Cirugía endoscópica nasal

1. Lesly Jiménez
García
R3 ORL y CCC
CIRUGÍA DE SENOS
MAXILAR Y ETMOIDAL

2. INTRODUCCIÓN
 Complejo osteomeatal
 Importancia en la
patogénesis de la
rinosinusitis
 Tratamiento quirúrgico
adjuvante a la terapia medica

3. Historia clínica
y examen físico
Tomografías
de nariz y
senos
paranasales
Técnica de
ESS
PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

4. PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
 Vasoconstricción tópica
 Anestesia local: lidocaina al 1% + epinefrina 1:100000

5. SENO MAXILAR

6. SENO MAXILAR
 Marcadores anatómicos clave
Cornete medio
Proceso uncinado
Ducto lagrimal
Orbita

7. UNCINECTOMIA
 Primer paso durante la cirugía
endoscópica sinusal
 Realizarla inadecuadamente
puede resultar en fracaso de FESS
y en complicaciones lagrimales u
orbitales

8. UNCINECTOMIA

9. UNCINECTOMIA
 Técnica de la puerta batiente
 Resección de la parte media del proceso uncinado
 Exposición del ostium

10. UNCINECTOMIA
 Técnica de la puerta batiente

11. UNCINECTOMIA
 Técnica de la puerta batiente

12. UNCINECTOMIA
 Resección de la porción horizontal del uncinado
 Endoscopio de 30º
 Disecar porción horizontal entre sus dos capas mucosas

13. UNCINECTOMIA
 Complicaciones de la técnica de la ”Puerta batiente”
Lesión de órbita
Lesión de
conducto
nasolagrimal
Uncinado
atelectásico

14. UNCINECTOMIA

15. OSTIUM ACCESORIO
 Presencia de un ostium accesorio
 Dentro de la fontanela posterior de seno maxilar
 10% de la población
 Síntomas recurrentes de sinusitis crónica

16. OSTIUM ACCESORIO
 Presencia de un ostium accesorio

17. AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
 ¿Negativo o positivo para la salud a largo plazo del seno?
 ON se produce por sintetasa de ON (SON) en la mucosa de los senos
 Rol en la defensa local innata de la mucosa del seno
Estimula
motilidad ciliar
Inhibe infección
Disminución de
concentración de
ON en senos con
ostium grande

18. AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
 Otra consecuencia: caída de secreciones de senos frontal y
etmoides anterior hacia el seno maxilar

19. AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
 Luego de resecar el uncinado se desciende la mucosa hacia la
inserción del cornete inferior
 Se visualiza seno maxilar con endoscopio de 70º
 Formación extensa de pólipos
 Secreciones espesas y viscosas
 Crear gran ostium maxilar

20. AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

21. AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

22.  Extensión de la antrostomia de la mitad posterior del cornete
nasal inferior hasta el piso nasal
 Rinosinusitis maxilar persistente en pacientes con
antrostomia realizada previamente y una reducción quirúrgica
de los cornetes inferiores
MEGA ANTROSTOMIA

23. SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO
 De vital importancia establecer patencia de ostium maxilar

24. SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO

25. PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA
Elevar labio
superior e
identificar canino
Palpar fosa
canica e infiltrar
Colocar catéter
en fosa canina
dirigiendo hacia
posterior

26. PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA
 Complicaciones:
 75% con la vieja técnica
 Edema y dolor en mejilla, dolor facial
 Parestesias, adormecimiento o dolor continuo (28%)
 Nervio infraorbitario:
 Nervio alveolar anterior y superior
 Nervio alveolar superior y medio
 91% recuperación en 12 meses

27. NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA
Incisión 6mm en surco
gingivobucal
Elevar partes blandas de
cara anterior de maxilar
en plano subperióstico
Disección superior y
superolateral,
exponiendo fosa canina

28. NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA

29. CALDWELL LUC

30. CALDWELL LUC

31. CALDWELL LUC
 Complicaciones
Edema facial
Infección de
herida
Dehiscencia de
herida con
fístula oroantral
Sangrado,
hematoma
Lesión del
nervio
infraorbitario
Contractura de
la mejilla
Afectación del
crecimiento
facial (niños)
Disrupción de
raíces dentarias

32. SENO MAXILAR
 Este procedimiento se basa en la premisa de la conservación
del mecanismo de aclaramiento mucociliar
 La ampliación excesiva de la antrostomia maxilar se asocia
con desarrollo de algunos casos refractarios de sinusitis
maxilar

33. SENO ETMOIDAL

34. SENO ETMOIDAL
 Marcadores anatómicos clave
Base de cráneo
Lámina papirácea
Bulla etmoidal
Cornetes medio y
superior
¡Daño al globo
ocular, fuga de
LCR!

