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1. DESPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO
Javier García Rodríguez y Laura Tejada de los Santos;
R3 CS FUENTES NORTE
1 Junio 2017

2. INTRODUCCIÓN
Anciano frágil
• Edad mayor a 80 años
• Hospitalizaciones recientes
• Caídas de repetición
• Condicionantes sociales adversos
• Debilidad muscular, poco ejercicio
• Comorbilidad osteomuscular,
cardiológica o mental
• Polifarmacia
Polimedicación
• Cuantitativo: 5 o más fármacos
• Cualitativo: fármacos
inadecuados o consumo de algún
medicamento clínicamente no
indicado
Cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos

3. Medicación inadecuada:
• El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al
beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la
existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
• El medicamento se utiliza con una frecuencia o duración mayor
al tiempo recomendado.
• Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros
medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas.
• Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase
farmacológica.
• Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o
prevenir un problema de salud.

4. ¿QUÉ ES LA DESPRESCRIPCIÓN?
• Es el proceso de desmontaje de la prescripción de
medicamentos por medio de su revisión o análisis, mostrando
sus contradicciones y ambigüedades.
• Concluye con la modificación de dosis, sustitución o
eliminación de unos fármacos y adición de otros.

5. ¿POR QUÉ DESPRESCRIBIR?
CONSECUENCIAS DE LA POLIMEDICACIÓN O DE LA PRESCRIPCIÓN
INAPROPIADA:
CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
o Disminución adherencia terapéutica
o Efectos adversos a los medicamentos
o Interacciones fármaco-fármaco y medicamento-enfermedad
o Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de
reingreso
o Riesgo de caídas y de lesiones provocadas por las mismas
o Disminución funcionalidad física
o Deterioro calidad de vida relacionada con la salud
o Aumento de la morbilidad
o Aumento de la mortalidad

6.  CONSECUENCIAS LEGALES
o Responsabilidad civil en caso de daños resarcibles
o Responsabilidad penal por imprudencia o dejación
de funciones que ocasionen daño a la vida o a la
integridad física
 CONSECUENCIAS ÉTICAS
o Deterioro relación clínica
o Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria
 CONSECUENCIAS SOCIALES
o Alteraciones en el rol y funciones sociales del individuo

7.  CONSECUENCIAS ECONÓMICAS
o Gastos directos: gasto farmacéutico (hospitalario y
por receta), consultas y hospitalizaciones por
efectos adversos, pruebas diagnósticas, etc.
o Costes sanitarios no directos: cuidados y
adaptaciones domiciliarias por discapacidades
o Costes indirectos: productividad perdida asociada
al daño producido por los medicamentos
o Costes intangibles: daño moral, disminución
calidad vida, deterioro bienestar, etc.
 CONSECUENCIAS EN LA POLÍTICA SANITARIA Y EN
SALUD PÚBLICA
o Medidas legislativas y administrativas
o Políticas y planes de salud

8. ¿CÓMO HACERLO?
• “Revisión periódica de la medicación”
• Estrategias de desprescripción:
o Tipo «tala selectiva»: una vez conocido que un fármaco
determinado es inapropiado para su uso en una población
concreta, revisar uno a uno a todos esos pacientes para
identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en
consecuencia
o Tipo «poda»: reconsiderar en un paciente concreto su régimen
terapéutico, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo
preciso de una forma individualizada, según el estado del
paciente y su expectativa de vida

9. Estrategias para optimizar el uso de medicamentos:
 MÉTODOS IMPLÍCITOS: se basan en el juicio clínico, evaluando
cada medicamento considerando las características del paciente
y la indicación de la prescripción.
 MÉTODOS EXPLÍCITOS: utilizan criterios predefinidos basados en
datos científicos y consenso de expertos para definir
medicamentos potencialmente inapropiados.

10. FASES DE LA DESPRESCRIPCIÓN
REVISAR ANALIZAR ACORDAR ACTUAR
MONITOR
IZAR

11. 1) Revisar:
• Listado completo de fármacos y dosis, incluidos los no receta/
parafarmacia e investigar si existen medicamentos prescritos que
no son retirados de la farmacia
• Lista de patologías del paciente: actualizar la situación del paciente
examinando los problemas que quedan activos y los que han
pasado y están inactivados
• Valoración del estado físico, preferencias y contexto socio familiar
de la persona

12. 2) Analizar:
• Adherencia, efectos adversos, interacciones, indicaciones y tiempo
hasta el beneficio de los fármacos
• Valorar y definir los objetivos y metas de la atención, del
tratamiento, así como la esperanza de vida.

