Embriología y anatomía quirúrgica del recto

 Constituyen una amplia variedad de anomalías
congénitas de la parte terminal del tubo digestivo, cuyo
diagnóstico, tratamiento y pronóstico funcional varía
de un extremo al otro del espectro

 El tubo digestivo primario se
origina del endodermo
alrededor de la tercer semana
de gestación.
 Se divide en tres porciones
anterior medio y posterior.
Marvin Cormand. Colon and recto surgery. Cap 1 Anatomy and Ebriology of the Anus, Rectum and Colon.

 Se origina del intestino posterior…… recto y porción
superior del conducto anal.
 La porción terminal del intestino posterior se continua
con la región posterior de la cloaca (CONDUCTO
ANO RECTAL PRIMITIVO)
Moore, Persaud, Aparato digestivo. Capitulo 13. En: Embriología clínica, 7ª edición Ed, España
Elsevier. P 334-335

 Es una cavidad tapizada de endodermo que esta
revestida en su limite ventral por ectodermo
superficial.
Elsevier. P 334-335

 La zona entre el
endodermo y el
ectodermo forma la
membrana cloacal.
Elsevier. P 334-335

 Un tabique de
mesodermo forma el
tabique urorectal este
separa la región entre la
alantoides y el intestino
posterior. (tabique de
Retterer)
Reis Neto JA y col. Anatomía quirúrgica del recto. Revista Mexicana de Coloproctología
2009;15(3):65-70
Elsevier. P 334-335

 El tabique urorectal se aproxima a la membrana
cloacal.
Moore, Persaud, Aparato digestivo. Capitulo 13. En: Embriología clínica, 7ª edición Ed, España Elsevier. P 334-335
Reis Neto JA y col. Anatomía quirúrgica del recto. Revista Mexicana de Coloproctología 2009;15(3):65-70

 La membrana cloacal se rompe originando una
abertura posterior( intestino posterior) y otra
ventral (seno urogenital)
 El ectodermo cierra la región mas caudal del
conducto anal.
Elsevier. P 334-335

 Se recanaliza la porción del
conducto anal.
Elsevier. P 334-335

Unión recto
sigmoidea
Característic
as externas
Característic
as internas
(histología)
Fasias y
reflexiones
peritoneales.
Músculos
Irrigación
Inervación
Drenaje
linfático
Relaciones

 El nivel donde desaparece el mesenterio sigmoide.
 Se ensancha las tenias para formar una capa muscular
completa.
 El nivel donde se divide la arteria hemorroidal superior
en rama izquierda y rama derecha.
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y anorecto. En: Anatomía y técnica
quirúrgicas. México: Mc Graw Hill. Segunda edición. 2003. p 415-481

 El recto es la porción recta
y terminal del tracto
digestivo.
 Se caracteriza por no
tener tenias, apéndices
epiploico, haustras o un
mesenterio bien definido.

Autor: J Leroy, J Milsom, J Okuda. Anatomía quirúrgica del recto. Disponible en
«http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=ot02es240#media_abstract»

 El recto tiene la
forma de un
reservorio
cilíndrico, de 12 a 15
cm de largo, y se
extiende desde el
promontorio sacro
unión
rectosigmoidea

 Hacia abajo esta divido según los cirujanos por el anillo
muscular y según los anatomistas por la línea dentada.
 Ocupa la cavidad sacra y termina a 2 o 3 cm del coxis.
 Inicia de la tercera vertebra sacra, termina a nivel de la
línea pectínea.

Recto inferior o
perineal.

 Son tres repliegues de peritoneo
 Superior, media e inferior.
 Dos hacia la izquierda
 Una hacia la derecha.
 Se observan durante la sigmoidoscopia
Marvin Cormand. Colon and recto surgery. Cap 1 Anatomy and Ebriology of the Anus, Rectum and
Colon.

 La media es la
mas consistente
es localización y
presencia
también llamada
Kohlrausch´s
plica
Marvin Cormand. Colon and recto surgery. Cap 1
Anatomy and Ebriology of the Anus, Rectum and
Colon.
Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal
Anatomy. Disponible en :
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-
witmer/downloads/anorectal.pdf

 El mesorecto es una extensión inferior del
mesosigmoides, haciéndose cada vez más angosto y
finalizando en la superficie posterior del recto, por
encima de los esfínteres anales.
 Contiene las ramas terminales de la arteria
mesentérica inferior y sus ramas.

