Manejo y seguimiento de las complicaciones en el postoperatorio.

1. Dr. José Alvarado F.
CATEDRA DE CIRUGIA.
ULEAM.
2020.

2. • Con independencia de la
habilidad técnica, brillantez
y capacidad de un cirujano,
las complicaciones son
inevitables
• La parte mas significativa y
difícil de las complicaciones
es el sufrimiento del
paciente.
• El cirujano sensato debe
tratar las complicaciones de
inmediato, y de forma
integral y apropiada.

3. El cirujano puede realizar una
intervención técnicamente perfecta, y
aun así presenta, una complicación
Un cirujano descuidado, despreocupado
puede cometer errores tecnicos que
provocan una complicacion
Paciente puede mantener una nutricion
adecuada y aun asi presentar
complicaciones

4. • Aprender a tratar
los tejidos con
delicadeza,
respetando
planos tisulares
• Evitar la
tentacion de
arriesgar o de
aceptar un
resultado poco
adecuado
• Uso juicioso de
antibioticos y
otra medicacion
El cirujano
puede hacer
mucho para
influir en el
resultado
postoperatorio.

5. Complicaciones
de la herida
Acumulación de grasa liquida, suero
y liquido linfático bajo la incisión
Cuadro clínico :
Tumefacción bien circunscrita
Molestia a la presión
Drenaje ocasional de líquido por la
herida

6. Este líquido suele ser
claro, amarillento y más o
menos viscoso. Se localiza
en la capa subcutánea,
justo por debajo de la
dermis.
Es más probable que se
produzcan cuando se
crean colgajos cutáneos
amplios en el transcurso
de la operación
(mastectomía, disección
axilar, disección inguinal y
grandes hernias
ventrales).
Complicaciones
de la herida

7. Complicaciones
de la herida
ETIOLOGÍA
Hemostasia inadecuada
Manipulación de los tejidos
Coagulopatías
Acumulación anormal de
sangre, habitualmente la capa
subcutánea de una incisión
reciente
• Se presenta como una decoloración
violacea/azulada de la piel
• Tumefacción de la herida
• Drenaje de liquido rojizo de la
herida
• Dolor a la presion y malestar

8. La formación de hematoma se evita
preoperatoriamente corrigiendo cualquier
posible anomalía de la coagulación e
interrumpiendo la administración de
medicamentos que la alteren. Los fármacos
antiagregantes y anticoagulantes pueden
administrarse a pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas por una amplia
diversidad de razones.
Complicaciones
de la herida

9. Complicaciones de
la herida
Dehiscencia es la separación de las
capas fasciales al comienzo del período
postoperatorio
Etiología

10. Complicaciones de
la herida
La evisceración es
una emergencia
quirúrgica
El tratamiento de la
dehiscencia en el
quirófano depende
de la fascia
El tratamiento de la
infección tiene una
importancia
fundamental antes
de intentar el cierre
No es aconsejable
el cierre de la fascia
a tensión

11. En caso de evisceración, hay
que cubrir los intestinos
eviscerados con un paño
estéril empapado en suero
salino y efectuar los
preparativos necesarios para
volver al quirófano después
de un breve período de
reanimación hídrica.
Si hay peritonitis o sospecha
de fuga intestinal, ha de
planificarse la vuelta del
paciente al quirófano foco
séptico o una fuga
anastomótica que pueda
haber predispuesto. Es
esencial tratar la infección
antes de intentar cerrar
nuevamente.
Complicaciones de
la herida

12. Complicaciones de
la herida

13. Complicaciones de
la herida

14. Complicaciones
de la herida
Clasificación de las
heridas:
Superficial, afecta a la
piel y tejido subcutáneo
Profunda, comprende la
fascia y el musculo
Espacio visceral,
comprende los órganos
internos

15. Las heridas
quirúrgicas se
clasifican según el
riesgo relativo de
infección
postoperatoria de
la herida:
1) limpia
2) limpia-contaminada
3) contaminada
4) sucia
Complicaciones
de la herida

16. Complicaciones
de la herida
LA PREVENCIÓN DE LAS
INFECCIONES DEL SITIO
QUIRÚRGICO
Los pacientes que son
fumadores importantes
han de ser animados a
dejar de fumar al
menos 30 días antes de
la intervención
Los niveles de glucemia
en diabéticos han de
ser adecuadamente
gestionados
Los pacientes con
desnutrición grave se
les deben proporcionar
suplementos
nutricionales de 7 a 14
días antes de la cirugía
Es necesario indicar a
los pacientes obesos
que intenten perder
peso.

