EPOC

1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
G. Jébrak
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está cambiando: cada vez es más frecuente y
constituye una fuente de morbilidad y mortalidad en alza. El tabaco sigue siendo con mucho el factor de
riesgo más importante, responsable de más del 80% de los casos. El diagnóstico de EPOC descansa
siempre en las pruebas funcionales respiratorias y en el conocido volumen espirado máximo en el primer
segundo (VEMS), parámetro histórico que sigue siendo imprescindible. Su disminución se acelera con la
evolución de la EPOC y, una vez que se altera, nunca vuelve a normalizarse. Sin embargo, no es el único
factor que hay que tener en cuenta para el pronóstico. La EPOC es una enfermedad compleja en la que la
inflamación es el punto de partida broncopulmonar, mientras que otros fenómenos generan lesiones
extrarrespiratorias, en especial cardiovasculares y musculoesqueléticas. Las exacerbaciones, cuya
frecuencia aumenta con la evolución de la EPOC, influyen en la mortalidad y en el deterioro de la calidad
de vida. Los tratamientos disponibles pueden prevenir su desarrollo. Estos tratamientos no son sólo
farmacológicos, el abandono del tabaco es indispensable, la rehabilitación mejora la calidad de vida y la
capacidad para el ejercicio, la oxigenoterapia y la cirugía tienen indicaciones precisas y se están
evaluando algunos tratamientos instrumentales. Es el momento de hacer una detección selectiva a gran
escala de la EPOC para, a pesar de su inquietante epidemiología, tratar de limitar su impacto.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Disnea; Tabaco; Insuficiencia respiratoria
Plan
¶ Introducción. Definición 1
¶ Epidemiología 2
Morbilidad, mortalidad y repercusión socioeconómica 2
Factores de riesgo 2
¶ Fisiopatología 2
¶ Diagnóstico 3
Diagnóstico positivo 3
Pronóstico 5
Diagnósticos diferenciales 7
¶ Tratamiento 8
Interrupción de la exposición a los tóxicos 8
Vacunaciones 8
Oxigenoterapia de larga duración 8
Fármacos 8
Otros tratamientos 9
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC 10
¶ Detección sistemática 11
¶ Conclusión 11
■ Introducción. Definición
La definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) propuesta por la Gobal Initiative for Obstructive Lung
Disease (GOLD) es la siguiente: «la EPOC es una enfermedad
respiratoria crónica que se puede tratar y prevenir, y que se
asocia a efectos extrarrespiratorios que contribuyen a su
gravedad en determinados pacientes. Desde la perspectiva
pulmonar, se caracteriza por una limitación de los flujos en las
vías respiratorias que no es del todo reversible. Esta disminución
del flujo es habitualmente progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria anómala de los pulmones expuesto a gases y
partículas tóxicos» [1].
El aspecto más importante de esta definición es el acento que
se pone en la importancia de los tratamientos y la prevención,
a pesar de la irreversibilidad de la obstrucción bronquial. Ahora
bien, aunque la obstrucción no es totalmente reversible, incluso
bajo los efectos del tratamiento, y aunque existe una relación
entre su grado y la gravedad de la EPOC por un lado y la
mortalidad por otro, existen otros factores que pueden corre-
girse, aunque por el momento han sido menos estudiados. Sólo
en algunas ocasiones el objetivo principal de los estudios sobre
el tratamiento de esta enfermedad ha sido la supervivencia,
porque para investigar este parámetro se necesitan cohortes
importantes de pacientes y años de seguimiento. Existen no
obstante otros factores importantes, como son la calidad de
vida, la capacidad de hacer esfuerzos, el desarrollo de exacerba-
ciones, etc.
La evaluación de la gravedad de la EPOC descansa en la
medición del flujo máximo espirado en el primer segundo de
una espiración forzada (VEMS). Este parámetro no es el único
criterio de gravedad de la enfermedad, pero sigue siendo
imprescindible tanto para su definición como para la valoración
de su gravedad. Las curvas clásicas de Fletcher [2]demuestran la
relación que existe entre la disminución del VEMS y el riesgo de
¶ E – 6-0670
1
Tratado de Medicina

2. discapacidad o muerte (Fig. 1). Otros parámetros que se
contemplan en la clasificación GOLD son criterios de gravedad
como la presencia de hipoxemia e hipertensión arterial pulmo-
nar (HTAP) (Cuadro I). La forma clínica limitada a una tos
crónica productiva durante más de 3 meses consecutivos y
durante más de 2 años de seguimiento, que antes se denomi-
naba bronquitis crónica simple o estadio 0 de la clasificación
GOLD, se ha retirado de esta lista ya que su evolución hacia el
síndrome obstructivo es inconstante.
■ Epidemiología
Morbilidad, mortalidad y repercusión
socioeconómica
Los datos epidemiológicos de la EPOC son imprecisos debido
a la evolución de las definiciones, la diferencia en las poblacio-
nes elegidas para los estudios y la falta de medición sistemática
de la función respiratoria. Sin embargo, la evolución de esta
epidemiología es inquietante, ya que entre las enfermedades
frecuentes, la EPOC es la única cuyo crecimiento será impor-
tante en el horizonte de 2020, cuando ocupará el tercer lugar
como causa de mortalidad [3]. En cuanto a la pérdida de
actividad medida por la suma de años de vida perdidos y por
los años de discapacidad importante, la EPOC, que ocupaba el
lugar número 12 entre las enfermedades discapacitantes en
1990, ascenderá al 5.° puesto en 2020.
En los países occidentales, la EPOC afecta a un porcentaje de
la población adulta comprendido entre el 4 y el 10%, lo que por
ejemplo en el caso de Francia significa más de 3 millones de
personas.
El análisis de los certificados de defunción entre 1979 y
2003 en Francia demuestra que la mortalidad relacionada con
la EPOC aumentó en más del 20% en los varones y en un 78%
en las mujeres en un período de 20 años. A partir del año 2000,
la prevalencia masculina se ha estabilizado, pero continúa
creciendo un 1,4% anual en las mujeres. En el 3% de los
certificados de defunción de los mayores de 45 años se men-
ciona la EPOC, lo que supone más de 15.000 fallecimientos
anuales y, en la mitad de estos casos, la EPOC aparece como la
causa principal [4].
La EPOC ocupa el primer lugar en el gasto por enfermedades
respiratorias, con un coste anual de más de 4.000 euros por
paciente, lo que supone un coste total de alrededor de
3.500 millones de euros.
Factores de riesgo
Tabaco
Los datos epidemiológicos y los conocimientos fisiopatológi-
cos de la enfermedad no dejan lugar a dudas sobre la participa-
ción fundamental del tabaco en el desarrollo de la EPOC. Existe
una relación ente la magnitud de la exposición al tabaco, en
particular la duración, y el riesgo de desarrollo de la EPOC. En
los fumadores, el descenso anual del VEMS es de una media de
60 ml, es decir, más del doble del que se produce en la pobla-
ción general, y a la inversa, el abandono del tabaco se acom-
paña de una reducción del descenso del VEMS en los fumadores
(Fig. 1).
La importancia de la inhalación pasiva del humo de tabaco
es de demostración más reciente pero se sabe que una exposi-
ción importante en el domicilio o en el lugar de trabajo se
asocia a un aumento del riesgo de EPOC del 68 y el 60% [5]
respecto a las personas no expuestas.