 Hay autores que no aceptan el termino ya que el recto
esta alojado en la cavidad pélvica. Refieren que solo es
grasa perirectal.

Musculatura
Recubrimiento

 El conducto esta cubierto por dos capas de musculo
liso. La mas interna esta formada por una túnica
circular.
 La segunda esta constituida por fibras longitudinales
Que impiden la separación de los elementos
esfinterianos.

 El esfínter externo esta
constituido por músculo
estriado, tiene tres asas
separadas:
SUBCUTÁNEA
SUPERFICIA
L
PROFUNDO
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y anorecto.
En: Anatomía y técnica quirúrgicas. México: Mc Graw Hill. Segunda
edición. 2003. p 415-481

• Rodea la desembocadura del ano y se inserta
en la piel perianal en la parte anterior. SUBCUTÁNEA
• Rodea el ano y se une al ligamento
anococcígeo que se fija en la parte posterior
del coxis. Formando el espacio de Minor.
SUPERFICIAL
• Esta muy relacionado con el puborectal PROFUNDO
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y
anorecto. En: Anatomía y técnica quirúrgicas. México: Mc
Graw Hill. Segunda edición. 2003. p 415-481

 El conducto anal tiene tres regiones histológicas:
1. Cutánea: Hasta el anillo anal.
1. Transicional: arriba del anillo y se prolonga hasta
línea pectínea.
1. Mucosa del conducto.

CUTANEA TRANSICIONAL MUCOSA DEL
CONDUCTO

 Esta formada por los
márgenes de las válvulas
anales, que son sacos
pequeños de mucosa
conocidos como glándulas de
Morgagni.
 Están formadas por haces
paralelos subyacentes de la
muscular de la mucosa.
Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal Anatomy. Disponible en :
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/downloads/anorectal.pdf

 La unión real entre el
epitelio escamoso y el
cilíndrico esta arriba
de la línea pectínea.
 ZONA DE
TRANSICION.
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y anorecto. En:
Anatomía y técnica quirúrgicas. México: Mc Graw Hill. Segunda edición. 2003.
Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal
Anatomy. Disponible en :
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-

Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal Anatomy. Disponible en : http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-

 cubierto con diferentes fascias que determinan
los planos de disección quirúrgica:
- la fascia pélvica visceral o la fascia propia
- la fascia parietal izquierda y derecha
- la fascia presacra
- fascia de Denonvilliers
 tercio superior anterior del recto y el tercio
lateral que están cubiertas por peritoneo.

Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal Anatomy. Disponible en :
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/downloads/anorectal.pdf

Las capas faciales limitan las infecciones y contienen los
procesos neoplásicos.

 el recto está rodeado por una fascia (fascia propia) que
define los límites del mesorecto desde atrás.

 Es la extensión anterior de la fascia presacra hacia la
derecha e izquierda. Es la porción posterior y medial
de la membrana fibrosa sacro-recto-genito-púbica.
Protege los vasos hipogástricos, los ureteros y los
plexos nerviosos hipogástricos.

 membrana de varios
grosores adherida a la
superficie anterior del
sacro, cubriendo los
nervios y vasos
sacrales.

 Es una membrana de varios grosores adherida a
la superficie anterior del sacro, cubriendo los
nervios y vasos sacrales.
 Hacia abajo se continuara con los ligamentos
laterales

 Antes de la fasia sacra existe un espacio existe tejido
graso en la cara posterior del recto. Este tejido termina
en el musculo rectococígeo, al final del cóccix.
 Durante las cirugías oncológicas es importante que
cuando se retira el recto inferior debe quitarse esta
grasa también.

 Es una membrana
fibrosa que se extiende
entre los músculos
elevadores del ano y
saco de Douglas.
Posteriormente cubre
la próstata y las
vesículas seminales.

