procedimiento medico

1. “La decisión de introducir un nuevo pro-
grama de cribado debe tomarse con la
misma precaución que la decisión de cons-
truir un nuevo hospital”.
Muir Gray 1997.
Introducción
La medicina preventiva y la salud pública
han estado tradicionalmente asociadas a la
prevención primaria, es decir, al desarro-
llo de programas cuyo objetivo es reducir
el riesgo de enfermar evitando o reducien-
do la exposición de la población a factores
de riesgo. Las actividades de prevención
primaria pueden dirigirse al control sani-
tario del medio ambiente y de los alimen-
tos o a la población general, bien sea a tra-
vés de intervenciones individuales, como
los programas de vacunación, quimiopro-
filaxis y educación para la salud, o colecti-
vas, dirigidas a la población general, como
los programas de información sanitaria que
utilizan medios de comunicación de masas
o realizando actividades específicas, como
la fluoración del agua.
Ante un problema de salud pública los pro-
gramas de prevención primaria son, sin
duda, la primera opción a considerar para
reducir el impacto de una determinada en-
fermedad, ya que permiten reducir su in-
cidencia. Una vez implantadas todas las
actividades de prevención primaria facti-
bles es el momento de evaluar la posibi-
lidad de poner en marcha un programa de
cribado. Estos programas permiten de-
tectar las enfermedades en sus inicios, an-
tes de que los enfermos desarrollen sig-
nos y síntomas de padecer la enfermedad.
El cribado se considera una actividad de
prevención secundaria en la que se aplica
una prueba o un procedimiento estándar
a individuos aparentemente sanos, es de-
cir asintomáticos, para clasificarlos según
su probabilidad de padecer una determi-
nada enfermedad o presentar un deter-
minado factor de riesgo.
El cribado no es una prueba diagnóstica
definitiva. Las personas que tras la prue-
ba de cribado son clasificadas como de
mayor probabilidad de padecer la enfer-
medad, o de presentar el factor de riesgo
objeto de cribado, deben derivarse para
su valoración a pruebas diagnósticas com-
plementarias para obtener un diagnóstico
definitivo.
Aunque los cribados de enfermedades cró-
nicas se iniciaron en la década de los años
sesenta, no fue hasta los setenta cuando
se iniciaron los estudios para evaluar su
efectividad y eficiencia. Actualmente, los
avances tecnológicos están aportando nue-
vas posibilidades de detección precoz,
pero es imprescindible que antes de po-
ner en marcha un programa de cribado se
evalúe si la enfermedad objeto de criba-
do, la prueba de cribado y el propio pro-
grama cumplen los criterios básicos para
su implantación.
Objetivo de los programas
de cribado
El objetivo de los programas de cribado es
reducir la morbilidad y mortalidad deriva-
das de las enfermedades o patologías ob-
jeto de los mismos, a través de la detec-
ción y tratamiento precoz, y adecuado, en
la etapa presintomática, para mejorar el
pronóstico con relación al tratamiento efec-
tuado después del diagnóstico habitual.
Los programas de cribado pueden reducir
la incidencia de la enfermedad si permi-
ten detectar lesiones precursoras de la mis-
ma, como en el cáncer. Cuando los pa-
cientes ya han desarrollado la enferme-
dad, o en las patologías en que sólo es po-
sible la detección precoz, estos programas
permiten reducir el impacto de la enfer-
medad y sus complicaciones.
Para alcanzar estos objetivos los progra-
mas de cribado deben ser programas or-
ganizados, que permitan garantizar la ca-
lidad de todo el proceso, es decir, cribado,
diagnóstico y tratamiento de los casos de-
tectados.
A continuación se destacan los principa-
les criterios para su puesta en marcha,
centrando el enfoque en los programas de
cribado poblacionales. Entendiendo como
programa poblacional cuando se dirige a
toda la población de un área geográfica
predefinida, estableciéndose únicamente
criterios de edad y sexo para su reco-
mendación.
