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- 1. Evaluación, Planificación y Preparación Quirúrgica AUTOR: Dr. Rafael Valecillo Residente de 3er año RINOPLASTIA PRIMARIA. TUTOR: Dr. Useche .
- 2. La nariz es una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio en los vertebrados. Es el órgano del olfato y la entrada al sistema respiratorio.
- 3. ANATOMÍA Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
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- 7. ESQUELETO CARTILAGINOSO Cart. triangulares Cart. alares Cart. Accesorios Séptum nasal Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 8. CARTÍLAGOS ALARES Crura Interna Crura Media Crura externa DOMO Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
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- 10. SEPTUM Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
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- 14. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Piel. Tej. Blandos: Capa adiposa superf. Capa fibromuscular Capa adiposa prof. Lámina fibrosa long. Ligamentos de la nariz Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 15. MÚSCULOS Elevadores Depresores Compresores Dilatador común Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 19. DRENAJE VENOSO 1.-Temporales Prof 2.-Plexo Pterigoideo 3,4-Retromandibular 5.-Palatina Externa 6.-Tiroidea Superior 7.-Facial 8.-Facial Prof 9.-Angular 10.-Supratroclear
- 20. DRENAJE LINFÁTICO Ganglios Submandibulares Ganglios Linfáticos Bucales Ganglios Linfáticos Parotídeos Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 21. INERVACIÓN MOTORA SENSITIVA SENSORIAL NEUROVEGETATIVA (Ganglio Esfenopalatino) Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 22. INERVACIÓN NERVIO TRIGÉMINO: Rama Oftálmica: • N. Etmoidal anterior y posterior • N. Nasociliar • N. Supratroclear • N. Infratroclear Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 23. INERVACIÓN NERVIO TRIGEMINO: Rama Maxilar: • N. Nasal externo • N. Nasal interno • N. Infraorbitario Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 24. FISIOLOGÍA NASAL • Olfación • Resonancia de la voz • Vía aérea: - Filtración - Humidificación - Calentamiento - Conducción Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 25. FISIOLOGÍA NASAL • FLUJO AEREO: • Laminar • Turbulento Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 26. TOPOGRAFÍA. Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 27. TOPOGRAFÍA. Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 28. ANAMNESIS: -Antecedentes Personales Familiares -Hábitos psicobiológicos -Examen funcional HISTORIA CLÍNICA Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 29. -Examen Físico general -Examen Físico nasal HISTORIA CLÍNICA Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 30. ÍNDICE FACIAL MORFOLÓGICO IFM: Altura Nasion-Gnation X 100/Distancia Bicigomática maxilofacial.info/CEPHALOMETRY/Cephalometry. Dr. Kollman en 1882
- 31. Euriprosopos Cara ancha 83,9 Mesoprosopos Cara Media 84 a 87,9 Leptoprosopos Cara larga 88 y + www.maxilofacial.info ÍNDICE FACIAL MORFOLÓGICO
- 32. INDICE NASAL I N: Ancho de la nariz X 100 Altura de la Nariz www.maxilofacial.info
- 33. www.maxilofacial.info INDICE NASAL Hiperleptorrino 54,9 Leptorrino 55,0 – 69,9 Mesorrino 70,0 – 84,9 Camerrino 85,0 – 99,9 Hipercamerrino 100 - x
- 34. Piel •Gruesa •Delgada •Glándulas sebáceas Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 35. Base de la pirámide nasal Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 36. Dorso •Exceso: Giba nasal Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 37. COLUMELA
- 38. Columela •Corta •Larga •Retraída •Colgante Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 39. Punta Nasal •Definida •Globulosa •Caída •Bífida •Dinámica Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 40. Cartílagos alares Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 41. Alas nasales Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 42. DEFORMIDADES Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 44. Rinoscopia •Fosas nasales •Mucosa •Septum •Cornetes Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 45. EXÁMENES PARACLÍNICOS Imagenológicos: Rx Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 46. EXÁMENES PARACLÍNICOS -Imagenológicos: TAC Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 47. ESTUDIO FOTOGRÁFICO -Frente -Oblícuas -Mentón -Ambos perfiles -Sonriendo Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 48. INTERCONSULTAS - I/C O.R.L.: Endoscopia - I/C Psicología Celso Bohórquez. Anatomía quirúrgica de la naríz. Coiffman Cirugía plástica, reconstructiva y estética. Bogota-Colombia : AMOLCA;Tercera edición-Tomo II. 2007. p. 1533.