Autor: J Leroy, J Milsom, J Okuda. Anatomía quirúrgica del
recto. Disponible en
«http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=ot0
2es240#media_abstract»

 El tercio superior del recto esta cubierto por peritoneo.
 Pasa por adelante y hacia arriba del útero o vejiga (saco
rectouterino o rectovesical)

 El peritoneo se ensancha cuando inicia el recto y forma
una falda a los lados del recto.
 Las hojas de serosa peritoneal se separan y a medida
que bajan se van hacia sus caras laterales formando las
dos goteras longitudinales (divertículos para rectales)

 Es el piso de la pelvis.
 Compuesto por dos pares de músculos:
- ELEVADORES DEL ANO
- COCIGEOS
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y anorecto. En: Anatomía
y técnica quirúrgicas. México: Mc Graw Hill. Segunda edición. 2003. p 415-481
Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal Anatomy.
Disponible en : http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-

M García, Caballero. Malformaciones
congénitas del recto y del ano. Lesiones
traumáticas, cuerpos extraños y
estenosis del recto y del ano. Disponible
en
http://www.bioestadistica.uma.es/cirugi
a/attachments/002_Recto%20y%20ano
%20[Modo%20de%20compatibilidad].p

Iliococcígeo Pubococcígeo
Puborecta
l

 Se inserta en la superficie posterior baja de la sínfisis
del pubis y capa superior del diafragma urogenital.
 Sus fibras se unen atrás del recto formando un
cabestrillo.
 Forma el anillo anorectal junto con el esfínter externo
y la parte proximal del esfínter interno.

 se origina de la aorta, 1 ó 2 cm por debajo de la tercera
porción del duodeno. A nivel de L3
 Tiene una longitud de l.5 a 9.0 cm
 Esta es la arteria del colon izquierdo y el recto.

 Se divide en arteria cólica izquierda, arterias
sigmoideas y arteria rectal superior o hemorroidal
superior.

 Esta constituida por una serie de arcadas que forman
un vaso único que sigue paralelo al borde del
mesenterio . Puede terminar o no en la arteria
hemorroidal superior.

SUPERIOR
MEDIA
INFERIOR
SACRA MEDIA

 Proviene de la mesentérica inferior y desciende a la
pared posterior del recto.
 Se divide en izquierda y derecha.

 Proviene de la iliaca interna.
 En mujeres no se presenta.
 Da irrigación a la musculatura rectal y la próstata.

 Proviene de la pudenda interna.
 Sigue un sentido ventral y hacia la línea media para
irrigar el conducto anal.

 Se origina justo arriba de la bifurcación de la aorta
 Desciende detrás del peritoneo en la superficie
anterior de las vertebras lumbares inferiores, el sacro y
el coxis.
 Envía ramas pequeñas a la pared posterior del recto.

 La vena hemorroidal
superior drena la porción
descendente y sigmoide del
colon formando la
mesentérica inferior.
 Sistema portal
M García, Caballero. Malformaciones congénitas del recto y del ano.
Lesiones traumáticas, cuerpos extraños y estenosis del recto y del
ano. Disponible en
http://www.bioestadistica.uma.es/cirugia/attachments/002_Recto%
20y%20ano%20[Modo%20de%20compatibilidad].pdf

 Venas
hemorroidales
media e inferior
drenan hacia la
iliaca interna.
 Van a circulación
sistémica.

Epiploico
• Bajo la serosa de la pared de intestino
Paracolico
• En la arteria marginal
Intermedio
• A lo largo de la arteria grande (mesentérica inferior)
Principal
• Raíz de las arterias mesentéricas.

 Forman dos plexos extramurales arriba y debajo de la
línea pectinada
 SUPERIOR………………..Ganglios rectales posteriores de
la arteria hemorroidal superior y ganglios pélvicos.
 Región media………………ganglios hipogástricos
 Inferiores………………….. Ganglios inguinales

Rectal
inferior Plexo rectal
esplacnicos pelvico
(parasimpatico)
hipogástrico
(sinpatico)

 Está situado cerca
de la bifurcación
aórtica.
 Da origen a los
nervios
hipogástricos
superior izquierdo
y derecho.

 situados de 1 a 2 cm uno de otro, medial al uréter, se
continúan lateralmente a lo largo de la pared pélvica
detrás de la fascia parietal.
 La rama izquierda está situada detrás de la arteria
rectal superior de la cual está separada por un tejido
fibroso que es la extensión caudal de la fascia propia
del recto

 Los músculos elevadores
del ano están inervados
por nervios sacros tercero
y cuarto.

