La enfermedad diverticular es un conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon relacionados con la presencia de divertículos. Puede ser asintomática o presentarse con complicaciones inflamatorias. La diverticulitis, una complicación inflamatoria, se diagnostica mediante tomografía computarizada y se trata con antibióticos o cirugía dependiendo de la gravedad. La cirugía electiva incluye resecciones y anastomosis o colostomías.
2. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
• Conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon
relacionados con la presencia de divertículos.
• Ocurren más frecuentemente en colon sigmoides.
• Puede ser asintomático (diverticulosis) o presentarse con cambios
inflamatorios y sus complicaciones (diverticullitis).
3. EPIDEMIOLOGÍA
• El riesgo aproximado de desarrollar enfermedad diverticular es de 5 a
10% al llegar a los 40 años de edad y se incrementa hasta 80% al
alcanzar los 80 años de edad.
• La incidencia aumenta con la edad y al adoptar una dieta alta en carnes
rojas, azúcares refinados y harinas.
• Alrededor de 10 a 20% de las personas con divertículos en el colon
desarrolla síntomas. Solo 10 a 20% requiere hospitalización.
4. FISIOPATOLOGÍA
• La diverticulosis se relaciona con elevación de la presión intraluminal
(presiones >= 90 mmHg).
• Segmentación; presiones altas se dirigen a las paredes del colón en
lugar de generar ondas de propulsión.
• Herniación de la mucosa a través de la muscular.
• Diverticulos falsos y verdaderos.
5. FISIOPATOLOGÍA
Evaginaciones o sacos anormales de la pared del colon.
Interacciones de las altas presiones intraluminales, trastornos de la
motilidad, alteraciones de la estructura del colon y dietas bajas en fibra.
** La dieta baja en fibra, estreñimiento y el envejecimiento -> obstrucción
funcional -> hipertrofia muscular, hiperplasia y elastosis
6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
SINTIMÁTICA NO COMPLICADA
• Diverticulos que se presentan con dolor abdominal, distensión; cambios
en el habito intestinal (diarrea, constipación).
• vs Síndrome de Intestino Irritable
• SUDD > 24 horas.
• Hacen falta estudios para poder determinar el manejo de esta entidad.
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9. DIVERTICULITIS
Describe una inflamación peridiverticular de la pared del intestino y del
tejido circundante.
Teoría -> traslocación bacteriana (mucosa).
Complicaciones: absceso, perforación, fístulas, obstrucción y sangrado.
La diferencia entre diverticulitis complicada y no complicada radica en la
inflamación.
10. ETIOLOGÍA
Dieta – dieta
occidental (carne
roja, granos
refinados,
lacteos).
Antiinflamatorios
no esteroideos.
Administración de
esteroides ->
mayor riesgo de
perforación y
complicaciones
inflamatorias
graves.
Opiaceos->
elevación de la
presión
intracolónica y
disminución del
tránsito intestinal.
Tabaquismo ->
fumadores
presentan tres
veces mayor
riesgo de
desarrollar
complicaciones
por enfermedad
diverticular.
11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
¿Enfermedad diverticular?
Cuándo la presencia de los divertículos induce síntomas.
La diverticulitis puede subclasificarse: no inflamatoria, aguda (simple o
complicada), crónica (atípica o recurrente) o enfermedad compleja.
12. SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
• Dolor abdominal, localizado en CII.
• Dolor constante (irradiado a espalda, flanco ipsolateral, región inguinal o
miembro pélvico izquierdo).
• Sangrado
• Disuria o urgencia urinaria -> compromiso vesical.
• Neumaturia, fecaluria, salida de material fecal y gases por la vagina
indican fístula colovesical o colovaginal.
18. COMPLICACIONES
• Hemorragia
- Aparece en 2 a 10% y es efecto de la rotura de los vasos rectos en el
cuello diverticular.
- Cuadro de hemorragia masiva e indolora y el 80% de los episodios cede
de modo espontáneo.
- Más común en diverticulos del lado derecho
19. COMPLICACIONES
- La causa más común de hemorragia de tubo digestivo bajo es la
diverticulitis; 4 a 48%.
- Riesgo de un nuevo episodio es de 25% en el primer año, 9% en el
segundo, 10% en el tercero.
- El sangrado es arterial y ocurre principalmente en las ramas intramurales
de la arteria marginal (cuello del diverticulo).
20. COMPLICACIONES
• Diverticulitis
- Principal complicación inflamatoria y se presenta en 15 a 25% de los
casos.
- Varía desde una inflamación moderada no complicada hasta una
peritonitis fecal.
- Absceso -> se produce después de una perforación limitada y sellada.
- Perforación-> peritonitis fecal; tasas de mortalidad elevada de 6 a 48%.
- Fístulas -> 6 a 15% de los casos.
21. DIAGNÓSTICO
- Diverticulitis
- Tomografía de abdomen y pelvis es el estudio inicial de imagen más
apropiado en un paciente con sospecha de diverticulitis. S 98%, E 99%.
- La TAC sigue siendo el examen de mayor utilidad.
- Signos de diverticulitis: la presencia del diverticulo, inflamación grasa
pericolica, engrosamiento pared colonica >4 mm, y absceso.
- Enema con contraste hidrosoluble puede mostrar travasación del medio
de contraste, estenosis o trayectos fistulosos.
22. DIAGNÓSTICO
• Frecuente encontrar leucocitosis en diverticulitis aguda.
• Paciente con fístula colovesical -> urocultivo con organismos entericos.
• PCR, procalcitonina y calprtectina fecal.
• ** PCR > 150 mg/L y líquido libre en CT se han asociado con aumento
en la mortalidad.