Criterios para la puesta
en marcha de un programa
de cribado
Antes de poner en marcha un programa
de cribado debe verificarse que se cum-
plen los criterios básicos para su puesta
en marcha. A continuación se exponen,
adaptados, los principios para su evalua-
ción desarrollados por Wilson y Jungner
(Organización Mundial de la Salud [OMS],
1968), ya que son el referente más am-
pliamente utilizado y sobre los que existe
un importante consenso en el ámbito in-
ternacional. La base utilizada para el aná-
lisis de estos criterios es el método epi-
demiológico como instrumento para la
toma de decisiones.
Criterios que debe reunir una
enfermedad para ser objeto
de un programa de cribado
La enfermedad deber ser un problema
de salud importante
Las principales características a valorar
para que una enfermedad sea objeto del
cribado son que tenga una elevada fre-
cuencia y/o que sea una enfermedad gra-
ve, con elevada letalidad o que pueda oca-
sionar consecuencias graves para el
individuo y la comunidad. También deben
valorarse las enfermedades que ocasionen
un elevado coste sanitario y social.
6312 22
PROGRAMAS DE CRIBADO:
CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES
PARA SU PUESTA EN MARCHA
T. Cerdá Mota
Servicio de Programas Poboacionais de Cribado. Dirección Xeral de Saúde Pública.
Conselleria de Sanidade. Santiago de Compostela.
Medicine 2003; 8(118):6312-6317

2. Su historia natural debe ser conocida
de forma precisa
Es requisito indispensable para la puesta
en marcha de un programa de cribado co-
nocer la historia natural de la enfermedad,
que puede describirse en 4 etapas, como
se muestra en la figura 1.
1. Comienzo biológico: cuando se produce
la exposición de una persona a un factor
de riesgo que favorece la aparición de la
enfermedad. El punto A indica el inicio de
la fase preclínica. Algunas enfermedades
o patologías se inician en el momento de
la concepción y otras aparecen a lo largo
de la vida de una persona.
2. Detección precoz: a partir del punto B,
después del inicio de la enfermedad y an-
tes de que la persona presente síntomas,
sería posible realizar un diagnóstico pre-
coz si se aplicara una prueba de cribado
adecuada.
3. Diagnóstico clínico: si no se realiza nin-
guna intervención en la fase preclínica la
enfermedad evoluciona hasta que apare-
cen los signos y/o síntomas que llevan al
paciente a solicitar atención médica. El
punto C marca el inicio de la fase clínica.
La distancia entre el punto B y C repre-
senta la fase preclínica detectable.
4. Resultado: la enfermedad avanza hasta
que se alcanza el resultado final, que pue-
de ser la curación (D1), incapacidad (D2)
o muerte (D3).
Debe presentar una fase de latencia
identificable, duradera y de prevalencia
elevada en la población objetivo
del cribado
Otro requisito a destacar es que el perí-
odo en el que los pacientes aún no pre-
sentan síntomas, llamado período asin-
tomático o subclínico (fase de latencia o
fase preclínica), en el que ya es posible
hacer un diagnóstico precoz mediante la
realización de una prueba de cribado,
debe ser prolongado y ser relativamente
frecuente entre la población objetivo del
cribado, es decir, presentar una elevada
prevalencia.
Los criterios para el diagnóstico deben
estar bien establecidos
Para que una enfermedad pueda ser ob-
jeto de cribado debe disponerse de es-
tándares preestablecidos que permitan di-
ferenciar enfermos y sanos entre las
personas con resultado positivo de la prue-
ba de cribado. Además, es necesario
poder diferenciar entre alteraciones pato-
lógicas y variaciones fisiológicas. Previa-
mente al inicio de un programa de criba-
do deben establecerse de forma explícita
los criterios diagnósticos de caso, lo que
permitirá establecer posteriormente los pa-
rámetros de seguimiento y evaluación de
los casos detectados.
El tratamiento efectuado en la fase
subclínica debe ser más efectivo que
el tratamiento efectuado después
del diagnóstico clínico habitual
Para que una prueba de cribado sea efi-
caz es necesario que exista un punto crí-
tico en la historia natural de la enferme-
dad, un punto antes del cual el tratamiento
es más eficaz, menos agresivo o de más
fácil aplicación. Además, el tratamiento
debe ser aceptado por los pacientes en los
que se detecte la enfermedad.
