1. • febrero 2012 •
El Periódico de los Médicos
Contenido
México, D.F. año 35 número 411 febrero 2012
Por el Dr. Carlos Cervantes Rodríguez
Médico cirujano general, residente de segundo año del Servicio de
Coloproctología, del Hospital “Adolfo López Mateos” del ISSSTE
S
e define como un proceso infeccioso caracterizado
por la afección de tejidos blandos (piel, tejido celular,
grasa subcutánea y fascias), llamado también fascitis
necrosante del periné, representa una urgencia médica y su
manejo debe ser de manera agresiva e inmediata. Tiene una
incidencia poblacional aproximada del 1%, con una relación
en su presentación hombre-mujer de 10:1.
Descrita por primera vez por Jean Alfred Fournier en
1883, en la génesis de esta enfermedad está involucrada una
flora bacteriana mixta, aerobios y anaerobios, dentro de la
que se puede encontrar: Clostridium welchii, Streptococcus,
Stafilococcus, Bacteroides, Klebsiella, E. coli, Enterococ-
cus, Proteus y Citrobacter. Los factores de riesgo son: mala
higiene, alcoholismo, diabetes mellitus, uso de esteroides,
inmunosupresión (VIH, insuficiencia renal crónica, quimio-
terapia y trasplantados).
Gangrena de Fournier
Las causas proctológicas (33% aproximadamente) que la
generan son: abscesos perianales, fístulas, tumores, complica-
ciones de algún acto quirúrgico (hemorroidectomía, ligadura
hemorroidal, resecciones de tumores de recto, biopsias recta-
les). Puede haber un origen urológico (21 a 31%) en el que se
involucran: procesos infecciosos e instrumentación quirúrgica
del tracto urogenital (orquiectomía, ureterolitotomía, correc-
ción de hidrocele, biopsias prostáticas) y en el grupo restante
no se logra identificar la causa que origina la sepsis.
Suele presentarse en épocas calurosas, cuando es mayor
la frecuencia de infecciones gastrointestinales, favoreciendo
la formación de abscesos y, por consiguiente, pueden llegar
a complicarse.
El diagnóstico es clínico, con una historia de sensación
de tumor en la región perianal, o bien de instrumentación del
tracto urogenital en días previos. Los síntomas son: dolor al
estar sentado o al evacuar, calosfríos, fiebre, aumento de vo-
lumen a nivel perianal o perineal, induración; el área afectada
En imbiomed.com.mx / www.percano.com.mx
Por la Dra. Vianey EEcfprmcc
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se ve con cambios de coloración, llegando a la necrosis. Puede
haber secreción de material purulento si la lesión ya se ulceró,
fetidez y, en casos más extensos, crepitación subcutánea hacia
extremidades, región inguinal, así como genital, incluso a la
pared abdominal. La presencia de taquicardia, ataque marcado
del estado general, hipotensión y postración reflejan el estado
séptico en que se encuentra el paciente.
En los estudios de laboratorio se va a encontrar leucocitosis
mayor a 20 mil, elevación de glucosa sérica, alteraciones ácido-
base,inclusivecetoacidosis,anemia,elevacióndeenzimashepá-
ticas, urea y creatinina, siendo necesario la toma de cultivos con
antibiograma para anaerobios, gramnegativos y grampositivos.
Las placas simples de abdomen pueden mostrar presencia
de gas subcutáneo, el estudio de gabinete recomendado para
evaluar la extensión de la infección es la tomografía axial
computarizada (TAC).
Tratamiento
Éste se basa sobre el diagnóstico oportuno, corrección de
líquidos y electrólitos, lavado y desbridamiento quirúrgico
urgente, así como el uso de antibióticos de amplio espectro.
El manejo del problema es multidisciplinario, ya que algunos
pacientes llegan en tal estado de gravedad que deben ingresar a
terapia intensiva posterior al tratamiento quirúrgico; la cirugía
debe ser realizada por el proctólogo o el urólogo, dependiendo
de la extensión y la causa. En hospitales donde no se cuenta
con dichas especialidades el manejo se lleva a cabo por el
cirujano general.
La urgencia del tratamiento se justifica en la rápida exten-
sión de la infección, hablándose anteriormente de progresión
de uno a dos centímetros por hora. Desde que se capta al pa-
ciente en consulta o en urgencias, se inicia una primera línea
de defensa con antibióticos: metronidazol 500mg cada ocho
horas y cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima) 1gr cada 12 horas o 2gr cada 24 horas, ambos
antibióticos mínimo por siete a 10 días y se somete a cirugía
(lavado y desbridación) a la brevedad posible. Según sea la
respuesta a este tratamiento, se evalúa continuar con el mismo
esquema o con medicamentos más agresivos como Imipenem
a dosis de un gramo cada ocho horas.
Los lavados quirúrgicos subsecuentes pueden ser cada 24
o 48 horas, dependiendo de la gravedad del enfermo, pero lo
recomendable es que desde la primera cirugía se retire todo el
tejido necrótico y después se continúe con aseos quirúrgicos
o curaciones en la habitación del paciente.
Es necesario eliminar la causa que originó la enfermedad;
si es de origen proctológico, debe incluirse exploración de la
zona para identificar y resecar la cripta que genera el absceso
(cripteptomía), y desbridación del tejido necrótico. Cuando se
extiende hacia genitales o bien la génesis fue urogenital, toma
parte el urólogo, para realizar la disección de la bolsa escrotal a
fin de que ésta quede libre de infección; para ello es necesario
hacer fasciotomías hasta donde se palpe la crepitación subcutá-
nea, ya que de no realizarse, el fracaso al tratamiento será alto.
Ocasionalmente los pacientes quedan con áreas cruentas
muy extensas, por lo que es necesaria la intervención del ciru-
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jano plástico, para realizar rotación de colgajos o colocación
de injertos autólogos una vez resuelta la infección. En caso de
que el área no sea tan extensa, se puede dejar que se presente
cicatrización por segunda intención, vigilando periódicamente
en consultorio la adecuada evolución.
No se necesita hacer uso de la derivación intestinal
(colostomía) salvo en caso de que el paciente tenga una
infección que involucre y destruya los esfínteres anales, o
bien que esté inmovilizado, en vez de esto se realiza una
colostomía médica para alimentación parenteral, evitando
que evacue por varios días. En forma complementaria al
tratamiento de base, se puede ofrecer la terapia con cámara
hiperbárica, útil en infecciones causadas por patógenos
anaerobios, o el uso del sistema VAC, que es un sistema
de aspiración a presión negativa, continua o intermiten-
te, que permite la remisión de la infección y favorece la
granulación.
En la experiencia de nuestra unidad hospitalaria, durante los
últimos años se han tratado varios pacientes mediante: lavado
y desbridación en quirófano, criptectomía, y curaciones pos-
teriores en la habitación, así como el esquema de antibióticos
antes mencionado, con tasas de éxito elevadas, con estancia
intrahospitalaria de cuatro a cinco semanas, en promedio,
luego, seguimiento en consulta externa cada semana el pri-
mer mes y después cada dos a tres semanas hasta la completa
cicatrización del área.
Como conclusión, la gangrena de Fournier es una afec-
ción que debe ser tratada de manera inmediata, implica un
tratamiento agresivo y multidisciplinario; de ser manejada
adecuadamente tiene un pronóstico favorable, con tasas de
mortalidad de 3 hasta 45%, dependiendo de la severidad de la
infección y el estado general del paciente.
Para consultar la bibliografía de este artículo, remítase
a: www.percano.com.mx
http://www.percano.com.mx/carloscervantesr_feb2012.html
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