XX Congreso de la Sociedad de Geriatria y Gerontología de Chile Polifarmacia Nicolas Martinez Velilla

1. POLIFARMACIA: la paradoja del avance científico
Desde el nihilismo y el ageismo a la iatrogenia
NICOLAS MARTINEZ VELILLA
SERVICIO DE GERIATRIA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
PAMPLONA. ESPAÑA

2. Conflicto de intereses
• Vegenat: Capítulos de libros, charlas
• Pfizer: Organización de Curso y charla
• Sanofi: Ayuda en congreso (viaje, inscripción, hotel), capítulo
libro
• Novartis: Charlas
• Nutricia: Charlas
• Ninguno relacionado con la presentación actual ???

3. RESUMEN
• POLIFARMACIA: definición, prevalencia, fx
riesgo, consecuencias
• EVALUACIÓN PRESCRIPCIÓN
• GUÍAS CLÍNICAS
• SITUACIONES FÁRMACOS CONCRETOS
• DEPRESCRIPCIÓN
• INTERVENCIÓN Sº GERIATRÍA CHN

4. Prevención cuaternaria: evitar problemas
causados por la propia atención sanitaria
Deterioro
funcional
• Iatrogenia
nosocomial
Polifarmacia
• Iatrogenia
nosocomial
Desnutrición
• Iatrogenia
nosocomial

5. John Young, British Medical
Journal, Septiembre 2006

8. POLIFARMACIA
• INAPROPIADA: uno o más fármacos no son necesarios
– No evidencia de la indicación, ya ha terminado dicha indicación
o la dosis es elevada
– Uno de los fármacos no logra el objetivo fijado
– Un fármaco o combinación causa efectos adversos no
aceptables
• APROPIADA: Todos los fármacos están prescritos para
alcanzar un objetivo terapéutico específico
– Los objetivos terapéuticos se están alcanzando o
probablemente se alcancen en el fututo
– Los fármacos se han optimizado para minimizar el riesgo de ES
– El paciente está motivado y capaz

10. PREVALENCIA
• Algún estudio 25% de población global
(Chumney et al, 2006); aquellos >65a, se
incrementa hasta el 50%
• Categorías de mayor prescripción:
cardiovasculares, metabólicas, SNC
• Enfermedades asociadas: Enfermedad arterial
coronaria, ECV, IC, DM, EPOC. Severidad de la
propia enfermedad. Sergi G, Drugs Aging 2011

11. EPIDEMIOLOGIA
Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1
medicamento y
80% más de 7

12. JAMA, 2015 nov

14. Condiciones específicas
• Oncología: Varios puntos de corte analizados según
resultados adversos. Ninguno es óptimo; 5 ó mas identifica
pacientes que se pueden beneficiar de revisión (Turner JP,
Support Care Cancer 2016 ; 24:1831-40)
• Residencias de ancianos: Revisión sistemática (44
estudios). Definición varía, prevalencia variable (91-74-65%
para >4,8 y 9 fármacos) Asociación con ingreso reciente,
número de prescriptores, comorbilidad. Inversa con edad,
IAVD, tiempo de estancia en residencia. Jokanovic N,
JAMDA 2015
• Ancianos con discapacidad intelectual. Máire O´Dwyer,
BMJ Open, 2016 (>5 fármacos)

16. Polifarmacia y fragilidad
(Herr M, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015, 24(6):637-46)
• Estudio en Francia, 2350 sujetos >70 años,
domicilio, seguidos 2,6 años. Fragilidad 17%,
polifarmacia 53,6%, polifarmacia extrema 13,8%
• En modelos ajustados, polifarmacia y
polifarmacia extrema se relacionan con fragilidad;
ambas son predictores de mortalidad.
• La suma de polifarmacia y fragilidad multiplica la
mortalidad por 6,3