Este punto crítico (fig. 1), que fue descri-
to por Hutchinson en 1960, debe situarse
necesariamente entre el momento en el
que el diagnóstico precoz es posible y an-
tes del diagnóstico clínico. No se justifica
el cribado si la enfermedad puede tratar-
se correctamente una vez que hayan apa-
recido signos y síntomas.
Criterios que ha de reunir
la prueba de cribado
Además de los requisitos que debe reunir
una enfermedad para ser objeto de un pro-
grama de cribado es imprescindible dis-
poner de una prueba de cribado adecua-
da. Los criterios para su valoración son los
que a continuación se exponen.
La prueba debe ser aceptable
La prueba debe ser aceptada por la po-
blación a la que va dirigida la intervención
y por el personal sanitario. En general, se
aceptan mejor las pruebas que son fáciles
de aplicar, sencillas, rápidas y poco mo-
lestas. Como la prueba debe aplicarse a
un gran número de personas, aparente-
mente sanas, debe ser segura, producir
pocos efectos adversos y tener un coste
aceptable.
Los resultados de la prueba deben
ser válidos
La validez de una prueba de cribado es el
grado de concordancia entre el resultado
de la prueba y el diagnóstico clínico defi-
nitivo. La validez de una prueba se mide
en función de su sensibilidad y especifici-
dad (tablas 1 y 2).
La sensibilidad puede definirse como la
probabilidad de obtener un resultado po-
sitivo si la persona está enferma o como
la capacidad de la prueba para identificar
correctamente a las personas que pade-
cen la enfermedad. Para evitar la apari-
ción de muchos resultados falsos negati-
vos la sensibilidad de la prueba de cribado
debe ser muy elevada, cercana al 100%.
La especificidad puede definirse como la
probabilidad de obtener un resultado ne-
gativo cuando el individuo está sano o
como la capacidad de la prueba para iden-
tificar correctamente a las personas que
no padecen la enfermedad. Si la prueba
de cribado tiene una elevada especifici-
dad, cercana al 100%, podrán reducirse
el número de falsos positivos.
Los resultados de la prueba deben
ser fiables
Se considera que una prueba es fiable
cuando los resultados son reproducibles,
es decir, se obtienen los mismos resulta-
dos cuando se repite la prueba en las mis-
mas condiciones.
23 6313
PROGRAMAS DE CRIBADO: CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES PARA SU PUESTA EN MARCHA
A B C
D1 Curación
D2 Incapacidad
D3 Muerte
Exposición
Aparición
enfermedad
Detección
precoz
Aparición
síntomas
y/o signos
Fase preclínica Fase clínica
Punto crítico
Fig. 1. Representación gráfica de la historia natural de la enfermedad potencialmente letal. Adaptado de Dos Santos Silva, 1999.

3. Existen 4 fuentes de variabilidad que pue-
den afectar el resultado de una prueba de
cribado:
1. Variabilidad biológica: propia de la con-
dición que se mide; se observa cuando se
miden variables biológicas, como la ten-
sión arterial.
2. Fiabilidad del instrumento de medida: los
instrumentos de medida deben estar ade-
cuadamente calibrados y sometidos a es-
trictos controles de calidad para que los
resultados sean fiables.
3. Variabilidad interobservador: discordan-
cias que se producen cuando el resultado
de una misma prueba es interpretado de
forma diferente por dos observadores.
4. Variabilidad intraobservador: discordan-
cias que se producen en la interpretación
de un resultado cuando lo repite un mis-
mo observador.
La variabilidad intra e interobservadores
es mayor cuando la interpretación de las
pruebas es subjetiva como la interpreta-
ción de una mamografía.
Las discrepancias se incrementan si el re-
sultado de la prueba de cribado puede ex-
presarse en más de dos categorías. Las
fuentes de variabilidad se reducen nota-
blemente si el resultado de la prueba de-
pende de una máquina y es un dato nu-
mérico o lógico (sí/no, pasa/no pasa), como
en el caso de los potenciales evocados au-
tomatizados que se utilizan para la detec-
ción de la sordera en los recién nacidos.
