rabine – Terapéutica Vocal – Disfonía.
Abstract
Intervention Phonoaudiologic framed in the field of study of the human voice allows different
looks that reflect the complexity of this phenomenon, whose production involved in different
functions-systems (respiratory, resonant, articulatory posture, etc.) and set as an object of study
with multiple dimensions (biological, anatomical, social, cultural, emotional, historical, etc.). One
line of vocal work that has been growing in Argentina in recent years is the one that is part of the
so-called functional approach. This approach takes the theoretical basis of the method Rabine.
This paper presents a systematic way a case and the different moments of speech therapy
intervention in the context of a functional approach.
Keywords: Functional approach- Rabine Method - Vocal Therapeutics – Dysphonia
Introducción
El estudio de la voz humana permite diferentes miradas que dan cuenta de la complejidad de
este fenómeno, en cuya producción intervienen diferentes funciones-sistemas (respiratorio,
resonancial, articulatorio, postural, etc) y se configura como un objeto de estudio con múltiples
dimensiones (biológica, anatómica, social, cultural,emocional, histórica, etc).

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Esta complejidad tal vez explicaría la multiplicidad de abordajes que encontramos al abocarnos a
la tarea de la educación, re-educación y/o rehabilitación vocal. Una mirada amplia y abarcativa
permite también una gran flexibilidad en el encuentro con el alumno o persona con disfonía,
tomandoestrategias de diferentes disciplinas para el logro de los objetivos propuestos.
Una de las líneas de trabajo vocal que ha ido creciendo en la Argentina en los últimos años es la
que se inscribe en el llamado Enfoque funcional. Este enfoque toma las bases teóricas del
Método Rabine. Eugene Rabine nació en New Rockford North Dakota, Estados Unidos, se
desempeñó como cantante de ópera, de cámara, de oratorio, director de coro y de orquesta
logrando reconocimiento, posteriormente fue regisseur y empresario teatral. “Se dedica desde
1964 a la enseñanza del canto y a la investigación científica sobre la voz humana, lo que le
permite luego de 12 años crear el Método Rabine de Educación Funcional de la Voz y años
después el Instituto Rabine.”(1)
En este trabajo nos proponemos presentar el análisis de un caso clínico en el cual se realizó una
intervención fonoaudiológica desde el marco del “Enfoque funcional”.
Presentación de un caso
Datos relevantes de la anamnesis vocal: La paciente X, de 35 años de edad, concurre a
consultorio derivada por médico Otorrinolaringólogo por presentar disfonía de larga data que se
ha vuelto más severa, con períodos de afonía, en los meses previos a la consulta. Presenta
informe de fibrolaringoscopía donde se registra: Hipotonía Cordal. Hiatus. Esbozo nodular
bilateral. Como síntomas refería sensación de cierre a nivel laríngeo, fatiga vocal, carraspeo,
sensación de cuerpo extraño.
Se desempeña como Profesora de Lengua y Literatura en Nivel Medio, trabaja actualmente 4
horas por día. Anteriormente trabajaba entre 6 y 10 horas diarias por un período de 14 años con
un nivel elevado de ruido de fondo (clases de educación física en el patio, recreos de otros
niveles, docentes gritando por micrófono, actos, preparación de actos en forma permanente,
etc). Es actriz en grupos de teatros independiente desde hace 22 años,en los últimos seis meses
ha perdidola voz durante yluego de los ensayos. Nunca ha tenido entrenamiento vocal.
En el Sistema músculo-esquelético presenta Lesiones cervicales, artrosis y tres hernias de disco
distribuidas en las vértebras C5-C6 C6-C7. Realiza fisioterapia y natación. Respecto al Sistema
Respiratorio: refiere gripes, resfríos, faringitis y procesos congestivos frecuentes. Sinusitis
agudas frecuentes. Presentó Asma a los 27 años tratada y recuperada. Es Tabaquista, consume
10 cigarrillos por día desde hace 10 años. Niega afeccionesendócrinas y digestivas. En relación al
Sistema emocional refiere vivencia de situaciones traumáticas en su infancia y adolescencia. Ha
hecho terapia psicológica. Es madre soltera y sostén del hogar.

