sepsis

1. ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Sepsis y 52, Nº 4, 2008, 3-14
REV MED UNIV NAVARRA/VOLsíndromes relacionados
Sepsis y síndromes relacionados
B. Roca
Servicio de Medicina Interna e Infecciones. Hospital General de Castellón.
Universidad de Valencia
Correspondencia:
B. Roca
Bernardino Roca, Cataluña, 33 -A
12004, Castellón
(brocav@meditex.es)
Resumen
Summary
Cuando una infección no es adecuadamente controlada pueden ocurrir
una serie de procesos que, ordenados de menor a mayor gravedad, son
los siguientes: síndrome de la reacción inflamatoria sistémica, sepsis,
sepsis grave, shock séptico, shock séptico refractario y finalmente síndrome de la disfunción multiorgánica. Este último con frecuencia conduce
a la muerte. La patogenia de estos procesos es sumamente compleja
y su incidencia ha venido aumentando progresivamente a lo largo de
las últimas décadas. Las manifestaciones clínicas son muy variadas y
el tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales de
mantenimiento y en el control de la infección desencadenante.
When an infection is not properly controlled, a series of clinical manifestations can occur, which, ordered from less to more severe, are
as follows: systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe
sepsis, septic shock, refractory septic shock, and multi-organ dysfunction syndrome. The last of these frequently leads to the death of the
patient. The pathogenesis of these processes is extremely complex, and
the incidence has progressively increased over recent decades. Clinical
manifestations substantially vary from patient to patient, and treatment
basically consists of general supportive measures and control of the
infection responsible.
Palabras clave:
Key words:
Sepsis, síndrome de la reacción inflamatoria sistémica,
shock séptico
Introducción
La mayoría de infecciones son controladas localmente por
el sistema inmunológico. Cuando los mecanismos locales son
desbordados por la infección sobreviene la sepsis, que consiste
en una reacción inflamatoria sistémica caracterizada por la activación, más o menos descontrolada, del sistema inmunológico
y de otros sistemas del organismo, como el de la coagulación,
el neuroendocrino o el del complemento1.
En los últimos años se han producido importantes avances
en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, lo cual ha
favorecido el desarrollado nuevas estrategias para la prevención,
el diagnóstico y el tratamiento de la entidad. A lo largo del
presenta artículo se revisa el estado actual del conocimiento
en esa materia2.
Definiciones
A continuación se resumen las definiciones más importantes referentes a la sepsis y a los procesos relacionados con
la misma. Esta terminología fue consensuada en 19923, y ha
sido revisada y actualizada más recientemente4.
Infección: proceso patológico consistente en la reacción
inflamatoria del organismo, debida a la presencia de gérmenes
patógenos en el mismo.
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Sepsis, systemic inflammatory response syndrome,
septic shock
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.
Septicemia: presencia de microorganismos o de toxinas de
los mismos en la sangre. Se trata de un término ambiguo cuya
utilización es poco recomendable.
Síndrome de la reacción inflamatoria sistémica (SRIS):
existencia de dos o más de las cuatro condiciones siguientes:
• Fiebre (temperatura oral > 38 ºC) o hipotermia (temperatura oral < 36 ºC).
• Taquicardia (> 90 latidos por minuto).
• Taquipnea (> 24 respiraciones por minuto), o hiperventilación (presión parcial arterial de CO2 < 32 mm Hg) o necesidad
de ventilación mecánica.
• Leucocitosis (> 12.000/mm3), leucopenia (< 4.000/mm3),
o > 10 % de formas juveniles en el recuento de leucocitos.
Es importante tener en cuenta que el SRIS no siempre está
producido por una infección. En la Tabla 1 figuran las principales
causes de este proceso.
Sepsis: SRIS de etiología infecciosa.
Sepsis grave: sepsis con disfunción de uno o más órganos
o sistemas, como por ejemplo:
• Cardiovascular: presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg o
presión arterial media ≤ 70 mmHg, que se normaliza con la
administración de perfusiones endovenosas.
• Perfusión periférica: tiempo de relleno capilar > 3 segundos.
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2. Roca B
Tabla 1. Principales causas del síndrome de la reacción inflamatoria
sistémicas (SRIS)
Infecciones
Embolia pulmonar
Infarto de miocardio
Taponamiento cardiaco
Disección aórtica
Pancreatitis aguda
Insuficiencia suprarrenal agua
Shock de cualquier etiología
Quemaduras
Traumatismos
Cirugía
Sobredosis de fármacos y de drogas
• Renal: diuresis < 0,5 ml/kg a la hora, a pesar de una
adecuada hidratación.
• Respiratorio: presión parcial arterial de O2 / fracción
inspiratoria de O2 ≤ 250, o ≤ 200 si sólo existe disfunción
respiratoria.
• Hematológico: recuento de plaquetas < 80.000/mm3, o
bien disminución del recuento de plaquetas a < 50 % del mayor
valor de los tres días previos.
• Acidosis metabólica sin otra causa que la explique:
pH ≤ 7,30 y niveles plasmáticos de ácido láctico > 1,5 veces
del límite normal.
En la sepsis grave, con una adecuada hidratación, generalmente la presión enclavada de la arteria pulmonar es ≥ 12
mmHg y la presión venosa central es ≥ 8 mmHg.
Shock séptico: sepsis con una o dos de las siguientes
condiciones:
• Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg, o
bien 40 mmHg inferior a la habitual para el paciente) durante al
menos una hora y sin respuesta a la hidratación adecuada.
• Necesidad de emplear fármacos vasopresores para
mantener la presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg o la presión
arterial media ≥ 70 mmHg.
Shock séptico refractario: shock séptico de más de una
hora de duración, y que no se corrige con la hidratación y la
administración de fármacos vasopresores.
Síndrome de la disfunción multiorgánica: disfunción de más
de un órgano o sistema, que requiere tratamiento intensivo para
mantener la homeostasis.
La sepsis, la sepsis grave, el shock séptico, el shock
séptico refractario y el síndrome de la disfunción multiorgánica
constituyen fases, de creciente gravedad, de un mismo proceso
fisiopatológico2.
Epidemiología
La incidencia de la sepsis se estima en alrededor de un caso
por cada 1000 habitantes y año. Dicha incidencia ha ido aumentando progresivamente a lo largo de las últimas décadas, debido
a diversos factores, entre los que figuran los siguientes:
• Envejecimiento de la población.
• Mayor longevidad de los pacientes con enfermedades
crónicas.
• Desarrollo de la epidemia de la infección por el VIH.
• Creciente utilización de inmunosupresores, como los
corticosteroides.
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• Empleo indiscriminado de antibióticos.