19. FACTORES DE RIESGO POLIFARMACIA
Gnjidic et al Geriatr Med 28 (2012) 237-253
• Edad
• Género femenino
• Bajo nivel educacional
• Múltiples comorbilidades
• Hospitalización reciente
• Depresión
• Múltiples prescriptores
• Pérdida AIVD
• Ausencia de VGI
• Errores de prescripción
• Ausencia de continuidad
asistencial /
deprescripción
• No educación paciente /
familia
• Automedicación (46%)
• Mala salud autopercibida

20. CONSECUENCIAS DE POLIFARMACIA
Flaherty et al. J gerontol Biol Med Sci, 2000
• Reacciones adversas (interacciones fármaco/enfermedad/alimento)
– Se incrementa desde el 7% en los que toman dos fármacos, al 50% en los que
usan 5, y 100% en aquellos con >10 (Lin 2003, Brazeau 2001)
• Aumento mortalidad
• Ingresos hospitalarios, reingresos y visitas a Urgencias
• Caídas, fracturas, neumonías, delirium
• Empeoramiento exponencial de patología (umbral)
• Aumenta prescripción inadecuada
• Cascadas farmacológicas
• Síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia, estreñimiento,….)
• Deterioro funcional y cognitivo
• Aumento de costes
• Por cada enfermedad adicional se incrementa 8% el consumo de
medicamentos (WHAS I, 2010)
• Disminución calidad de vida

22. CASCADAS DE PRESCRIPCIÓN
• AINE-hipertensión-hipotensor
• Amlodipino-edemas-diurético-hipoK
• Potasio- molestias GI- IBP
• Donepezilo-Incontinencia- oxibutinina
• Oxibutinina-deterioro cognitivo-donepezilo
• Amiodarona- temblor- propanolol
• Risperidona- parkinsonismo- dopa
• Betabloqueante-depresión-antidepresivo
• Sd confusional- haloperidol / anticolinérgico-
RAO- perpetuación

23. ¿MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA?

24. • They administered young (n = 10) and old (n = 21) male mice a
control or polypharmacy feed containing therapeutic doses of
five commonly used medicines by older people (simvastatin,
metoprolol,omeprazole, acetaminophen, and citalopram).
• In old mice, polypharmacy caused significant declines in
locomotor activity and front paw wire holding impulse, loss of
improvement in rotarod latency, and lowered blood pressure.
Thus, Huizer-Pajkos and colleagues show that even short-term
polypharmacy impairs mobility, balance, and strength in old
male mice. the burden of polypharmacy per se causes adverse
outcomes in old mice as opposed to that in young mice

25. 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure (2003). Hypertension 42:1206-
1252
2. American Diabetes Association. Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus (2002). Diabetes Care 25:S33-S49.
3. National Osteoporosis Foundation. Physician's guide to prevention
and treatment of osteoporosis. Belle Mead, N.J.: Excerpta Medica,
4. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, et al. AHA/ACC guidelines for
preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic
cardiovascular disease: 2001 update: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association and the
American College of Cardiology (2001). Circulation 104:1577-1579
5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the
evaluation and management of chronic heart failure in the adult:
executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the
Evaluation and Management of Heart Failure): developed in
collaboration with the International Society for Heart and Lung
Transplantation: endorsed by the Heart Failure Society of America
(2001). Circulation 104:2996-3007
EJEMPLO ANCIANO DIABÉTICO
23 fármacos
Aspirina
IECA
Atenolol
Bifosfonato x 7a, calcio, Vitamina D
Furosemida+ Espironolactona
ISRS
Estatina
3 antidiabéticos
IAch+/-memantina +/- SCPD
Laxante
Corticoide vo + Corticoide inh
B-2+ anticolinérgico
AINE
Lorazepam
EJEMPLO: 85 años: HTA, DM, CI, depresión, osteoporosis, det cognitivo moderado, FAC,
EPOC + GUÍAS CLÍNICAS → 23 fármacos (+ Hb A1c 6.5)

