Neumonia carlos tousaint 2012

Dr. Carlos Tousaint
NEUMONIA Medico interno del servicio de medicina interna.
Tutor: Dr. Juan Sosa
Medico Neumonologo

23 DE FEBRERO DE 2012

Definición

La neumonía es una infección aguda del parénquima
pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o
productiva, disnea, dolor pleurítico.

Signos clínicos a la exploración semiológica del tórax
tales como alteración de los ruidos respiratorios,
presencia de crepitantes y siempre debe existir
radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo
en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de
reciente aparición.

III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela
2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal
Mario Cap. I

Neumonía Adquirida
en la Comunidad (NAC).

La neumonía se define como comunitaria, cuando
se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o
se manifiesta en las primeras 48-72 horas del
ingreso a una institución de salud y el paciente
no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a
su admisión.

Mario Cap. I

Diagnostico clínico
Los síntomas de NAC suelen ser:

1. Fiebre

2. Tos seca o productiva

3. Disnea

4. Dolor pleurítico.

La NAC presenta signos focales a la exploración del tórax, como alteración de
los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca
no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados
pulmonares) de reciente aparición en la Rx de Tórax.

Mario Cap. I

Factores de riesgo
de NAC suelen ser:

a.- Edad > 65 años.

b.- Comorbilidad.

c.- Condición Social que determine imposibilidad
de acceso al tratamiento.

Escala CURB65
Mario Cap. I

NAC
Criterios de hospitalización y gravedad

a.- Hallazgos físicos:

1. Confusión o alteración del estado mental.

2. Frecuencia respiratoria: > 30rpm.

3. T.A: Sistólica < 90mmHg y Diastólica < 60 mmHg.

4. Temperatura: < 35º C ó > 40º C.

5. Frecuencia cardiaca: > 125 ppm

6. Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis

Mario Cap. I

NAC

b.- Hallazgos de laboratorio:
1. Leucocitos: < 4x109/L ó > 30x109/L

2. Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 ≥ 50
mmHg y pH arterial < 7.35

3. Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL

4. BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

5. Glucosa: > 250 mgrs/dL

6. Albúmina: < 3 grs/dL

7. Na: < 130 mmol/dL
Mario Cap. I

NAC

c.- Radiografía de Tórax:

1. Afectación multilobar

2. Derrame pleural

3. Absceso pulmonar

Mario Cap. I

NAC Criterios de ingreso a UCI
(mayores y menores):

• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios
menores.

a.- Criterios Mayores:

1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no.

2. Shock séptico: Necesidad de vasopresores

Mario Cap. I

NAC Criterios de ingreso a UCI
(mayores y menores):

• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios
menores.

b.- Criterios Menores:
1. Frecuencia respiratoria > 30 rpm
2. Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 ≤ 250 mmHg
3. Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar
4. Confusión o alteración del estado mental
5. Leucocitos < 4x10 /L
6. BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
7. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
8. Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
9. Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa.

Mario Cap. I

Etiología de NAC

• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae

Los bacilos gram negativos también son causa de este tipo de infección:

• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhallis

También las enterobacterias:

• Klebsiella pneumoniae y
• Escherichia coli

El Staphylococcus aureus puede ser un patógeno responsable de NAC.

Mario Cap. I

Etiología de NAC
AGENTES VIRALES:

• V. Influenza.
• V. Sincitial Respiratorio
• Parainfluenza.

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja.

• Mycobacterium tuberculosis

Los hongos causales de NAC en Venezuela, podríamos mencionar el
Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides
b.

Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes
inmunocomprometidos

Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni
Comorbilidad

a.- Macrólidos
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina
En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infección por
Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina se considera:

a.- Beta-lactámicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o Claritromicina

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico 2 tab. de 875/125 mg
VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un
macrolido.

b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez al día,
Moxifloxacino).
III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de
coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo,
Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o
con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad

• a.- Beta-lactámicos más nuevos macrólidos:
Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulánico
(875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tab de 875/125
mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre
combinadas con un macrólido.

• b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino
(750 mg VO una vez al día), Moxifloxacino.

Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no
ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:

a.- Beta-lactámicos más macrólidos:
• Amoxicilina– Ácido clavulánico o Ampicilina-Sulbactam,o
Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) +
Claritromicina EV o Azitromicina EV.

• Ertapenem* más Claritromicina en determinados grupos de
pacientes.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino
(750 mg, una vez al día), Moxifloxacino.

Mario Cap. I

Tratamiento
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

a.- Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y
Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem,
Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día).

b.- Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam,
Imipenem, Meropenem) + un aminoglucósido + macrólido o
fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg /día o Moxifloxacino).

Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo V: Tratamiento de la Neumonía por Streptococcus
pneumoniae resistente a antibióticos.

a.- Terapia oral: b.- Terapia intravenosa:
1. Amoxicilina oral a dosis de 1. Cefotaxima o
3g/día* Levofloxacino Ceftriaxona*
750 mg/día, Moxifloxacino.
2. Levofloxacino 750
2. Linezolid en pacientes mg/día, Moxifloxacino
alérgicos a beta-lactámicos y
con tratamiento previo con 3. Vancomicina
quinolonas.
4. Linezolid

Mario Cap. I

Evaluación de la respuesta terapéutica.
Criterios de Estabilidad Clínica.

1. Temperatura < 37,8 ºC

2. Frecuencia cardíaca < 100 ppm

3. Frecuencia respiratoria < 24 rpm

4. Presión arterial sistólica > 90 mmHg

5. PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %

6. Estado de conciencia normal

7. Tolerancia de la vía oral

Mario Cap. I

Medidas preventivas de NAC

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC.

b.- Inmunizaciones:

• Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona ≥ a 50 años o
con factores de riesgos para tener complicaciones por infección por el virus de
la Influenza deben recibir la vacuna cada año.