Condiciones que debe reunir
un programa de cribado
No se puede justificar la puesta en mar-
cha de un programa poblacional de cri-
bado si no existen garantías del beneficio
que éste va a producir en la salud de las
personas beneficiarias del mismo. Por este
motivo, es necesario disponer de infor-
mación relevante sobre la eficacia del pro-
grama.
Eficacia
Un programa se considera que es eficaz
cuando existe suficiente información dis-
ponible que nos permita asegurar que el
tratamiento en el período presintomático
produce más curaciones e incrementa la
supervivencia o la calidad de vida que el
tratamiento en la fase de diagnóstico ha-
bitual.
La calidad de la evidencia de la eficacia
proporcionada por los estudios epide-
miológicos depende básicamente del tipo
de estudio. La eficacia de los programas
debe ser demostrada antes del inicio del
programa mediante estudios experimen-
tales, especialmente ensayos clínicos con-
trolados, ya que los resultados proce-
dentes de estudios no experimentales
pueden presentar algunos de los sesgos
que se mencionan a continuación (Sac-
kett 1989).
Sesgo de adelanto del diagnóstico (Lead
time bias). Consiste en atribuir al cribado
el incremento de la supervivencia obser-
vado en los participantes con respecto a
los no participantes, cuando en realidad
sólo tienen un mayor tiempo de padeci-
miento de la enfermedad por haber ade-
lantado la fecha del diagnóstico (fig. 2).
Sobrediagnóstico. Algunas lesiones de-
tectadas en programas de cribado de cán-
cer nunca habrían sido diagnosticadas en
fase clínica por no evolucionar a una for-
ma invasiva.
Sesgo de duración de la enfermedad
(Lenght bias). Los pacientes con períodos
preclínicos más prolongados suelen pre-
sentar períodos clínicos más largos, con
mayores supervivencias. Este sesgo con-
siste en atribuir al cribado ese incremen-
to. Como puede observarse en la figura 3,
los tumores que crecen lentamente son
detectables durante más tiempo que los
que crecen rápidamente.
Sesgo del voluntario. Los voluntarios sue-
len presentar mejores resultados que los
no voluntarios debido a un mejor nivel de
salud y menor mortalidad.
Efectividad
Aunque se disponga de información re-
levante sobre la eficacia de un determi-
nado programa de cribado en el entorno
de un ensayo clínico, es necesario de-
mostrar que es posible obtener similares
resultados en la población objetivo del
programa. Se considera que un progra-
ma es efectivo si se demuestra su utili-
dad en condiciones normales o habitua-
les cuando se aplica a una población
determinada. La efectividad debe de-
6314 24
EPIDEMIOLOGÍA
TABLA 1
Clasificación de los participantes según el resultado de la prueba cribado y de la prueba
diagnóstica de referencia (estándar de oro)
Resultado Clasificación según criterio de referencia
prueba
cribado Enfermos No enfermos Total
Positiva a b a+b
Negativa c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Población cribada (a+b+c+d): total de personas a las que se les aplica la prueba de cribado; enfermos (a+c): personas que han realizado la
prueba de cribado y padecen la enfermedad; no enfermos (b+d): personas que han realizado la prueba de cribado y no padecen la enfermedad;
resultados positivos (a+b): personas (enfermas y no enfermas) que han obtenido un resultado positivo de la prueba de cribado; resultados nega-
tivos (c+d): personas (enfermas y no enfermas) que han obtenido un resultado negativo de la prueba de cribado; prevalencia de la enfermedad:
(a+c)/(a+b+c+d): proporción de enfermos entre el total de individuos explorados; tasa detección: a / (a+b+c+d)* 1.000: casos detectados
por el programa entre el total de individuos explorados.