 El esfínter interno recibe inervación simpática y para
simpática.
 El esfínter externo recibe inervación por la rama
hemorroidal del pudendo interno y la rama perineal
por el cuarto nervio sacro.
 La piel perianal esta inervada por el pudendo interno

 Incidencia: 1:4000 - 5000 nacidos vivos.
 Frecuencia: 3:1 sexo masculino.
 La cloaca persistente representa alrededor del 10%.
 El defecto más común:
› Hombres  ano imperforado con fístula recto-uretral
› Mujeres  fístula recto-vestibular.
 El riesgo estimado de una pareja de tener otro hijo con una
malformación ano-rectal es alrededor del 1 %.
 Atresia ano-rectal en algunos casos está relacionada a una
herencia autosómica recesiva.

Clasificación
Altas
Intermedias
Bajas

 La fistula se ubica a lo largo de la linea media, en rafe,
escroto o pene. Mientras más cerca al escroto se
encuentre, mayor es la pared común entre el recto y la
uretra.
 No es necesario mayores estudios clinicos.
 No es necesaria la Colostomia.

 Ocurre tanto en uretra bulbar como e prostática, más
común en la bulbar.
 El recto y la uretra comparten una pared comun que es
mas larga en el defecto bulbar.
 Mejor pronóstico fistula rectobulbar.
 Mayor riesgo de periné plano y malformaciones
urológicas en la fistula rectoprostatica
 Se evidencia salida de meconio por uretra
 Se hace Colostomia.

 El recto se abre en “T” en el cuello vesical.
 Se asocia con pelvis mal desarrollada, pobre
musculatura, defectos urológicos (90%).
 El RN orina meconio y cursa con distensión abdominal
entre las primeras 12 a 24h.
 Puede cursar con acidosis y sepsis por UPO.
 Requiere Colostomía.
 Se puede utilizar Laparoscopia

 El recto normalmente se localiza a la altura de la uretra
bulbar pero no hay comunicación entre ellos.
 Suele tener buena pelvis y musculatura.
 Asociación con Sd de Down en 50%
 Se toma invertograma a las 24h, si se encuentra aire a <
de 1cm, se puede realizar la reparación primaria, sin
necesidad de Colostomia.

 En la linea media, entre vestibulo y fovea anal.
 El recto no comparte pared comun
 Se realiza corrección primaria

 Mas frecuente, la fistula se encuentra en vestibulo
vaginal por fuera del himen.
 Recto y vagina comparten una pared común larga
 Asociación con malformaciones urológicas en 30%
aproximadamente.
 Se puede realizar Colostomia y si hay experiencia,
realizar una corrección primaria.

 Rara <1%
 La gran mayoría de las veces son mal diagnosticadas,
siendo cloaca o una fistula rectovestibular.
 Se tiene que evidenciar salida de meconio, desde
dentro de la vagina, atravesando el himen

 Similar a lo descrito en sexo masculino

 La mas compleja
 Canal común entre el recto, vagina y uretra. Orificio
común.
 Si el canal común es menor de 3cm, hay un mejor
pronostico.
 Cuando es > de 3cm se asocia con uropatias, mala
musculatura.

 Es común encontrar hidrocolpos que puede causar
UPO por obstrucción ureteral.
 Se puede encontrar también duplicación vagina o
uterina.
 Cuando el canal común es largo se realiza abordaje por
vía abdominal.
 Sospechar en RN sin ano con genitales pequeños, al
separar labios menores, se observa un orificio único

 Se hace Colostomia.
 Si se encuentra hidrocolpos: vaginostomia y algunas
veces se requiere hasta vesicostomia.

• Anomalías genitourinarias.
• Anomalías gastrointestinales.
• Anomalías cardiovasculares.
• Anomalías vertebrales y sacras.
• Lesiones medulares.
• Otras anomalías.