18. REGION ANATOMICA GERMENES
PIEL Staphylococcus aureus, Staphyl.
epidermidis.
BOCA Y GARGANTA Streptococcus alfa y beta hem,
Escherichia coli
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Pneumococcus, Haemophylus
influenzae
ESTOMAGO, DUODENO, INTESTINO
DELGADO ALTO
Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus
epidermidis.
APENDICE Y COLON Escherichia, Bacteroides , Clostridium.
Enterobacter. Proteus, klebsiella.
TRACTO BILIAR Escherichia coli, Enterococcus,
Klebsiella pneumoniae, Clostridium.
TRACTO URINARIO Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter

20. Edad avanzada. > 65 años. 40%
de probabilidad de infección.
Obesidad. Desnutrición.
Diabetes tipo 1 o 2.
Ictericia. Alcoholismo. Cirrosis.
Neoplasias. 25% de probabilidad.
Anemia aguda. Politraumatismos.
Quemaduras.
FACTORES INHERENTES AL PACIENTE

21. INHERENTES A LA OPERACIÓN
El quirófano.
Duración de la
operación. Con mas
de 3 hrs. 29.8% y con
mas de 4 hrs. 45%.
Cantidad de
personas que se
movilizan en el
quirófano.
Cirugía de urgencia.Tipo de anestesia.
La patología a
operar.

22. Estadía pre y postoperatoria prolongada.
Salas con elevado número de pacientes.
Elevado número de VISITAS.
Falta de aislamiento de enfermos infecciosos.
Falta de antisepsia y asepsia al realizar las
curaciones
INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN

23. Categoría Criterios Tasa de infección
Limpia No penetración en víscera hueca
Cierre primaria de la herida
No inflamación
No incumplimiento de técnica aséptica
Intervención prolongada
1%-3%
Limpia-contaminada Penetración controlada en víscera hueca
No inflamación
Cierre primario de la herida
Incumplimiento mínimo de técnica aséptica
Uso de drenaje mecánico
Preparación intestinal preoperatoria
5%-8%
Contaminada Vertido incontrolado desde una víscera
Inflamación evidente
Herida abierta traumática
Incumplimiento mayor de técnica aséptica
20%-25%
Sucia Vertido incontrolado y no tratado desde una
víscera huera
Pus en herida quirúrgica
Herida abierta con supuración
Inflamación intensa
30%-40%

24. Complicaciones de
la herida
La contaminación bacteriana
puede producirse por
diferentes vías
Causas mas frecuentes de
contaminación bacteriana:
•1. Vertido sustancial de contenido
intestinal
•2. Flora cutánea
•3. Incumplimiento de la técnica
quirúrgica

25. Complicaciones
de la herida
 Eritema
 Dolor a la palpación
 Edema
 Drenaje
 La herida esta blanda
 Aparece con más frecuencia a
los 5-6 días de la operación
La herida quirúrgica esta
infectada si:
• Presenta secreción
abundante de material
purulento
• La herida se abre
espontáneamente y
drena líquido
purulento
• La herida drena líquido
con un cultivo positivo
o una tinción Gram
positiva para bacterias
• Se observa eritema o
secreción

26. Complicaciones
de la herida
Prevención:
Baños con jabón antibiótico la noche previa
Preparación intestinal preoperatoria
Buena preparación de la piel con soluciones antisépticas
Manipulación cuidadosa
Hemostasia meticulosa desbridamiento de tejidos desvitalizados
Profilaxis antibiótica:
• herida limpias-contaminadas: Cefazolina
• Cirugía de la vía digestiva superior, vía biliar o colon: Cefoxitina o penicilina.