Factores profesionales
Se calcula que alrededor del 15% de las EPOC se relaciona
con una exposición profesional, y existe una sinergia de
toxicidad entre el tabaquismo y esta exposición. En un estudio
retrospectivo se observó que el riesgo relativo de desarrollo de
EPOC se multiplica por 1,2 en el caso de exposición profesional
a los contaminantes cuando los inhala un no fumador, mientras
que si se combina el tabaquismo y la exposición profesional el
riesgo se multiplica por 6,2.
Los tipos de polvos responsables son diversos: minerales
(sobre todo el carbón), orgánicos (entre ellos el algodón) o
metálicos (hierro). Algunos tipos de exposición están reconoci-
dos como enfermedades profesionales (hierro, cadmio, carbón,
algodón, madera, isocianatos).
Otros factores
Aunque el impacto del tabaco está plenamente demostrado,
sólo el 15-30% de los fumadores desarrollan una EPOC, y
alrededor del 20% de las EPOC se producen en personas no
fumadoras. Existen, por tanto, otros factores de riesgo:
• el único factor genético que se ha identificado con claridad
por el momento es el déficit de a-1-antitripsina, responsable
de un enfisema panlobulillar que se desarrolla a lo largo de
algunas décadas. Sin embargo, existen varias centenas de
genes que pueden intervenir en la sensibilización de los
broncópatas al tabaco;
• los datos epidemiológicos confirman la participación de los
contaminantes atmosféricos (ozono, algunas partículas de
peso molecular especifico);
• también se ha demostrado que algunas exposiciones domés-
ticas (combustión de biomasa) pueden provocar una EPOC,
aunque de menor gravedad y evolución más lenta que las
relacionadas con el tabaco.
Muchos fumadores creen que la contaminación es responsa-
ble de su enfermedad, pero el factor más importante es, con
mucho, su tabaquismo activo.
■ Fisiopatología
Los estudios anatómicos han demostrado que la obstrucción
bronquial, origen del aumento de las resistencias al flujo de los
gases, se debe a múltiples fenómenos como son la infiltración
de las vías respiratorias de pequeño calibre por células inflama-
torias con fibrosis y proliferación de las células musculares lisas,
20 40 60 80 Edad
Ha dejado
de fumar
Tabaquismo
Sin tabaquismo o no sensible al tabaco
35
50
80
100
Figura 1. Evolución del volumen espirado máximo en el primer se-
gundo (VEMS) en relación con el tiempo y del consumo de tabaco [2].
Cuadro I.
Clasificación de la EPOC es estadios de gravedad [1].
Estadios
de la EPOC
Signos
clínicos
Relación
VEMS/CV
VEMS (%
de la
normalidad)
Observaciones
I: leve Tos y expecto-
ración más
de 3 meses
consecutivos
durante
2 años
consecutivos
<70% ≥80%
II: moderada <70% 50-80%
III: grave <70% 30-50% Estadio III
si la PaO2
< 60 mmHg
o hay signos
clínicos de
HTAP
IV: muy grave Signos
inconstantes
<70% <30%
VEMS: volumen espirado máximo en el primer segundo; HTAP: hipertensión
arterial pulmonar.
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2 Tratado de Medicina

3. el enfisema por destrucción parenquimatosa y agrandamiento
de los espacios aéreos distales, la pérdida de las fijaciones
alveolares y la disminución de la elasticidad pulmonar, las
deformaciones de las vías respiratorias, la intervención discuti-
ble del moco en la obstrucción de las vías respiratorias más
proximales, etc.
Los vínculos entre estas anomalías y la importancia primor-
dial indiscutible de los tóxicos responsables (el tabaco) se
conocen bien. Los componentes del humo del tabaco provo-
can:
• pérdida del equilibrio proteasas/antiproteasas (exceso de
metaloproteasa, elastasa, catepsina, etc.), lo que favorece el
desarrollo del enfisema y la distensión pulmonar. Esta
distensión:
C puede medirse con pruebas funcionales respiratorias (PFR),
pletismografía, dilución de helio o incluso por estudios de
imagen del tórax,
C se explica por un doble mecanismo: estático por destruc-
ción parenquimatosa y agrandamiento de los espacios
aéreos, y dinámico, porque los pulmones no se vacían por
completo al final de la espiración debido al colapso
prematuro de las vías respiratorias de pequeño calibre, lo
que provoca un atrapamiento aéreo,
C es peligrosa para la mecánica respiratoria, ya que coloca al
diafragma en una posición aplanada perjudicial para su
eficacia inspiratoria. La distensión es uno de los parámetros
que mejor correlaciona con la disnea, y los tratamientos
que la reducen limitan la dificultad respiratoria;
• el inicio de los fenómenos inflamatorios:
C en el aparato respiratorio, la inflamación se traduce en la
presencia en la mucosa bronquial de linfocitos CD8+,
neutrófilos y macrófagos atraídos por las infecciones
repetidas, sobre todo víricas, o en la formación de autoan-
tígenos inducida por el tabaco, el cual también puede
activar el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), un factor de crecimiento que estimula la prolifera-
ción y la actividad de las células mucosas, y de otros
factores que intervienen en la remodelación y en la fibrosis
de las vías respiratorias distales,
C además, la inflamación tiene consecuencias más generales,
como aumento del riesgo de desarrollo de ateromas,
disminución de la masa muscular, repercusión sobre el
sistema nervioso central y el esqueleto, y desnutrición.
Estas consecuencias son factores de mal pronóstico [6, 7];
• una inhibición de los factores que regulan la inflamación: el
tabaco reduce la eficacia de la desacetilasa de histona, un
complejo necesario para la actividad antiinflamatoria de los
corticoides.
Las anomalías anatómicas respiratorias provocan la aparición
de zonas de desacoplamiento entre la ventilación y la perfusión.
Estas alteraciones producen un efecto de cortocircuito que en
un principio se asocia a hipoxemia e hipocapnia. El aumento
del espacio muerto disminuye la ventilación alveolar, lo que
contribuye a la aparición de hipercapnia en las formas graves de
la EPOC.
Una de las complicaciones de la EPOC es la HTAP, responsa-
ble de una insuficiencia cardíaca derecha. Los mecanismos que
intervienen en el desarrollo de la HTAP son bien conocidos:
además de la «clásica» vasoconstricción hipóxica, existe una
inflamación y una infiltración vascular por linfocitos CD8+ y
macrófagos que intervienen en la remodelación vascular.
Algunos factores endoteliales (disminución del óxido nítrico,
aumento de los factores de crecimiento y de la endotelina 1)
favorecen la hiperplasia de las fibras musculares lisas y la
fibrosis de los vasos pulmonares. La destrucción enfisematosa
del lecho vascular pulmonar es otro factor que contribuye a la
HTAP.
■ Diagnóstico
El diagnóstico de la EPOC suele ser tardío porque los signos
se banalizan y se consideran como una reacción «normal» al
consumo de tabaco. Sólo una minoría de fumadores desarrolla
EPOC, y la garantía de eficacia del tratamiento es la rapidez en
su instauración. Es importante pues realizar una detección
selectiva en los pacientes con riesgo, cribado que pasa obligato-
riamente por la búsqueda de una obstrucción crónica y subraya
la función del médico en lo que se refiere al tratamiento precoz.
Diagnóstico positivo
Clínica
Signos funcionales
Son clásicos pero inconstantes.