35. SENO ETMOIDAL
 Patrón de neumatización muy variado
 Celdillas de Onodi
 Celdillas de Haler
 Celdillas suprabulares

36. CIRUGIA DE LA BULA ETMOIDAL Y CELDAS
SUPRABULARES (ETMOIDECTOMIA ANTERIOR)
 BULA ETMOIDAL
 Celdilla única o grupo de celdillas visibles por detrás del borde libre y
la porción horizontal del proceso uncinado
 Hiato semilunar, entrada a infundibulo etmoidal
 RECESO SUPRABULAR
 RECESO RETROBULAR
 Drena a través de un ostium en la
porción posteromedial del receso retrobular

37. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Descongestión
tópica
Anestesia local
Medializar
cornete medio
Identificar y
entrar en bula
etmoidal

38. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
 BULA ETMOIDAL

39. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Pared medial y
anterior de la bula
son resecadas
Aumenta ostium
natural
 Mini-CES (uncinectomia +
apertura de bula)
 Se conservan 3-4mm del borde
anterior e inferior de la bula que
forman la porción posteroinferior
de la ruta de drenaje común final

40. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
 Meato superior espacio usado para la reconstrucción 3D del
etmoides posterior

41. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

42. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

43.  Plan quirúrgico
1. Entrar en meato superior a través de lamela basal
2. El endoscopio se lleva anteriormente siguiendo la lamela basal
horizontal hasta que se verticaliza
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

44. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

45. CIRUGIA ENDOSCOPICA NASAL BÁSICA

46. ETMOIDECTOMIA EXTERNA

47. ETMOIDECTOMIA EXTERNA
Exposición de
pared medial de
órbita
Localizar arteria
etmoidal anterior
en la sutura
frontoetmoidal
Proteger
periorbita
Entrar a
etmoides a
través de lámina
papirácea

48. ETMOIDECTOMIA EXTERNA
 Complicaciones
Epifora, lesión
de vía lagrimal
Diplopia
(edema, trauma
al m. Recto
medial)
Hemorragia
retrobulbar
(Ceguera)
Lesión del nervio
óptico (Ceguera)
Fuga de LCR y
hemorragia
intracraneal
Neuralgia postqx

49. CORNETE MEDIO

50. EL CORNETE MEDIO
 En la mayoría de los pacientes se preserva
 Importante no desestabilizarlo
 Fractura de la inserción vertical anterior de la base de cráneo
 Excesiva manipulación
 Preservar porción horizontal de lamela basal

51. CONCHA BULOSA
 No es indicación para cirugía a menos que cause obstrucción
o limite la visualización de los senos circundantes para la
intervención quirúrgica

52. CONCHA BULOSA

54.  Lateralización del cornete medio puede causar oclusión del
meato medio
 Resultado adverso de la FESS
 Dificulta visualización postquirúrgica y debridamiento
 Puede obstruir drenaje de etmoides anterior y frontal
 Rinosinusitis iatrógena
 Incidencia 22-78%
INTRODUCCIÓN

55.  Medialización del cornete medio
 Finalidad: mejorar el acceso al meato medio
 Microfractura
 Liberación incompleta y memoria del tejido puede prevenir la
medialización máxima
 Desestabilizar cornete o lesionar base de cráneo
INTRODUCCIÓN

56.  Incisión de relajación en la lamela basa
 Técnica de medialización de cornete medio
 Maximiza distancia entre cornete medio y pared lateral nasal
INTRODUCCIÓN
Prevención de
trauma
quirúrgico
Disminuye
posibilidad de
cicatrización
postqx
Disminuye
posibilidad de
complicaciones

57.  Visualización endoscópica directa
TÉCNICA
Medialización suave
de cornete medio
Se visualiza lamela
basal posterior al
borde medial de la
bulla etmoidal
Incisión vertical en
cara media de
lamela basal
Con elevador de
Freer en meato
superior
Presión medial
contra porción
sagital de cornete
medio

58. TÉCNICA

59.  La incisión libera la unión primaria del cornete medio de la
pared lateral nasal
 Se realiza al inicio de FESS
 En etmoidectomia posterior establece un punto de entrada
inferomedial en el meato superior seguro a etmoides
posterior
 Disminuye desestabilización del cornete medio

60. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE
REPRESENTAN RIESGO
• Disminuye altura vertical del etmoides
posterior
• Realizar disección medial y baja
Base de cráneo
baja
• No reconocer la curvatura puede hacer
pensar que hay otra celdilla
medialmente en base de cráneo
Base de cráneo
posterior curva
• Nervio óptico vulnerable a la lesión
Celda
esfenoetmoidal
(de Onodi)

61. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE
REPRESENTAN RIESGO