- 51. Procedimiento quirúrgico. • 1. Preparación de la zona operatoria • 2. Demarcación quirúrgica. • 3. Infiltración.
- 52. Rinoplastia primaria. • 4. abordaje de la punta nasal • Si es cerrada a través de incisión marginal transcartilaginosa • 5. Abordaje de el dorso
- 53. Rinoplastia primaria. • 6. Resección del dorso cartilaginoso. • 7. Resección del dorso óseo.
- 54. • 8. Osteotomias • Lateral se realiza en la apofosis ascendente del maxilar . • Externa se realiza con osteotomo de 2mm de 3 a 4 mmdebajo del canto medial • Interna insicion de 1 cm en la pared lateral de el vestíbulo • Central con cincel de 5 mm
- 56. • 9. Resección del septum anterior • 10. Cierre de las incisiones • 11.taponamiento nasal, vendaje e inmovilización. • 12.Tratamiento trans y postoperatprio.
- 57. • Hay 20 pasos en el procedimiento deTeorrinoplastia. • Marcaje • 2. Inyección • 3. Incisiones • 4. Disección de la punta • 6. Comprobación de los puntos del domo • 6. Resección cefálica • 7.Apertura de laVentana de • Pitanquy 8.Túnel Dorsal y Raspado • 9. disección del tabique • 10. Retiro de tiras del tabique
- 58. • 11. Osteotomias • 12. Empuje hacia abajo • 13. Sutura deTeodor • 14. Escisión del cartílago lateral superior • 15. Suturas hemitransdomales • 18.Teostrut • 17. Reconstrucción del perfil . 18, Escisión crural lateral • 19. Prueba de Ozkan • 20. Clausura
- 62. INTRODUCCIÓN La rinoplastía conlleva un gran desafío quirúrgico, porque ésta implica un abordaje funcional y estético de la nariz. Las rinoplastías secundarlas cada día son más frecuentes debido a la creciente popularidad de la cirugía estética y también por las mayores expectativas del paciente y del cirujano.
- 63. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una revisión retrospectiva de las rinoplastías operadas por el autor entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de marzo de 2016. Con un total de 277 pacientes que se sometieron a rinoplastía secundaria o de revisión. Los problemas encontrados se sistematizaron en: Problemas de tercio superior o dorso óseo, problemas del tercio medio o dorso cartilaginoso; problemas del tercio inferior o punta, y problemas endonasales
- 68. DISCUSIÓN La motivación del paciente al buscar una rinoplastía secundarla fue en 73% en búsqueda de una mejora estética y funcional, 26% una mejora sólo estética y en 3% una mejora funcional. El Interés de analizar las deformidades luego de una rinoplastía se debe a la necesidad de prevenirlas, y para realizar esto debemos definir y entender nuestros fracasos.
- 69. CONCLUSIÓN Conocer las causas que llevan al paciente a buscar una rinoplastía de revisión permite identificar los errores más comunes para así evitarlos en el futuro. En nuestra experiencia el tercio inferior es el que presenta mayor cantidad de problemas luego de una rinoplastía primaria, con una diferencia significativa con respecto al tercio medio y superior.
Notas del editor
- La espina nasal del frontal es la punta del borde del frontal que hace contacto con los huesos propios nasales que son pares y cuadrangulares cuya union forma el arco piramidal, pueden ser asimetricos y conformar la giba nasal. El extremo inferior es libre y se une a los cartilagos laterales mediante una membrana simple , en las narices caucasicas son de mayor longitud y mas anchos, son altos y con cartilagos laterales hipotroficos . Son los que dan junto con el esqueleto óseo, la apariencia de la montaña o de una giba nasal.