• Frecuente empleo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, como catéteres endovenosos, ventilación
asistida, etc.
Este proceso ocurre en todos los grupos de edad y en ambos
sexos, pero su incidencia es algo mayor en la sexta década de
la vida y en los varones5.
La sepsis progresa a sepsis severa en aproximadamente
el 9% de los casos, y la sepsis severa progresa a shock séptico
en aproximadamente el 3% de los casos. La sepsis ocasiona
el 2% del total de ingresos hospitalarios, y la sepsis grave o el
shock séptico ocasionan el 10% de los ingresos en las unidades
de cuidados intensivos2.
Etiología
La sepsis puede estar producida por prácticamente cualquier microorganismo patógeno. En la Tabla 2 figuran los gérmenes más frecuentemente involucrados. Tradicionalmente las
bacterias gram negativas han sido las principales responsables,
pero en los últimos años se han visto superadas por las bacterias
gram positivas. Las infecciones polimicrobianas y las producidas
por gérmenes multirresistentes y por hongos también han adquirido gran protagonismo recientemente. Los virus y los parásitos
ocasionan un pequeño porcentaje de los casos. Finalmente en
alrededor de la tercera parte de pacientes no se logra determinar
el microorganismo responsable de la sepsis; generalmente ello
es debido a la utilización de antibióticos antes de realizar los
cultivos microbiológicos, o bien a la naturaleza de los mismos
gérmenes, capaz de dificultar su cultivo5.
En cuanto al origen anatómico, la gran mayoría de casos
de sepsis son secundarios a infecciones de los pulmones, el
abdomen o el aparato genitourinario6. En los últimos años las
infecciones primarias del sistema circulatorio también han
cobrado gran importancia, debido al empleo cada vez mayor
de procedimientos invasivos. Hay que tener en cuenta que en
la cuarta parte de pacientes no es posible determinar el origen
anatómico de la sepsis
Patogenia
Una buena parte de casos de sepsis ocurre en pacientes
con inmunodeficiencias y son producidos por gérmenes que
Tabla 2. Principales agentes microbiológicos responsables de la
sepsis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Otros estreptococos
Enterococcus spp.
Otras bacterias gram-positivas
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Hemophilus influenzae
Otras bacterias gram-negativas
Bacterias anaerobias
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3. Sepsis y síndromes relacionados
habitualmente no causan enfermedades en perso- Figura 1. Esquema del síndrome de la reacción inflamatoria sistémica. FNT-α, factor de
nas inmunocompetentes. Sin embargo también es necrosis tumoral alfa; IL, interleucina.
frecuente que la sepsis se desarrolle en personas
con una situación inmunológica completamente
normal.
Gérmenes
La presencia en el organismo de gérmenes
patógenos o de diversas substancias derivadas de
los mismos provoca la activación del sistema inmunológico, la cual puede resultar:
Toxinas
Macrófagos
• Proporcionada y eficaz, de modo que sirve
para eliminar de modo satisfactorio dichos gérmenes; es el tipo de respuesta más frecuente.
• Insuficiente e ineficaz, de modo que los
FNT- α, IL-1
gérmenes no son eliminados y la infección se consolida, lo cual puede tener graves consecuencias;
FNT- α, IL-1, IL-6,
Agregación
ocurre en pacientes con cualquier tipo de inmunoIL-8, IL-10,
celular,
deficiencia.
Neutrófilos
radicales libres,
formación de
• Desproporcionada o mal regulada, de modo
proteasas,
microtrombos
que se liberan substancias endogénas, que acaban
bradicinina,
dañando al propio organismo, incluso en mayor mefactor activador
dida que los propios gérmenes; es el tipo de reacción
de las plaquetas,
Adhesión al
Disfunción
que caracteriza a la sepsis y los síndromes relacionaprostaglandinas,
endotelio
orgánica
dos y que se conoce con el nombre de SRIS.
leucotrienos
En la patogenia del SRIS intervienen numerosos factores, entre los que figuran:
• Los propios microorganismos y sus toxinas.
Lesión
Isquemia
• Los macrófagos y los neutrófilos.
microvascular
• Las células endoteliales.
• Las citocinas y otros mediadores celulares.
• El sistema de la coagulación y el sistema
fibrinolítico.
• El sistema del complemento.
Macrófagos
• El sistema neuroendocrino.
• Trastornos funcionales de las vísceras del organismo.
Las células del sistema monocito-macrófago actúan fagoLas interacciones entre todos estos factores son múltiples
citando a los gérmenes patógenos en las primeras fases de la
y varían de unos casos a otros, lo cual explica las dificultades
infección, y además liberan diversas citocinas, como el factor
existentes para diseñar estrategias terapéuticas eficaces para
de necrosis tumoral alfa (FNT-α) o la interleucina-1 (IL-1),
tratar satisfactoriamente la sepsis y los síndromes relacionados1,7.
que poseen un importante papel en todo el proceso del SRIS
Un reflejo de la complejidad de estos procesos la constituye el
(Figura 1)7.
hecho de que, en pacientes con shock séptico, se han llegado
a detectar más de cincuenta moléculas anormalmente elevadas
Neutrófilos
en el plasma.
A continuación se describe brevemente la acción de cada
La sepsis se caracteriza por la estimulación de la médula
uno de los principales factores que intervienen en la patogenia
ósea, y fundamentalmente de la actividad de los neutrófilos. Ello
del SRIS.
se produce, en parte, por la acción de los mediadores liberados
por los macrófagos. Los neutrófilos, al igual que los macrófagos,
Microorganismos
producen diversas substancias, como citocinas, radicales libres
El volumen del inóculo de gérmenes es importante para el
o proteasas, que tienen capacidad para destruir las bacterias,
desarrollo o no de la sepsis, aunque los distintos microorganispero que también intervienen en el desencadenamiento del
mos poseen una patogenicidad muy variada.
SRIS, y además pueden atacar a las células normales del orgaDebe tenerse en cuenta que, para que ocurra la sepsis, no
nismo, como por ejemplo las células endoteliales de los vasos
es imprescindible la invasión del sistema circulatorio por parte de
sanguíneos.
los microorganismos, sino que en ocasiones es suficiente con su
Una de las características de la sepsis es la adhesión de los
presencia en una región anatómica localizada o bien con la acción
neutrófilos al endotelio, los cuales ocasionan lesiones microvasde diversas substancias derivadas de los mismos. Por ejemplo, las
culares, aumento de la permeabilidad vascular, oclusión de las
endotoxinas o lipopolisacáridos de las membranas de las bacterias
vénulas postcapilares y finalmente isquemia tisular (Figura 1).
gram-negativas, y diversas exotoxinas y determinados fragmentos
Este proceso, cuando ocurre de modo controlado y localizado,
de las membranas de los cocos gram-positivos son importantes
puede ser de utilidad para evitar la diseminación de la infección,
factores capaces de desencadenar por sí mismos la sepsis8.
pero cuando ocurre de un modo descontrolado y generalizado
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es claramente perjudicial, ya que provoca isquemia en todo el
organismo y disfunción multiorgánica.