25. ANTIBIOTICOS
• Pacientes con diverticulitis no complicada; no se requieren antibioticos
de rutina. Se deben de reservar los antibióticos para pacientes
inmucomprometidos o pacientes con sepsis.
• Pacientes con una red social adecuada, tolerancia a la vía oral; se puede
optar por tratamiento ambulatorio. (ausencia de sepsis, no comorbilidad
e inmunosupresión).
26. ANTIBIÓTICOS
• Debe cubrir Gram (-) y anaerobios, inicialmente IV y cambiar a VO
cuando haya mejoría y tolerancia.
• Cefalosporina 2da o 3ra generación o ciprofloxacino + metronidazol
• Carbapenémicos (ertapenem, meropenem, imipenem)
• Piperacilina tazobactam
27. • Mesalazina, rifaximina, ni probióticos se recomiendan para la
diverticulitis recurrente o para los dolores persistentes posterior a una
diverticulitis aguda.
• Hay poca evidencia que la dieta alta en fibra pueda prevenir episodios
de recurrencia o persistentes; aun así se recomienda.
• No hay evidencia para apoyar una dieta restrictiva y el reposo en cama.
28. TRATAMIENTO (HINCHEY IB Y II)
• Abscesos <3 cm son tratados con antibioticos; abscesos más grandes
requerirán punción o cirugía.
29. TRATAMIENTO HINCHEY III
• Se sospecha cuando la TAC muestra aire o líquido libre.
• Se debe considerar aplicación de antibiótico; TAC para descartar
Hinchey IV.
• Se ha sugerido la aplicación de lavado laparoscopico; menor tasa de
colostomía a 1 – 2 años de seguimiento, pero mayor tasa de recurrencia.
• Es menos costoso que la resección y colostomía (procedimiento de
Hartann).
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31. CIRUGÍA DE URGENCIA
• El aire extraluminal era considerado un signo de perforación; es decir,
indicación quirúrgica.
• Cirugía inmediata / urgencia en aquellos pacientes con inestabilidad
hemodinamica o sepsis.
• En casos de peritonitis fecal hay grupos que realizan reparación y lavado
laparoscópicos o control de daños con reintervención en un par de días.
El tratamiento de elección es la resección. El abordaje depende del
cirujano.
32. CIRUGÍA ELECTIVA
• La extensión de la resección debe ser suficiente para resecar la
perforación y para controlar la sepsis.
• En el caso de anastomosis primaria, se recomienda margen proximal
macroscópicamente sano.
• Se recomienda preservar la arteria mesentérica inferior si no hay
sospecha de malignidad.
• Stents ureterales no son recomendados de rutina pero pudieran ser
útiles en enfermedad severa.
• La movilización del ángulo esplénico debe ser individualizada.
36. CONFIGURACIÓN ANASTOMÓTICA
Terminoterminal: puede practicarse cuando dos segmentos de
intestino tienen en general el mismo calibre. Es posible utilizarla
para colocolostomía o anastomosis de intestino delgado.
Terminolateral: cuando un extremo de intestino es más grande que
el otro. Ej. Obstrucción colónica.
Lateroterminal: el intestino proximal es de calibre más pequeño que
el intestino distal.
Laterolateral: permite crear una union grande y bien vascularizada
en el lado mesentérico de dos segmentos de intestino.
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39. PRONÓSTICO
• Diverticulitis aguda con absceso tiene tasa de recurrencia de 9%-24%. La
mayoría dentro de un año.
• Mortalidad en perforados con peritonitis: 26.5% intrahospitalaria.
Supervivencia a 5 años de 53% (por otras causas).
• El primer episodio de diverticulitis es el más peligroso.
40. SEGUIMIENTO
Cáncer colorrectal en diverticulitis no complicada: 0.5% - 1.2%
CCR en diverticulitis complicada sin resección: 7.9% - 10.8%
Notas del editor
La microperforación de la pared del divertículo hacia los tejidos pericólicos, ocasiona microabscesos, flemones, abscesos, fístulas o incontenida.
Fibra -> factor protector al incrementar el peso y el contenido de agua del bolo fecal y reducir la segmentación, la presión y el tránsito colónico.
Proceso fermentación -> produce ácidos grasos de cadena corta que representan el principal nutriente para el colonocito.
AINES-> inhibiciñon de la ciclooxigenasa, cuyo resutado es una menor producción de prostaglandinas locales. Mantiene flujo sangúineo mucoso y provee barrera mucosa efectiva.
1a: datos de inflamación pericolica, edema de pared (engrosamiento de mucosa) sin absceso.
1b: datos de inflamación pericolica delimitada con absceso; edema de pared con reforzamiento de pared en fase contrastada compatible con absceso.
2. Datos de absceso pelvico,. Nivel hidroaereo, y reforzamiento de pared, asoaciado a engrosamiento de la micosa de las asas intestinales; asi como estriación de la grasa pericolica.
3. Datos de peritonitis generalizada (lìquido libre) sin comunicación intestinal. No se advierte comunicación de forma franca con las asas del intestino.
4. Datos de peritonitis de tipo fecaloide, ya que existe comunicación libre con la luz intestinal. Líquido libre de forma generalizada con perdida de la interfase con los margenes intestinales asociado a neumoperitoneo.
Diverticulos localizados en el colon derecho sangran más, tal vez por tener un mayor diametro en su cuello.
En el espacio pre sacro se identifica colección homogenea de margenes bien delimitados probablemente en relación a un absceso.
En la imagen B se advierte material de densidad metálica en relación a cateter de drenaje conabordaje posterior y lateral de la colección ya mencionada; a traves de musculo gluteo.