TABLA 2
Parámetros utilizados para conocer la validez de una prueba de cribado
Resultado Clasificación según criterio de referencia
prueba
cribado Enfermos No enfermos Total
Positiva a b a+b
Negativa c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Verdaderos positivos (a): número de personas con la enfermedad en los que el resultado de la prueba de cribado es positivo; falsos positivos (b):
número de personas sin la enfermedad en los que el resultado de la prueba de cribado es positivo; falsos negativos (c): número de personas con
la enfermedad en los que el resultado de la prueba de cribado es negativo; verdaderos negativos (d): número de personas sin la enfermedad, en
los que el resultado de la prueba de cribado es negativo; sensibilidad: a /(a+c) * 100 = probabilidad de obtener un resultado positivo en los in-
dividuos que tienen la enfermedad; especificidad: d/(b+d) * 100 = probabilidad de obtener un resultado negativo en los individuos que no tie-
nen la enfermedad; valor predictivo positivo: a /(a+b) * 100 = probabilidad de que un individuo que presenta un resultado de la prueba positi-
vo tenga la enfermedad; valor predictivo negativo: d /(c+d) * 100 = probabilidad de que un individuo que presenta un resultado de la prueba
negativo no tenga la enfermedad.

4. mostrarse mediante ensayos comunita-
rios aleatorios.
Previamente a la implantación de un pro-
grama poblacional es aconsejable la reali-
zación de un estudio piloto, a partir del
cual puede obtenerse información veraz
que permita garantizar la calidad de todo
el proceso, en condiciones habituales, es
decir, en un servicio de salud concreto y
con una dotación de personal e infraes-
tructuras determinadas.
Factibilidad de un programa de cribado
Para que un programa sea factible debe
reunir varias condiciones.
Aceptabilidad. El programa debe ser bien
acogido por la población objeto del cri-
bado. En general, la aceptación depende
de la importancia de la patología, de la
aceptabilidad de la prueba entre la po-
blación general y personal sanitario y de
la accesibilidad a la misma. La aceptación
se mide por la participación, proporción
de personas que realizan la prueba entre
la población a la que se invita a partici-
par.
Costes. El coste del programa debe ser
equilibrado con relación a otros gastos del
sistema de salud.
Para la toma de decisiones y estableci-
miento de prioridades es importante dis-
poner de información sobre análisis de cos-
te-beneficio, ya que facilita la elección entre
programas prioritarios y de análisis de cos-
te-efectividad, que permiten escoger entre
las diferentes estrategias disponibles.
Capacidad. Aunque un programa consiga
una participación del 100% no es posible
garantizar que alcanzará los resultados
previstos en términos de salud si no se
dispone del personal y de las infraestruc-
turas necesarias para garantizar un diag-
nóstico y tratamiento adecuados, y en un
plazo aceptable, de los casos detectados
mediante el cribado.
Es importante ofrecer a los usuarios del
programa unos plazos adecuados entre la
realización de la prueba y la obtención del
resultado, entre un resultado positivo y la
confirmación diagnóstica y entre el diag-
nóstico y el inicio del tratamiento.
Rendimiento del programa
El rendimiento de un programa se mide
por la prevalencia detectada de la enfer-
medad preclínica y por los valores pre-
dictivos, especialmente por el valor pre-
dictivo positivo.
Prevalencia detectada. La prevalencia
detectada es la proporción de personas
sometidas a cribado en las que se detec-
ta la enfermedad preclínica. En los pro-
gramas de cribado se utiliza habitual-
mente el indicador tasa de detección, que
se define como el número de casos de-
tectados por cada 1.000 participantes
(tabla 1). La tasa de detección en la po-
blación objetivo se puede incrementar au-
mentando la sensibilidad de la prueba o
aumentando la prevalencia de la enfer-
medad preclínica. Ello es posible si el
cribado se realiza en grupos de mayor
riesgo, generalmente en grupos de edad
determinados.
Valor predictivo positivo. El valor pre-
dictivo positivo, que se define como la
probabilidad de padecer la enfermedad si
el resultado de la prueba de cribado es po-
sitiva, depende de la prevalencia de la en-
fermedad, de la especificidad de la prue-
ba de cribado y en menor medida de su
sensibilidad (tablas 1 y 2).
Para una sensibilidad y especificidad de-
terminada, el valor predictivo positivo se
modifica considerablemente con la pre-
valencia de la enfermedad en la población
cribada, pudiendo variar en valores ex-
tremos, inferiores al 1%, a niveles del
90%.