Por otra parte, también se ha observado en la sepsis,
especialmente en las fases avanzadas, una pérdida de la actividad funcional de los neutrófilos, de modo que sus propiedades
microbicidas quedan disminuidas9.
Otras células
Otras células relevantes en la patogenia del SRIS son
las células dendríticas, que juegan un papel similar al de los
macrófagos, y los linfocitos, que liberan diversos mediadores
importantes en la fisiopatología del proceso.
Endotelio
Las células endoteliales son también relevantes en la
patogenia de la sepsis, como consecuencia de la acción sobre
ellas de diversos mediadores, como los radicales libres, el
complemento, o los propios neutrófilos, como se ha señalado
en el apartado anterior. Estos mediadores hacen que las células
endoteliales generen substancias proinflamatorias y vasoactivas, pierdan sus propiedades anticoagulantes y experimenten
cambios moleculares que favorecen la adhesión a las mismas
de otras células. Todos estos cambios tienen como resultado el
desarrollo de microtrombosis, y el aumento de la permeabilidad
vascular, la cual conduce a la aparición de edema y al desarrollo de hipotensión. Ciertas substancias vasodilatadoras que se
producen también en la sepsis, como la histamina o las cininas,
contribuyen igualmente a la hipotensión. El resultado final de
todo este proceso es la isquemia tisular difusa, y la disfunción
y el fracaso multiorgánico10.
Citocinas
Como se ha señalado en los apartados anteriores, las citocinas son inmunomoduladores con un papel central y clave en
el SRIS (Figura 1). Las principales citocinas son el FNT-α y las
IL. Sus complejas acciones e interacciones son importantes en
el inicio de la sepsis, en la transición de unas fases a otras de la
misma y en sus complicaciones. Se producen fundamentalmente
en los sitios donde existen células inflamatorias.
El FNT-α se libera en las primeras fases de la sepsis, y su
acción sobre los neutrófilos determina que los mismos liberen
elastasa, iones superóxido, peroxido de hidrógeno, factor activador de las plaquetas (FAP), leucotrieno B4, tromboxano A2
y otras substancias, capaces de producir lesiones tisulares en
el organismo. En los pacientes con infecciones localizadas esta
citocina no está elevada, sin embargo sí que lo está en la mayoría
de enfermos con sepsis. Su administración experimental por vía
endovenosa provoca los síntomas propios del SRIS11.
La IL-1 estimula la síntesis y la liberación de prostaglandinas, elastasas y colagenasas, facilita la migración transendotelial
de los neutrófilos, y hace que las células endoteliales liberen FAP
e IL-8, los cuales a su vez estimulan a los neutrófilos.
El FNT-α y la IL-1 comparten muchas propiedades, y
además poseen un efecto sinérgico en la sepsis. En modelos
animales se ha comprobado que la inhibición de estas citocinas
mejora el pronóstico de la sepsis1.
El papel de otras citocinas es peor conocido. El interferón-γ
y la IL-8, al igual que el FNT-α y la IL-1, poseen una acción
proinflamatoria, mientras que las IL-4, 6, 10 y 13 poseen una
6
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acción antiinflamatoria12. El factor inhibidor de la migración de
los macrófagos, de gran importancia en la patogenia de la pancreatitis aguda, también parece tener un papel proinflamatorio
en la sepsis13.
Derivados reducidos del oxígeno
Diversas células del organismo, como parte del SRIS,
producen substancias como el peróxido de hidrógeno, radicales
hidroxilo, radicales superóxido o peroxinitritos, capaces de lesionar las membranas celulares y ocasionar la necrosis celular. Estas
substancias parecen especialmente relevantes en la isquemia,
el síndrome de reperfusión, el distrés respiratorio del adulto y
la disfunción multiorgánica14.
Óxido nítrico
En pacientes con sepsis, y especialmente en los que sufren
un shock séptico, se hallan elevados los niveles plasmáticos
de óxido nítrico. Esta substancia juega un papel primordial en
la vasodilatación refractaria al tratamiento vasopresor y en la
depresión miocárdica, típicas del shock séptico15.
Mediadores lipídicos
Una de las características del SRIS es el incremento de la
actividad de la enzima fosfolipasa A2, la cual metaboliza los fosfolípidos de las membranas de la células inflamatorias, y de ese
modo aumenta la producción de FAP y de ácido araquidónico.
El FAP es producido en las membranas de la mayoría de
células inflamatorias, y su vez actúa sobre las misma células
(funciones autocrina y paracrina). Además interactúa con diversas citocinas, favorece la adhesión de los neutrófilos a las células
endoteliales e incrementa la permeabilidad vascular.
El ácido araquidónico es producido principalmente en la
membrana de los macrófagos, y su metabolismo conduce a la
formación de diversas prostaglandinas y leucotrienos, los cuales
poseen intensa actividad proinflamatoria16.
Sistema de la coagulación
El FNT-α, la IL-1 y otras citocinas activan el sistema de
la coagulación, lo cual favorece la agregación de plaquetas,
leucocitos y eritrocitos, y el depósito de fibrina en los capilares.
Ello conduce a la formación de microtrombos, lo cual a su vez
provoca isquemia tisular.
La activación del sistema de la coagulación, cuando ocurre
de un modo generalizado y descontrolado, se conoce con el
nombre de coagulación intravascular diseminada (CID), y se
caracteriza no sólo por la trombosis, sino también por el consumo
de factores de la coagulación y la tendencia a la aparición de
hemorragias. Este proceso es frecuente en la sepsis, pero puede
estar provocado por otras muchas causas17. La fisiopatología
de la CID es compleja, y en la misma intervienen al menos los
siguientes factores18:
• Expresión del factor tisular en las células endoteliales
y en los monocitos, que hace que se activen las dos vías de la
coagulación, lo cual tiene como resultado final la formación de
fibrina y la activación de las plaquetas.
• Inhibición de la actividad de los factores anticoagulantes,
entre los que figuran la antitrombina III, los sistemas de las
proteínas C y S, y el sistema inhibidor tisular.
• Inhibición de la actividad del sistema fibrinólitico.
111

5. Sepsis y síndromes relacionados
• Alteraciones en la morfología y en las propiedades
reológicas de los eritrocitos, que favorecen su agregación en
los capilares.