La tos productiva de predominio matutino se caracteriza por
su cronicidad (más de 3 mes meses consecutivos durante 2 años
seguidos). Su presencia se considera un factor de sensibilidad
especial al tabaco, pero la evolución hacia una obstrucción
bronquial es inconstante.
La disnea aparece de forma tardía y se asocia a la EPOC
avanzada, en general en estadio III o IV (VEMS inferior al 50%).
Comienza siendo de esfuerzo y acaba alterando de manera
insidiosa la conducta de los pacientes, que limitan su actividad
y se aíslan. Los enfermos con una EPOC avanzada reducen de
forma considerable su actividad física en comparación con las
personas de la misma edad, con lo que entran en una espiral de
pérdida del buen estado físico. La correlación de la disnea con
el grado de obstrucción y con las alteraciones de los gases
sanguíneos es escasa, aunque su asociación con la magnitud de
la distensión torácica sí es significativa.
Otros signos clínicos son equívocos. La alteración del estado
general en un paciente con riesgo debe hacer pensar, entre otras
posibilidades, en una EPOC. En la anamnesis debe preguntarse
por la existencia de trastornos del sueño compatibles con un
síndrome de apnea del sueño (la asociación con un trastorno
ventilatorio obstructivo define el síndrome de superposición u
overlap syndrome).
La hemoptisis es un signo infrecuente en la EPOC; si se
produce justifica siempre un estudio etiológico completo,
buscando sobre todo un cáncer bronquial, que se desarrolla en
pacientes expuestos a los mismos factores de riesgo. Las hemop-
tisis pueden asociarse a obstrucciones bronquiales de otras
causas (bronquiectasia) o pueden deberse a una complicación
infecciosa concreta. Justifican la realización de una tomografía
computarizada (TC) torácica y una broncoscopia.
Signos físicos
A menudo se pasan por alto por su escasa especificidad, y
sólo en un estadio avanzado de la EPOC suelen ser evidentes.
El enfisema difuso produce una distensión torácica visible a
la inspección y responsable de la horizontalización de las
costillas y del diafragma, lo que modifica la geometría de las
inserciones costales. Esta posición, desfavorable desde el punto
de vista mecánico, da lugar a una disminución paradójica del
diámetro de la caja torácica durante la inspiración, característica
del signo de Hoover. La elevación del esternón acorta la parte
visible de la tráquea (signo de Campbell). La respiración con los
labios fruncidos para disminuir la velocidad de la espiración
limita el colapso de las vías respiratorias lo que agrava el
atrapamiento aéreo, origen de la distensión dinámica.
Existen otros síntomas que confirman la gravedad de la EPOC
y sus repercusiones, como son el uso de los músculos respirato-
rios accesorios, la cianosis y los signos de insuficiencia cardíaca
derecha favorecida por una HTAP y a veces asociada a una
retensión hidrosalina. El hipocratismo digital no forma parte de
los signos de la EPOC; su presencia debe hacer pensar en otros
diagnósticos como dilatación bronquial, fibrosis, cirrosis y sobre
todo cáncer bronquial, frecuente en los enfermos con riesgo.
La auscultación no suele proporcionar muchos datos: ausen-
cia de focos salvo complicaciones, murmullo vesicular apenas
audible y estertores bronquiales a veces con sibilancias. La
duración de la espiración aumenta.
El índice de masa corporal (peso/altura2
) es uno de los
elementos necesarios para calcular el índice BODE (cf infra) [8].
El adelgazamiento es un elemento de mal pronóstico [9].
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ¶ E – 6-0670
3
Tratado de Medicina

4. Pruebas complementarias
Aunque la exploración física permite sospechar el diagnós-
tico, las pruebas complementarias son indispensables para, por
una parte, confirmar el síndrome obstructivo y, por otra,
relacionarlo con la EPOC. El Cuadro II resume las exploraciones
recomendadas y el Cuadro III expone la cadencia del segui-
miento.
Pruebas funcionales respiratorias, gasometría arterial
Las PFR son imprescindibles. Además de su función diagnós-
tica, la demostración de una anomalía cuantitativa permite
sensibilizar al paciente sobre su enfermedad, garantizar un
seguimiento objetivo y dirigir el tratamiento.
La curva flujo-volumen, que mide los volúmenes moviliza-
bles, es suficiente para diagnosticar un trastorno ventilatorio
obstructivo cuando la relación VEMS/CV es inferior al 70%. En
esta medición, la capacidad vital, que representa la totalidad del
volumen espirable a partir de una inspiración completa,
corresponde a una capacidad vital forzada (CVF), obtenida
durante un esfuerzo espiratorio máximo y rápido. En compara-
ción con la CV lenta (CVL) medida durante una espiración
completa, tranquila y lenta, la CVF suele ser menor debido al
colapso de las vías respiratorias que se produce en la espiración
forzada. La relación VEMS/CVL es a menudo inferior a la
relación VEMS/CVF, lo que reduce la capacidad de detección
selectiva de esta última medición. Si existe un síndrome
obstructivo hay que:
• evaluar la gravedad mediante el VEMS (Cuadro I). Se distin-
guen cuatro estadios de gravedad creciente: los estadios I
(VEMS normal, pero con una relación VEMS/CV disminuida)
suponen el 40-50% de las EPOC, los estadios II (VEMS del
50-80% del valor teórico) representan alrededor del 40% de
los casos y los estadios más avanzados (VEMS inferior al 50%)
constituyen el 10-20% de esta población en enfermos [4];
• buscar la posibilidad de reversibilidad mediante la inhalación
de un broncodilatador de acción rápida (en general un
agonista b2) cuya existencia orienta hacia un asma. La
reversibilidad del síndrome obstructivo puede ser incompleta,
pero se considera significativa cuando el VEMS aumenta tras
la administración del broncodilatador al menos 200 ml y un
12% del valor teórico.
Es necesario medir los volúmenes pulmonares estáticos
cuando hay disnea, en las formas graves y, sobre todo, si se
plantea un tratamiento quirúrgico. En la EPOC, el atrapamiento
respiratorio se traduce en un aumento importante del volumen
residual no movilizable, sobre todo a expensas de la CV. La
capacidad pulmonar total (CPT), suma de los volúmenes
respiratorios movilizables (CVL) y del volumen residual (VR), y
la relación VR/CPT experimentan un aumento anómalo. Estos
volúmenes pueden medirse con la técnica de dilución de helio,
con la que se corre el riesgo de infravalorar la EPOC o, con
mayor precisión, mediante pletismografía.
En la consulta médica, la simple medición del flujo máximo,
un dato útil para el seguimiento de algunos pacientes, no es un
parámetro suficientemente sensible ni específico para detectar la
EPOC de forma precoz cuando aún se conservan los flujos en
las grandes vías respiratorias.
Un dispositivo electrónico sencillo y poco aparatoso, tipo
Piko-6o Neo-6, permite medir la relación entre el VEMS (espi-
rado durante el primer segundo) y el volumen máximo espirado
en 6 segundos (VEM6) durante una espiración forzada y
prolongada.
Una espiración tan prolongada equivale en la mayoría de los
casos a la movilización de todo el volumen espirable, y es muy
similar a la CV. La correlación entre esta relación VEMS/
VEM6 y el cociente de Tiffeneau (VEMS/CV) es excelente, pero
el Piko-6no permite estudiar con facilidad la reversibilidad de la
obstrucción bronquial ni proporciona la curva ni el porcentaje
del VEMS en relación con el valor teórico. Si se detecta una
obstrucción hay que completar el estudio funcional con verda-
deras PFR.