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Evaluación del instrumento vocal
En esta sección se presentan los datos elaborados en relación a la evaluación de las funciones
parciales intervinientesen la producción vocal.
Función Postural y Movimiento Corporal: se observa desplazamiento hacia adelante del centro
de gravedad corporal. El esternón se encuentra deprimido, la pelvis rotada hacia adelante, las
rodillas hacia el exterior y trabadas en hiperextensión. La columna dorsal presente cifosis. En
cuanto al movimiento podemos decir que la paciente al caminar da la impresión de hacerlo
“tirando del cuerpo hacia adelante”. Al pararse o sentarse de una silla se evidencia gran rigidezy
tensión enla zona superior del cuerpo (tórax, cintura escapular, cuello, músculos de la mímica).
Función Respiratoria: El movimiento inspiratorio es superficial. Se registra excesiva actividad de
los músculos espiratorios que no permiten una inspiración adecuada a la fonación lo cual
produce una tendenciaexacerbada haciala sobrepresión (presión subglótica elevada).
Función Articulatoria: el movimiento del maxilar inferior en el eje vertical es escaso con gran
tensión en músculos masticatorios y de la mímica. Como resultado la articulación es cerrada. La
lengua y el maxilar inferior realizan movimientos en bloque. La lengua no tiene el espacio
suficiente para el arqueamiento necesario para producir las vocales. Hipertonía.
Función Resonancial: Los músculos constrictores faríngeos ejercen su actividad durante la
fonación con dominancia de la función hacia el cierre del tracto vocal. Se infiere un gran cierre
del tracto vocal inferior.

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Evaluación del producto vocal
Evaluación perceptual: la voz se percibe con escape de aire, agravada, tensa y ronca. Existe
cierto componente de nasalidad. La extensión vocal está acortada y abarca 4 tonos. Presenta
dificultades en la afinación.
Laboratorio de la voz
Sesión Nº1
Figura n° 1: Vocal /a/ sostenida. Software utilizado parael análisisPraat
Modo de grabación: Mic Semiprofesional - Placa de sonido externa MAudio Fast Track – CPU –
PRAAT. Espectrograma de banda estrecha.
El contorno de onda es irregular con rápido crecimiento de la amplitud. El ataque vocal es duro
con rápido crecimiento de la amplitud, el cuerpo es irregular pero se mantiene (timbre áspero),
el final es abrupto/trunco(lo que se podría relacionar con mala coordinación Fonorrespiratoria).
La F0 (144 Hz) se encuentra descendida para la edad y el sexo de la paciente, comparable
aproximadamente con Re2 (octava por debajo del Do central). Armónicos bajos bien definidos
con gran concentración de energía, armónicos medios y altos atenuados, en todos los casos con
gran presencia de ruido interarmónico en todo el espectro. (Voz soplada, opaca).

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Los formantes (F) bajos están presentes. Buena definición y regularidad de F1, el contorno de
los demás formantes es irregular. Esto se relaciona con la configuración del tracto vocal y con
poca amplificación de armónicos superioreslo que le quita brillo a la voz.
Interpretación de los datos obtenidos – Hipótesis Diagnóstica
Figura 2: La disfonía como síntoma de un modo de funcionamiento.
Situándonos en el marco del Enfoque funcional en el trabajo vocal podemos interpretar los
datos obtenidos durante la evaluación de la siguiente manera:
La disfonía es el síntoma que da cuenta de un modo de funcionamiento del instrumento vocal,
es decir, de un patrón de fonación. En este caso, este patrón de fonación implica que durante la
producción de la voz la laringe no actúa con la diferenciación suficiente y necesaria para la
óptima emisión vocal (función secundaria de este órgano); sino que su acción se encuentra
direccionada hacia las funciones primarias (funciones de cierre, de protección, de deglución, de
oclusiónenérgica, etc) y por lo tantola producción vocal se encuentra perturbada.
La Función Postural, organizada en Cadenas Musculares Posturales, presenta alteraciones y
conforma lo que se denomina un Esquema Adaptativo, este concepto se comprenderá mejor
con la lectura de la siguiente cita:

