complicaciones de pacientes post evento de #COVID-19 en paciente de cuidados intensivo, #fibrosis pulmonar, rehabilitación pulmonar,

1. SECUELA PULMONAR
POST COVID- 19
Dr. Jorge Alemán Zapata
Pediatra Neumólogo - Intensivo Respiratorio

2. OBJETIVOS
• Covid-19 ; Generalidades
• Sarv
• Patrones Radiográficos .
• Complicaciones.
• Secuelas post evento COVID.
• Secuelas pulmonares COVID
• Fibrosis pulmonar.
• Rehabilitación pulmonar.
• Conclusiones.

3. ¿ QUE ES UN CORONAVIRUS ?
Debe su nombre al aspecto que presentan sus viriones.
Están confinados al epitelios Respiratorio, tráquea, Mucosa Nasal y células Alveolares.
Algunos Ocasionan Diarrea.
Se han aislado desde 1930
Corona Solar
•Franja de Espículas, ampliamente distribuidas a los largo del Viron
•CoronaVirus

5. VIROLOGÍA
Grupo : IV (ARNss +)
Orden : nidoviridales
Familia: Coronoviridae
SubFamilia : Coronovirinae
Genero: α,β, Ꝺ Coronavirus

6. Spike
Glycoproteina
Proteína M
Hemaglutinina
Capsula
/membrana
Proteína E
RNA /
proteína N

7. Edad.36-66 años.
PI: 3-6 días.
Fiebre, sintomas respiratrios
superiores y bajos o diarrea.
Radioopacidades en vidrio
deslustrado.
Los mayores de 60 años (3
sujetos), más sintomáticos,
opacidades radiológicas más
extensas, linfopenia,
trombocitopenia, y mayores
niveles de PCR y LDH.
Un niño asintomático
positivo
Tres de los SARS-CoV-2
aislados en esta familia eran
identicos genéticamente
(prueba feaciente de
transmisión directa)
EVIDENCIA CONSISTENTE QUE INFECCIÓN POR NCOV-2019 HA ENTRADO EN
LA FASE DE TRANSMISIÓN PERSONA-PERSONA:
Fuk-Woo Chan, Lancet 2020;doi:10.1016/S0140-6736(20)30185-9
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 5

8. COVID- 19
El SARS-CoV-2 está relacionado con dos coronavirus similares
al síndrome respiratorio agudo severo derivado del murciélago,
bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21
SARS-CoV-2 era un virus de ARN monocatenario de sentido positivo
perteneciente al género Betacoronavirus
La afectación pulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado fue el
hallazgo más común en las imágenes de tomografía computarizada del
tórax.

9. PATRONES RADIOLÓGICOS ENCONTRADOS
EN SARV
1. Opacidades de vidrio esmerilado (100%)
2. Participación de múltiples lóbulos (100%)
3. Distribución subpleural o periférica (a menudo ahorradora central) (100%)
4. Consolidación (77.8%)
5. Engrosamiento septal (55.6%)
6. Dilatación bronquial y engrosamiento de la pared (55,6%)

11. Opacidades de vidrio esmerilado

12. Opacidades de vidrio esmerilado

13. A menudo, más de un lóbulo (si no todos)
muestran consolidaciones GGO +/-

14. Distribución periférica / subpleural
• Las regiones periféricas / subpleurales
son casi siempre involucrado
• Las regiones centrales a menudo se
salvan / o involucrado en una etapa
posterior

15. CONSOLIDACIÓN

16. ENGROSAMIENTO SEPTAL

17. CRAZY PAVING

18. DILATACIÓN BRONQUIAL +
ENGROSAMIENTO DE LA PARED.

19. COMPLICACIONES
Tempranas
SDRA Sepsis y shock Séptico
Insuficiencia
Multiorgánica
Lesión Renal Aguda Lesión Cardiaca.

20. COMPLICACIONES
Daño renal agudo
(IRA) 29%
Enzimas hepáticas
elevadas 29%
•Cardiomiopatía
•Pericarditis
•Derrame pericárdico
•Arritmia y muerte súbita cardíaca.
Daño cardíaco
23%

21. SECUELAS INMEDIATA POST COVID
La polineuropatía por
enfermedad crítica
• Neuropatía sensoriomotora mixta que conduce a la
degeneración axonal
• 46% presentaban PEC
• Causa dificultad para el destete de la ventilación
mecánica, debilidad generalizada y simétrica
(debilidad Diafragmática).
• Pérdida sensorial distal, atrofia y reflejos tendinosos
profundos disminuidos o ausentes
• Se asocia con dolor, pérdida de rango de movimiento,
fatiga, incontinencia, disfagia, ansiedad, depresión,
trastorno de estrés postraumático (TEPT) y pérdida
cognitiva
Miopatía Por Enfermedad
Critica
• 48% - 96%
• Es una miopatía difusa no necrotizante con
degeneración grasa, atrofia de la fibra y
fibrosis
• Se asocia con la exposición a corticosteroides,
paralíticos y sepsis.
• Debilidad mas proximal