28. Complicaciones
de la herida
Son heridas que no han cicatrizado por
completo en 30 a 90 días de la
intervención quirúrgica
Los pacientes con cicatrización lenta de
una herida en fase de granulación
observan que el tejido de granulación es
demasiado abundante y tiene un color
violáceo en lugar de un color sonrosado
Si la granulación es exuberante en
ocasiones es útil el desbridamiento de la
herida

29. Complicaciones
de la
termorregulación
Un descenso de la temperatura corporal de 2 º C o
un aumento de 3º C supone una emergencia de
salud
Mecanismos que
provocan hipotermia:
• Paciente politraumatizado
• Parálisis
• Reanimación rápida con LIV
fríos
• Zona amplia expuesta por la
operación
• Transfusiones rápidas
• Lavado de zonas
intracavitarias
• Intervención prolongada con
baja temperatura ambiental

30. Para prevenir la hipotermia es necesario monitorizar la
temperatura central, especialmente en los pacientes que se
someten a cirugía intracavitaria o a operaciones que duran
más de 1 h, en los niños y en los ancianos, y en los pacientes a
los que se administra anestesia general epidural.
Se puede mantener caliente al paciente elevando la
temperatura ambiente y utilizando humidificadores
precalentados y líquidos i.v. templados.
Una vez que se ha cubierto al paciente con los paños
quirúrgicos, se puede bajar la temperatura de la sala a un
valor más llevadero. Hay que colocar sobre el paciente un
calefactor de aire que caliente su piel de forma activa.
Complicaciones
de la
termorregulación

31. Complicaciones
de la
termorregulación
Gasto cardiaco
Frecuencia cardiaca
Arritmias cardíacas
- A 35 altera la
coagulación y la
función plaquetaria
Hemorragia

32. Complicaciones
de la
termorregulación
Se caracteriza por un
estado hipermetabólico
por la exposición a ciertos
fármacos inhalados o
succinilcolina
El problema surge
cuando se acumula
una cantidad
incontrolada de CA
intracelular en el
musculo esquelético
El trastorno puede
manifestarse en los
30 minutos
siguientes a la
administración de
anestésicos

33. Complicaciones
de la
termorregulación
Tratamiento
de la
hipertermia
maligna
•Suspender fármaco inhalado
•Suspender o finalizar la
cirugía
•Administrar dantroleno 2,5
mg/kg
•Iniciar oxigeno al 100%
•Enfriar el cuerpo
•Corregir acidosis metabólica
con 2 mEq/kg de
bicarbonato
•Monitorizar con vía arterial
y vía de presión venosa
central
•Monitorizar ECG y volumen
de orina
•Corregir hiperpotasemia con
CL2Ca e insulina

34. Complicaciones
de la
termorregulación
Es menos preocupante durante
las 48 a 72 primeras horas del
postoperatorio
La fiebre q se mantiene durante 5
a 8 días es preocupante
Wind .- estado de los
pulmones
Wound.- herida
Water.- vías urinarias
Waste.- vía digestiva
Wonder.- medicamentos

35. Complicaciones
de la
termorregulación

36. Disminución de la capacidad
residual funcional
IR tipo 1 o
hipoxica
• Incremento
anormal de
gases a nivel
alveolar
• PaO2 baja
• PaCO2
normal
IR tipo 2
• Hipercapnia
• PaO2 baja
• PaCO2
elevada

37. Complicaciones
respiratorias
Resultado de la anestesia, de un incisión abdominal y del uso de narcóticos en el
postoperatorio, los alveolos de la periferia se colapsan y puede producirse un
cortocircuito pulmonar
Febrícula
Malestar
Disminución de los sonidos
respiratorios en las bases
pulmonares
Fiebre elevada
Confusión mental
Secreción espesa con tos
Leucocitosis
Rx de tórax con infiltrado

