1. ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO
POLIMEDICADO
IRENE CARRETERO GONZÁLEZ
JULIA PÉREZ PRADA
2. DIFICULTAD EN LA PRESCRIPCIÓN DE
FÁRMACOS EN EL ANCIANO
Alteración de la farmococinética y farmacodinámica
Coexistencia de varias enfermedades
Exclusión en ensayos clínicos
Problemas relacionados con la medicación 7 veces superior en población
anciana
4ª causa de muerte en personas mayores en países desarrollados
3. POLIFARMACIA
• Varias definiciones:
Uso concurrente y mantenido en el tiempo de 3 o más
fármacos.
Gran polimedicado: más de 10 fármacos.
• Muy prevalente
• Principal factor de riesgo de presentar reacciones
adversas medicamentosas.
• El 100% de ancianos que tienen prescritos más de 10
fármacos presentarán al menos una RAM en el período
de 1 año de seguimiento.
4. PRESCRIPCIÓN INADECUADA
• Riesgo de sufrir más efectos adversos que
beneficio clínico.
• Dosis superiores a las terapéuticas.
• Frecuencia temporal superior a la indicada.
• Elevado riesgo de interacciones.
• Fármacos duplicados o de la misma clase.
Prescripción subóptima 42% de personas > 65
años
La PI está presente en el 14% de los pacientes
ambulatorios y en el 40,3% de los sujetos
institucionalizados.
5. REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA
• Efecto perjudicial producido por un fármaco cuando este es utilizado a las dosis
habituales y además:
Requiere tratamiento
Obliga a la supresión del fármaco
Condiciona un riesgo elevado si se repite su uso
• Numerosos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de aparición en
ancianos.
• Responsables :
Hasta 10% de los ingresos hospitalarios.
25% de los ancianos hospitalizados van a presentarla.
Incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria de hasta 4 veces.
6. REACCIÓN ADVERSA
MEDICAMENTOSA
• Fármacos más frecuentemente relacionados:
Medio ambulatorio
Benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos,
anticoagulantes orales, antidiabéticos orales y AINEs.
Medio hospitalario
Digoxina, antibióticos, insulina y corticoides.
• Recomendaciones generales:
Pautar el menor número de fármacos posibles.
Conocer efectos adversos e interacciones.
Comenzar con dosis inferiores al objetivo.
Test de Morisky- Green evaluar correcto
cumplimiento
7. TEST DE MORISKY- GREEN
• Desarrollado para valorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con HTA
• Validado para diversas enfermedades crónicas
• 4 preguntas de respuesta dicotómica sí/no
• Proporciona información sobre las causas del incumplimiento
8. ADHERENCIA TERAPÉUTICA
• Entre el 50% y el 75% de pacientes mayores con enfermedad crónica presentan baja adherencia
terapéutica.
INICIO
TRATAMIENTO 6 MESES
No
seguimiento
clínico
Sintomatologí
a afectiva
Polifarmacia y nº
dosis
Falta soporte
social
Deterioro
cognitivo
Incapacidad
funcional
Complejidad
del
tratamiento
Dificultad
para su
acceso
13. CRITERIOS BEERS
• En EEUU en 1991 Última actualización en 2019
• Agrupa los criterios en 3 categorías:
• Pros: situaciones y prescripciones concretas; actualizaciones continuas
• Contras: no recoge todos los fármacos; no incluyen situaciones de duplicidad
terapéutica; incluyen varios fármacos no comercializados en Europa; no están bien
adaptados para el paciente crónico complejo avanzado.