Sistema del complemento
Otra de las características del SRIS es la activación del
sistema del complemento, la cual conlleva un aumento de la
permeabilidad capilar, activación de la fagocitosis, atracción de
leucocitos al lugar de la inflamación y lisis celular. La activación
fisiológica de este sistema es de gran utilidad en la inmunidad
y en la defensa frente a las infecciones. Sin embargo el estímulo exagerado del mismo es contraproducente, ya que puede
ocasionar un intenso proceso inflamatorio capaz de ocasionar
serias lesiones tisulares19.
Sistema neuroendocrino
Durante la sepsis se produce un aumento de los niveles
de insulina y una disminución de los niveles de prolactina y
de la hormona del crecimiento. También se producen diversos
trastornos en la síntesis y en la regulación de la liberación
de vasopresina y de las hormonas tiroideas y sexuales, que
generalmente conducen a la disminución de los niveles de las
mismas. Todas estas alteraciones hormonales probablemente
están mediadas por las citocinas y por la disfunción del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, y las mismas, a su vez,
contribuyen al SRIS, y particularmente a las alteraciones metabólicas que lo caracterizan20.
No obstante, algunas alteraciones hormonales que ocurren
en la sepsis, como el aumento de niveles de glucocorticoides
y de catecolaminas, poseen cierto efecto contrarregulador antiinflamatorio.
Por otra parte, las mismas citocinas y los radicales libres
son probablemente responsables la polineuropatía axonal, que
frecuentemente ocurre en el SRIS.
Aparato digestivo
El tubo digestivo también juega un importante papel en la
patogenia del SRIS, especialmente en sus fases más avanzadas
y en sus complicaciones.
La hipoperfusión intestinal ocasiona la disfunción de las
células endoteliales y la pérdida de su función de barrera protectora, que en condiciones normales evita el paso a la circulación portal de los microorganismos que habitualmente residen
en el tubo digestivo. La presencia de bacterias en el intestino
es especialmente patente en el ileon terminal y en el ciego, y
además las enfermedades graves favorecen considerablemente
su sobrecrecimiento.
Por otra parte, la hipoperfusión y la reperfusión intestinal
ocasionan la liberación masiva de numerosos mediadores de la
inflamación, que favorecen la disfunción multiorgánica21.
Hígado
Al igual que el tubo digestivo, el hígado juega un papel
importante en las fases más avanzadas del SRIS. Como consecuencia de la acción de los citocinas y de las substancias
que se absorben del tubo digestivo y llegan al hígado a través
de la circulación portal, el funcionalismo de los hepatocitos
se deteriora, con lo que se producen importantes trastornos
metabólicos, y las células de Kupfer (macrófagos hepáticos)
112
liberan citocinas que a su vez atraen a los neutrófilos y provocan
microtrombosis en la circulación hepática, con lo que tiende a
agravarse y perpetuarse el proceso inflamatorio.
Ulteriormente, si el estado del paciente mejora, la reperfusión hepática supone de nuevo la liberación de mediadores
de la inflamación, los cuales pueden causar nuevas lesiones
tisulares22.
Miocardio
Diversas citocinas, entre las que destacan el FNT-α y la
IL-1, ocasionan una depresión de la función miocárdica, que
se caracteriza por el aumento del volumen ventricular telediastólico, la dilatación biventricular y la disminución de la fracción
de eyección, si bien el gasto cardiaco suele estar mantenido
o incluso aumentado, gracias precisamente al aumento del
volumen ventricular. Esta disfunción miocárdica responde mal
a la reposición de volumen plasmático y a las catecolaminas,
sin embargo es completamente reversible en los pacientes que
sobreviven a la sepsis23.
Metabolismo
El SRIS se caracteriza por la existencia de un estado
hipercatabólico, en el que se produce un consumo acelerado
de todas las reservas energéticas del organismo, mediado
fundamentalmente por las citocinas FNT-α, IL-1 e IL-6, y por
la liberación de catecolaminas, glucocorticoides y glucagón. El
resultado de este trastorno metabólico es el rápido desarrollo
de un estado de malnutrición, que compromete todavía más al
sistema inmunológico. Típicamente, la malnutrición que provoca
la sepsis es resistente al aporte de nutrientes. Por otra parte,
esta malnutrición es un fidedigno indicador de mal pronóstico
en la sepsis24.
También son típicas de la sepsis la hiperglucemia, secundaria a la resistencia a la insulina, y la acidosis metabólica
hiperlactatémica, secundaria a la isquemia tisular, la glicólisis
anaerobia y la disminución del aclaramiento renal y hepático
de ácido láctico y ácido pirúvico25.
Finalmente, si la evolución de la sepsis es favorable, la reperfusión también puede ocasionar diversos trastornos orgánicos
sistémicos, debidos principalmente a la oxidación tisular.
Apoptosis
La apoptosis, o muerte celular genéticamente programada,
consiste en la destrucción celular a partir de la activación de sus
propias proteasas, como respuesta a determinados estímulos.
Este proceso parece estar presente en la sepsis, al parecer estimulado por substancias como el FNT-α o los glucocorticoides.
Probablemente afecta de modo predominante a los linfocitos y
a las células intestinales.
La apoptosis de los linfocitos B, linfocitos T y otras células
parece favorecer la disfunción multiorgánica y la anergia, y a su
vez el desarrollo de infecciones secundarias26.
Por el contrario la necrosis, o muerte celular secundaria
a la acción de alguna agresión externa, generalmente activa al
sistema inmunológico.
Factores genéticos
Los factores genéticos deben jugar un importante papel en
el SRIS. Por ejemplo, la mayor o menor producción de citocinas
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y otros mediadores, o la mayor o menor susceptibilidad de los
receptores a dichas substancias están condicionados genéticamente27. Además, se ha comprobado que ciertos polimorfismos
genéticos se asocian con una mayor prevalencia y gravedad de
la sepsis28.
El mejor conocimiento de estos factores facilitaría la
comprensión de la fisiopatología de la sepsis y sus complicaciones, y además probablemente permitiría individualizar su
tratamiento.
Otros factores
Otros factores que actúan en la patogenia del SRIS son:
• Los receptores TLR, presentes en varias de las células
que intervienen en la inmunidad, como los neutrófilos, linfocitos o células endoteliales, que tienen un importante papel en
el inicio y en la amplificación de la intensidad de la respuesta
inflamatoria29.
• Los receptores TREM-1 de las células mieloides, que
son capaces de activar a los neutrófilos y a los macrófagos y de
favorecer la liberación de citocinas proinflamatorias30.