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“En el esquema fisiológico, el equilibrio, con toda su dimensión parietal, visceral, hemodinámica,
hormonal, neurológica (homeostasis) es prioritarioy las soluciones adoptadas son económicas.
Si el esquema de funcionamiento es fisiológico, es naturalmente confortable. En el esquema
adaptativo (curvado), la organización del cuerpo tratará de conservar el equilibrio pero
concediendo prioridad al no dolor. El hombre está dispuesto a todo para no sufrir. Hará
trampas, se curvará, disminuirá su movilidad en la medida en que sus adaptaciones defensivas,
menos económicas, le harán recuperar el confort. Nuestro confort y equilibrio se pagan con un
gasto superior de energía, que se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de
compensación muscular no es suficiente para disimular, el paciente no podrá mantener su
verticalidade ingresará en la cama.”(2)
Debemos recordar en este punto que las Cadenas Musculares Posturales (rectas y cruzadas) se
encuentran integradas entre otros por los músculos respiratorios y la función de éstos se
encontrará atravesada por la función postural.
En cuanto a la función respiratoria durante la fonación podemos decir que hay gran actividad de
los músculos espiratorios que no permiten una sinergia adecuada entre éstos y los músculos
inspiratorios y por lo tantola fonación se da con el aire de reserva pulmonar.
Esa actividad exacerbada de los músculos espiratorios por sobre los inspiratorios nos indica que
existe una dominancia de la Función de la Válvula de sobre presión. Para comprender mejor esta
situación debemos hacer mención a la teoría de la doble válvula laríngea. Según dicha teoría la
laringe funciona como un sistema que contiene dos válvulas, la válvula de sobre presión que
controla el flujo espiratorio (bandas ventriculares) y la válvula de baja presión que controla el
flujo inspiratorio (cuerdas vocales verdaderas). A su vez existen conexiones neurológicas y
funcionales entre los músculos espiratorios y la válvula de sobre presión y los músculos
inspiratorios yla válvula de baja presión.1
Por lo tanto en el caso que nos encontramos analizando existiría una tendencia a la activación
de la válvula de sobre presión y dado que las bandas ventriculares no cuentan con músculos
propios, precisan de la acción de los músculos del tracto vocal los cuales, de esta manera, no se
encuentran habilitados para llevar a cabo sus funciones articulatorias y resonanciales de manera
óptima.
1
Esta referencia resulta extremadamente simple e insuficiente, una explicación extensa y profunda
excede los objetivos de este trabajo, para ello remitimos a la bibliografía correspondiente.