La gasometría arterial se recomienda en las formas avanzadas
de la EPOC (estadio II o superior) o si existe disnea. En los
pacientes que respiran aire atmosférico, es necesario conocer el
valor de PaO2 en reposo para decidir si se instaura una oxige-
noterapia. La medición con oxígeno es útil para determinar el
flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia y garan-
tizar que no existe amenaza de hipercapnia, la cual sólo aparece
en los estadios evolucionados de la EPOC. La simple medición
de la SpO2 (medición percutánea de la saturación de oxígeno)
es útil para el seguimiento, sobre todo si se produce una
descompensación, y si es normal con aire atmosférico. No
informa ni de la PaCO2 ni del pH, y no es lo bastante precisa
en la zona comprendida entre el 88 y el 92%, un intervalo
crucial para el transporte de oxígeno. Tampoco es suficiente
para indicar un tratamiento de larga duración con oxígeno.
Técnicas de imagen
Radiografía de tórax. Aporta poca información sobre la
evolución de la EPOC, pero es útil para detectar enfermedades
asociadas (cáncer) o dilataciones de los bronquios que puedan
ser responsables del síndrome obstructivo. Esta exploración es la
más simple para definir la magnitud del enfisema a través de la
distensión torácica. También permite sospechar una HTAP si se
observa una hipertrofia vascular en los hilios, que no debe
confundirse con una lesión tumoral o con adenopatías.
En las exacerbaciones, la radiografía de tórax forma parte de
los estudios clave en la búsqueda de las causas.
TC torácica. Este estudio no es sistemático, pero ayuda a
precisar las alteraciones radiológicas y localizar las lesiones de
enfisema. Es indispensable antes de cualquier cirugía de la
EPOC.
La angio-TC ha sustituido en la práctica a la gammagrafía
pulmonar en el diagnóstico de la embolia.
Gammagrafía pulmonar. La gammagrafía pulmonar isotó-
pica conserva el interés de cuantificar la proporción de ventila-
ción y perfusión de cada pulmón cuando se plantea una cirugía
torácica en un paciente con EPOC.
Ecocardiografía. Está indicada cuando se sospecha una
alteración cardíaca izquierda asociada y para valorar la HTAP. Su
realización técnica puede ser difícil en los pacientes con gran
distensión debido a la interposición de aire entre la pared y las
cavidades cardíacas.
En la práctica, es necesaria cuando existen discordancias entre
la disnea y los resultados de las PFR o si hay signos clínicos de
Cuadro II.
Pruebas complementarias en las EPOC sintomáticas.
Sistemáticas
Medición de los flujos respiratorios mediante curva de flujo-volumen
Prueba de reversibilidad en caso de TVO
Medición de los volúmenes respiratorios
Radiografía de tórax A + L
A realizar si el VEMS < 50%, o su hay de discordancia entre la disnea
y el EFR o la hematosis, sobre todo si existe una enfermedad
cardiovascular concomitante
Hemograma: sospecha de anemia o poliglobulia
DLCO: sospecha de enfisema
SpO2 nocturna: anamnesis indicativa de síndrome de apnea del sueño
ECG
TVO: trastorno ventilatorio obstructivo; DLCO: difusión del óxido de carbono;
ECG: electrocardiograma; A: anteroposterior; L: lateral.
Cuadro III.
Seguimiento de las EPOC según su gravedad.
Gravedad Estadio I Otros estadios
son OLD
Conc OLD
PFR Cada 1-2 años Anuales
Radiografía
de tórax
Cada 1-2 años Anual
Gasometría Anuales Cada 3-6 meses
OLD: oxigenoterapia de larga duración; PFR: pruebas funcionales respiratorias.
.
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
4 Tratado de Medicina

5. insuficiencia cardíaca. En caso de hipoxemia discordante con la
función respiratoria, la ecocardiografía con contraste puede
demostrar un cortocircuito anatómico intracardíaco o
intrapulmonar.
Prueba de esfuerzo
La verdadera prueba de esfuerzo en la bicicleta estática o en
la cinta sin fin la hace el especialista, debido al material y a la
vigilancia necesarios para su realización. Ayuda a diferenciar qué
parte de responsabilidad tienen los pulmones, el corazón y los
músculos en una disnea de esfuerzo, y es necesaria para
determinar el umbral de esfuerzo antes de iniciar la
rehabilitación.
La prueba de marcha durante 6 minutos es una medición
sencilla, de duración programada, que permite cuantificar mejor
la discapacidad el paciente en su vida cotidiana. Puede desen-
mascarar una desaturación de esfuerzo y permite plantear la
oxigenoterapia en su contexto. La única contraindicación
absoluta es una enfermedad coronaria avanzada, aunque
también hay que ser prudentes en los enfermos coronarios con
HTAP.
Broncoscopia
No es sistemática pero está indicada en determinadas
situaciones.
Con fines diagnósticos, permite buscar un tumor bronquial
en un cuadro clínico atípico asociado a una EPOC, por ejemplo
alteración del estado general en un fumador, hemoptisis,
aparición de hipocratismo digital o una imagen radiológica o
una TC anómalas. También permite la identificación de un
microorganismo con una especificidad muy superior a la del
estudio del esputo en el caso de una neumopatía infecciosa
persistente o recidivante.
La broncoscopia tiene una función terapéutica sistemática en
los casos de obstrucción preocupante que no responde al
tratamiento médico ni a la kinesiterapia
Pronóstico
En la evolución de la EPOC se han identificado numerosos
factores pronósticos: algunos están relacionados directamente
con la afectación respiratoria (magnitud del trastorno ventilato-
rio obstructivo, existencia de hipoxemia o HTAP, o manteni-
miento del hábito de fumar), mientras que otros son más
generales. Más reciente ha sido la demostración del efecto
nocivo de las enfermedades concomitantes y de las exacerbacio-
nes repetidas.
Elementos respiratorios
Grado de obstrucción bronquial
Desde hace mucho tiempo se conoce el impacto de la obs-
trucción bronquial sobre la esperanza de vida, lo que justifica
que el VEMS conserve un lugar primordial en las clasificaciones
de los estadios de gravedad (Cuadro I). La existencia de signos
clínicos de bronquitis crónica no obstructiva, es decir, sin
anomalías en las PFR, y que antiguamente se clasificaba como
estadio 0, llamado «de riesgo», no es un factor predictivo de
evolución hacia la obstrucción. Este estadio se retiró de la
última clasificación GOLD. En un estudio antiguo [10]la morta-
lidad a los 3 años de los pacientes en estadio IV era del 40%,
mientras que la de los enfermos en estadio I era sólo del 6%.
Sin embargo, el VEMS es incapaz por sí solo de resumir el
impacto total de la EPOC. Para ello existen otras puntuaciones
compuestas, más difíciles de memorizar, como el índice BODE,
en el que se considera el índice de masa corporal, la obstrucción
(medida con el VEMS), la disnea (medida con la escala del
Medical Reseach Council) y la limitación del ejercicio (valorada
con la prueba de marcha durante 6 minutos) y cuyo valor
predictivo respecto a la supervivencia es superior al del VEMS
considerado en solitario (Cuadro IV, Fig. 2) [8].