37. Turner et al. N Engl J Med 2008;358:252-60

40. HERRAMIENTAS PARA VALORACIÓN
FARMACOLÓGICA DE ANCIANOS
CRITERIOS EXPLÍCITOS
– BEERS
– STOPP/START
– CRITERIOS DE MCLEOD
– ACOVE
CRITERIOS IMPLÍCITOS
– MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX
– ALGORITMO GOOD PALLIATIVE-GERIATRIC PRACTICE

65. Benzodiazepine use is associated with an increased risk of Alzheimer’s disease.
The stronger association observed for long term exposures reinforces the suspicion
of a possible direct association, even if benzodiazepine use might also be an early
marker of a condition associated with an increased risk of dementia.
Unwarranted long term use of these drugs should be considered as a
public health concern.

68. BMJ 2014 Discontinuing Inappropriate Medication in Nursing Home Residents

77. REVISAR
ANALIZAR
ACTUAR
MONITORIZAR
Antecedentes y problemas de salud Valoración geriátrica integral Tratamiento farmacológico
• Diagnósticos previos
• Evolución de la enfermedad
• Función renal y hepática
• Esfera clínica
• Esfera funcional
• Esfera mental
• Esfera social
• Listado completo (bolsa de
medicamentos, entrevista)
• Cumplimiento/Adherencia
• Automedicación
• Historia farmacoterapéutica
• Preferencias y expectativas del paciente
• Esperanza y calidad de vida, función
• Objetivo global del tratamiento y de cada
medicamento (curación, prevención, alivio
sintomático)
• Riesgos asumibles y beneficios esperables
Objetivos terapéuticos Fármacos adecuados
• Están indicados, responden al objetivo
• Resultan eficaces y seguros
• Se administran de forma adecuada
• Detectar medicamentos indicados
(criterios START, ACOVE, etc.)
Fármacos inadecuados
• No indicados actualmente. No responden al objetivo
• Escasa evidencia. Riesgo-beneficio desfavorable
• Dosis, duración, pauta inadecuada. Duplicidad
• Interacciones. RAM. Cascadas terapéuticas
• Alternativas más eficaces, seguras, coste-efectivas
• Detectar MPI (Beers, STOPP, etc..)
Suspender Modificar Iniciar o Mantener Informar
• De uno en uno.
• Comenzar por aquellos con
mayor riesgo de producir RAM
• Gradualmente si hay riesgo de
efecto rebote o síndrome de
retirada
• Simplificar pauta
• Modificar dosis
• Cambiar a forma farmacéutica o
vía de administración más
adecuada
• Establecer previamente
objetivo y duración del
tratamiento
• Iniciar a dosis bajas
• Acordar decisiones con el
paciente
• Explicar modificaciones y
nuevo régimen de tratamiento
• Instrucciones de administración
• Reforzar la adherencia
Detectar complicaciones
• Agravamiento de enfermedad
• Reaparición de síntomas
• Efecto rebote
• Síndrome de retirada
Evaluar adherencia Consecución de objetivos
• Comprensión y cumplimiento adecuados
• Satisfacción del paciente
• Comprobar que se obtienen beneficios
esperados
REEVALUAR
Figura 1

78. Fármaco Monitorizar
Beta bloqueante FC, TA, CI
Digoxina FC, palpitaciones
Diuréticos (furosemida, HCTZ) TA, edema, peso, disnea
IBP, Anti H2 Hiperacidez rebote, RGE
Corticoides Nauseas, debilidad, TA
Anticolinérgicos Ansiedad, nausea, vómitos, diarrea,
mareo
Antiparkinsonianos Rigidez, temblor, TA
Antidepresivos (ISRS, ISRN, ADT) Agudos: insomnio, inquietud, sudor,
temblores, MEG Crónicos:
depresión
Hipnóticos, bdz Insomnio rebote, inquietud,
ansiedad, temblor
Derivados morfina Aumento dolor, alteración
motilidad, insomnio, inquietud,
ansiedad, diarrea
Antipsicóticos Alucinaciones, inquietud, agitación,
insomnio
No precisan monitorización: bifosfonatos, estatinas, vitaminas, suplementos
AAS, anticoagulante
Además: Quién, cómo, dónde