- Es el conjunto de piezas duras y resistentes que están articuladas entre sí, dando consistencia a la nariz y sosteniendo o protegiendo sus partes blandas. En los caucasico los car lat son hipotroficos con cruras medias y mediales cortas
- Su función es estructural al dar forma y soporte a la punta, pero también participan en la formación de las válvulas internas y externas, que regulan el paso inicial del aire desde el exterior. Valorar la forma, el tamaño y la distribución de estos cartílagos es muy importante para corregir los defectos de manera eficaz. Ademas dan el soporte y forma a la punta de la nariz El domo es el sitio donde la crura media cambia su posición sagital y vertical hacia una crura lateral dirigida hacia atrás, hacia lateral y hacia fuera
- Son pequeños cartilagos variables e inconstante, su forma es de paqueños nucleos ovoides y estas justo despues de los cartilagos laterales. Cuyos diametros no pasan de 2-3 cm.
- La principal función del septum es proveer un soporte a la punta nasal, separa ambas fosas nasales favoreciendo el flujo laminar al igual que ayuda a absorber los impactos de la fosa craneal anterior al formar parte del suelo de la misma.
- Situado en el centro de la nariz,la divide en dos cavidades, cubierto por mucosa , tiene forma cuadrilatera, integrado por espina nasal del hueso frontal, lamina osea de el etmoides, huesos nasales, vomer, cresta nasal del palatino,cresta nasal de la maxila, , premaxila, espina nasal, cartilago septal, y septun menbranoso. Primera opcion de area donante de cartilago,rinion, zona K de converse o de Cottle union de dorso oseo y catilaginoso Septum Óseo Espina nasal del hueso frontal Lamina perpendicular del etmoides Segmentos mediales de los huesos nasales Vómer
- la válvula interna es el área de sección transversal de forma triangular entre el borde caudal de los cartílagos laterales superiores, las partes de la valvula interna : el tabique, la cabeza del cornete inferior y del piso nasal, y su ángulo normal corresponde a 10-15 grados. De toda la zona valvular, la válvula interna se considera como el segmento más estrecho y la zona de máxima resistencia en la vía aérea La válvula externa por su parte, se refiere clásicamente al área del vestíbulo nasal delimitada por el septum caudal, crura medial de los cartílagos alares y reborde alar. La definición de ésta lamentablemente no ha sido consistente en la literatura, dando origen a mucha controversia.
- Hueso esponjoso, ubicados en la partes laterales de cada camara nasal, Los cornetes (también llamados en algunas partes de América conchas nasales) son estructuras formadas por hueso esponjoso, su cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal. Se ubican en las partes laterales de cada cámara nasal. Su número por lo general es de tres, aunque pueden llegar a cinco. Donde el cornete superior y medio están insertados en el hueso del etmoides, y el cornete inferior se va a insertar en el hueso palatino.
- Es delgada en los 1-3 sup, y med, y mas gruesa en el tercio anterior , es libre y movil, la punta posee muchas glan sebaceas, pueden tener telengectasias, tcs grueso a nivel de los alares, donde se distingue una capa grasa sup , pericondrio, ligamento de pitanguy.
- 8 según aiach y levignac 1944, inervados por el 7 par , procerus, elevador del labio sup, anomalus nasal, acortan la nariz y ensanchan las alas. Depresores alas nasal, depresor del septun, alargan la nariz y ensanchan las alas. Trasverso nasal y compresor nasal menor, alargan la nariz y angostan las alas, Dilatador nasal ant
- Ligamento depresor de la punta natsal , o de PITANGUY
- Sensitiva: depende principalmente del V par craneal (trigémino: figura 4), a través de las ramas del nervio nasal externo (rama del etmoidal anterior que es rama del frontal y este a su vez del oftálmico), nervio infratroclear (rama del nasociliar que a su vez es rama del oftálmico), nervio infraorbitario (rama del maxilar). · Motora: dada por el nervio facial.