La hipoxemia es un factor complementario independiente de
mortalidad, de forma que una disminución de la PaO2 de
10 mmHg se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad
de alrededor del 15%.
Hipertensión pulmonar
Sólo en pocos casos de EPOC la HTAP es grave y, en la mayor
parte de los casos, los valores de la presión arterial pulmonar
aumentan de manera muy lenta. Sin embargo, un número
limitado de pacientes presenta una HTAP grave, desproporcio-
nada a los parámetros respiratorios medidos. En estos casos, el
pronóstico es reservado. Varios estudios han demostrado que la
existencia de una HTAP (PAP media superior a 25 mmHg) es un
factor de mal pronóstico que se asocia a una disminución
estadística de la supervivencia (Fig. 3) [11].
Mantenimiento del consumo de tabaco
Se acompaña de una disminución acelerada del VEMS, causa
de discapacidad y de mortalidad precoz, que el abandono del
tabaco retrasa (Fig. 4) [12].
Se calcula que el consumo de 10 paquetes de cigarrillos al
año aumenta la mortalidad en un 2% por término medio.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Probabilidad
de
supervivencia
p < 0,001
Cuartil 1
Cuartil 2
Cuartil 3
Cuartil 4
Mes
Número de pacientes
en situación de riesgo 625 611 574 521 454 322 273 159 80 A
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Probabilidad
de
supervivencia
p < 0,001
Mes
Número de pacientes
en situación de riesgo 625 611 574 521 454 322 273 159 80
B
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Figura 2. Pronóstico de la EPOC [8].
A. Según el índice BODE: 1.er
cuartil = 0 a 2, 2.° cuartil = 3 o 4;
3.er
cuartil = 5 o 6, 4.° cuartil = 7 a 10.
B. Según el volumen espirado máximo en el primer segundo (VEMS):
estadio I VEMS > 50%; estadio II VEMS del 36 al 50%; estadio III VEMS
< 36%.
Cuadro IV.
Cálculo del índice BODE en la evolución de la BPCO [8].
Parámetros Puntos
atribuidos
0 1 2 3
Índice de masa corporal
(peso/altura2
)
>21 ≤21
VEMS (% del teórico) ≥65 50-64 36-49 <35
Prueba de marcha
de 6 minutos (metros)
>250 250-349 150-249 <150
Disnea (escala MMRC) 0 o 1 2 3 4
VEMS: volumen espirado máximo en el primer segundo.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ¶ E – 6-0670
5
Tratado de Medicina

6. Elementos generales
La última definición GOLD de la EPOC contempla los efectos
sistémicos de al enfermedad. La afectación respiratoria no
explica por sí sola todas las repercusiones de la enfermedad. Los
efectos extrarrespiratorios de la EPOC se atribuyen sobre todo a
los fenómenos inflamatorios que la acompañan, aunque tam-
bién se sospecha de otros mecanismos. En conjunto, todos ellos
disminuyen la calidad de vida y la supervivencia de los
pacientes.
Datos fisiológicos
La edad, la limitación del ejercicio, la incapacidad para
aumentar la frecuencia cardíaca en estas condiciones y el
adelgazamiento se asocian a un incremento de la mortalidad.
En la evolución de la EPOC, el adelgazamiento se produce a
expensas tanto de la masa muscular como de la masa grasa. El
impacto de un índice de masa corporal bajo, inferior a 20 kg/
m2
, es importante en las formas graves de la EPOC, con una
mortalidad casi siete veces más alta (Fig. 5) [9].
Importancia de las enfermedades concurrentes
En los pacientes con EPOC, otras enfermedades sistémicas
contribuyen a la discapacidad y a la mortalidad y justifican el
mayor número y la mayor duración de las hospitalizaciones en
estos pacientes. Las enfermedades asociadas más frecuentes son:
• alteraciones musculoesqueléticas favorecidas por la hipoxia de
los tejidos, los fenómenos inflamatorios, el estrés oxidativo y
la inactividad. La amiotrofia y la osteoporosis limitan la
capacidad de ejercicio y repercuten en la calidad de vida. Al
favorecer una forma de vida sedentaria, contribuyen al círculo
vicioso de pérdida del buen estado físico;
• en lo que se refiere al sistema cardiovascular, la EPOC se
asocia en más del 20% de los casos a una coronariopatía y en
cerca del 15% a una insuficiencia cardíaca. Estas enfermeda-
des se atribuyen a factores de riesgo comunes y a los fenóme-
nos inflamatorios;
• otras enfermedades que son estadísticamente más frecuentes:
el síndrome depresivo (17% frente al 14% en la población
general comparable) no es sólo de tipo reactivo a la discapa-
cidad respiratoria. Las gastritis y los cánceres son casi el doble
de frecuentes en las EPOC que en los pacientes comparables
sin esta enfermedad.
Exacerbaciones
Las consecuencias peligrosas de las exacerbaciones sobre la
evolución de la EPOC son tan importantes que merecen un
epígrafe para ellas solas.
Definición
Una exacerbación es un episodio caracterizado por una
modificación de la disnea de base, la tos y la expectoración del
paciente de mayor entidad que las variaciones diarias habitua-
les, de aparición aguda y que puede justificar un cambio en el
tratamiento farmacológico habitual de un paciente con EPOC
Se distinguen tres estadios de gravedad: leve si el paciente
puede afrontar la exacerbación por sí solo, moderada cuando
justifica el recurso al médico responsable y grave si requiere una
hospitalización. Más del 90% de las exacerbaciones no necesitan
ingreso en el hospital.
Frecuencia
Las exacerbaciones de la EPOC se producen 2-4 veces al año
por término medio. Son más frecuentes cuanto más grave es la
EPOC, pero a menudo el paciente no les presta atención ya que
sólo en la mitad de los casos le llevan a consultar al médico.
Las hospitalizaciones por exacerbaciones son frecuentes sobre
todo en los pacientes más graves que presentan mayores
alteraciones en la gasometría, HTAP o una alteración del VEMS.
Etiología
Con agravamiento de los fenómenos inflamatorios
Infecciones. Las infecciones son la causa del 30-50% de los
casos y a menudo se asocian a signos otorrinolaringológicos
(rinitis, dolor de garganta) y a un aumento del número de
eosinófilos en el esputo.
7
6
5
4
3
2
1
100
80
60
40
20
Tasa
de
supervivencia
Duración de la supervivencia en años
p < 0,01
p < 0,01
PAP ≤ 20 (n = 113)
PAP > 20 (n = 62)
Figura 3. Supervivencia actuarial de los pacientes con EPOC según la
existencia de hipertensión arterial pulmonar (HTAP) [11].
VEMS
después
de
broncodilatador
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
Seguimiento (años)
1 2 3 4 5
Fumadores persistentes
No fumadores
Figura 4. Impacto del abandono del tabaco en la evolución del volu-
men espirado máximo en el primer segundo (VEMS) [12].
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
VEMS > 70 %
VEMS < 70 %
VEMS de 50 à 70 %
< 20 20-24,9 25-29,9 ≥ 30
Riesgo
relativo
de
fallecimiento
Índice de masa corporal (kg/m2)
Figura 5. Impacto del índice de masa corporal sobre la mortalidad en la
evolución de las EPOC [9].