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Plan de Tratamiento
Como Objetivos Generales se plantearon:
 Fomentar la construcción de un concepto vocal con jerarquías funcionales adecuadas a
una óptima producción de la voz.
 Establecer o re-establecer la dominancia del válvula de baja presión (cuerdas vocales)
sobre la FunciónVocal.
Los Objetivos Específicos fueron los siguientes:
 Guiar el proceso de optimización de lafunción subdominante de la respiración.
 Propiciar el proceso de optimización de la función subdominante de resonancia-
articulación.
Contenidos abordados durante el tratamiento:
 Profilaxis Vocal.
 Ejercitación específica para mejorar las relaciones sinérgicas musculares. Movilización
pasiva y activa de columna vertebral, cintura escapular, cintura pélvica, articulación
témporomandibular, miembros superiores e inferiores.
 Desarrollo de la sensopercepción.
 Características vocales y correlatos fisiológicos: Altura (tono), intensidad (Volumen),
timbre (cantidad y amplitud de los armónicos) y duración.
 Nociones de prosodia: entonación, ritmo, pausas y acentuación.
Modalidad: Se realizaron 8 sesiones de 30 minutos de duración con frecuencia de una sesión
por semana.
Fundamentos Terapéuticos
Uno de los conceptos fundamentales que guía la intervención en el marco de este enfoque es el
que resalta la importancia de las relaciones recíprocas en el instrumento humano. Un ejemplo
que ilustra de manera muy clara este tipo de relaciones se da en relación al trabajo sobre la
inspiración: si trabajamos sobre la actividad de los músculos inspiratorios estaremos trabajando
para lograr una óptima configuración de la vía aérea superior que a su vez permite una óptima
inspiración y una óptima configuración de la función de resonador del tracto vocal; estas
relaciones óptimas garantizan un comienzo de fonación óptimo y una función vocal óptima.
“Todas estas condiciones óptimas requieren y sustentan una laringe descendida, y son las
características de la función dominante de la válvula de baja presión. Una laringe descendida es
esencial para que los músculos internos de los pliegues vocales adquieran su potencial más
completo de auto-regulación en: (1) la regulación de la compresión medial, responsable de la
calidad de los movimientos vibratorios en los pliegues vocales, dicho de otro modo, la calidad
del sonido, (2) la regulación de la altura y (3) la regulación de las dinámicas. (…) las condiciones
óptimas de las funciones coordinadas en la función dominante de los pliegues vocales garantiza

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la continuidad en las condiciones óptimas de la función subdominante de la respiración debajo
de los pliegues vocales, y de la función subdominante del resonador-articulador sobre los
pliegues vocales. Las funciones parciales de la respiración y el tracto vocal han subordinado
ahora sus funciones a la función dominante de los pliegues vocales. En otras palabras,el aparato
vocal está anatómica, fisiológica y neurológicamente e integrado a todo el cuerpo. Es un sistema
unificado.”(2)
Evolución del tratamiento
La paciente refiere disminución en la intensidad y frecuencia de los síntomas mencionados en la
primera evaluación. Se registra aumento del rendimiento vocal con mayor economía de trabajo
y placer al fonar.
Reevaluación del instrumento vocal
Función Postural y Movimiento Corporal: se observa mejoría de la relación entre los segmentos
corporales y mayor flexibilidad en el movimiento.
Función Respiratoria: logra realizar inspiraciones más profundas, se registra mejoría en la
relación de los músculos agonistas y antagonistas.
Función Articulatoria: se ha comenzado a trabajar la calidad de movimiento de los órganos
fonoarticulatorios.
Función Resonancial: persiste el cierre del tracto vocal inferior aunque se percibe cierta mejoría.
Reevaluación del producto vocal
Evaluación perceptual:la voz se percibe con menorescape de aire (ruido interarmónico), el tono
fundamental está más cercano a la normalidad. Existe mayor flexibilidad para el paso de un tono
a otro lo cual da cuenta de una mejoría en la musicalidad. La Tesitura de la voz se haextendido a
1 octava.
Laboratorio de la voz
Sesión n° 1 Sesión n° 9

