post operatorio patologico

1. POST OPERATORIO
COMPLICADO
RODRIGO VELASCO VALDEZ
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONES
2021

2. DEFINICIONES Y PUNTOS CLAVE
• La parte más significativa y difícil de las complicaciones es el
sufrimiento del paciente que llega al hospital con la idea de
una operación satisfactoria, pero padece y se ve afectado por
una complicación.

3. • Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias representan
uno de los fenómenos más frustrantes y difíciles
experimentados por los cirujanos que practican un número
elevado de intervenciones. Con independencia de la habilidad
técnica, brillantez, y capacidad de un cirujano, las
complicaciones son inevitables.

4. • La visita completa y atenta a los pacientes de forma regular en
el postoperatorio permite al cirujano vigilar y detectar
complicaciones postoperatorias en fase inicial, cuando pueden
corregirse con mejor resultado.

5. IMPORTANCIA DE LA VISITA
MEDICA
• Revisar todas las heridas
• Evaluar la ingesta y la evacuación,
• Comprobar la gráfica de temperatura, asegurarse de los
niveles de actividad
• Evaluar el estado nutricional
• Comprobar el grado de dolor.

6. C O M P L IC A C IO N E S D E LA
H E R ID A Q U IR Ú R G IC A
SEROMA .-
Complicacion postoperatoria mas benigna
Acumulo de grasa liquida, suero y liquido linfatico (LIQUIDO
CLARO, AMARILLENTO, VISCOSO por debajo de la herida
quirurgica ( por debajo de la dermis)
MAS FRECUENTE CUANDO SE CREAN COLGAJOS CUTANEOS
AMPLIOS ( Diseccion inguinal, grandes hernias ventrales o con la
utilizacion de mallas protesicas para reparar defectos herniarios)

7. Clinica y Tratamiento.- Tumefacción bien circunscrita, molestia a
la presión y drenaje ocasional de líquido claro por una herida
reciente.

8. • Es necesario aspirar en condiciones de esterilidad; después
hay que colocar un vendaje compresivo. Para evacuar un
seroma que se ha reacumulado después de al menos dos
aspiraciones hay que abrir la incisión y comprimir la herida
con gasas empapadas en suero salino para dejar que cicatrice
por segunda intención

9. HEMATOMA
Acumulación anormal de sangre, habitualmente en la capa
subcutánea de una incisión reciente o en un espacio potencial
formado en la cavidad abdominal
MAYOR RIESGO DE INFECCION SECUNDARIA
Guarda relación con una hemostasia inadecuada, una
depleción de factores de coagulación, coagulopatia,
hepatopatia y determinados farmacos.

10. • MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTO.-
Las manifestaciones clínicas de un hematoma varían
dependiendo de su tamaño, de su localización y de la presencia
de infección.

11. • Los hematomas pequeños no requieren intervención y se
reabsorben por sí solos en últim a instancia.
• La mayor parte de los hematomas retroperitoneales pueden
abordarse mediante espera expectante tras corrección de la
coagulopatía asociada (con transfusión de plaquetas si el tiempo
de hemorragia es prolongado, desmopresina en pacientes con
insuficiencia renal y plasma fresco congelado en los pacientes
con INR elevado).
• Un hematoma grande o en expansión en el cuello se trata de
manera similar y es preferible evacuarlo en quirófano en una
intervención de urgencia, tras asegurar las vías respiratorias si
existe algún tipo de afectación de las mismas.

12. Fallo a g u d o de la s heridas
(dehiscencia)
• 1 -3% de los pacientes que se someten a una operación
abdominal se produce un fallo agudo de la herida.
• La dehiscencia suele producirse en la mayoría de los casos
7 -1 0 días después de la intervención, aunque puede hacerlo
en cualquier momento entre el primer día y más allá del
vigésimo día.

14. Enlospacientesdealtoriesgo,elcierrecontinuoplanteamás
problemasdebidoaquelaroturadelasuturaenunsitiodebilitatodoel
cierre.

15. Manifestaciones clinicas
• En la cuarta parte de los pacientes la dehiscencia va precedida
de un drenaje repentino y espectacular de una cantidad
relativamente grande de líquido claro de color salmón.
• Sensacion de desgarro

16. Tratamiento
• Una vez diagnosticada la dehiscencia, el tratamiento depende
del grado de separación aponeurótica y de la presencia o no
de evisceración o de contaminación intraabdominal
significativa (p. ej., fuga intestinal, peritonitis).