• Otros receptores, como los PGRP o los Nod2.
• La proteína HMGB1, que es producida por diversos tipos de células al necrosarse, y posee una importante actividad
proinflamatoria, que se manifiesta a través del estímulo de las
células del sistema monocito-macrófago31.
• La proteína facilitadora de la permeabilidad bacteriana.
• La proteína C reactiva.
• La lectina.
Factores antiinflamatorios
En la sepsis predomina generalmente la actividad proinflamatoria, pero durante la misma también se ponen en marcha mecanismos contrarreguladores, que tienden a atenuar el proceso
inflamatorio. Curiosamente, en algunos casos de shock séptico y
disfunción multiorgánica grave predomina la actividad antiinflamatoria sobre la inflamatoria. Ya se ha señalado previamente
que ciertas citocinas tienen una actividad predominantemente
antiinflamatoria.
Determinadas substancias, como la proteína plasmática
que se combina con los lipopolisacáridos bacterianos y los receptores solubles CD14 actúan iniciando el proceso inflamatorio;
sin embargo, en fases avanzadas de la sepsis actúan en realidad
como secuestradores de las toxinas bacterianas en la sangre, y
de ese modo inhiben el desarrollo del proceso proinflamatorio.
Los glucocorticoides, las catecolaminas y la prostaglandina
E2 también poseen actividad predominantemente antiinflamatoria, al menos en algunas fases de la sepsis32.
El antagonista del receptor de la IL-1 inhibe la acción de la
IL-1 y los receptores solubles del FNT-α también pueden impedir
la acción del FNT-α. Otros mediadores con importante actividad
antiinflamatoria son el péptido intestinal vasoactivo y el péptido
hipofisario activador de la adenil-ciclasa33.
La existencia de estos factores contrarreguladores pone
de manifiesto una vez más la extraordinaria complejidad de la
patogenia de la sepsis.
Shock séptico
En las fases más iniciales de la sepsis las resistencias vasculares periféricas pueden estar aumentadas y el gasto cardiaco
8
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puede estar disminuido. Sin embargo en fases posteriores la
situación se invierte, de modo que el principal rasgo distintivo del
shock séptico es precisamente la disminución de las resistencias
vasculares periféricas, que además es parcialmente resistente
a la acción de las catecolaminas. Los principales mediadores
de la disminución de las resistencias vasculares periféricas
son el óxido nítrico, la ß-endorfina, el FAP la bradicinina y la
,
prostaciclina.
Como se ha señalado antes, el aumento de la permeabilidad
capilar, con la consiguiente depleción de volumen circulante, es
también importante en la patogenia del shock séptico.
Otros fenómenos fisiopatológicos característicos del shock
séptico, en parte relacionados con los anteriores, son el aumento
del gasto cardiaco y la distribución anómala de la sangre en los
distintos tejidos del organismo34.
Yatrogenia
En ocasiones, los procedimientos diagnósticos y los numerosos fármacos que deben utilizarse en la sepsis y los síndromes relacionados también pueden intervenir negativamente
en la patogenia del proceso1. Por ejemplo, el deterioro de la
función renal puede deberse a la propia sepsis, pero también
puede estar producido por contrastes utilizados en pruebas
radiológicas, o por fármacos como los aminoglucósidos o la
anfotericina B.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la sepsis y los síndromes
relacionados acompañan a las de la infección desencadenante,
y en muchos casos a las de otros procesos concomitantes.
La sintomatología propia de la sepsis varía mucho de unos
pacientes a otros, tanto en la velocidad de instauración como en
la mayor o menor expresión de los distintos síntomas35.
Manifestaciones generales
Uno de los síntomas más comunes de la sepsis y los síndromes relacionados es la fiebre. Sin embargo, no es raro que
la fiebre esté ausente, e incluso que exista hipotermia, en estos
procesos; ello es especialmente frecuente en pacientes que se
encuentran en las edades extremas de la vida, en alcohólicos,
o en enfermos con insuficiencia renal.
La hiperventilación es también común, y suele aparecer
en las fases tempranas de la sepsis, cuando todavía no se ha
desarrollado el cuadro complejo, por lo que puede confundirse
con estados de ansiedad.
La hipotensión refractaria al aporte de volumen circulante
es el trastorno definitorio del shock séptico. La deshidratación
relacionada con la propia infección o con otras enfermedades
concomitantes, los vómitos o la diarrea relacionados con la
disfunción gastrointestinal, o la poliuria relacionada con la disfunción renal pueden agravar la hipotensión en determinados
casos.
La CID o coagulopatía de consumo es muy frecuente en los
casos de sepsis grave, y clínicamente se manifiesta con la aparición de necrosis tisulares y disfunción orgánica generalizada,
como consecuencia del desarrollo de trombosis diseminadas, y
con la tendencia al sangrado, como consecuencia del consumo
exagerado de factores de la coagulación36.
113

7. Sepsis y síndromes relacionados
Manifestaciones cardiacas
En los cuadros más graves de sepsis es muy frecuente
la depresión de la función miocárdica, que se manifiesta con
aumento del volumen ventricular y disminución de la fracción
de eyección. Ambos fenómenos se contrarrestan, de modo que
el gasto cardiaco tiende a ser normal. Esta disfunción cardiaca
parece jugar un papel menor en la fisiopatología del shock séptico
y sus complicaciones23.
Manifestaciones pulmonares
Otro importante trastorno fisiopatológico que ocurre de
modo temprano en la sepsis es el desajuste de la ventilación y
la perfusión pulmonares, que se traduce en una disminución de
la presión parcial arterial de O2.
También es muy común el aumento de la permeabilidad
capilar alveolar, que provoca edema intersticial, y a su vez
disminución de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación
arterial. A este grave trastorno, que se caracteriza también por
la aparición de infiltrados pulmonares bilaterales difusos en las
radiografías de tórax, se le conoce con el nombre de síndrome del
distrés respiratorio del adulto, y ocurre en aproximadamente la
mitad de pacientes que presentan una sepsis grave. El diagnóstico diferencial de este proceso con las neumonías intersticiales
es muy difícil37.
Tabla 3. Erupciones peculiares sugestivas de sepsis producidas por
patógenos concretos
Erupción
Agente etiológico
Petequias o púrpura
Neisseria meningitidis
Ectima gangrenoso
(neutropenia)
Pseudomonas aeruginosa
Bullas hemorrágicas
(ingesta de ostras)
Vibrio vulnificus
Bullas hemorrágicas
(mordedura de perro)
Capnocytophaga canimorsus
Eritrodermia generalizada
Staphylococcus aureus
(síndrome del shock tóxico)
Figura 2. Púrpura diseminada y necrosis cutánea en una paciente
con sepsis por Neisseria meningitidis y coagulación intravascular
diseminada
Manifestaciones neurológicas
La obnubilación, la desorientación y otros síntomas de
encefalopatía también son comunes desde las fases iniciales
de la sepsis, especialmente en pacientes con enfermedades
neurológicas previas y en ancianos. Los síntomas y signos de
focalidad neurológica no son típicos de la sepsis, pero si que es
característico que empeoren con la misma.