22. PERSISTENCIA
POTENCIAL DEL
VIRUS SARS-COV-2
• El virus también puede persistir en la cavidad
orofaríngea y las heces de un paciente hasta 15
días después de que se declare curado de
COVID-19.
• Debido a esto, se han recomendado 14 días
adicionales en cuarentena o alta a una unidad
reductora COVID-19 dedicada
• Estrés, temor, cambios de conducta para los
pacientes.
Se considera que los pacientes con
COVID-19 que se han recuperado
físicamente y han resultado negativos
dos veces para el virus están curados y
no son infecciosos
Post-Rehabilitation Considerations for COVID-19 Survivors
doi: 10.2196 / 19462 05/2020

23. EL SÍNDROME DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
POSTERIORES
•se asocia con una función pulmonar
reducida (patrón restrictivo), fuerza
muscular inspiratoria reducida,
extensión deficiente de la rodilla, mala
fuerza de la extremidad superior y
agarre, y baja capacidad funcional
La mejora ocurre durante un año o más
Post-Rehabilitation Considerations for COVID-19 Survivors
doi: 10.2196 / 19462 05/2020

24. OTRAS SECUELAS
Cardiacas 20%
Mecanismo lesión incierto
Arritmia, Insf Cardiaca. Fracción eyección.
Otras
Neurológicas 36%
Dolores de cabeza, alteración de la
conciencia, convulsiones, ausencia de
olores y sabores y parestesias
Encefalopatía posterior. ( Encefalitis
Viral)
Post-Rehabilitation Considerations for COVID-19 Survivors
doi: 10.2196 / 19462 05/2020

25. QUE
SECUELAS
ESPERAMOS?
Hipoxia Existen lesiones
tempranas y tardías
pulmonares difusas.
Fibrosis intersticial intra-
alveolar de tipo fibrosante
exudativa.
Otros órganos corazón,
riñón, hígado.
No esta claro si la
afectación multisistémica
es reversible.
Estrés postraumático

26. SECUELA COGNITIVA
• Las puntuaciones medias de cognición global
• Promedio 1.5 DE por debajo del ajuste
• 26% tenían puntuaciones debajo de la media – similar Alzheimer leve.
• A los 12 meses se mantienen igual.
• El Deterioro cognitivo puede afectar al 70% - 100%
• 46 – 80% pueden mantenerlo al año
• 20% lo tienen 5 años posterior.
Post-Rehabilitation Considerations for COVID-19 Survivors
doi: 10.2196 / 19462 05/2020

27. PSICOLÓGICAS.
Depresión
26% – 33%
Ansiedad General
38% – 44%

28. más de 78, 000
pacientes se han
recuperado y han
sido dados de alta.
Dado que los
pacientes con
COVID-19 sufren
diversos grados de
disfunción
respiratoria, física y
psicológica,
la rehabilitación
pulmonar es
igualmente
importante para los
pacientes
ingresados y dados
de alta para el
tratamiento de la
enfermedad
Rehabilitación pulmonar para pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) 14 de mayo
2020 doi: 10.1016 / j.cdtm.2020.05.002

29. • Un estudio de seguimiento de un año en 97 pacientes con SARS en recuperación en
Hong Kong mostró que el 27.8% de los sobrevivientes de SARS mostraron una
función pulmonar disminuida y una fibrosis pulmonar aumentada en comparación
con una población normal
Hui DS, Joynt GM, Wong KT, Gomersall CD, Li TS, Antonio G., Ko FW, Chan MC, Chan DP, Tong MW, Rainer TH, Ahuja AT, Cockram CS, Sung JJY Impacto
del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS ) sobre la función pulmonar, la capacidad funcional y la calidad de vida en una cohorte de sobrevivientes. Tórax.
2005

30. FIBROSIS PULMONAR
• La fibrosis pulmonar puede verse ocasionalmente como consecuencia de varias
infecciones virales respiratorias, pero es mucho más común después de una infección
por coronavirus del SARS (SARS-CoV)
• Repuesta hiperactiva del huésped a la lesión pulmonar
• EGFR -
The role of epidermal growth factor receptor (EGFR) signaling in SARS coronavirus-induced
pulmonary fibrosis. Res antivirales. 2017 julio; doi: 10.1016 / j.antiviral.2017.03.022