Con frecuencia las enfermedades objeto
de cribado tienen una baja prevalencia en-
tre la población cribada por lo que la tasa
de detección oscila entre el 1 y el 6 por
cada 1.000 participantes. Ello afecta al va-
lor predictivo positivo, que suele situarse
entre el 5% y el 15%. Es decir, de cada
100 participantes que han tenido un re-
sultado positivo de la prueba de cribado
25 6315
PROGRAMAS DE CRIBADO: CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES PARA SU PUESTA EN MARCHA
Aparición
enfermedad
10 años
5 años 5 años
Muerte
Aparición
signos y/o síntomas
Aparición
enfermedad
10 años
3 años 7 años
Muerte
Detección
precoz
Fig. 2. Representación gráfica del sesgo de adelanto del diagnóstico.
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
A B C D
Momento realización
prueba de cribado
Fig. 3. Sesgo de duración de la enfermedad. Fase preclínica detectable (intervalo entre el punto B y C) y probabilidad de diagnósti-
co precoz. Los puntos A, B, C y D representan distintas etapas de la historia natural de la enfermedad descrita en la figura 1.

5. se confirma posteriormente la enferme-
dad únicamente en 5 o 15 de ellos.
Relación entre beneficio y daño
En los programas de cribado las personas
que acuden están aparentemente sanas y
sólo se beneficia una pequeña proporción
de ellas, en las que es posible detectar la
enfermedad en fase preclínica. Sin em-
bargo, otras personas sufren incomodida-
des o daños al recibir un resultado de la
prueba falso positivo y tener que some-
terse a pruebas más o menos cruentas
para poder descartar la enfermedad.
La relación entre beneficio y daño tiene
especial importancia en la toma de deci-
siones dentro de un programa de criba-
do y varía según la periodicidad de la
prueba y la calidad del programa. Si una
prueba de cribado se repite con un in-
tervalo inferior al recomendado se in-
crementa la posibilidad de obtener un re-
sultado falso positivo y se reduce la tasa
de detección sin obtener un impacto im-
portante en la reducción de morbilidad y
mortalidad.
El compromiso con las personas libres de
síntomas, a las que les pedimos que se so-
metan a un cribado, es mayor que con el
enfermo que nos pide ayuda. El compro-
miso es hacer las recomendaciones ba-
sándose en la evidencia firme de que el
programa de cribado en su conjunto pro-
porcionará mayores beneficios que daños
a la población a la que se dirige.
Otros criterios propuestos
En los últimos años se han ido incorpo-
rando nuevos criterios a valorar antes de
la implantación de un programa de criba-
do, siendo destacables algunos de los pro-
puestos por J. A. Muir, como conocer cuán-
tas personas deben someterse a la prueba
de cribado para prevenir una muerte, o
cuántas se verían afectadas negativamen-
te por el programa.
Bases de los programas
de cribado
Los programas de cribado, que han de-
mostrado su eficacia en el entorno de una
investigación, exigen un programa de ga-
rantía de calidad para que sean efectivos
en el entorno de un servicio de salud. La
introducción de un nuevo programa de cri-
bado requiere el compromiso de contro-
lar la calidad del mismo y de realizar una
evaluación sistemática.
Para garantizar la efectividad de los cri-
bados, éstos deben realizarse siempre en
el contexto de un programa organizado, es
decir, un programa que contemple y arti-
cule todo el proceso, desde la citación y
realización de la prueba de cribado hasta
el diagnóstico y tratamiento de los casos
detectados.
Tras la toma de decisión de su implanta-
ción es preciso sentar las bases del pro-
grama en las que se especifiquen los si-
guientes parámetros.
Población objetivo
La población objetivo de los programas de
cribado son las personas para las cuales
se ha planificado la intervención y debe
definirse de forma clara y precisa. Como
ya se comentó previamente se considera
que un programa de cribado es un pro-
grama poblacional cuando su población ob-
jetivo está definida por límites geográfi-
cos. La política de cada programa de
cribado es la que establece los criterios de
edad, sexo y ámbito geográfico de aplica-
ción del mismo.
