Cirugía de modelos La cirugía ortognática hecha con precisión implica varios procedimientos técnicos que deben seguir un protocolo particular para cada paciente, previamente al procedimiento quirúrgico. En esta presentación encontrara: - Etapas del proceso de planificación pre-operatorio - Técnica de la cirugía de modelos - Limitaciones de la cirugía de modelos - Cirugía de modelos paso a paso En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación. www.birbe.org

1. Cirugía de
Modelos
Carlos Martins
Mário Robalo
Dr Joan Birbe
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2. 2
Introducción
 La cirugía ortognática implica movimientos tridimensionales
basados en una serie de procedimientos quirúrgicos y non
quirúrgicos.
 La cirugía ortognática hecha con precisión implica varios
procedimientos técnicos que deben seguir un protocolo
particular para cada paciente, previamente al procedimiento
quirúrgico.
 Las principales preocupaciones son la predicción de los cambios
de los huesos, dientes y tejidos blandos, la reproducción
operativa del plano de tratamiento y la estabilidad pos
operatoria.

3. 3
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
(Fundamentals of Orthognathic Surgery, Harris; Hunt 2008 Imperial College Press)
1 mediciones clínicas estimadas
2 tomada de impresión
3 registro oclusal
4 registro del arco facial
5 transferencia del arco facial para el articulador y
montaje del modelo maxilar
6 montaje del modelo mandibular

4. 4
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
7 Cirugía de modelos maxilar
8 Fabrico del splint intermedio
9 cirugía de modelos mandibular
10 fabrico final del splint oclusal

5. 5
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
 1 mediciones clínicas estimadas
Hay dificultades inherentes cuando se toman
los datos clínicos
p. Ex muchos pacientes Cl II, 1 proyectan la
mandíbula adelante o otros pacientes
camuflan bien un canting oclusal

6. 6
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
 2 tomada de impresión
Los procedimientos de tomada de impresión
son mas exigentes que los comunes
Además de la deformidad subyacente, de la
maloclusíon o camuflaje postural hay el
problema de la presencia de los brackets
Muy importante que el arco ortodoncico se
encuentre pasivo en la altura de toma de
impresión

7. 7
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
 2 tomada de impresión
 Lo mas cerca de la cirugía posible
 Se aplica cera en la porción gingival de los brackets
evitando el desplazamiento del alginato
 Se toman 2 impresiones superiores y otras dos
inferiores. Una para modelos de estudio y otra para
la cirugía de modelos.
 Se tienen que obtener incluso hasta las ultimas
cúspides de los molares

8. 8
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
 3 registro oclusal
 El planeo pre-operatorio se hace normalmente
en un paciente consciente y uprght y la
osteotomía es hecha en un paciente con la
mandíbula anestesiada y en posición supina

9. 9
Etapas del proceso de
planificación preoperatorio
 Una diferencia significativa entre el paciente
consciente y vertical y el paciente anestesiado
y supino producirá diferencias significativas
entre la oclusión planeada y pos-operatoria.

10. 10
Técnica de
la cirugía de
modelos

11. 11
 La cirugía de modelos es un procedimiento de rotina
con el objetivo de un diagnostico adecuado y de
tratamiento de pacientes con deformidades
dentofaciales
 Hullihen(1849), Angle(1903), Blair(1907) confiaban
especialmente en su experiencia clínica y quirúrgica
 Kostecka (1931) ha usado modelos non articulados
para evaluar la oclusión pre y pos operatoria en las
osteotomías del ramo ascendente. Después
mantenía los segmentos fijados con cera.
 Wassmund(1935) usaba un splint hecho de una liga
de plata para fijación

12. 12
 Ellis(1984) sugirió modelos idénticos de la rama
mandíbula hechos por medida proporcionando una
representación 3D precisa de las estructuras.
 Sin Embargo la replicación de los planos corticales
no suele ser hecha con precisión.
 Heggie (1987) contestó la precisión de la cirugía de
modelos y sugirió el uso de un calibrador para
planear la posición del maxilar durante la cirugía.

13. 13
• Buckley et al. (1987) fue el primero a sugerir y a
describir una técnica quirúrgica combinada iniciada
por la mandíbula.
• Lindorf, Steinhauser(1978) y Cotrell, Wolford (1994)
propusieran cambiar la norma corriente en casos de
cirugías de grande avanzo mandibular. Empezaban
primero por la mandíbula.
• Hohl(1978); Bamber, Harris (1995)
El uso de un articulador anatómico semi ajustable
con un arco facial de transferencia para las
osteotomías bimaxilares es esencial para obtener
precisión en la posición de la maxila.
• Las cirugías bimaxilares que cambian el nivel oclusal
para mejorar la función y mejorar la apariencia
facial, necesitan de una planificación pre operatorio
con recurso a cirugía de modelos. Bamber2001