88. Piensa más allá de los fármacos
Recuerda efectos a largo plazo
Vigila posibles efectos adversos
Prescripción estratégica
Implica a pacientes/cuidadores
Precaución con fármacos noveles

90. MODIFICACIÓN TRATAMIENTO
• 1. Sintrom sp
• 2. Atorvastatina 20 0-0-1
• 3. Mirtazapina 30 0-0-1
• 4. Paracetamol 1-1-1
• 5. Acetilcisteína 1-1-1
• 6. Olmesartan / amlodipino 20/5: 1-0-0
• 7. Digoxina 1-0-0
• 8. Ideos 1-0-0
• 9. Pantoprazol 1-0-0
• 10. Paroxetina 20 1-0-0
• 11. Somazina 500 1-0-0
• 12. Somnovit (loprazolam 1mg): 0-0-1
• 13. Torasemida 1-0-0
• 14. Optovite mensual
15. Brainal 1-0-0
SINTROM: Seguir con la misma pauta.
ZOLPIDEM 10: 1/2 comprimido al acostarse.
Si insomnio se puede tomar el comprimido
entero
FUROSEMIDA: 1 comprimido en el
desayuno.
EUTIROX 25: 1/2 comprimido en el
desayuno.
ONBREZ BREEZHALER: 1 inh /día + O2

91. TRATAMIENTO
1. Dulcolaxo (2-0-0)
2. Zaldiar (tramadol /paracetamol) 37'5
mg/325 mg (0-1-0)
3. Natecal D (1-0-1)
4. Sinemet plus 25/ 100 mg (1/2-1/2-
1/2)
5. Lantanon 30 mg (0-0-1)
6. Seroxat 20 mg (1-0-0)
7. Minoton Gel
8. Adiro 300 mg: (0-1-0)
9. Opiren Flas 30 mg (0-1-0)
10. Protelos 2 g (0-0-1)
11. Plurimen 5 mg (1-1-0)
12. Lactoferrina 800 mg (1-0-0)
13. Durogesic Matrix 25 mg parche: (1
/72 horas)
14. Deprax 100 mg (0-0-1)
15. Trankimazin 0.5 mg (0-0-1/2)
16. Noctamid 1 mg (0-0-1)
17. Seguril 40: (1/2-0-0) los L-M-V-D.
• ADIRO 100: 0-1-0
• OPIREN FLAS 30 0-
0-1
• PAROXETINA 20 1-
0-0
• LORMETAZEPAM 1:
0-0-1
• DEPRAX 100: 0-0-0.5

92. EVOLUCIÓN FARMACOLÓGICA
1. Seguril 40mg 1-1-0
2. Ameride 1-0-0
3. Lantus 0-0-26
4. Humalog mix 50 34-34-34
5. Symbicort forte 320/9mcg 0-0-1
6. Foradil aerolizer 0,012 1-0-1
7. Spiriva 18mcg 1-0-0
8. Vesicare 5mg 0-0-1
9. Neurontin 300 0-0-1
10. Adolonta solución 2-2-2
11. Cymbalta 60mg 1-0-0
12. Diovan 320mg 1-0-0
13. Omeprazol 20mg 1-0-0
14. Pravastatina 20mg 0-0-1
15. Levothroid 50mcg 1-0-0
16. Dolocatil 1gr 1-1-1
17. Celebrex 200 1-0-1
18. Analgesia de rescate con Paracetamol
19. Adiro 100 0-1-0
1. Seguril 40mg 1-1-0
2. Ameride 1-0-0
3. Lantus 0-0-26
4. Humalog mix 50 34-34-34
5. Symbicort forte 320/9mcg 0-0-1
6. Foradil aerolizer 0,012 1-0-1
7. Spiriva 18mcg 1-0-0
8. Vesicare 5mg 0-0-1
9. Neurontin 300 0-0-1
10. Adolonta solución 2-2-2
11. Cymbalta 60mg 1-0-0
12. Diovan 320mg 1-0-0
13. Omeprazol 20mg 1-0-0
14. Pravastatina 20mg 0-0-1
15. Levothroid 50mcg 1-0-0
16. Dolocatil 1gr 1-1-1
17. Celebrex 200 1-0-1
18. Analgesia de rescate con Paracetamol
19. Adiro 100 0-1-0

94. OPTIMIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA EN
PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS
OBJETIVOS
Objetivo primario:
• Adecuación y optimización farmacoterapéutica mediante la realización de revisiones
sistemáticas de tratamiento en pacientes mayores hospitalizados.
Objetivos secundarios:
• Mejorar la seguridad y eficiencia en el uso de medicamentos en pacientes mayores hospitalizados, para contribuir a la
mejora de su salud y calidad de vida.
• Conocer las características del tratamiento y los problemas relacionados con medicamentos presentes en los
ancianos que ingresan en nuestro medio, y el impacto de la hospitalización sobre la adecuación terapéutica.
• Conocer la relación de las diferentes características del tratamiento de los mayores hospitalizados con los resultados
en salud en los mismos.
• Conocer los factores que influyen en la adecuación terapéutica de los pacientes, para poder estratificarlos o
seleccionarlos en función de su riesgo en el uso de medicamentos.
• Describir y estandarizar herramientas y procedimientos normalizados de trabajo que permitan introducir la revisión
sistemática de tratamientos como parte de la práctica clínica habitual.

95. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN ANCIANOS
HOSPITALIZADOS
• Revisión sistemática
• Estudio retrospectivo
• Estudio prospectivo
PROCESOS
1
º
T
2
º
T
3
º
T
4
º
T
5
º
T
6
º
T
7
º
T
8
º
T
Revisión sistemática
de
intervenciones
para optimizar
tratamiento
farmacológico
Estudio
retrospectivo:
Diagnóstico
Fundación Matia San
Sebastián
Policlinico Gemelli
Universidad
del Sacro
Cuore Roma
Elaboración de
protocolo con
equipo
asistencial
Estudio prospectivo:
puesta en
marcha
Estudio prospectivo:
recogida de
datos
Estudio prospectivo:
análisis de
datos y
elaboración de
resultados
Redacción y
publicación de
resultados
Divulgación y
sensibilización
de
profesionales
Vías de implantación
de la
sistemática

96. REVISIÓN SISTEMÁTICA
• El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre las
intervenciones orientadas a optimizar el tratamiento farmacológico en
ancianos hospitalizados
•18 Estudios
•Entre 43 y 3974 participantes
• Edad media de 74,5 a 86,6
• 15 en Europa, 3 en EEUU

97. REVISIÓN SISTEMÁTICA
RESULTADOS
•Pese a la heterogeneidad de las intervenciones y de las
variables analizadas, destaca que se obtienen mejores
resultados en las variables de proceso, especialmente en la
adecuación terapéutica, que en aquellas que miden
resultados en salud, donde se aprecia una mayor
variabilidad

98. REVISIÓN SISTEMÁTICA
CONCLUSIONES
• Se deben adaptar las variables analizadas respecto al impacto en la salud en
pacientes ancianos. Aspectos funcionales o relativos a la calidad de vida pueden ser
más importantes que otros como la mortalidad.
• La aplicación de criterios explícitos deberían combinarse preferentemente con
métodos implícitos, para poder abarcar cuestiones como el contexto sociofamiliar, la
situación funcional o cognitiva o la expectativa de vida
• Intervenciones desde distintos enfoques desarrolladas por distintos profesionales
pueden ser útiles para mejorar la adecuación terapéutica de los ancianos
hospitalizados.
• Disponemos de una amplia variedad de herramientas para evaluar la adecuación
terapéutica, pero es necesario atender a su aplicabilidad y validez para obtener
resultados más fiables y con mayor impacto sobre la salud

99. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
ANCIANOS HOSPITALIZADOS
• Revisión sistemática
• Estudio retrospectivo
• Estudio prospectivo

100. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
ANCIANOS HOSPITALIZADOS
• Revisión sistemática
• Estudio retrospectivo
• Estudio prospectivo
DIAGNÓSTICO

101. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
• ¿Por qué? ¿Es necesario?
• ¿De dónde partimos?
• ¿Cómo lo estamos haciendo hasta
ahora?
• Errores más frecuentes. Qué
podemos mejorar

102. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
Antes
(Ingreso)
Después
(Alta)
Geriatría
CHN

103. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
under review Br J Clin Pharmacol
MATERIAL Y MÉTODOS
• CARACTERÍSTICAS RESPECTO A MEDICAMENTOS:
– Polifarmacia
– Prescripción potencialmente inadecuada
(Beers, STOPP-START 2015)
– Interacciones medicamento-medicamento, BOT
Plus
– Carga anticolinérgica del tratamiento, ARS
– Ajuste de dosis por función renal. Nuevo
apartado criterios de Beers 2015 y criterios
STOPP referentes a función renal (Sección E)
5

104. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
DISCUSIÓN
 Alta tasa de polimedicación (85%, 40%) y de prescripciones potencialmente
inadecuadas (70%, 58%). Mayor prevalencia que otros estudios
 Tipo de pacientes (edad, morbilidad, det. funcional y congnitivo)
 Últimas versiones PPI
 Potenciales
 Los estudios que han examinado con anterioridad estas diferencias en los
tratamientos antes y después de los ingresos hospitalarios en personas mayores
reflejan resultados dispares, aumentando el número en algunos de ellos y
disminuyendo en otros.
 Sí se observa una tendencia, ya indicada en un estudio reciente, a que las unidades
especializadas en geriatría presenten mejores resultados respecto a la polimedicación
y PPI que unidades más generalistas.
 Los resultados de nuestro estudio estarían también en línea con esta afirmación.
?

105. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
CONCLUSIONES
 La calidad de la prescripción no se ve deteriorada (pese a perfil de paciente: mayor,
frágil, situación vulnerable)
 Prevalencia de polimedicación, PPI, PPO, Interacciones M-M, fármacos con efecto
anticolinérgico es MUY ELEVADA
 Amplio MARGEN DE MEJORA
 Necesidad de implantar estrategias dirigidas a mejorar la farmacoterapia de los
mayores ingresados

106. ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO
CONCLUSIONES
 La hospitalización, con la participación de equipos especializados y en el contexto de
VGI, puede ser una buena oportunidad para hacer una revisión exhaustiva que
mejore la farmacoterapia
 La integración de farmacéuticos clínicos en estos equipos multidisciplinares podría
ser un buen punto de partida
 Los hallazgos de este estudio sobre las modificaciones de tratamiento y los patrones
de prescripción que se dan durante la hospitalización de las personas mayores
proporcionan una base para diseñar intervenciones orientadas a optimizar el
tratamiento farmacológico en estos pacientes.

107. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
ANCIANOS HOSPITALIZADOS
• Revisión sistemática
• Estudio retrospectivo
• Estudio prospectivo

116. • https://www.youtube.com/watch?v=53qIRRoFe
sA
• Facebook
• #deprescripcion #cascadaterapeutica
#polifarmacia #desrecetar
• James McCormack @medmyths
• https://twitter.com/polimedlabs
• www .choosing wisely.org/doctor-patient -
lists/american -geriatrics-society
• www.choosingwiselycanada.org
• España; prevención cuaternaria
• Dropbox, slideshare

119. THM
• Alta prevalencia de polifarmacia, importantes
consecuencias
• Limitación de las guías clínicas actuales
• Importancia de optimizar el tratamiento
farmacológico, especialmente en pacientes frágiles o
con expectativa de vida reducida
• Modelos de deprescripción; importancia VGI y del
abordaje multidisciplinar
• Incertidumbre, necesidad de más estudios para
modelos de deprescripción y resultados relacionados
con la salud

120. mvelilla@yahoo.com