31. 2003
• Diversos pacientes presentaban fibrosis pulmonar.
• Aproximadamente un tercio desarrolla complicaciones
pulmonares graves que conducen a una lesión pulmonar aguda
y al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Tsui PT, Kwok ML, Yuen H., Lai ST Síndrome respiratorio agudo severo: resultado clínico y
correlaciones pronósticas1. Emerg. Infectar. Dis. 2003

32. SECUELA DE
FIBROSIS
PULMONAR
Xie L., Liu Y., Xiao Y., Tian Q., Fan B., Zhao H., Chen W. Estudio de seguimiento sobre la función pulmonar y los cambios radiográficos
pulmonares en la rehabilitación de pacientes con síndrome respiratorio agudo severo después del alta. Cofre. 2005
Muchos estudios han reportado un
aumento en la incidencia de fibrosis en
pacientes, incluso después de que el
SARS-CoV había sido eliminado.
"vidrio esmerilado", 45% una indicación
de fibrosis, mediante puntajes de rayos X
de tórax y tomografía computarizada de
alta resolución al mes de la infección
Los períodos de recuperación intermedios
de 3 y 6 meses después de la infección, se
observaron característica fibróticas.

33. LA INDUCCIÓN DE FIBROSIS NO ES
EXCLUSIVA DEL SARS-COV.
• Un metaanálisis reciente de la tasa global de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) revela que
desde el año 2000 en adelante, un rango de incidencia conservador de 3-9 casos por 100,000 por
año para Europa y América del Norte
Hutchinson J., Fogarty A., Hubbard R., McKeever T. Incidencia global y mortalidad de
la fibrosis pulmonar idiopática: una revisión sistemática. EUR. Respir J. 2015

34. SARVS
El daño pulmonar produce edema
Desprendimiento bronquiolar de
células epiteliales ciliadas
La deposición de depósitos ricos en
hialina en las membranas alveolares
Intercambio de gases reducido.

35. Huang K.-J., Su I.-J., Theron M., Wu Y.-C., Lai S.-K., Liu C.-C., Lei H.-Y. Una tormenta de citocinas
relacionadas con interferón gamma en pacientes con SARS. J. Med. Virol 2005;

36. PASOS DE LA LESIÓN PULMONAR.
1º paso es el paso de la lesión durante el cual las células epiteliales y endoteliales
interrumpidas inician una cascada antifibrinolítica.
El 2º paso es el paso de inflamación donde los neutrófilos, macrófagos y fibrocitos
circulantes se infiltran en el sitio de la lesión.
Las células inflamatorias reclutadas secretan citocinas profibróticas adicionales
como IL-1, TNF, IL-13 y TGF-β.
Los macrófagos y los neutrófilos también eliminan los restos celulares y eliminan
los patógenos.
A su vez, esto es seguido por la proliferación y diferenciación de fibroblastos en
miofibroblastos, el tipo de célula clave que coordina la reparación de heridas.
Wynn TA Mecanismos integradores de la fibrosis
pulmonar. J. Exp. Medicina. 2011; 208 : 1339-1350.

37. Semana ( 6 – 8)
El tejido pulmonar se vuelve fibrótico
Depósitos de colágeno, y se observa proliferación celular en los
alvéolos y los espacios intersticiales
Células epiteliales y los espacios alveolares muestran depósito de fibrina e infiltración de células
inflamatorias y fibroblastos.
Semana (2 – 5 )
Pulmones signos de Fibrosis.
Cheung OY, Chan JWM, Ng CK, Koo CK El espectro de cambios patológicos en la histopatología del
síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) . 2004

38. • En pacientes que carecen de formación de
membrana hialina, se observó neumonía fibrinosa
aguda con depósito de fibrina en fase
organizadora, lo que resultó en una función
pulmonar reducida.

40. • Clínicamente
• Eran Mayores que aquellos sin fibrosis (p =
0.008).
• tenían disnea y Frecuencia respiratoria
aumentada. que en el grupo sin fibrosis.
• Laboratorio
• PCR – Il6 / formación de fibrosis.
• Grupo fibrosis – Reciben pulso de esteroides y
antivirales. Mayor tiempo hospitalizado
Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 Original

41. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 Original

42. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in Patients
Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 Original Article | Thoracic Im

43. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in Patients Discharged after
Treatment for COVID-19 Pneumonia https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 Original Article | Thoracic Im

44. Los pacientes que tienen peor estado presentaban
• Intervaz Irregular(59.4% vs. 34.4%, p = 0.045)
• Una banda parenquimatosa (71.9% vs. 28.1%, p <0.001).
En la TC inicial de Pte con Fibrosis
• la interfaz irregular (57,1%)
• la banda parenquimatosa (50,0%) .
Datos encontrados en la TAC de paciente graves
• Engrosamiento intersticial (78,6%)
• Broncograma aéreo (57,1%)
• Interfaz irregular (85,7%)
• Patrón reticular grueso (28,6%),
• Banda parenquimatosa (92,9%) y derrame pleural (42,9%) )
Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 Original

45. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy Peter M
George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins

47. 3 COMPONENTES PRINCIPALES DEL
SISTEMA MEDICO.
Prevención
Tratamiento
Rehabilitación

48. PORQUE?
• Los estudios de seguimiento han demostrado que después del alta, los
pacientes con síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) aún pueden
sufrir síntomas, como disfunción pulmonar restrictiva, palpitaciones,
temblores de las manos y disnea de esfuerzo, todo lo cual afecta sus
actividades diarias y perjudica su calidad de vida.

49. • Se detectaron anomalías en la función
pulmonar en 43 pacientes.
• (75.4%), siendo los defectos restrictivos (n
= 16) los más comunes (28.1%).
• Anomalías radiológicas de cualquier
grado se detectaron en 43 pacientes
(75,4%).
• Solo el uso de corticosteroides de pulso se
asoció con el presencia de anormalidades
en la TC (p = 0.043, OR 6.65, IC 95% 1.06
a 41.73)
Resultados radiológicos y fisiológicos de seis meses en sobrevivientes del síndrome
respiratorio agudo severo (SRAS) doi: 10.1136 / thx.2004.023762

50. A 6 meses.
•Anomalías residuales de
la función pulmonar
todavía se observan
Reducciones en
TLCO
•Aspectos restrictivos.
Resultados radiológicos y fisiológicos de seis meses en sobrevivientes del síndrome
respiratorio agudo severo (SRAS) doi: 10.1136 / thx.2004.023762

52. LAS RECOMENDACIONES QUE INDICARON
SON LAS SIGUIENTES:
1. Para pacientes hospitalizados
con COVID-19, la rehabilitación
respiratoria aliviará los
síntomas de disnea, ansiedad y
depresión, y eventualmente
mejorará las funciones físicas y
la calidad de vida.
2. Para pacientes hospitalizados
graves o críticos, no se sugiere
rehabilitación respiratoria
temprana.
3. Para pacientes en
aislamiento, la guía de
rehabilitación respiratoria debe
realizarse a través de videos
educativos, manuales de
instrucciones o consultas
remotas.
4. La evaluación y la
monitorización deben realizarse
durante todo el proceso de
rehabilitación respiratoria.
5. Se debe usar una protección
de grado adecuada siguiendo las
pautas actuales.

53. PASOS PARA UNA REHABILITACIÓN
Educación al paciente.
Ejercicio aeróbico comenzando con una intensidad y duración baja
• Aumentar gradualmente
Ejercicios de fuerza
• 1-3 grupos musculares con 8-12 repeticiones
• Frecuencia sería de 2-3 sesiones/semana x de 6 semanas,
• Aumentando de un 5-10% la carga a la semana.
Entrenamiento y técnicas de drenaje de secreciones y ventilatorias
• objetivo reeducar el patrón respiratorio
• Mejorar la ventilación
• Movilizar el tórax
• Favorecer al drenaje de secreciones.
Respiratory rehabilitation in patients with COVID-19
S. Martínez-Pizarro. Spanish. doi: 10.1016/j.rh.2020.04.002

54. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Tempranas
• Manejo de secreciones.
• Drenaje postural y de pie.
Tardías
• Respiración diafragmática
• La respiración con labio fruncido,
• La higiene bronquial,
• Las técnicas de expansión pulmonar (presión espiratoria
positiva).
• La espirometría de incentivo.
• La movilización manual de la caja torácica.
• El entrenamiento muscular respiratorio.
• El ejercicio aeróbico

55. EN FASE POST
AGUDA
• Se debe incluir
• El entrenamiento muscular inspiratorio si los músculos
inspiratorios son débiles.
• La respiración lenta y profunda
• La expansión torácica (con elevación del hombro)
• La respiración diafragmática.
• La movilización de los músculos respiratorios.
• Las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (según sea
necesario).
• Los dispositivos de presión espiratoria positiva se pueden
agregar según las necesidades evaluadas

56. CONCLUSIONES
• Algunos pueden presentarse con una variedad de secuelas
asociadas con la enfermedad viral y con una estadía
prolongada en la UCI, posiblemente incluyendo ventilación
mecánica. Muchos tendrán comorbilidades preexistentes. Una
evaluación exhaustiva y un plan de tratamiento
individualizado y progresivo que se centre en la función, la
discapacidad y el retorno a la participación en la sociedad
ayudará a cada paciente a maximizar su función y calidad de
vida.