17. • CIERRE PRIMARIO – ERRORES TECNICOS (APONEUROSIS
INTACTA)
• APONEUROSIS INFECTADA O EXCESIVA TENSION –
DEBRIDAMIENTO Y PUNTOS DE RETENCION DISCONTINUOS O
MALLA (AC. POLIGLICOLICO/POLIGLACTINA)

18. Infección del sitio quirúrgico
(infección de la herida)
• Actualmente, las infecciones de heridas representan en EE.
UU. casi el 40 % de las infecciones hospitalarias entre los
pacientes quirúrgicos.
• La herida quirúrgica comprende la zona del cuerpo, tanto
interna como externa, que abarca toda la zona operatoria. Por
ello, las heridas, se clasifican en tres grupos generales:
1. Superficiales, comprenden la piel y el tejido subcutáneo.
2. Profundas, abarcan la aponeurosis y el músculo.
3. De espacios orgánicos, comprenden los órganos internos del
cuerpo si la intervención abarca esa región.
LA FUENTE SUELE SER ENDOGENA
ES EXOGENA OCASIONALMENTE( FALLO
DE TECNICA, MATERIAL UTILIZADO,ETC)

21. SARM
Los aislamientos de SARM adquirido en el
entorno hospitalario presentan
un perfil diferenciado de sensibilidad
antibiótica y suelen ser resistentes
a al menos tres antibióticos B-lactámicos,
mientras que son sensibles a vancomicina,
teicoplanina y sulfametoxazol. El SARM
adquirido en la comunidad es
generalmente sensible a clindamicina y
presenta sensibilidad variable a
eritromicina, vancomicina y tetraciclina

24. MANIFESTACIONES
• Habitualmente aparecen 5-6 días después de la cirugía
• Las infecciones de heridas quirúrgicas superficiales y
profundas se acompañan de eritema, sensibilidad, edema y,
en ocasiones, supuración
• El paciente puede presentar leucocitosis y febrícula.

25. TRATAMIENTO
• Prevención

27. • Aunque los antibióticos perioperatorios se utilizan con
profusión, la profilaxis se suele recomendar para técnicas
limpias-contaminadas o contaminadas en las que el riesgo de
infección del sitio quirúrgico sea elevado o en técnicas en las
que se empleen prótesis ortopédicas o vasculares, ya que en
ellas las infecciones pueden tener consecuencias graves
• Para técnicas limpias-contaminadas la administración
preoperatoria de antibióticos sí está indicada, la elección del
antibiótico preoperatorio adecuado depende del inoculo
más probable, según la zona que se opere. Por ejemplo,
cuando una prótesis puede implantarse en una herida limpia,
los antibióticos preoperatorios han de incorporar algún
elemento que proteja contra S. aureus y contra los
estreptococos

29. • El cirujano administrará una dosis preoperatoria, dosis
intraoperatorias apropiadas con un intervalo aproximado de
4 h, y dos dosis postoperatorias adecuadamente espaciadas
(SI ESTO NO SE CUMPLE se favorece al desarrollo de
microorganismos resistentes a ese fármaco, así como de
complicaciones graves como la colitis por Clostridium
difficile)
• El momento de la administración de los antibióticos
profilácticos tiene una importancia crítica ( 30 MIN ANTES DE
LA INCISION)

30. • Una vez que se sospecha o se confirma la infección de una
herida quirúrgica, el tratamiento dependerá de la profundidad
de la infección
• Si la aponeurosis está intacta, se desbrida el tejido inviable, se
irriga la herida con solución salina normal y se introduce hasta
su base una gasa empapada en suero salino para permitir que
la herida cicatrice anteriormente desde su base y prevenir el
cierre prematuro de la piel. Si se perciben una celulitis
generalizada o signos significativos de infección (p. ej., fiebre,
taquicardia) debe considerarse la administración i.v. de
antibióticos.
• NO se realizan cultivos de rutina
• En la mayoría de las infecciones postoperatorias, el
tratamiento consiste en la cicatrización por segunda intención

31. C O M P L IC A C IO N E S DE LA
T E R M O R R E C U L A C IÓ N
• Hipotermia
• Pueden desarrollar hipotermia aquellos pacientes a los que se
somete a una reanimación muy rápida con líquidos i.v. o
transfusiones frías o a irrigación intracavitaria con una
solución fría, así como los que se someten a una intervención
prolongada con una temperatura ambiente reducida y una
zona operatoria expuesta muy extensa y sometida a un
enfriamiento significativo por evaporación

32. TRATAMIENTO

33. • Fiebre postoperatoria
Los traumatismos (incluida la
cirugía) y los cuadros de estado
crítico inducen asimismo
respuesta de citocinas

34. • Se ha referido que la fiebre después de una operación se
registra en hasta dos tercios de los pacientes y que la infección
en la causante de la fiebre en aproximadamente un tercio de
los casos

35. • Las infecciones más frecuentes son las asociadas a la
prestación de la asistencia — infecciones del sitio quirúrgico,
infecciones de las vías urinarias (IVU), infecciones del torrente
sanguíneo asociadas a catéter (ITS/AC) intravascular y
neumonía
• La bacteriemia por S. aureus se asocia a aumento
• de la mortalidad y trombosis venosa.
• Un destacado factor predisponente es la presencia de un
catéter urinario. El riesgo aumenta a medida que se prolonga
el cateterismo (> 2 días).

36. M anifestaciones y
tratamiento
• Hay que tener presente el tipo de intervención a la que se ha
sometido, el estado inmunológico y la patología primaria
subyacente del paciente, el tiempo de hospitalización y la
epidemiología de las infecciones hospitalarias.
• Hay que evaluar seis parámetros: el aire (los pulmones), la
herida, el agua (las vías urinarias), las deposiciones (tramos
inferiores del tubo digestivo), la farmacoterapia (p. ej.
antibióticos), y la deambulación (p. ej., trombosis).
• El hemograma com pleto, el análisis y el cultivo de orina, la
radiografía de tórax y el hemocultivo son pruebas iniciales
fundamentales.

40. COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
• La complicación respiratoria postoperatoria más frecuente es
la atelectasia. Como resultado de la anestesia, de una
incisión abdominal y del uso de narcóticos en el
postoperatorio, los alvéolos de la periferia se colapsan y
puede producirse un cortocircuito pulmonar.
• La neumonía es la infección nosocomial más frecuente en
pacientes hospitalizados, los microorganismos más
habituales son Streptococcus pneum oniae (que coloniza las
vías respiratorias superiores), Haemophilus influenzae,
especies de Emerobacteriaceae {E. coli, especies de Klebsiella
y de Enterobacter) y S. aureus (sobre todo SARM ).

42. Diagnóstico
• ATELECTASIA -> 48 h siguientes a la intervención
• Los pacientes presentan fiebre baja, malestar y ruidos
respiratorios reducidos en los campos pulmonares inferiores.
• EL paciente afectado de neumonía presenta fiebre alta y
ocasional, confusión mental y registra producción de una
secreción densa con la tos, leucocitosis e infiltrados en la
radiografía de tórax.

43. Tratamiento
• PREVENCION -> se debe animar a los fumadores a que dejen
de fumar al menos 1 semana antes de la operación y se debe
optimizar el tratamiento de los pacientes afectados por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma e ICC.
• Los enjuagues o el gel nasal de clorhexidina han demostrado
que disminuyen la incidencia de la neumonía asociada al uso
de respirador.
• Tratamiento profiláctico de la úlcera gastrointestinal aguda
con sucralfato, en comparación con IBP, puede ser una
opción a considerar.

44. COMPLICACIONES RENALES Y DE LAS
VÍAS URINARIAS
• Retención urinaria -> La retención urinaria es una
complicación postoperatoria habitual, que se observa con
una frecuencia especialmente elevada en los pacientes que
se someten a intervenciones perianales y de reparación de
hernias.
• Los principios generales del tratamiento de la retención
urinaria aguda consisten en la colocación inicial de una
sonda recta o de una sonda de Foley, especialmente en los
pacientes ancianos y en los que se han sometido a una
resección anterior

45. Insuficiencia renal aguda
• La insuficiencia renal nosocomial es más frecuente tras las
intervenciones de cirugía vascular mayor (rotura de
aneurismas), los trasplantes renales, la cirugía de derivación
cardiopulmonar, los casos abdominales importantes
asociados a shock séptico y las intervenciones urológicas
mayores.
• Se han identificado dos tipos de IRA: oligúrica y no oligúrica.
En la insuficiencia renal oligúrica, el paciente elimina menos
de 48 0 mi de orina al día. En la insuficiencia renal no
oligúrica, el paciente excreta al día más de 2L de orina
isostenúrica, sin eliminar las toxinas de la circulación
sanguínea.

46. Manifestaciones y tratamiento
• Para poder prevenir la insuficiencia renal nosocomial es
necesario identificar a los pacientes con una disfunción renal
preexistente; evitar la hipovolemia, la hipotensión arterial y
los fármacos que pueden deprimir la función renal; y utilizar
juiciosamente los fármacos nefrotóxicos.
• La anuria que aparece de repente durante el período
postoperatorio en una persona por lo demás sana, sin una
nefropatía preexistente, es siempre de tipo posrenal
mientras no se demuestre lo contrario.
• El tratamiento de la IRA comprende el control de los
desequilibrios hidroelectrolíticos, la monitorización
minuciosa de los líquidos administrados, el rechazo de los
fármacos nefrotóxicos, el aporte de una nutrición adecuada y
el ajuste de las dosis de los fármacos que se excretan por vía
renal hasta que se restablezca la función renal.

47. COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
Ileo y obstrucción intestinal postoperatoria precoz
30 días posteriores a una intervención quirúrgica.
íleo primario o postoperatorio 2-4 dias-ningún factor
desencadenante
íleo secundario, adinámico o paralítico al que se produce por
efecto de un factor desencadenante y se acompaña de un
retraso en el restablecimiento de la función intestinal.

48. Causas
• El estrés quirúrgico y la manipulación del intestino inducen
una actividad simpática inhibitoria sostenida y la liberación
de hormonas y neurotransmisores, así como la activación de
una respuesta inflamatoria molecular local que induce una
supresión del aparato neuromuscular.

50. • La obstrucción mecánica postoperatoria precoz del intestino
delgado suele deberse a adherencias (92%), a un flemón o un
absceso, a una hernia interna, a una isquemia intestinal o a
una intususcepción.

51. M anifestaciones
EL ÍLEO POSTOPERATORIO AFECTA SOBRE TODO AL ESTÓMAGO
Y AL COLON
El estómago no evacúa las secreciones ni el aire deglutido, y
puede producirse dilatación gástrica y vómitos.