14. 14
Limitaciones de la cirugía de
modelos
• Según Ellis (JOMS-1990) , todas las técnicas
descritas contienen errores en potencia que
levan a inexactitud y dificultades
1. Montaje inadecuada de los modelos
2. Errores de colocación de las líneas de
referencia en los modelos
3. Errores de medición de los segmentos
desplazados quirúrgicamente

15. 15
 El aspecto mas difícil en la realización de la cirugía de
modelos es el reposicionamiento del modelo maxilar
durante una cirugía bimaxilar.
 Después de la sección de la maxila en los 3 planes del
espacio el reposicionamiento para su local ideal resulta
muy difícil.
 En cirugías solo maxilares, la mandíbula sirve como una
guía para determinar la posición anteroposterior y
transversal de la maxila después de se obtener la
dimensión vertical.
 Sin embargo, durante la cirugía bimaxilar la mandíbula
también cambia de posición y no sirve de guía.

16. 16
La necesidad de segurar el modelo superior en el articulador
contra el efecto de la gravedad es muy difícil y con frecuencia
el modelo se desplaza antes de estar seguro.
Según Edward Ellis III, la cirugía de los modelos, cuando es
realizada directamente en el articulador semi-ajustable, es una
tarea difícil y, en la mayoría de los casos, inexacta.
• Hay mayor riesgo de inexactitud en la obtención de las
medidas que se modifica y en el mantenimiento de la
estabilidad de estas hasta la guía quirúrgica
En la cirugía de modelos en articulador semi-ajustable, se
realizan mediciones, por ejemplo, desde el pin incisal o desde el
brazo superior del articulador

17. 17
Las razones para las inexactitudes son múltiples:
1 La mas importante, según Ellis es la diferencia
entre lo que se mide en las líneas de referencia y lo
que acontece al nivel de los dientes.
2 gran dificultad en hacer medidas precisas en las
zonas complejas de los modelos y articulador. La
actuación de la gravedad en el maxilar superior
aumenta esto.
3 La inexactitud mas frecuente seria el
posicionamiento mediolateral de la maxila
posterior, dado que es muy difícil determinar la
simetría del arco dental en el plano mediolateral
cuando la cirugía se hace en el articulador.

18. 18
Los mayores errores se producen:
• cuando el plano oclusal es cambiado con la cirugía
• en el posicionamiento medio-lateral de la porción posterior
del maxilar
• en el diferente posicionamiento vertical de los molares
maxilares de cada lado

19. 19
Así, se recomienda el uso de la plataforma de Erickson para la
cirugía de los modelos, Great Lakes Digimatic – GLD (Great Lakes
Orthodontic Ltd, Tonawanda, NY)
Ventajas de utilizacion:
• más simple y más rápido para realizar la cirugía que el
articulador
• gravedad actúa como ventaja para el cirujano
• facilidad de identificación de las asimetrías pre-existentes
• cualquier punto del modelo se puede medir fácilmente con
el calibrador
• mayor precisión en el reposicionamiento del modelo maxilar

20. 20
Cirugía de
los modelos
paso a paso

21. 21
Después de una montaje de los modelos en el
articulador semi-ajustable, algunos parámetros se
deberá comprobar:
• el pin incisal debe tocar la tabla incisal
• el pin incisal debe ajustarse a el punto cero y este
ajuste se debe mantener durante todo el
procedimiento
Con estos ajustes terminado, es importante
identificar el lado derecho (D) e izquierdo (E)

22. 22
• Remoción del pin incisal para hacer el marcado con lápiz de las
líneas medias dentales del maxilar y la mandíbula
• Dibujar línea vertical desde el articulador, a través del modelo
inferior, en la región de los molares
• Remoción del modelo maxilar desde el articulador e ponerlo en
la plataforma de Erickson para la cirugía de los modelos, Great
Lakes Digimatic – GLD (Great Lakes Orthodontic Ltd, Tonawanda,
NY)

23. 23
• Marcación de puntos de referencia para mediciones verticales
en el maxilar:
• borde incisal del incisivo central izquierdo
• cúspides de los caninos
• cúspides mesiovestibulares de los segundos molares
• Es utilizado el formulario de la cirugía de modelos, donde se
registran todas las mediciones

24. 24
• Medición vertical inicial el incisivo central izquierdo
• Medición vertical inicial de los caninos

25. 25
• Medición horizontal inicial (antero-posterior)

26. 26
• Medición transversal inicial de referência a la línea média (lado
izquierdo del modelo hacia abajo)

27. 27
• Imprimir el plan de tratamiento quirúrgico (si está utilizando el Quickceph ) o utiliza el
trazado de predicción o cualquier otra forma de análisis de la radiografía de perfil
• Medición de la distancia desde la ENA hasta el borde incisal del incisivo central
superior, para marcar la línea de osteotomía
• Marcación de las líneas de las escotaduras piriformes izquierda e derecha e de la ENA

28. 28
• Medición horizontal de estas líneas

29. 29
• La medición de la distancia desde la cúspide distal del primer
molar superior al borde incisal del incisivo central en el trazado
predictivo
• Medición de la distancia horizontal del incisivo central izquierdo
y se restará a la medida anterior . Elaborar una línea en los
molares con esta medida