Criptorquidias
hipospadias
Anomalíasgenitourinarias
Asociación en las malformaciones bajas 20%
Asociación en las malformaciones altas 50%
Es mas frecuente el reflujo vesicoureteral
Las anomalías genitales son mas frecuentes
 en las hembras afectando vagina y útero.
En el varón se describen:

 Se presentan tanto en las malformaciones altas como en las
bajas.
 Estas incluyen:
 Atresia de esófago
 Atresia duodenal
 Mal rotación intestinal
 Enfermedad de Hirschprung
Anomalíasgastrointestinales

Anomalíascardiovasculares
 Se presentan hasta en el 22% de los pacientes.
 Mas frecuentes en malformaciones altas y defectos
complejos .
 Defectos ventriculares
 Tetralogía de Fallot

Anomalíasvertebralesysacras
 Se presentan aprox. en el 30% de los pacientes.
 Son mas frecuentes en los defectos altos.
 Se manifiestan en hemivertebras o vertebras
displasicas.
 Son mas frecuentes en la región lumbosacra.
 Pueden asociarse a disrafia espinal.

 Indice Sacro
 Normal: 0.77
 Anormal: <0.77
 Mal Pronostico: <0.3

Lesiones medulares
 Deben investigarse a través de ultrasonido, TAC o RMN.
 Se describe el síndrome de medula anclada o “tethered
cord”.
 Causando deterioro progresivo por fenómenos de isquemia
en el cono medular.

Otrasanomalías
Alteraciones cromosómicas
 Síndrome de DOWN es el mas frecuente.
 Síndrome de VACTER.
Alteraciones perineales
 Tejido lipomatoso.
 Hemangiomas.
 Duplicaciones de genitales.

 Historia Clínica
 EXAMEN FISICO DEL NEONATO
 Invertograma
 Ultrasonido reno-urétro-vesical
 Uretrocistografía miccional
 Ultrasonido espinal
 Radiografía simple de columna lumbosacra
 TC y RMN
 Colostograma distal
 Endoscopia

 Clínico
 Observar cuidadosamente el periné del R.N
 Presencia de meconio en orina

 Cuando en el invertograma se evidencia el recto a mas
de 1cm, se indica Colostomia. Cuando no se evidencia
fistula considerar fistula por la cual no ha habido
pasaje de meconio. ESTAR 100% SEGUROS.
 Si la fistula perineal/vestibular es lo suficientemente
grande para descomprimir el intestino, no hay
necesidad de operar de urgencia.
 Hacerlo prontamente para favorecer creacion de
sinapsis y facilidad de manejo posterior.

No tomar decisiones antes de las 24h, si el diagnostico
aun no es claro
 Meconio todavía puede estar ausente.
 No hay pasaje de aire completo el todo el TGI
 No hay mayor problema con la distensión abdominal
y/o clínica
 Descartar patologías asociadas

 COLOSTOMIA
 Se recomienda colostomia con fistula mucosa y oblicua
en el cuadrante inferior izquierdo

 VENTAJAS
 Solo desfuncionaliza una pequeña porcion del
intestino distal, favoreciendo absorción de agua.
 Permite una adecuada liberacion y descenso del recto.
 Facilidad para realizar el Colostograma distal
 Evita la contaminación del cabo distal

 Incisión desde porción distal del sacro por la línea
media, dejando igual cantidad de musculo a cada lado.
 Luego con electroestimulacion se identifica el esfínter
anal.

 Se identifican las fibras parasagitales, se
complejo muscular y fibras del elevador del
ano

 DILATADORES DE HEGAR
 Se inicia dilataciones despues de 14 dias de la cirugia:
2 VECES EN LA MAÑANA y 2 VECES EN LA NOCHE
por 30 segundos.
 Se aumenta el numero hasta llegar al objetivo
 1 – 4 meses: 12
 4 – 8 meses: 13
 8m – 1año: 14
 1 – 3 años: 15
 3 – 12 años: 16

 Una vez alcanzado el objetivo, dilatar:
 1 vez al día por un mes
 Interdiario por un mes
 Cada 3 días por un mes
 2 veces a la semana por un mes
 1 vez a la semana por un mes
 1vez al mes por 3 meses

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