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6 Tratado de Medicina

7. Las infecciones bacterianas se asocian a un aumento de los
polimorfonucleares neutrófilos alterados que se encuentran en
la expectoración, la cual se colorea y se hace purulenta. Las
bacterias que se encuentran con mayor frecuenta son Haemo-
philus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis,
pero la mayoría de las exacerbaciones se deben más a la
adquisición de un microorganismo de un serotipo distinto que
a un incremento cuantitativo de la colonización.
En casi el 25% de los casos se trata de coinfecciones bacteria-
nas y víricas.
Contaminación. Los contaminantes implicados son el ozono,
algunas partículas como el gasóleo, el SO2 y el NO2. El frío
también se asocia a una mayor frecuencia de exacerbaciones.
Otras causas de agravamiento de la disnea en las EPOC.
Algunos autores consideran que estas otras causas son diagnós-
ticos diferenciales y no etiológicos de las exacerbaciones. En la
práctica, ante un agravamiento de la disnea en un broncópata
crónico hay que buscar:
• una insuficiencia cardíaca izquierda, ya que existen factores
de riesgo comunes a ambas enfermedades;
• la frecuencia de las embolias pulmonares es discutible y a
menudo el diagnóstico es difícil en estos pacientes sólo con
los datos clínicos. En un estudio reciente se encontraron
embolias pulmonares durante una exacerbación de una EPOC
en el 25% de los casos sin una causa evidente. La existencia
de una disminución de la concentración de anhídrido
carbónico (si se conocen los datos anteriores sobre la gasome-
tría), antecedentes de cáncer o enfermedad tromboembólica
son factores que se asocian a un incremento de la frecuencia
de la embolia pulmonar [13];
• las verdaderas neuropatías infecciosas con afectación paren-
quimatosa son responsables de exacerbaciones más graves, a
menudo febriles y con hipoxemia, que conducen con mayor
frecuencia a la hospitalización. A menudo se deben a virus y
a Streptococcus pneumoniae;
• entre los factores iatrogénicos hay que citar todos los medi-
camentos sedantes o depresores de los centros respiratorios
(barbitúricos, benzodiazepinas, opiáceos, etc.), que deben
utilizarse con prudencia. El alcoholismo agudo tiene los
mismos riesgos. Algunos medicamentos pueden producir
trastornos metabólicos (diuréticos) o del equilibrio acidobá-
sico. Los antitusígenos y antiexpectorantes pueden agravar la
ocupación bronquial. El uso de betabloqueantes broncocons-
trictores debe ser prudente en la EPOC. El efecto del oxígeno
es complejo y su administración con un flujo elevado en los
pacientes hipercápnicos obliga a reforzar la vigilancia de la
hematosis; si se prescriben aerosoles neumáticos en estos
pacientes es preferible que el gas vector sea aire;
• el neumotórax es más frecuente en los pacientes con enfi-
sema, y hay que pensar en él ante una dificultad respiratoria
brusca asociada a determinados signos como dolor torácico
brusco, asimetría en la auscultación o timpanismo unilateral,
etc. Suele tolerarse mal o puede incluso provocar asfixia. La
exploración física puede ser equívoca debido a la disminución
del murmullo vesicular y a la distensión torácica. Ante la más
mínima duda, la radiografía de tórax aclara el diagnóstico; en
determinadas situaciones difíciles puede ser necesaria una TC
(neumotórax parcial).
Consecuencias
Son múltiples y lo bastante conocidas como para que la
prevención de las exacerbaciones sea un objetivo en sí mismo.
Las exacerbaciones representan un factor de riesgo indepen-
diente de mortalidad, que es 4,3 veces mayor a los 5 años en
los paciente que han de ser hospitalizados más de dos veces al
año por exacerbaciones en comparación con los que no necesi-
tan hospitalizaciones por este motivo (Fig. 6) [14].
La calidad de vida de los enfermos se altera durante varias
semanas en el transcurso de los episodios o incluso de manera
definitiva si éstos se repiten a menudo. Desde esta perspectiva,
a menudo los médicos tienden a infravalorar la repercusión que
las exacerbaciones producen en los pacientes.
Las mediciones repetidas de la función respiratoria han
demostrado que la repercusión de las exacerbaciones sobre este
parámetro es más prolongada que la repercusión clínica. Si los
episodios son frecuentes, la reducción del VEMS se acelera.
Cerca de un 66% de los pacientes hospitalizados por exacer-
baciones vuelven a ingresar por un nuevo episodio al año
siguiente.
El coste económico de las exacerbaciones es importante,
aunque variable según los sistemas de salud; representa alrede-
dor de la mitad de los gastos relacionados con la EPOC, del
orden de 2.000-5.000 euros por episodio con hospitalización.
Diagnósticos diferenciales
La existencia de signos clínicos indicativos pero inespecíficos,
como la tos o la expectoración crónicas, debe conducir a la
realización de PFR que aporten los elementos indispensables
para llegar al diagnóstico. La disnea crónica es un argumento
adicional para efectuar estas pruebas y valorar la gravedad de las
anomalías funcionales.
Otras enfermedades obstructivas
Existen otras enfermedades que pueden dar lugar a un
trastorno ventilatorio obstructivo.
Asma
El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico y se
apoya en la existencia de una disnea con sibilancias, a menudo
nocturna, en un paciente atópico. En comparación con los
enfermos de EPOC, los asmáticos son más jóvenes y muestran
variaciones importantes y características de la obstrucción
bronquial.
Estas variaciones deben buscarse durante la anamnesis;
también pueden ponerse de manifiesto con mediciones repeti-
das de la espiración (flujo máximo) o con pruebas farmacológi-
cas asociadas a las PFR.
Algunos tipos de asma de larga evolución son indistinguibles
de las EPOC.
Dilataciones bronquiales o bronquiectasias
Son enfermedades menos frecuentes que la EPOC o que el
asma. Desde el punto de vista clínico las bronquiectasias se
caracterizan por la abundancia de expectoración y la frecuencia
de las sobreinfecciones bronquiales que jalonan su evolución.
En la exploración suele encontrarse hipocratismo digital, y a la
auscultación se oyen estertores crepitantes. Su etiología es
variada: secuelas de infecciones. sobre todo infantiles o postu-
berculosas, inhalación de cuerpos extraños, enfermedades
genéticas, etc. A veces pueden asociarse a la EPOC.
El diagnóstico descansa en la TC torácica, en la que se
observan bronquios distales de diámetro superior al de los vasos
pulmonares adyacentes.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Tiempo (meses)
Supervivencia
actual
(%)
Grupo A Grupo B Grupo C
Figura 6. Supervivencia actuarial según la frecuencia anual de las
exacerbaciones de la EPOC [14]. Grupo A: sin hospitalización por exacer-
bación. Grupo B: 1 o 2 hospitalizaciones anuales por exacerbaciones
(p < 0,0002 frente al grupo A). Grupo C: más de 2 hospitalizaciones
anuales por exacerbaciones (p = 0,069 frente al grupo, B,
p < 0,0001 frente al grupo A).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ¶ E – 6-0670
7
Tratado de Medicina

8. Otras causas de los síndromes obstructivos
Son mucho menos frecuentes en el adulto (bronquiolitis,
broncodisplasia, etc.) y pertenecen al campo de los especialistas.