13. 3) Acordar:
• Expectativas, creencias, preferencias
• Adaptar el ritmo a las posibilidades reales
• Fijar el plan terapéutico a implementar, promoviendo la implicación
del paciente en la toma de decisiones

14. 4) Actuar:
• Ejecución del plan terapéutico diseñado de forma progresiva,
siguiendo un orden y un ritmo de retirada (o de incorporación)
• Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados que dañan y no
se usan
• Paso de un escenario preventivo o modificador de la enfermedad a
paliativo o sintomático

15. 5) Monitorizar:
• Resaltar logros, objetivos alcanzados, feedback de resultados.
• Valorar la adherencia a la deprescripción, detectar la reaparición de
síntomas, el agravamiento de la enfermedad de base o los
síndromes de retirada.

16. ¿CUÁNDO?
Un tratamiento puede ser adecuado en un momento dado, pero,
dadas las circunstancias cambiantes en:
o el estado de salud del paciente
o los objetivos terapéuticos
o la perspectiva del paciente
… puede dejar de serlo en el tiempo, y ello exige una reevaluación
periódica del esquema terapéutico diseñado

17. BARRERAS DE LA DESPRESCRIPCIÓN
1) Paciente y familiares:
• Sensación de abandono. La medicación representa una esperanza
• Miedo a presentar vivencias desagradables previas
• Miedo de la familia a causar daño o muerte
• Resistencia a abandono de fármacos de toda la vida
• Baja percepción de efectos adversos, los identifican como parte del
envejecimiento

18. 2) Profesionales sanitarios:
• Respeto a prescripciones de otros compañeros
• Inercia sobreterapéutica
• Educación médica centrada en el medicamento
• Falta de destrezas para cambiar actitudes
• Ausencia de guías o evidencias para la deprescripción
• Tiempo que exige revisión y discusión
• Miedo a alterar la relación médico/paciente.
• Paternalismo médico
• El médico destinado a coordinar y priorizar, el de familia, no se suele
sentir legitimado y ve arrastrado por la prescripción inducida
3) Sistema Sanitario:
• Receta electrónica perpetúa ttos crónicos
• Guías de práctica clínica intervencionistas
• El sistema tiende a sobremedicalizar.
• Muchos especialistas.

19. BENEFICIOS Y RIESGOS
BENEFICIOS
• Menor coste
• Mayor seguridad
• Disminución de los efectos
adversos
• Mejoras en la funcionalidad
del paciente
• Mejor calidad de vida
• Disminución de los errores en
la medicación, mejor
adherencia a la medicación…
RIESGOS
• Síndrome de retirada
• Efecto rebote
• Reaparición o reagudización
de la enfermedad

20. ¿CÓMO DETECTAR LA PI?

21. CRITERIOS DE BEERS
• 1991 en EEUU
• BDZ de vida media larga,
dipiridamol, propoxifeno
y amitriptilina
• No incluyen
interacciones, duplicidad
terapéutica o la omisión
de fármacos que
deberían utilizarse

22. CRITERIOS IPET

23. CRITERIOS MAI
• No tiene en
cuenta
particularidades
del anciano
• No nombra
medicamentos
beneficiosos no
utilizados

24. CRITERIOS
STOPP START

25. CRITERIOS STOPP START
• Irlanda.
• Asumidos por la European Union Geriatric
Medicine Society.
• Errores más comunes de tratamiento y
omisión en la prescripción
• Organizados por sistemas fisiológicos

26. CRITERIOS STOPP

27. SISTEMA CARDIOVASCULAR
– Digoxina
• En ICC con función sistólica conservada
• a 125 mg/dÍa + IRC (riesgo de intoxicación)
– Diuréticos de asa
• Para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de IC (mejor usar
medias compresivas)
• Como monoterapia en HTA (hay alternativas más seguras y efectivas)
– Diuréticos tiazídicos con AP de gota (exacerba la gota) ,
hipopotasemia, hiponatremia o hipercalcemia
– Betabloqueantes
• Con bradicardia o BAV de 2º-3er grado
• No cardioselectivos + EPOC (broncoespasmo)
• + verapamilo (bloqueo cardiaco sintomático)
– Antagonistas del calcio
• En la IC grado III-IV de la NYHA (pueden empeorar la IC)
• En el estreñimiento crónico (agrava el estreñimiento)