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Figura n° 3: Vocal /a/ sostenida. Comparaciónentre espectrogramas de las sesiones 1 y 9.
Software utilizado para el análisis Praat
Modo de grabación: Mic Semiprofesional - Placa de sonido externa MAudio Fast Track – CPU –
PRAAT. Espectrograma de banda estrecha.
El contorno de onda y el contorno de intensidad continúan irregulares pero han mejorado
(timbre áspero). A pesar de observarse un mejor inicio de la emisión, el ataque vocal continúa
siendo duro, el cuerpo es más regular que en el primer gráfico, el descenso de la curva es
paulatino.
La F0 (184 Hz) se encuentra descendida pero el valor ha mejorado, comparable
aproximadamente con Fa#2 (debajo del Do central). Armónicos bajos bien definidos con gran
concentración de energía, armónicos medios y altos con mayor energía, menor presencia de
ruido interarmónico (voz soplada, opaca). Los formantes bajos y altos están presentes. Se
registra mejoría en la definición y regularidad de todos los formantes.
Estado actual de la intervención
Actualmente la paciente continúa en tratamiento y se encuentra pendiente una reevaluación
Otorrinolaringológica.
Conclusiones
A lo largo de este trabajo hemos pretendido mostrar una forma posible de intervención desde el
marco de un Enfoque Funcional en el campo de conocimiento de la Voz Humana. En el encuadre
de este enfoque se evalúa al paciente y se elabora un plan terapéutico teniendo en cuenta bases
teóricas del Método Rabine de Educación Funcional de la Voz entre las cuales se destacan dos
teorías: una sobre la Función Vocal y otra sobre el aprendizaje Sensomotor. Analizamos la
laringe en su función de doble válvula y sus relaciones recíprocas con la respiración, la postura y
el movimiento corporal. Nos basamos en la organización cinética dada por las cadenas
musculares posturales y nos valemos de estas relaciones para utilizar diferentes movimientos
corporales que favorezcan la integración de la respiración, la resonancia y la articulación como
funciones parciales subordinadas a la función de dominancia de la válvula de baja presión
(cuerdas vocales verdaderas).
Se han presentado diferentes momentos que se producen en el encuentro entre el profesional
fonoaudiólogo y la persona-paciente-usuario que presenta disfonía. Además hemos expuesto de
manera simplificada2
los razonamientos y fundamentos subyacentes a nuestras prácticas.
Creemos que hemos logrado describir el comienzo de un proceso terapéutico que demuestra
ser exitoso en cuanto a restituir a la voz su función de vehículo de la comunicación humana en
múltiples dimensiones: la dimensión laboral-económica (docencia), la dimensión socio-cultural
(actuación) yla dimensión afectivo-emocional.
2
Somos conscientes de que hemos realizado un recorte teórico sobre un tema complejo y extenso, para un
mayor desarrollo de los conceptos aquí presentados remitimos a la bibliografía especializada.

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Presentamos como viable esta modalidad de intervención en la terapéutica de las patologías de
la voz en general y de la voz hablada en particular dejando en claro que depende de nosotros,
los que ejercemos la práctica a diario, continuar validándola.
Confiamos en que este trabajo constituya un modesto aporte al proceso permanente de
construcción de la identidad de nuestra disciplina, despertando el interés de la comunidad
fonoaudiológica para la profundización del estudio en este campo.
Reconocimiento
A Berta Derman, por haber amado y defendido nuestra profesión durante toda su vida.
A Elisa Viladesau por abrir caminos funcionales.
A Elena Santos, por haber leído este trabajo y haberme dado desinteresadamente sus opiniones
y valiosos aportes.
A Fabiana Grosso, Roxana Peraltay Cecilia Díaz, por compartir sus conocimientos yeste camino.
A ASALFA por brindarnos espacios para difundir nuestro trabajo.
A Liliana Arjona por tantas oportunidades.
Al Centro de Trabajo Vocal por trabajar incansablemente en el estudio y la difusión en la
Argentina del Método Rabine.
Al Maestro Eugene Rabine por su entrega absoluta al enseñar.
A la paciente X, por dar su consentimiento para este trabajo.
Bibliografía
1. Rabine, Eugene. Educación Funcional de la voz Método Rabine: Selección de artículos
escritos por el profesor Eugene Rabine. Centro de Trabajo Vocal. 1ª ed. Buenos Aires:
Dunken; 2011.
2. Busquet, L. Las cadenas musculares. Tomo I. 8va edición. Barcelona, España. Editorial
Paidotribo. 2006.
3. Frank H. Netter. Atlas de Anatomía Humana. 4ta edición. Barcelona, España. Editorial
Elsevier Doyma, Masson. 2007.
4. Renata Parussel. Querido maestro querido alumno. Ediciones GCC. Abril 1999
5. Feldenckrais, M. Autoconciencia por el movimiento. Ediciones Paidós.