Cuando el cuadro de sepsis se prolonga durante semanas,
con frecuencia aparece una polineuropatía, predominantemente
axonal, motora y distal, que puede complicar seriamente la
recuperación de los pacientes afectos. Probablemente está
producida por la acción de las citocinas y radicales libres en
la microcirculación de los nervios periféricos. Se manifiesta
principalmente con debilidad distal y con atrofia muscular,
y típicamente respeta a la cara. Los reflejos osteotendinosos
suelen estar apagados, y la sensibilidad dolorosa puede estar
disminuida. Con frecuencia este proceso impide la retirada
de la ventilación mecánica, en parte debido a la afección del
nervio frénico38. Los estudios electrofisiológicos son útiles para
diagnosticar este cuadro. Los pacientes que sobreviven a este
proceso pueden tardar meses en recuperarse completamente
de la debilidad muscular39.
Manifestaciones cutáneas
En los pacientes con sepsis pueden presentarse una amplia
variedad de erupciones cutáneas, como celulitis, pápulas, pústulas, bullas, lesiones hemorrágicas, etc. Estas lesiones cutáneas
pueden deberse a la invasión de la piel por los microorganismos,
a la acción de las toxinas, o a las alteraciones fisiopatológicas
propias de la sepsis y sus complicaciones.
En ocasiones la morfología de las lesiones cutáneas sugiere
la etiología de la infección desencadenante de la sepsis (Tabla 3).
Las petequias y la púrpura son frecuentes en los pacientes con
CID40 (Figura 2).
114
Como consecuencia de la deficiente perfusión periférica
pueden producirse trastornos cutáneos, entre los que destacan
la livedo reticularis, el enlentecimiento del relleno capilar y la
acrocianosis; esta última suele ser especialmente llamativa en
los dedos, y en los casos más graves puede evolucionar hasta
la necrosis.
Manifestaciones gastrointestinales
Los síntomas digestivos inespecíficos, como náuseas,
vómitos y diarrea, también son comunes, y no siempre son secundarios a la existencia de gastroenteritis. También es común
la disfunción hepática, fundamentalmente colestásica, que se
manifiesta con ictericia, relacionada con la elevación predominante de la bilirrubina conjugada. Todos estos trastornos suelen
resolverse sin complicaciones, si se controla la infección y la
sepsis.
Menos frecuentemente ocurren úlceras gástricas de estrés
o íleo paralítico.
El shock séptico puede acompañarse de graves complicaciones, como la necrosis hepatocelular aguda o la isquemia
intestinal aguda41.
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14
9

8. Roca B
Manifestaciones renales
La disfunción renal es común en la sepsis y los síndromes
relacionados, y empeora substancialmente el pronóstico de los
mismos. Suele consistir en oliguria y desarrollo de un síndrome
urémico más o menos avanzado, pero también puede consistir
en poliuria, que puede deberse a la propia disfunción renal o a
la hiperglucemia.
Estos trastornos renales se deben en la mayoría de casos a
una necrosis tubular aguda, secundaria a la hipotensión, la disfunción capilar y el resto de alteraciones fisiopatológicas propias
de la sepsis. Algunos pacientes presentan también glomerulonefritis, necrosis cortical o nefritis intersticial. Finalmente, la
toxicidad medicamentosa también puede jugar algún papel42.
Alteraciones analíticas
Entre las alteraciones analíticas típicas de las fases iniciales
de la sepsis figuran la leucocitosis con desviación a la izquierda,
la trombocitopenia, la hiperbilirrubinemia ligera, la alcalosis
respiratoria y la proteinuria. También puede haber leucopenia.
Los neutrófilos con frecuencia poseen granulaciones tóxicas y
cuerpos de Döhle (pequeñas vacuolas citoplásmicas).
En fases más avanzadas es común que la trombocitopenia
sea más intensa, con cifras inferiores a 50.000 por mm3, y que
se acompañe del resto de alteraciones analíticas típicas de la
CID, es decir, alargamiento del tiempo de protrombina, disminución de los niveles de fibrinógeno y presencia de dímeros D
en la sangre. La hiperbilirrubinemia también tiende a empeorar,
y con frecuencia aparece elevación de las enzimas hepáticas.
También es común la disfunción renal, que se manifiesta con
aumento de los niveles de creatinina y de urea, y aparición de
cilindros patológicos en el sedimento urinario. En estas fases
avanzadas son prácticamente constantes la disminución de los
niveles plasmáticos de transtiretina y de albúmina, el aumento
de los niveles de los reactantes de fase aguda, la acidosis metabólica y la hipoxia. Esta última, en casos graves, es refractaria
a la oxigenoterapia.
La existencia de hemólisis activa sugiere infecciones como
la sepsis por Clostridium spp. o paludismo, pero también puede
ocurrir como consecuencia de reacciones autoinmunes desencadenas por fármacos o en el contexto de la propia CID.
La sepsis, en pacientes con diabetes, ocasiona casi sistemáticamente hiperglucemia. Además, también es frecuente
que ocasione descompensación cetoacidótica en pacientes con
diabetes tipo 1 y descompensación hiperosmolar pacientes con
diabetes tipo 2. La hiperglucemia también puede ocurrir en
pacientes sin diabetes, y con frecuencia se acompaña de hipertrigliceridemia. Otras alteraciones analíticas, como hipocalcemia
o hipoglucemia son menos frecuentes43.
Diagnóstico
No existe ningún procedimiento específico para diagnosticar
la sepsis y los síndromes relacionados. Por ello, para diagnosticar
estos procesos se utilizan una serie de criterios, que aparecen
en el apartado de Definiciones.
Entre los datos clínicos más característicos de la sepsis
figuran la fiebre, la taquicardia, la taquipnea, la obnubilación y
10 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14
la hipotensión, y entre las alteraciones analíticas más sugestivas
figuran la leucocitosis y trombocitopenia. Sin embargo, estas
manifestaciones son muy inespecíficas, y la presentación de
la sepsis es muy variable. Por tanto, en muchas ocasiones su
diagnóstico no es sencillo, y fácilmente puede confundirse con
otros procesos, entre los que figuran aquellos que son capaces,
como la sepsis, de provocar el SRIS1 (Tabla 1).