Otras causas de disnea crónica
Las disneas crónicas en los síndromes obstructivos se caracte-
rizan por la reducción de los volúmenes pulmonares, entre ellos
de la CPT. La reducción de los flujos es proporcional a la de los
volúmenes, de manera que el cociente VEMS/CV es normal, es
decir, superior al 70%. La clínica y las radiografías de tórax
permiten llegar al diagnóstico etiológico en la mayoría de los
casos.
Son evidentes las alteraciones de la pared como las deformi-
dades de la columna, las secuelas traumáticas o quirúrgicas, las
anomalías pleurales crónicas o la parálisis del frénico con
ascensión de una o ambas cúpulas diafragmáticas.
Las causas parenquimatosas son más difíciles de diagnosticar,
por ejemplo las enfermedades intersticiales cicatrizales (tubercu-
losis, etc.), la iatrogénicas (radioterapia, fármacos, etc.), las que
forman parte de una enfermedad general (linfangitis, colageno-
sis, etc.) o las primarias pulmonares (que se clasifican según los
datos histológicos y de la TC).
Las disneas crónicas sin modificación de las PFR obligan a
buscar una cardiopatía izquierda. Una concentración sanguínea
elevada de péptido natriurético encefálico (BNP) apoya una
cardiopatía izquierda, aunque también puede encontrarse en la
HTAP. Ante la menor duda, la prueba más sencilla que puede
efectuarse es la ecografía cardíaca. Si la duda persiste, una
prueba terapéutica con un diurético puede ser diagnóstica,
aunque hay que asegurarse de la ausencia de complicaciones
(hipotensión, hipopotasemia, agravamiento de la alcalosis,
insuficiencia renal funcional, etc.). Con menos frecuencia hay
que recurrir a las mediciones hemodinámicas (cateterismo
cardíaco).
Ante una disnea aguda siempre hay que pensar en una
embolia pulmonar, pero el diagnóstico es más difícil ante un
cuadro progresivo no doloroso, en el que no existe un factor de
riesgo claro. Debe sospecharse si existe discordancia entre la
disnea, la hipoxemia o la HTAP por un lado, y unas PFR poco
alteradas por otro. Una concentración normal de dímero D en
la sangre es un argumento en contra del diagnóstico, pero si la
duda persiste la prueba de referencia en la actualidad es la
angio-TC.
Existen otras causas de disnea crónica como son la anemia o
la pericarditis, sobre todo la crónica constrictiva. Las causas
psicógenas son diagnósticos de exclusión.
■ Tratamiento
Las recomendaciones terapéuticas de GOLD [1]se recogen en
el Cuadro V. Sólo se ha demostrado un aumento de la supervi-
vencia con tres tratamientos:
• el abandono del tabaco en los fumadores sensibles;
• la oxigenoterapia a largo plazo;
• la reducción quirúrgica del volumen pulmonar, que sólo
puede hacerse en un número restringido de pacientes muy
bien seleccionados [15].
Interrupción de la exposición a los tóxicos
Es una medida de sentido común, pero a menudo difícil de
conseguir dada la fuerte adicción que crea el tabaco. El aban-
dono del tabaco produce un impacto considerable en la super-
vivencia. Por término medio, cuando se deja de fumar la
mejoría del VEMS es lenta: los ex fumadores recuperan una
disminución del VEMS similar a la de los no fumadores, pero es
muy poco frecuente que los daños reviertan en su totalidad.
Tanto la EPOC como las demás enfermedades relacionadas con
el tabaco (cardiovasculares y neoplásicas, etc.) se benefician del
abandono del tabaco.
Vacunaciones
En todos los estadios de la EPOC se recomiendan las vacuna-
ciones antigripales anuales estacionarias y las antiestreptocócicas
que se renuevan cada 5 años.
La efectividad de la vacuna contra la gripe se ha demostrado
tanto en lo que se refiere a la prevención como en las exacer-
baciones. Las exacerbaciones tardías, que se desarrollan más de
3 semanas después de la vacunación, disminuyen en casi un
40%. En los estudios comparativos entre la vacuna y un
placebo, se ha observado un incremento significativo de las
reacciones inflamatorias en el punto de la punción de la
vacuna, que es lo suficientemente limitado como para que no
se pongan en duda las recomendaciones actuales.
También se recomienda la vacunación antiestreptocócica,
aunque su eficacia está pero documentada. Es eficaz sobre todo
en los broncópatas menores de 65 años o que tienen una
obstrucción bronquial grave (VEMS < 40%).
Oxigenoterapia de larga duración
El oxigeno es el único medicamento con eficacia demostrada
sobre la supervivencia de los pacientes. Está indicado en
enfermos con unos criterios gasométricos precisos: PaO2 con
aire inferior a 55 mmHg o inferior a 60 mmHg si tienen HTAP
o poliglobulia. Antes de instaurar la administración de oxígeno
es necesario un estudio sistemático de la hematosis con aire, en
reposo y a distancia de cualquier exacerbación.
Las limitaciones son importantes. La eficacia en términos de
supervivencia sólo se produce si los períodos de oxigenoterapia
diaria son superiores a 16 horas, incluida la noche y los
períodos de ejercicio físico. Duraciones menores son ineficaces.
La cantidad de oxígeno necesaria es del orden de 0,5-3 l/
min. El objetivo es obtener una PaO2 superior a 60 mmHg o
una SaO2 superior al 90% sin provocar hipercapnia, causa de
acidosis respiratoria. Para ello es necesario el control de la
gasometría mientras se administra oxígeno.
El dispositivo más utilizado en países europeos es el extractor
de oxígeno que filtra el aire para retener el nitrógeno y propor-
cionar un gas con una FiO2 superior al 95%. Los principales
inconvenientes de este sistema son el ruido que produce la
aspiración del aire y la necesidad de conexión eléctrica, que
limita los desplazamientos del paciente. Este aparato propor-
ciona oxígeno en buena cantidad, sin necesidad de realimenta-
ción periódica de gas o de líquido.
Fármacos
Los medicamentos que se utilizan en la EPOC son antiinfla-
matorios y/o broncodilatadores.
Los antiinflamatorios son fundamentalmente corticoides,
cuya relación riesgo/eficacia es muy superior si se inhalan que
si se administran por vía oral.
Broncodilatadores
Mejoran los síntomas clínicos y las PFR, y disminuyen el
riesgo de exacerbación. Los de acción corta se usan según las
necesidades en todos los estadios de la EPOC. Los de acción
prolongada se recomiendan en el estadio II (VEMS < 80% de la
normalidad) de forma continua. Pertenecen a tres clases de
fármacos, pero los preferidos son los inhalados debido a su
buena relación riesgo/eficacia.
Cuadro V.
Recomendaciones terapéuticas según el estadio de la EPOC [1].
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Lucha contra los factores de riesgo. Vacunación antigripal
y antineumocócica
Broncodilatador de acción corta a demanda
Broncodilatador de acción prolongada como tratamiento
de fondo. Rehabilitación respiratoria
CI si las exacerbaciones son frecuentes
Oxigenoterapia prolongada
según la PaO2. Planteamiento
de las opciones quirúrgicas.
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
8 Tratado de Medicina

9. Anticolinérgicos
Son sustancias parasimpaticolíticas que se fijan a los recepto-
res muscarínicos. Reducen el tono broncoconstrictor del
bronquio y la producción de moco origen de la obstrucción.
Para evitar los efectos atropínicos, en neumología sólo se utiliza
la vía inhalada.