En los programas de base poblacional, lla-
mados también de cribado universal, se ex-
cluye del cribado a las personas que reú-
nen los criterios explícitos de exclusión
del programa, distintos a los de edad, sexo
y ubicación geográfica. Si a la población
objetivo del programa se le restan las per-
sonas que cumplen los criterios de exclu-
sión preestablecidos, el resultado es la de-
nominada población elegible.
En contraposición, cuando un programa
de cribado está dirigido a la población que
presenta un riesgo más elevado de pade-
cer una determinada enfermedad, en com-
paración con la población general de su
misma edad, sexo y área geográfica, el
programa se denomina cribado de alto
riesgo.
Sistema de citación
En el marco de un sistema nacional de sa-
lud los programas poblacionales de criba-
do permiten garantizar la equidad en el
acceso de su población objetivo. Ello re-
quiere que los programas dispongan de
una base de datos poblacional de calidad,
fiable y actualizada que permita realizar
invitaciones personalizadas, directamente
o a través de teléfono o carta.
Los registros poblacionales más utilizados
para este fin son el censo, padrón y tar-
jeta sanitaria, aunque para ciertos criba-
dos se precisan registros específicos como
el registro de neonatos. Todos ellos deben
permitir obtener datos nominales a partir
de los cuales se realiza el proceso de ci-
tación y recitación.
Los cribados que se aplican o se reco-
miendan a los pacientes que acuden a las
consultas de Atención Primaria o espe-
cializada por otros motivos no relaciona-
dos con la enfermedad que se investiga,
y que no presentan signos ni síntomas de
la enfermedad, se denominan cribados
oportunistas, búsqueda activa de casos o
hallazgo de casos. Este tipo de invitación
suele realizarse habitualmente fuera de
programas organizados y en pacientes
considerados de alto riesgo.
En ningún caso se consideran pruebas
de cribado las preguntas de la historia
clínica no estandarizadas o las medidas
preventivas que son parte del tratamien-
to o de la atención médica a los pacien-
tes.
Prueba de cribado
A todos los participantes en un programa
de cribado se les aplica la misma prueba
de cribado que puede ser un cuestionario,
una analítica, una prueba radiológica, etc.
La política del programa, además de defi-
nir claramente cuál es la prueba de cri-
bado, debe establecer el intervalo entre los
cribados, en los casos en que se requiera
su repetición en años sucesivos.
Todos los participantes en un programa
de cribado se clasifican según el resulta-
do de la prueba de cribado preestableci-
da. Todas las pruebas diagnósticas que se
realicen con posterioridad a la prueba de
cribado preestablecida se consideran prue-
bas diagnósticas complementarias.
El programa deberá garantizar la forma-
ción específica del personal técnico para
desarrollar su actividad antes de su in-
corporación al programa y contar con un
programa de formación continuada. Asi-
mismo, deberá garantizarse que el equi-
pamiento técnico es el adecuado y que
será sometido a los controles de calidad
periódicos que sean precisos.
El programa de calidad de la prueba de
cribado tiene por objetivo aumentar la tasa
6316 26
EPIDEMIOLOGÍA

6. de detección y reducir el número de re-
sultados falsos positivos (personas que son
sometidas innecesariamente a pruebas
complementarias para confirmación diag-
nóstica).
Sistema de evaluación
y seguimiento
Para garantizar que los programas de cri-
bado alcanzan los objetivos deseados, y
que sus beneficios superan los efectos
no deseados, es necesario que cuenten
con un adecuado sistema de información
que permita la evaluación continua de
todo el proceso, desde la identificación
de la población objetivo hasta el diag-
nóstico de la enfermedad y el tratamiento
de ésta.
Se recomienda que, previamente al inicio
del programa, se disponga de guías de ac-
tuación consensuadas sobre todo el pro-
ceso, es decir guías de cribado, diagnósti-
co y tratamiento. El documento del
programa junto con estas guías serán los
puntos de referencia para establecer los
principales indicadores y objetivos del mis-
mo.