Estudios microbiológicos
Para establecer el diagnóstico etiológico de la infección
desencadenante de la sepsis son necesarios los estudios microbiológicos, especialmente los hemocultivos, y los cultivos de
otros especimenes biológicos, en caso de infecciones localizadas.
Como la bacteriemia es muchas veces intermitente, se recomienda extraer al menos dos hemocultivos en cada paciente con
sospecha de sepsis. Algunos gérmenes crecen muy lentamente,
y por tanto es necesario mantener los cultivos más tiempo del
habitual para poder aislarlos. De todos modos, en muchos casos
de sepsis los cultivos son negativos, por tanto la negatividad de
estos estudios en absoluto debe interpretarse como la ausencia
de infección o de sepsis. Es de suponer que en un futuro cercano
ocuparán un lugar destacado en el diagnóstico de la sepsis y
de las infecciones en general los procedimientos de detección
rápida de microorganismos basados en técnicas moleculares,
como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)44.
Excepcionalmente, en pacientes con sepsis masivas es posible observar los microorganismos responsables en un examen
microscópico básico de sangre periférica.
Determinaciones de mediadores del SRIS
La determinación de los niveles plasmáticos de citocinas
y otros mediadores del SRIS podrían ser de utilidad en el diagnóstico de la sepsis en un futuro cercano, aunque por ahora su
empleo con esta finalidad es bastante limitado. Por ejemplo,
la concentración plasmática de los receptores solubles TREM-1
es típicamente superior a 60 mg por litro en los pacientes
con sepsis45. Y por su parte, la concentración plasmática de
procalcitonina inferior a 0,25 μg por litro sugiere fuertemente
ausencia de infección, por lo que posee cierta utilidad para
descartar la sepsis46.
Pruebas complementarias
Las radiografías de tórax inicialmente suelen ser normales,
salvo que el paciente presente otra patología, además de la
sepsis, o bien que la sepsis sea secundaria a una neumonía.
En fases más avanzadas de la sepsis es común observar los
infiltrados intersticiales bilaterales y difusos propios del síndrome
del distrés respiratorio del adulto. El electrocardiograma únicamente muestra alteraciones inespecíficas, como taquicardia o
alteraciones de la repolarización.
Otros procedimientos de imagen, como los estudios electrofisiológicos, la ecografía abdominal o la ecocardiografía, la
tomografía computarizada, la resonancia magnética, etc, son de
gran utilidad para localizar la infección inicial, desencadenante
de la sepsis, y para evaluar sus complicaciones47.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la sepsis, y especialmente
de sus complicaciones es muy amplio, e incluye, entre otras, a
115

9. Sepsis y síndromes relacionados
todas las demás enfermedades capaces de causar el SRIS. En
cuanto al diagnóstico diferencial del shock séptico, es importante
tener en cuenta que la mayor parte de cuadros de shock más
comunes, como el cardiogénicon o el hipovolémico, se caracterizan por el aumento de las resistencias vasculares periféricas.
Sin embargo, existen algunos tipos de shock, en general poco
frecuentes, con una fisiopatología similar a la del shock séptico,
que incluye la disminución de las resistencias vasculares periféricas; se trata del shock anafiláctico y del shock relacionado con
el beri-beri, la cirrosis hepática, o la sobredosis de narcóticos o
de nitroprusato sodio1.
Tratamiento
La sepsis debe ser tratada lo más pronto posible, nada
más sospecharse su diagnóstico, en una unidad de cuidados
intensivos y por personal experimentado en la enfermedad. Para
que el tratamiento resulte eficaz es tan importante controlar la
infección responsable del proceso, como aplicar las medidas
de soporte hemodinámico y respiratorio necesarias. También
hay que tener en cuenta otros proceso que el paciente pueda
padecer, y que con frecuencia requieren igualmente un tratamiento agresivo48.
Control de la infección
Los antimicrobianos deben iniciarse lo más pronto posible,
nada obtener hemocultivos y cultivos de todas aquellas muestras
biológicas que puedan estar afectadas por la infección. La elección de los antimicrobianos debe individualizarse en cada caso
concreto, y deben tenerse en cuenta los siguientes datos:
• Gérmenes más habituales del lugar de infección inicial,
si es que existe o se sospecha alguna concreta.
• Resultado de los estudios microbiológicos preliminares,
como la tinción de gram, si está disponible.
• Susceptibilidad de los gérmenes presuntamente responsables a los antimicrobianos en la comunidad, en el hospital
y en el paciente afectado, si se dispone de información al
respecto.
Mientras se espera el resultado de los cultivos, generalmente se recomienda iniciar un tratamiento empírico con actividad contra gérmenes gram positivos y gram negativos, por vía
endovenosa y a la máxima dosis recomendada, aunque con los
ajustes necesarios si existe insuficiencia renal o hepática49. Una
vez recibido el resultado de los cultivos, generalmente puede
reducirse el espectro del tratamiento aplicado, aunque es necesario individualizar las decisiones, en base a la verosimilitud de
los resultados recibidos y la evolución clínica del paciente. El
tratamiento antimicrobiano generalmente debe mantenerse más
una semana, pero la duración concreta depende de numerosos
factores, como el lugar de la infección inicial, la posibilidad de
aplicar tratamiento quirúrgico o no a la misma, la susceptibilidad
de los gérmenes a los antimicrobianos y la evolución clínica
del paciente.
Siempre que exista una infección localizada, es fundamental su eliminación, si es necesario mediante drenaje. Si no
existe ningún foco infeccioso evidente, en muchas ocasiones
es recomendable sustituir los catéteres endovenosos, mediante su colocación en lugares diferentes, o recambiar la sonda
vesical35.
116
Medidas generales de soporte
Las medidas generales tienen como objetivo fundamental
proporcionar el oxígeno y los substratos vitales necesarios a
los distintos tejidos del organismo. Para ello es necesaria una
perfusión adecuada. Si existe hipotensión, como la depleción
intravascular de volumen es muy frecuente, deben aportarse
fluidos endovenosos; puede comenzarse por ejemplo con 1 a 2
litros de suero fisiológico en una o dos horas, dependiendo del
estado concreto del paciente. Para controlar correctamente esta
reposición de fluidos es fundamental medir la presión arterial
pulmonar “enclavada”, que debe mantenerse entre 12 y 16 mm
Hg. Alternativamente puede usarse la presión venosa central,
que debe situarse entre 8 y 12 cm H2O o bien la ecocardiografía.