28. SISTEMA CARDIOVASCULAR
– AAS + sintrom sin antagonistas H2, excepto cimetidina por su
interacción con los anticoagulantes, o IBP (alto riesgo de hemorragia
digestiva).
– AAS
• Con AP de enfermedad ulcerosa péptica sin IBP (riesgo de hemorragia)
• A dosis > 160 mg/día (riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)
• Sin AP de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)
• Para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no
indicada)
– Sintrom
• Para un primer episodio de TVP no complicado durante más de 6 meses (no se ha
demostrado un beneficio adicional)
• Para una primer episodio de TEP no complicada durante más de 12 meses (no se ha
demostrado beneficio)
– AAS, clopidogrel o Sintrom + enfermedad hemorrágica concurrente
(alto riesgo de sangrado)

29. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Y PSICOFÁRMACOS
– Antidepresivos tricíclicos
• Con demencia (empeoran el deterioro cognitivo)
• Con glaucoma (exacerbación del glaucoma)
• Con trastornos de la conducción cardiaca (efectos proarrítmicos)
• Con estreñimiento (empeoramiento del estreñimiento)
• Con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave)
• Con prostatismo o con BDZ de vida media larga (sedación prolongada, confusión, caídas)
– Uso prolongado de neurolépticos
• Como hipnóticos (confusión, hTA, efectos extrapiramidales, caídas)
• En el parkinsonismo (síntomas extrapiramidales)
– Fenotiazinas + epilepsia (bajan el umbral convulsivo)
– Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los
neurolépticos (toxicidad anticolinérgica)
– Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación
(riesgo de sedación y efectos anticolinérgicos).
– ISRS en pacientes con hiponaatremia concurrente o re ciente

30. SISTEMA GASTROINTESTINAL
– Hierro oral a dosis elementales superiores a
200 mg/dia. (No hay evidencia de mayor
absorción por encima de estas dosis).
– Metoclopramida con parkinsonismo (agravamiento
del parkinsonismo)
– IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis
terapéuticas plenas durante más de 8 semanas
(suspensión o descenso de dosis para
mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa
péptica, esofagitis o ERGE)
– Espasmolíticos anticolinérgicos, hierro oral,
opioides, verapamilo en el estreñimiento crónico
(agravan el estreñimiento)

31. SISTEMA RESPIRATORIO
– Teofilina como monoterapia en la EPOC
(efectos adversos por el estrecho índice
terapéutico)
– Corticoides sistémicos en lugar de inhalados
para mantenimiento en la EPOC moderada-
grave (exposición innecesaria a los efectos
secundarios)
– Ipratropio inhalado con AP de glaucoma
(agrava el glaucoma) u obstrucción del tracto
urinario inferior (RAO)

32. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
– AINE
• Con AP de ulcus o hemorragia digestiva (excepto inhibidores selectivos de
la COX2), salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol
(riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)
• Con HTA moderada-grave (empeoramiento de la HTA)
• Con insuficiencia cardiaca (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca)
• Uso prolongado (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en
la artrosis (los analgésicos sencillos igual de eficaces para aliviar el dolor)
• Junto a Sintrom (riesgo de hemorragia digestiva)
• Con insuficiencia renal crónica (deterioro de la función renal)
– Corticoides a largo plazo como monoterapia para la AR o la artrosis
(efectos sistémicos mayores de los corticoides)
– AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento de la gota cuando
no existe contraindicación para el alopurinol
– Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades
digestivas altas presentes o previas (reaparición o
exacerbación de las mismas).

33. SISTEMA UROGENITAL
– Antimuscarínicos vesicales
• Con demencia (confusión y agitación)
• Con glaucoma crónico (exacerbación aguda del
glaucoma)
• Con estreñimiento crónico (agravamiento del
estreñimiento)
• Con prostatismo crónico (riesgo de RAO)
– Alfa bloqueantes
• En varones con incontinencia frecuente (polaquiuria y
agravamiento de la incontinencia)
• Con sonda vesical permanente (fármaco no indicado)

34. SISTEMA ENDOCRINO
– Sulfonilureas de accion larga con DM2
(hipoglucemia prolongada)
– Betabloqueantes en DM con uno o más episodios
de hipoglucemia al mes (enmascaramiento de los
síntomas de hipoglucemia)
– Estrógenos
• Con antecedentes de cáncer de mama o
tromboembolismo venoso (riesgo de recurrencia)
• En mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de
endometrio)

35. PROPENSOS A CAIDAS
– BDZ (sedantes, deterioran el equilibrio)
– Neurolépticos (dispraxiade la marcha,
parkinsonismo)
– Antihistamínicos de primera generación (sedantes,
pueden reducir el sensorio)
– Vasodilatadores hipotensores en aquellos con
hipotensión postural persistente (síncopes, caídas)
– Hipnóticos (sedación diurna prolongada, ataxia).