Fármacos a evitar
siempre en el paciente
anciano
Fármacos a evitar en
determinadas
situaciones
Fármacos a utilizar
con precaución
14. CRITERIOS STOPP-START
• Irlanda en 2006 validación europea en 2008 y traducción al
castellano en 2009 última actualización en 2014
• Organizados según sistemas fisiológicos
- STOPP: dirigidos a evaluar la prescripción inadecuada
(80)
- START: dirigidos a valorar la posibilidad de prescripción
subóptima (34)
• Pros respecto a los anteriores (Beers):
- Incorporan más criterios de prescripción inadecuada
- Incluyen criterios de prescripción subóptima (lo más
novedoso)
- Incluyen fármacos de mayor uso en Europa
15. CRITERIOS STOPP/START
Al ser aplicados en diferentes estudios de investigación se ha detectado que:
• el 21% de pacientes mayores de atención primaria,
• el 35% de los que son hospitalizados
• el 60% de los que viven en residencias
• el 23% de los pacientes de atención primaria
• el 57% de los hospitalizados
Cumple algún
criterio STOPP
Cumple algún
criterio START
17. CRITERIOS STOPP
SECCIÓN A – Indicación de medicación
- Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica
- Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la
duración del tratamiento esté bien definida
- Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase (AINES, ISRS,
IECA, anticoagulantes…)
SECCIÓN B – Sistema cardiovascular
SECCIÓN C – Antiagregantes / anticoagulantes
SECCIÓN D – Sistema nervioso central y psicotrópicos
SECCIÓN E – Sistema renal
SECCIÓN F – Sistema gastrointestinal
SECCIÓN G – Sistema respiratorio
SECCIÓN H – Sistema músculo-esquelético
SECCIÓN I – Sistema urogenital
SECCIÓN J – Sistema endocrino
SECCIÓN K – Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de
caídas en personas mayores
SECCIÓN L – Analgésicos
SECCIÓN M – Antimuscarínicos / anticolinérgicos
29. CRITERIOS STOPP-FRAIL
Nuevos criterios para ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción
farmacológica en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase
terminal
Centrados en el bienestar y la calidad de vida más que en prevención a medio y largo
plazo
Prescripción adecuada
Situación clínica y funcional + esperanza de vida y objetivos
terapéuticos
30. CRITERIOS STOPP-FRAIL
Estudio a nivel nacional en pacientes mayores con demencia avanzada hospitalizados:
- Prevalencia de polifarmacia 41%
- 46,6 % fármacos inadecuados según criterios STOPP
Estudio en pacientes hospitalizados en su último año de vida:
Elevado nºde fármacos al ingreso y al alta: media de 8,4 y 8,7 respectivamente
Intención
preventiva a largo
plazo
Ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que la deprescripción en personas mayores:
- Mejora la calidad de vida
- Reduce la mortalidad
- Disminuye los costes
9,5% al ingreso 24,9% al
alta
34. CRITERIOS LESS - CHRON
• En Andalucía en 2017
• Orientados a pacientes pluripatológicos
• 27 criterios valoran:
- Indicación inicial
- Situación clínica que permite la
deprescripción
- Monitorización
- Seguimiento.
• Pros: responden a nuestra realidad asistencial
• Contras: número limitado de criterios
35. CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Ajustar el tratamiento en función de la situación
funcional, mental y la expectativa de vida
Evitar terapias preventivas si no proceden
Prescribir únicamente los fármacos necesarios
manteniendo el menor número posible
Utilizar las formas farmacéuticas de
administración más sencillas
36. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Tener en cuenta que no todos los síntomas necesitan
tratamiento farmacológico
• Reconsiderar en cada visita el tratamiento
• Realizar un informe siempre que se prescriba una
nueva medicación con el diagnostico que motiva
dicha prescripción, el día de inicio, la dosis diaria y una
estimación del tiempo de tratamiento
Intentar evitar la polifarmacia, la prescripción inadecuada y subóptima
37. CONSIDERACIONES ESPECIALES
RESPECTO A LOS
PSICOFÁRMACOS
• Evitar las benzodiacepinas y ante
situaciones de ansiedad considerar los ISRS
o la trazodona
• Establecer pautas de retirada progresiva de
benzodiacepinas
• Reservar los psicofármacos para cuadros de
agitación psicomotriz que no respondan a
medidas no farmacológicas
• En caso de prescribir antipsicóticos, evaluar
en el periodo máximo de un mes la
respuesta clínica y posibles reacciones
adversas
• Establecer pautas de retirada de
neurolépticos
38. CONCLUSIONES
• La utilización inapropiada de los medicamentos
en los pacientes mayores tiene graves
consecuencias en su salud y en el sistema
sanitario.
• La polifarmacia, las RAMs, la PI, la prescripción
subóptima y la mala adherencia terapéutica son
problemas muy frecuentes en las personas
mayores.
• Disponemos de instrumentos de valoración que
nos permiten detectar estos problemas:
criterios STOPP-START y STOPP-Pal.