• Vacuna antineumocóccica polivalente 23 serotipos: en > de 50 años de
edad o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada para infección
neumocóccica.

Mario Cap. I

NEUMONÍA NOSOCOMIAL,
NEUMONÍA RELACIONADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)
Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

• La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas
después del ingreso, sin que estuviese en período de
incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de
7 días luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

• Se entienden como NAVM : aquellas neumonías que se presentan
luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.

Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III

NEUMONÍA NOSOCOMIAL,
Clasificación

• De acuerdo al momento de inicio:

En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y
tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días).

Nn: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o
< 7 días de egreso, con uno o más de estas manifestaciones:

• Fiebre o hipotermia

• Leucocitosis

• Expectoración purulenta


NEUMONÍA ASOCIADA A
CUIDADOS MÉDICOS

Con alguna de las siguientes características: ( Micet 2007)

1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermería
cuidados crónicos (geriátricos y albergues de pacientes crónicos)

2. Hospitalización en los pasados 12 meses

3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV, catéter
permanente.

4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona
o mas, infección por HIV, transplante o quimioterapia)


Neumonía Nosocomial (NN)
PATOGÉNESIS

1. Son importantes los factores dependientes del
hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del
ambiente, así como exposición a antibióticos y otras medicaciones.

2. Aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico.

3. Inhalación de aerosoles contaminados.

4. Diseminación hematógena.

Nivel II de evidencia (ATS 2005).


NEUMONÍA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO

Listas de factores como los de la Escuela de París han sido sistematizadas y
modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)

a.- Inherentes al huésped

b.- Inherentes a procedimientos


FACTORES DE RIESGO

a.- Inherentes al huésped:
1. Albúmina sérica menor de 2,2 gr %
2. Edad > 60 años.
3. SRDA.
4. EPOC.
5. Coma, alteración de la conciencia.
6. Quemaduras, trauma.
7. Insuficiencia orgánica.
8. Severidad de la enfermedad de base.
9. Aspiración de grandes volúmenes gástrico.
10. Colonización gástrica y del tracto respiratorio superior.
11. Sinusitis.

FACTORES DE RIESGO

b.- Inherentes a procedimientos:
1. Antiácidos y bloqueadores H2.
2. Agentes paralizantes y sedación IV continua.
3. Transfusión de más de 4 unidades de hemoderivados.
4. Ventilación mecánica de más de 2 días, uso de PEEP.
5. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
6. Re-intubación.
7. Monitoreo de presión intracraneana.
8. Sonda nasogástrica.
9. Posición supina.
10. Trasporte fuera de la UCI.
11. Uso previo de antibióticos.
12. Estancia hospitalaria prolongada.
13. Cirugía torácica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)

Etiología (Gérmenes)

Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización
H. Influenzae
Comienzo temprano
(< 5 días) S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible

Bacilos Gram negativos: (*)

Comienzo tardío • P. aeruginosa
(≥ 5 días) • Enterobacteriaceae
• Acinetobacter
Cocos Gram positivos
• S. Aureus meticilino resistente

Etiología (Gérmenes)


Score Clínico de Infección Pulmonar
(CPIS) al ingreso

Variables 0 puntos 1 punto 2 puntos
Temperatura > 36,5- <38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36
Cuenta blanca >4.000 ó <4.000 ó + cayados > 50%
<11.000 >11.000
Secreciones traqueales Ausencia No purulentas Purulentas

PaO2/FIO2 > 240 = ó <240 -

Rx de tórax Sin infiltrado Difuso o en parches Localizado

A estos se añaden a las 72 horas estos dos
Progresión Rx de tórax NO - Si (excluyendo ICC
y SDRA)*
Cultivo de aspirado No o muy leve Moderada a gran + Un patógeno
traqueal cantidad identificado

Tratamiento: Estrategia 1

Algoritmo para inicio de Antibióticos de manera empírica en
Neumonía Nosocomial (ATS 2005, p. 401)


NEUMONÍA Nosocomial



Terapia de Escalación en el tratamiento de NN

Consiste en comenzar con antibióticos de amplio
espectro que se continúan con antibióticos de
espectro mas estrecho en la medida que se tienen
resultados microbiológicos.

• Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo
de hospitalización y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken
y Niederman 2002).



Esquema Modificado de CPIS y uso de antibióticos


Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumonía
Nosocomial (ATS 2005)


6 grupos
de antibióticos
contra G (-)
y
SAMR.


Nuevo paradigma en el tratamiento de
neumonías nosocomiales

1. • Prescribir los antibióticos más activos a dosis óptimas es el mejor
comienzo.

2. • Basarse en la resistencia de los centros locales para el comienzo
de la terapia empírica.

3. • Disminuir la terapéutica según los estudios bacteriológicos.

4. • Usar los antibióticos por el menor tiempo posible (Rello 2006).

5. • “Pegar duro” y temprano con una duración lo mas corta posible y
realizar terapia de de-escalación (BSAC 2006).


PREVENCIÓN (CDC 2004) (ATS 2005)
(Opinión consenso SOVETORAX 2003)

Uso rutinario de métodos de control de infección

• Lavado de manos (De especial importancia en hospitales docentes).

• Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria.

• Técnica de aislamiento de fluidos corporales.

• Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento
disminuyen la colonización de los circuitos del ventilador, reducen la
incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).

Prevención de aspiración

• Decúbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005).

• Uso de protección gástrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con
leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2.
Nível I (ATS 2005).

• Nutrición enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de
infección por líneas centrales y previene atrofia de la mucosa
intestinal y la traslocación bacteriana. Nivel I (ATS 2005).


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