38. Complicaciones
respiratorias

39. Complicaciones
respiratorias
Causas de aspiración
• Inducción de la anestesia, pcte
pierde el control de la
capacidad para limpiar la vía
respiratoria
• Pctes con sonda nasogastrica
• Pctes con ictus reciente o
debilidad que dificulta la
maniobra de tragar y de
limpieza de la vía respiratoria
• Dosis altas de narcóticos
• Paciente obnubiladoVómitos
Sibilancias y respiración dificultosa
Insuficiencia respiratoria franca
saturación de O2
PO2

40. Complicaciones
respiratorias

41. Respuesta
inflamatoria intensa a
la lesión
Desarrollando una
infección pulmonar
grave refractaria
Complicaciones
respiratorias
Entrada en el
pulmón de
contenido gástrico
pH bajo
Cuanto menor sea el
pH mayor será la
lesión
Despegamiento del
epitelio
Entrada de líquido
Atelectasia
Hemorragia

42. Complicaciones
respiratorias
Edema pulmonar
La presencia de líquido
impide la oxigenación ,
por lo que debe
incrementar el trabajo
respiratorio
Suele estar causado
por un aumento de la
presion hidrostática
vascular relacionado
con ICC e IAM
LPA y SDRA
Están relacionados con
hipo-oxigenación debida a
la acumulación de líquido
en los alvéolos y
engrosamiento del espacio
entre capilares
LPA relacion PaO2/FiO2
menor de 300, infiltrados
bilaterales y presion de
enclavamiento – 18 mmHg
SDRA PaO2/FiO2 menor
de 200

43. Complicaciones
respiratorias
Circunstancias que producen edema pulmonar, lesión
pulmonar aguda y SDRA
Aumento de presión hidrostática
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia cardiaca congestiva crónica
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia linfática torácica
Obstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo
Estado de permeabilidad alterada
Neumonitis aguda por radiación
Aspiración de contenido gástrico
Sobredosis de droga
Semiahogamiento
Pancreatitis
Neumonía
Embolia pulmonar
Estados de shock
Patogenia mixta o incompletamente conocida
Lesiones por ahorcamiento
Edema pulmonar de las alturas
Sobredosis de narcóticos
Edema pulmonar neurogénico
Edema pulmonar obstructivo postextubación
Edema pulmonar reexpansión
Tratamiento tocolítico

44. Complicaciones
respiratorias
Taquipnea
Disnea
Aumento del
trabajo respiratorio
Cianosis
Sonidos
respiratorios
débiles con
crepitantes

46. Complicaciones
respiratorias
Causa más importante de morbilidad y
mortalidad
Cualquier intervención aumenta el riesgo
Lesión de la íntima
Estancamiento del
flujo sanguíneo
Estado
hipercoagulable
Factores de riesgo de embolia
Embolia pulmonar previa
Intervenciones quirúrgicas prolongadas
ACO
Lesiones traumáticas
Neoplasia maligna
Inmovilización
Parálisis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Obesidad
Edad
Anomalías congénitas de coagulación

47. Complicaciones
respiratorias
Cuadro clínico
Disnea
Dolor torácico pleurítico
Aprensión y tos
Sincope y hemoptisis
Taquipnea y taquicardia
Exámenes
Gasometría arterial
basal
Electrocardiograma
Radiografía de tóraxAnticoagulación con 10.000 unidades de
heparina seguida de 1000 unidades/hora

48. Complicaciones
cardíacas
Preoperatorio
• Hipertensión
esencial
• Causas
renovasculares
Intraoperatorio
• Causado por
medicamentos
Postoperatorio
• Tto inadecuado
del dolor
• Sobrecarga de
líquida

49. Complicaciones
cardiacas
Dolor torácico que
se irradia a
mandíbula y el
brazo izquierdo

50. Para evaluar el riesgo
cardíaco preoperatorio,
hay que obtener una
anamnesis completa,
realizar una exploración
física adecuada y
efectuar unas pruebas
diagnósticas
elementales.
El tratamiento incluye
administración
inmediata de oxígeno
de alto flujo, traslado a
la unidad de cuidados
intensivos e
intervención precoz de
un cardiólogo.
Complicaciones
cardiacas