- Sensitiva: depende principalmente del V par craneal (trigémino: figura 4), a través de las ramas del nervio nasal externo (rama del etmoidal anterior que es rama del frontal y este a su vez del oftálmico), nervio infratroclear (rama del nasociliar que a su vez es rama del oftálmico), nervio infraorbitario (rama del maxilar). · Motora: dada por el nervio facial.
- Respiracion, autolimpieza,
- 1-Glabela: región frontal inmediatamente superior a la nariz. 2-Nasión: se corresponde con la sutura nasofrontal, inmediatamente inferior a la glabela. Normalmente es la parte más hundida del dorso y se encuentra a unos milímetros por debajo de la glabela. 3-Rhinion: se denomina así a la unión ósteo cartilaginosa del dorso nasal. 4-Dorso nasal: nace en el nasión y está formado por una arista y dos paredes laterales. En la parte superior se encuentran los huesos propios de la nariz y las apófisis ascendentes de la maxila y, en la inferior, los cartílagos triangulares. 5-Válvula superior: se encuentra en la parte inferior del dorso y está constituida por los cartílagos laterales superiores o triangulares y la unión de estos con el borde anterior del septo. Es la parte más estrecha de las vías aéreas superiores (válvula interna) y se corresponde con la posición donde se colocan los injertos separadores para mejorar su funcionamiento. 6-Supratip: es la más parte inferior del dorso, justo por encima de la punta nasal. El punto de transición se denomina “Supratip break”. 7-Punta nasal: Es la parte más prominente o proyectada de la nariz. 8-Domus o Puntos de definición de la punta: parte más prominente de la punta de la nariz que se corresponden a los dos puntos de luz en la visión frontal. Es la manifestación cutánea del ángulo o doblez de los cartílagos laterales inferiores en el punto de transición entre el cartílago alar y la crus intermedia. 9-Triángulo blando: dos pequeñas concavidades a los lados de los puntos de definición de la punta. Representan el área de transición entre el lóbulo nasal y el borde de las alas o rima alar. 10-Infratip: parte que se encuentra entre los puntos de definición de la punta (domus) y el lóbulo de la columela. Proporciona una transición suave desde la punta nasal a la columela. 11-Alas nasales: forman los laterales de la punta nasal y unen el lóbulo de la punta con la piel de la cara. 12-Columela: separa, a modo de columna, las dos narinas. Su consistencia se la proporcionan las crus medialis, parte más caudal de los cartílagos laterales inferiores. 13-Ángulo columelo-labial: es el formado por el labio y la columela, mientras que el Ángulo Nasolabial lo será entre el labio superior y la nariz, es decir, entre el labio superior y la línea que va desde la base del ala de la nariz hasta la unión de la narina con la columela
- 1Domus o Puntos de definición de la punta: parte más prominente de la punta de la nariz que se corresponde a los dos puntos de luz en la visión frontal. Es la manifestación cutánea del ángulo o doblez de los cartílagos laterales inferiores en el punto de transición entre el cartílago alar y la crus intermedia. 2Infratip: es la parte que se encuentra entre los puntos de definición de la punta (domus) y el lóbulo de la columela. Proporciona una transición suave desde la punta nasal a la columela. 3Triángulo blando: son dos pequeñas concavidades a los lados de los puntos de definición de la punta. Representan el área de transición entre el lóbulo nasal y el borde de las alas o rima alar. 4-Ala nasal, Rima o borde alar: a modo de arco unen el lóbulo de la punta nasal con el lóbulo de las alas nasales. Forman los laterales de la punta nasal y unen el lóbulo de la punta con la piel de la cara. 5-Narinas: orificios externos de las fosas nasales. 6-Columela: separa, a modo de columna, las dos narinas. Su consistencia se la proporcionan las crus medialis, parte más caudal de los cartílagos laterales inferiores. 7-Base de la columela: ensanchamiento de la columela próximo al labio. 8-Base del ala nasal: se encuentra en la unión del ala con el labio cutáneo y con la base de la columela. 9-Surco Alar: es la depresión o surco que se encuentra entre el ala nasal y el dorso.