30. 30
• Medición de las distancias verticales de los molares en las
marcas que han sido hechas

31. 31
• Medición transversal de los molares derecho y izquierdo,
utilizando las mismas marcas , con el lado izquierdo del modelo
hacia abajo
• Se calcula los movimientos estimados en el trazado

32. 32
• 3 movimientos que se vayan a realizar en la cirugía de modelos :
movimiento horizontal del incisivo central superior
movimiento vertical del incisivo central superior
movimiento vertical del primer molar superior
• Es importante el significado de los signos positivos o negativos
para cada movimiento
signo positivo (+): adelantamiento (AP) o un incremento en la
dirección vertical
signo negativo (-): retroceso (A-P) o impactación
En el movimiento transversal:
signo positivo (+): rotación a la derecha (sentido horario)
signo negativo (-): rotación a la izquierda (sentido anti-horario)

33. 33
• Cambios en la línea media e inclinación de los caninos se
determinan clínicamente y deben ser compensados: hacer la
evaluación adecuada del segmento implicado (maxilar,
mandíbula, o ambos)
• se hacen los cálculos y nos da los valores deseados para la
futura posición en la dirección anterior-posterior, vertical y
horizontal. Estos valores deben obtenerse antes de la cirugía de los
modelos

34. 34
• Modelo se corta y separa de la base

35. 35
• En este caso, será hecha la osteotomía multisegmentar Le Fort I
del maxilar

36. 36
• Segmentación en Y en el modelo y H en el paciente

37. 37
• Posicionamiento de los 3 segmentos maxilares en la mandíbula
con cera pegajosa
• Estabilización de los segmentos maxilares, con hoja de cera
nº7
• Poner yeso entre los segmentos maxilares

38. 38
• Separación de los modelos del maxilar y la mandíbula
• Eliminación del exceso de cera pegajosa
• Marcado de los desgastes hechos en los dientes

39. 39
• Colocación de cera blanda (blanca) entre los dos bloques del
modelo del maxilar
• Posicionamiento del segmento maxilar que contiene los dientes
por medio de la GLD. Las cifras finales pueden tener una
desviación máxima de 0,2 mm de la calculada
• Reposicionamiento en el articulador y controlar línea media y
movimiento posterior del maxilar

40. 40
• Medición de la distancia entre los incisivos centrales de la
mandíbula y del maxilar en los modelos y en lo trazado de
predicción: el valor debe coincidir o estar en una diferencia de
no más de 1 mm
• Ahora es el momento de hacer la férula intermedia

41. 41
• Limpiar la superficie oclusal de todos los dientes de los modelos
• Poner cera en los accesorios de los aparatos fijos para evitar
retenciones
• Los modelos deben ser aislados con vaselina líquida o aislante
de yeso

42. 42
• Para hacer la férula, se utiliza resina acrílica de activación
química
• En la fase plástica o de trabajo de la resina, manejar como un
arco y poner en el modelo maxilar
• El articulador es cerrado, debendo el pin incisal tocar la tabla
incisal

43. 43
• Los excesos se eliminan con una espátula o tijera
• Cuando la polimerización se inicia, puede abrir el articulador y
eliminar el exceso de más grueso
• Cerrar el articulador y esperar polimerización total. Para evitar
distorsiones, exige el uso de potentes elástica para cerrar el
articulador
• Después de completar la polimerización de la resina, la
eliminación del exceso de resina se realiza con pieza de mano y
frezas
• Férula no debería extenderse más allá de la parte posterior del
2º molar

44. 44
• Hacer agujeros en la férula para el paso de los cables durante
la cirugía

45. 45
• Reevaluación de las mediciones antes y después de la cirugía de
modelos
• La cirugía de los modelos deben hacerse el día antes de la
cirugía, con los últimos modelos, idealmente hechos 3 días antes

46. 46
Bibliografía
Ellis III, E. Accuracy of model surgery: evaluation of na old technique and introduction of
a new one. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 48, no. 11, p. 1161-1167, Nov. 1990
Arnett, G. W., Cirurgia Ortognática de modelo realizada passo a passo, R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p. 93-105, jan. /fev. 2002
Bamber, M. A., Harris M., Nacher C., A validation of two orthognatic model surgery
techniques, Journal of orthodontics, Vol. 28/2001 p. 135-142, 2001
Anwar, M. Harris, M., Model surgery for orthognatic planning, British Journal of oral
and maxillofacial surgery, vol. 28, 393-397, 1990
Sant’Ana, E., Rodrigues, M. T. V., Ferreira, G. R., Gurgel, J. A., Cirurgia ortognática de
modelos: protocolo para a mandíbula, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.
12, n. 5, p. 151-158, set./out. 2007
Harris, Malcolm; Hunt Nigel. Fundamentals of Orthognathic Surgery, 2nd
edition. Imperial College Press. 2008

47. 47
GRACIAS
www.birbe.org
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org