51. Complicaciones
cardíacas
Etiología
 Alteración de la masa muscular
del VI
 Rotura de musculo papilar
 Rotura de la pared ventricular
 Insuficiencia valvular aortica
 Insuficiencia mitral
 Defecto del tabique
interventricular

52. Complicaciones
cardíacas
La cardiopatía isquémica es la causa mas frecuente de
arritmias e ICC
Arritmia cardíaca es una actividad cardiaca anormal
durante al menos 30 sg
Pcte con ICC mal controlada
Disnea
Edema
Sibilancias
Distensión venosa yugular
Galope cardíaco
Mala perfusión periférica

53. Complicaciones
cardíacas

54. Complicaciones
renales y de la vía
urinaria
Imposibilidad para evacuar la vejiga
llena de orina
Es una complicación
postoperatoria habitual,
que se observa con una
frecuencia especialmente
elevada en los pacientes
que se someten a
intervenciones perianales
y de reparación de
hernias.

55. SÍNTOMAS:
Malestar continuo y sordo
en hipogastrio
Dolor intenso
Sondaje vesical si el pcte
es incapaz de orinar en las
6 a 7 horas siguientes a la
operación
Complicaciones
renales y de la vía
urinaria

56. Complicaciones
renales y de la
via urinaria
Reducción súbita del flujo de salida renal
que provoca acumulación de residuos
nitrogenados
• Volúmen de orina diario
menor a 480 ml
I R Oligurica
• Volúmen de orina diario
superior a 2 l/d con volumen
elevado de orina
isostenurica
I R no Oligurica

57. Complicaciones
renales y de la
vía urinaria
Causas de Insuficiencia renal aguda postoperatoria
Prerrenal Renal Posrenal
Hemorragia Toxinas Ligadura del ureter
Hipovolemia Medicamentos Disfunción vesical
Insuficiencia cardiaca Nefropatía por pigmento Obstrucción uretral
Deshidratación

58. Complicaciones
renales y de la
vía urinaria

59. Complicaciones
metabólicas
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
Fracaso de las glandulas
para producir
glucocorticoides
Una concentracion basal de
cortisol inferior a 15 ug/dl
se considera diagnostica
HIPERTIROIDISMO
Causado por una cantidad
excesiva de hormona
tiroidea en la criculacion
sistemica.
El tto inicial consiste en
lograr un estado eutiroideo

60. Complicaciones
metabólicas
HIPOTIROIDISMO
Concentración sistémica baja
de hormona tiroidea y presenta
intolerancia al frío,pelo frágil,
estrenimiento, fatiga, etc..
SIADH
Se produce cuando la hipofisis
sigue segregando ADH a pesar
de la hiponatremia mantenida.

61. Complicaciones
digestivas
Interrupción de la contracción
intestinal durante un corto período
Los pacientes con ileo
u OID postoperatoria
no expulsan gases ni
reanudan los
movimientos
intestinales en el
postoperatorio o
comienza tener
actividad intestinal en
el plazo normal y
luego presenta una
interrupción de ésta
actividad.

62. Complicaciones
digestivas

63. Complicaciones
digestivas
Debido al edema intestinal, el
cierre fascial es dificil
Presión intrabdominal elevada
Compromiso pulmonar
Alteración del retorno venoso

64. Presente a pacientes:
• Trauma abdominal
masivo sostenido
• Operados por infecciones
intrabdominales masivas
• Operaciones
abdominales
prolongadas
Aumento de la
presión
intrabdominales
>25cm H20
Alteraciones del
sistema
circulatorio
Retorno venoso:
Alteraciones del
gasto cardíaco
Perfusión arterial
renal:
Oliguria marcada
Compromiso
Pulmonar
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis

65. Diagnóstico
• Se establece mediante
medición de la presión
abdominal con sonda
Foley
• Foley 16 Fr
• Vaciar volumen residual
• Introducir 25 ml SF estéril
• Paciente supino
• Al final de la espiración se conecta
a un
transductor de presión
• Purgar el sistema

66. Tratamiento
• Descompresión quirúrgica
• Bolsa de Bogotá
• Set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch
• El vacuum pack
• Sandwich-vacuum pack
• Malla absorbible
• Malla irreabsorbible
• La técnica del sandwich
Complicaciones
digestivas

67. Complicaciones
digestivas

68. Complicaciones
digestivas

69. Cierre temporal abdominal Wittmann PatchComplicaciones
digestivas

70. Vacuum pack
Complicaciones
digestivas

71. Complicaciones
digestivas

72. Complicaciones
digestivas
Úlcera péptica
Erosión por estrés
Desgarro de Mallory-Weiss
Varices
Malformaciones arteriovenosas
Hemorragia por anastomosis
Diverticulosis
Mantener el pH por encima de 4 para proteger al
paciente de las erosiones de estrÉs

73. Complicaciones
digestivas
Prolapso del estoma
Estenosis del estoma
Formación de hernia periestoma
Rotacion del estoma en pliegue
Elevada evacuación del estoma
Hemorragia por el estoma
Es importante tener en cuenta la ubicación
atenta y cuidadosa del estoma

74. Dehiscencia
Estenosis
Dermatitis
Prolapso
Complicaciones
digestivas

75. Complicaciones
digestivas

76. Complicaciones
digestivas
• Intensa reaccion inflamatoria en la mucosa debido a la
superinfecciosa por C. difficile
• Seudomembranas
• Leucocitos
• Células mucosas necróticas
• Moco
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
• Indica un error técnico:
• El órgano tratado debe tener un aporte vascular
adecuado en borde de la anastomosis
• Los dos órganos conectados deben formar una
anastomosis distensión
• Colocación correcta de suturas o grapas
• Concordancia de la luz de ambos órganos
• Tratar los tejidos con delicadeza
• Buena visibilidad
FUGA ANASTOMÓTICA

77. Complicaciones
digestivas
Comunicación anormal entre un órgano
hueco epitelizado y otra superficie
epitelizada
Eritema
Absceso
Salido de contenido digestivo
La NPT es la via preferida para
acelerar la cicatrizacion

78. Complicaciones
digestivas
FÍSTULA DE BAJO GASTO
• Menos de 200ml en 24 h
• Alimentación enteral
FÍSTULA DE GASTO SUPERIOR
• Mas de 500ccL al día
• Control de electrolitos
• Reposición de líquidos entéricos
• Bloqueantes H2

79. Complicaciones
hepatobiliares
La llegada de la colecistectomía laparoscópica ha
provocado un aumento significativo del número de
lesiones del conducto biliar
Cuadro clínico y Tratamiento
Dolor en hipocondrio derecho
Fiebre
Malestar general
Drenaje percutaneo inmediato
Dejar un drenaje en la zona
Realizar
colangiopancreatografia
retrograda endoscópica

80. Complicaciones
neurologicas
Una operación
programada con
pérdida de la
rutina, el estrés de
la enfermedad, el
miedo de la
operación, la
pérdida de control
personal, etc..
El trastorno con
mayor riesgo
inmediato es el
delirium tremens
relacionado con la
abstinencia de
alcohol etílico

81. Complicaciones
neurológicas
TRASTORNOS CONVULSIVOS
• Causadas por descargas cerebrales
paroxísticas en la corteza cerebral
• Convulsiones
• Actividad mioclónica rítmica
• Pérdida de conciencia
• Cambios del estado mental
• Crisis: Benzodiazepinas iv
Ictus y ataque isquémico transitorio
• Ateroesclerosis
• Fibrilación auricular
• Defecto del tabique interventricular
• Insuficiencia hepática aguda
• Anticoagulación excesiva
• Síntomas:
• Alteración localizada de la función motora
• Alteración del estado mental
• Afasia