El sistema de información del programa
debe facilitar información no sólo de los
resultados del cribado, sino también del
seguimiento de los casos positivos y de las
pruebas realizadas hasta llegar a la con-
firmación diagnóstica. Asimismo, deberá
registrarse la información clínica más re-
levante de los casos detectados que per-
mita su caracterización y estudio.
Es deseable poder contar con un registro
poblacional específico de casos de la en-
fermedad objeto de cribado, ya que es la
mejor forma de detectar los casos falsos
negativos del programa, lo que permitirá
detectar posibles áreas de mejora del
mismo.
Implantación de un programa
de cribado
De todo lo expuesto anteriormente se de-
duce la complejidad de implantación y ges-
tión de un programa de cribado poblacio-
nal y la necesidad de coordinar todas las
actividades descritas que generalmente
son realizadas por distintos departamen-
tos, niveles asistenciales y que pueden im-
plicar a más de un organismo o institu-
ción pública.
Por ello es recomendable que la implan-
tación de un programa de estas caracte-
rísticas sea progresiva, iniciando su anda-
dura a través de un programa piloto y
ampliando progresivamente la cobertura,
es decir, la proporción de población ele-
gible que es invitada a participar, en fun-
ción de los resultados obtenidos. Hay que
tener en consideración que, dentro de un
sistema nacional de salud, la población en-
tiende mejor que se amplíen las presta-
ciones que no que se reduzcan o supriman
una vez implantadas.
Información a los usuarios
Aunque el cribado puede salvar vidas o me-
jorar la calidad de vida a través del diag-
nóstico precoz de enfermedades graves, no
es un proceso perfecto. El cribado puede
reducir el riesgo de padecer una enferme-
dad o sus complicaciones, pero no puede
ofrecer garantía de protección absoluta. En
cualquier programa de cribado hay un mí-
nimo de falsos positivos y falsos negativos
que no se pueden reducir. Para remarcar
esta idea está aumentando el número de
programas que se presentan como progra-
mas para reducir el riesgo.
Como se ha comentado anteriormente, el
cribado tiene una característica diferen-
ciada de la práctica clínica, y es que su
población objetivo es aparentemente po-
blación sana. De esta particularidad se de-
rivan consideraciones éticas para garanti-
zar que las personas a las que se invita a
participar tengan expectativas realistas de
los programas de cribado.
Los usuarios deben disponer de informa-
ción adecuada sobre los potenciales be-
neficios y riesgos del cribado. Para ello es
importante que puedan acceder directa-
mente a esta información a través de fo-
lletos informativos y/u otros medios de
comunicación accesibles. Además, es im-
prescindible contar con la colaboración de
los profesionales sanitarios para que faci-
liten y complementen esta información de
forma personalizada.
La información que se ofrece a los poten-
ciales usuarios de un programa de criba-
do, con objeto de sensibilizarlos y animar
a la participación, debe basarse en la evi-
dencia científica disponible con objeto de
que éstos dispongan de información ade-
cuada para realizar una elección infor-
mada.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Cerdá Mota,T. Garantía de calidad en programas de criba-
do. Criterios para la puesta en marcha de programas de
cribado. En: Aula Aberta. Avaliación e Calidade. Santiago
de Compostela: Secretaría Xeral do SERGAS y Subdirección
Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento, 2000.
Guía de Medicina Clínica Preventiva. U.S. Preventive Servi-
ces Task Force. Barcelona: Medical Trends, S.L., 1988.
Muir Gray JA. Atención Sanitaria Basada en la Evidencia.
Madrid: Churchill Livingstone, 1997.
Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología Clínica.
Ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Ediciones
Díaz de Santos, S.A., 1989.
Salleras L. Los Métodos de la Medicina Clínica Preventiva
(III). Cribados. Med Clin (Barc) 1994; 102 (Supl): 26-34.
Wilson JMG, Jungner G. Principios y métodos del examen
colectivo para identificar las enfermedades. Cuadernos de
Salud Pública Nº 34. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud, 1969.
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PROGRAMAS DE CRIBADO: CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES PARA SU PUESTA EN MARCHA