- Se debe observar: si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc. cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal cómo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc. Tambien es importante palpar la nariz para ver su consictencia.
- El índice facial es un método utilizado en el examen clínico extraoral que establece una relación porcentual entre la longitud vertical y transversal de la cara. Este índice se conoce como Índice Facial Total y fue diseñado por Kollman en 1882 con fines antropológicos.
- expresión más “equilibrada” correspondería al tipo mesoprosopo, donde estas longitudes son muy similares.
- Hiperleptorrino (nariz muy angosta) x – 54,9 Leptorrino ( Nariz angosta) 55,0 – 69,9 Mesorrino (nariz mediana) 70,0 – 84,9 Camerrino (nariz ancha) 85,0 – 99,9 Hipercamerrino (nariz muy ancha) 100 - x
- Son deformidades que suelen acompañarse de una disminución del ángulo valvular y no siempre tienen repercusiones funcionales. Son de origen congénito, por un exceso de crecimiento del septum
- La forma de la punta nasal es determinada por el esqueleto que le forman los cartílagos alares. Estos, soportados por los demás elementos de la nariz como el septum cartilaginoso y los cartílagos laterales superiores, sirven de apoyo para la piel y los demás tejidos blandos.
- Defecto de proyección del dorso, como es la nariz en silla de montar Puede haber molestias respiratorias, por disminución de resistencia debida a una válvula demasiado ensanchada o por hundimiento de esta. Su origen puede ser traumático, congénito (Síndrome de Binder: hipoplasia maxilar con oclusión normal Las hendiduras mediales pueden dividir en dos la nariz incluyendo el labio, la punta ocasionando “punta bífida” o aparecer como un simple surco en el dorso nasa asociado a un ensanchamiento de la raíz nasal. Proyección excesiva del dorso nasal, como la nariz en giba (Fig. 2 y 3 ), la nariz romana, etc. Se acompañan de una disminución del ángulo valvular.
- 1Fijar en tubo en el medio, cortar las vivbrisas y descartar, se limpia toda la cara, proteccion ocular, arropado de marti, 2. Desde la glavela a la punra nasal, columela y filtro 3. Infiltracion lidocaina al 2 y adrenalina 1 100mil. Se realiza en las areas a intervenir, jeringa de 5 ml, aguja 27 4.
- 4. Si es abierta en forma de V invertida, abordar las estructuras, de la punta, hacer la insicion en la mucosa nasal , separar mucosa de cartilago mediante cuchillo de cottle 5. Se usa legra de Joseph en un plano profundo subperiostico y subpericondrico evitando musculos nervios y vasos, se introduce Aufricht manual o de fibra optica
- 6. Se realiza con tijera angula de Cottle o con bisturi 11, 7. La extirpación de la giba se realiza con osteotomo de doble guia , cierra de Josetp raspa Maltz. 8. Forma y grosor de los huesos, apofisis asedente de el maxilar , no en los huesos nasales, laterales interno o externas, de 3 a 4 mm debajo del canto medial,
- Se mantiene el osteotomo perpendicular al hueso,externa se realizar de 4 a 5 cortes separados Interna se continua el trayecto con diseccion de joseph , luego cincel con guia de 4 mm rectos o curbos dr e izq en la fosa piriforme , a 3 mm del canto medial , se cambia la direccion a 120 grdos
- 9. Se realiza con la finalidad de disminuir la lomgitud de la nariz, correcion de la desviacion septal anterior o de la columela colgante, en algunos casos puede acompañarse con la reseccion de un segmento de mucosa. 11. Taponamiento nasal, vendaje e inmovilizacion.
- riángulo débil de Converse. Realmente son dos triángulos opuestos que definen una morfología compartida de rombo. Es una zona de transición entre los huesos nasales y la punta nasal. Se corresponde con la zona denominada suprapunta de la pirámide nasal. Su lado común es el cartílago septal y sus lados independientes son los bordes enfrentados de los cartílagos laterales superiores e inferiores. Su importancia radica en que en ese triángulo el único elemento de soporte del dorso nasal es el borde antero superior del cartílago septal.