Otros fluidos endovenosos, como los que contienen coloides sintéticos o albúmina no son más eficaces que el suero fisiológico
para restaurar el volumen circulatorio. En una buena parte de
pacientes, con este aporte de fluidos es suficiente para mantener
un estado hemodinámico aceptable, es decir, una presión arterial
sistólica por encima de 90 mm Hg y una diuresis por encima
de 0,5 ml por Kg de peso y hora50.
Si con las medida anteriores no se consigue una situación
hemodinámica aceptable y estable, deben emplearse agentes
inotropos y vasopresores, como dopamina, noradrenalina, dobutamina o adrenalina51.
En caso de hipotensión refractaria al aporte de fluidos, debe
considerarse también la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal, especialmente en pacientes con sepsis causada por Neisseria meningitidis, o que presentan tuberculosis diseminada,
sida o empleo prolongado de glucocorticoides. Los niveles bajos
de cortisol o la pobre respuesta al test de la cosintropina son
útiles para diagnosticar esa insuficiencia suprarrenal; pero si se
sospecha su existencia, puede iniciarse el tratamiento empírico
con hidrocortisona, a la dosis de 50 mg cada 6 horas, mientras
se reciben los resultados52. Dosis más altas de glucocorticoides
pueden ser contraproducentes, y no son recomendables.
Si los tratamientos anteriores no son eficaces, puede emplearse vasopresina a dosis bajas, ya que algunos estudios sugieren que posee alguna eficacia en estas circunstancias, aunque
puede provocar vasoconstricción miocárdica o mesentérica53.
En caso de insuficiencia respiratoria, que puede manifestarse con hipoxemia o hipercapnia, habitualmente está indicada
la intubación traqueal y la ventilación mecánica con volúmenes
tidales bajos (6 a 7 ml por Kg de peso ideal). La taquipnea mantenida, con una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto,
suele reflejar una insuficiencia respiratoria inminente54. Entre las
ventajas de la ventilación mecánica figuran las siguientes:
• Asegura una oxigenación adecuada.
• Disminuye la sobrecarga de actividad que deben soportar
los músculos que intervienen en la respiración.
• Previene la aspiración traqueal.
• Disminuye la postcarga cardiaca.
Otros fármacos y medidas generales que se utilizan con
frecuencia en la sepsis son:
• Furosemida, en la sobrecarga circulatoria o la insuficiencia renal.
• Diálisis diaria en la insuficiencia renal avanzada.
• Transfusiones de concentrados de hematíes, en la anemia
importante.
• Bicarbonato, en la acidosis metabólica.
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14
11

10. Roca B
• Plasma fresco congelado y transfusiones de plaquetas,
en la CID.
• Nutrición enteral, suplementada con L-arginina, ácidos
grasos esenciales n-3, L-glutamina, o aminoácidos de cadena
ramificada en la sepsis prolongada2,55.
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
• Profilaxis de las úlceras de decúbito.
En los enfermos que evolucionan favorablemente también
es muy importante el tratamiento rehabilitador, con el objetivo de
evitar complicaciones y conseguir cuanto antes la recuperación
completa del paciente.
Otros tratamientos
En los últimos años se han estudiado diversos nuevos
tratamientos para la sepsis, basados fundamentalmente en los
mediadores del SRIS y las complejas interacciones que se producen entre ellos. A continuación se comentan brevemente los
resultados obtenidos hasta ahora con ese tipo de productos.
Los neutralizantes de las endotoxinas tendrían una utilidad
teórica para las sepsis provocadas por bacterias gram negativas.
Entre los productos estudiados figuran varios anticuerpos monoclonales anti-endotoxinas, análogos de las endotoxinas y una
proteína de los neutrófilos humanos que inactiva las endotoxinas
y es letal para muchas bacterias gram negativas. Por ahora los
resultados obtenidos con estos preparados son limitados, y no
puede recomendarse su utilización de modo generalizado.
Numerosos antagonistas y moduladores de los mediadores
del SRIS han sido evaluados también en el tratamiento del la
sepsis. Entre esos productos figuran el ibuprofeno, la interleucina
recombinante, antagonistas del FAP receptores del FNT-α, anti,
cuerpos monoclonales anti FNT-α e inhibidores de la sintetasa
del óxido nítrico56. Por ahora los resultados obtenidos tampoco
han sido satisfactorios en ningún caso.
Drotrecogin-α, que es la proteína C activada recombinante
(un anticoagulante), si que ha demostrado cierta efectividad,
incluida una ligera reducción de la mortalidad, en la sepsis grave
y en el shock séptico57. Se administra en perfusión endovenosa
continua durante 96 horas, a la dosis de 24 μg por Kg y por
hora. Entre sus efectos secundarios destaca la tendencia al
sangrado que produce, por lo que es necesario evitar su empleo
conjunto con heparina, además de controlar los parámetros de
la coagulación durante su administración. Otros anticoagulantes
ensayados no han mostrado eficacia alguna.
Como la patogenia y el tratamiento del SRIS constituyen
un área de intensa investigación en la actualidad, es de prever
que en un futuro se dispondrá de un mejor conocimiento de
su fisiopatología y de nuevas alternativas terapéuticas para el
mismo58.
Pronóstico
La sepsis conlleva un mal pronóstico. Aproximadamente
la cuarta parte de los pacientes con sepsis grave y la mitad de
los que sufren shock séptico fallecen en los primeros 30 días
de presentar el cuadro, incluso si reciben un tratamiento adecuado. Además el shock séptico es un importante predictor de
mortalidad a largo plazo.
Entre los factores de riesgo de fallecimiento en la sepsis
figuran59:
12 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14
• la edad avanzada
• la existencia de patología de base
• el origen en una neumonía hospitalaria
• estar producida por Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans o Enterococcus faecium multirresistente
Profilaxis
La prevención de la sepsis es la opción ideal para reducir la
morbilidad y la mortalidad relacionada con la misma60. Entre las
medidas recomendadas pueden mencionarse las siguientes:
• Cumplir el calendario de vacunaciones.
• Evitar el empleo indiscriminado de antimicrobianos.
• Evitar el empleo injustificado de glucocorticoides y de
otros inmunosupresores.
• Utilizar la profilaxis con antibióticos cuando está indicada2.
• Reducir el empleo de procedimientos invasivos al mínimo
imprescindible.
• Reducir la incidencia y la duración de los episodios de
neutropenia intensa (inferior a 500 células por mm3).
• Mantener la glucemia dentro de los límites normales.
• Utilizar nutrición enteral suplementada con L-arginina en
pacientes con enfermedades agudas incapaces de alimentarse.
• Tratar sin demora las infecciones.
• Diagnosticar precozmente y tratar de un modo expeditivo
la sepsis en sus fases iniciales61.
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