36. ANALGÉSICOS
– Uso a largo plazo de opiáceos
potentes como morfina o fentanilo
• Como tratamiento de primera línea en el dolor leve a
moderado (inobservancia de la escalera analgésica de
la OMS)
• En aquellos con estreñimiento crónico sin uso
simultáneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
• En la demencia, salvo cuando están indicados en
cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome
doloroso moderado/grave (empeoramiento del
deterioro cognitivo)

37. MALA INDICACIÓN
• Cualquier medicamento prescripto sin una indicación
basada en evidencia clínica.
• Cualquier medicamento prescripto con una duración
superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento
este bien definida.
• Duplicidades: 2 fármacos de la misma clase (opiáceos,
AINEs, ISRS, diuréticos de asa, IECA…) simultáneos (debe
optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes
de considerar el cambio a otra clase de fármaco).
• Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que
pueden precisarse a demanda como agonistas beta-2
inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el
asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo.

38. CRITERIOS START

39. SISTEMA CARDIOVASCULAR
– Sintrom en ACxFA crónica.
– AAS en ACxFA crónica, cuando los anticoagulantes estén
contraindicados.
– Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) en
pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, cerebral
o arterial periférica.
– Antihipertensivos cuando la PAS sea habitualmente > 160
mmHg y/o la PAD > 90mmHg (>140/90 mmHg si tiene diabetes
mellitus).
– Estatinas en pacientes con antecedentes de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, salvo
paciente en final de vida o > 85 años.
– IECA en ICC y/o cardiopatía isquémica.
– - Bloqueadores beta en la cardiopatía isquémica y/o ICC estable.

40. SISTEMA RESPIRATORIO
– Beta-2 agonista o anticolinérgico
inhalado en asma o EPOC leve a moderada
– Corticoide inhalado en asma o EPOC moderada a grave (FEV1 < 50% y
exacerbaciones frecuentes)
– OCD en hipoxemia crónica (pO2 <60mmHg) o saturación de O2 < 89%).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
– Levodopa en la E. de Parkinson idiopática con deterioro
funcional y discapacidad
– Antidepresivos ante síntomas depresivos moderados a
graves durante al menos 3 meses
– Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo,
rivastigmina, galantamina) en E. Alzheimer leve-moderado
o la demencia de por cuerpos de lewy (rivastigmina).
– Pramipexol para síndrome de piernas inquietas

41. SISTEMA GASTROINTESTINAL
– IBP en la ERGE grave o estenosis péptica que
precise dilatación.
– Suplementos de fibra en diverticulosis
sintomática crónica con estreñimiento.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
– FAME en la artritis reumatoide moderada a grave activa
incapacitante.
– Bifosfonatos en pacientes con osteoporosis sin
contraindicaciones
– Ca y Vit D osteoporosis

42. SISTEMA ENDOCRINO
– IECA o ARA-2 en diabetes mellitus con
evidencia de enfermedad renal
SISTEMA GENITOURINARIO
– Bloqueantes alfa 1 (tamsulosina) e inhibidores de la 5 alfa
reductasa para el prostatismo sintomático
VACUNACIÓN
- Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional.
- Vacuna antineumocócica cada cinco años

43. BIBLIOGRAFÍA
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potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015; 18(4):124-129. Oct-Dic.
• 2) Orueta R., Sánchez-Oropesa A., Gómez-Calcerrada R. M., Arriola M, Nieto I. Adecuación terapéutica en
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• 4) Gavilán-Moral, E., Villafaina-Barroso A., Jiménez-de Gracia L., Gómez Santana M. C. Ancianos frágiles
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• 5) Redacción CADIME. Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios Stopp. Bol Ter Andal
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• 6) Alberola Cuñat, V., Alós Almiñana M., Aznar Saliente, T., et al. Desmedicalizar a la población. Una necesidad
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• 7) Desprescripción razonada en pacientes polimedicados. Boletín canario de uso racional del medicamento del
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• 8) Deprescripción. Infac. 2012
• 9) Manejo de la medicación en el paciente crónico: conciliación, revisión, desprescripción y adherencia. 2015. En:
http://salutweb.gencat.cat/ca/detalls/Articles/05_documentacio
• 10) Revisando la medicación en el anciano: ¿qué necesito saber?. Infac 2015.
• 11) Tomás Pagán Núñez, F., Tejada Cifuentes, F. Prescripción en Cascada y Desprescripción. REV CLÍN MED FAM
2012; 5 (2): 111-119

44. GRACIAS POR VENIR A
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