La eficacia de los medicamentos de acción corta (oxitropio,
ipratropio) es igual o superior a la de los simpaticomiméticos de
acción corta en la EPOC en estado estable, pero menor que la
de los simpaticomiméticos de acción prolongada. No inducen el
agravamiento de la hipoxemia que se observa a veces durante
el inicio de un tratamiento simpaticomimético, y sus efectos
secundarios son leves: sequedad de boca, riesgo teórico de
hipertensión ocular en caso de glaucoma, estreñimiento o
retención ocular, etc. La aparición reciente de un anticolinérgico
de acción prolongada y específica de determinados receptores
muscarínicos (tiotropio) ha renovado el interés por esta clase de
fármacos, lo que ha reducido de forma considerable el uso de
anticolinérgicos de acción más corta. Este fármaco es tan eficaz,
o incluso más, que los simpaticomiméticos para producir
broncodilatación en la EPOC. La prescripción de una cápsula
para inhalar una sola vez al día es suficiente.
Los anticolinérgicos son los fármacos preferibles cuando los
simpaticomiméticos se toleran mal o si se desea un tratamiento
eficaz con una sola dosis al día.
Simpaticomiméticos b
Actúan directamente sobre los receptores bronquiales. Son los
broncodilatadores de acción más rápida, con efecto en algunos
minutos cuando se inhalan, y con una duración de varias horas.
En período estable, los derivados de acción prolongada man-
tiene la broncodilatación durante las 24 horas con dos tomas:
el salmeterol (en dosis de 25 µg en atomizador o 50 µg en
polvo seco en forma de disco) tiene una acción más retardada
que el formoterol (12 µg por cápsula para inhalar, ahora
disponible en atomizador). Los efectos secundarios son sobre
todo temblores, palpitaciones y riesgo de hipopotasemia. Estos
efectos nocivos son mucho menos frecuentes si se administran
por inhalación, por lo que en la práctica la vía oral se reserva
para los pacientes con los que no se puede recurrir a las
inhalaciones, mientras que las inyecciones se limitan a las
formas graves y espásticas que no responden a la inhalación de
dosis altas (nebulizaciones).
Estos medicamentos deben utilizarse de manera prioritaria en
caso de duda entre la EPOC y el asma, o si existe una disnea
espástica en la que se requiere una broncodilatación de acción
muy rápida.
Es posible asociar dos familias de broncodilatadores inhala-
dos, y su uso produce un beneficio aditivo sobre el VEMS La
asociación comercializada en este momento (fenoterol y bro-
muro de ipratropio en polvo seco para inhalar) contiene
fármacos cuya acción sólo dura unas horas, lo que obliga a
administrarlo 3-4 veces al día. El uso concomitante de un
simpaticomimético y un anticolinérgico de duración prolongada
obliga a prescribir dos sistemas distintos de inhalación (una
toma diaria de tiotropio en polvo, asociado a dos tomas de
formoterol o a salmeterol en polvo o en atomizador).
Xantinas
Derivadas de la teofilina, actúan inhibiendo a la fosfodieste-
rasa con el consiguiente aumento del AMPc. Son eficaces por
vía general y se administran sobre todo por vía oral.
Poseen múltiples propiedades: disminución de la hiperreacti-
vidad bronquial, aumento de la actividad ciliar de las células
bronquiales, propiedades analépticas respiratorias, aumento de
la contractilidad de diafragma, acción diurética, acción antiin-
flamatoria. etc. Pueden devolver a los corticoides la eficacia
antiinflamatoria reducida por el tabaco que actúa sobre el
sistema enzimático de las desacetilasas de histonas.
En la práctica, estos medicamentos se utilizan cada vez menos
ya que la relación riesgo/beneficio de los broncodilatadores
inhalados es mucho mejor; los efectos secundarios de las
xantinas pueden ser graves y su eficacia es significativamente
menor.
Lugar de los corticoides
El lugar que deben ocupar estos fármacos es objeto de debate.
En la EPOC debe evitarse el tratamiento prolongado con
corticoides por vía general, ya que es uno de los factores que se
asocia al incremento de morbilidad y mortalidad observado en
esta enfermedad [16].
Los corticoides inhalados (CI) reducen el deterioro de la
calidad de vida y disminuyen el riesgo de exacerbaciones en la
EPOC con un VEMS inferior al 50% del teórico y exacerbaciones
frecuentes. En estos pacientes sí están indicados. Su impacto
sobre la supervivencia de los enfermos no es importante; en un
estudio de más de 6.000 pacientes que se distribuyeron aleato-
riamente en cuatro grupos (tratados con placebo, sólo CI, sólo
simpaticomiméticos b de duración prolongada o con una
asociación de estos dos últimos tratamientos inhalados [17]), la
diferencia en la supervivencia no fue significativa a favor de la
asociación en relación con el placebo. Tampoco se observó
diferencia entre la asociación, los simpaticomiméticos b de
duración prolongada o los CI solos. Además, en el grupo tratado
con la asociación, el número de neumopatías fue mayor.
En la práctica, no hay ninguna indicación para el uso de los
CI solos en la EPOC; en países de nuestro entorno sólo se
encuentra disponible una asociación fija con simpaticomiméti-
cos b de acción prolongada para su uso en la EPOC.
Otros fármacos
Algunos fármacos se reservan para casos muy precisos,
mientras que el lugar de otros aún no se ha especificado.
Las perfusiones sustitutivas de a-1-antitripsina están indicadas
en los pocos pacientes con déficit de esta proteína y una
obstrucción bronquial evolutiva.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 son antiinflamatorios
con una indicación específica en la EPOC, pero que aún no se
han comercializado en países de nuestro entorno. Como los
derivados de la teofilina, inhiben algunas fosfodiesterasas. Los
fármacos en desarrollo (roflumilast, cilomilast) han demostrado
su eficacia en la evolución de la EPOC en comparación con un
placebo en aspectos como la función respiratoria (entre ellos el
VEMS), la reducción de las exacerbaciones, la calidad de vida y
la disnea de esfuerzo. Los principales efectos secundarios son de
tipo digestivo (dolores abdominales, náuseas, diarrea, etc.). Aún
hay que precisar el lugar que ocupan en el arsenal terapéutico
de la EPOC.
En el pequeño número de EPOC en las que se desarrolla una
HTAP grave, los fármacos vasodilatadores específicos del pulmón
que se utilizan en las HTAP primarias (bosentano, sitaxentan,
silnedafilo) podrían tener una indicación y se están llevando a
cabo estudios para validarla.
Los objetivos terapéuticos de los medicamentos que se están
desarrollando son aspectos fisiopatológicos más precisos. Poseen
una actividad antiinflamatoria distinta a la de los corticoides
(inhibidores de las distintas fosfodiesterasas, algunos antibióti-
cos, anti-TNF ya utilizado en reumatología) o intentan reequi-
librar los fenómenos de destrucción y remodelación.
Otros tratamientos
Rehabilitación
La rehabilitación respiratoria [18] es un tratamiento global e
intensivo de la EPOC en el que intervienen médicos generales,
neumólogos, kinesiterapeutas, ergoterapeutas, asistentes sociales,
especialistas en nutrición y tabaco, etc. Se ha demostrado que
la rehabilitación es eficaz y mejora la capacidad de esfuerzo y
las puntuaciones de calidad de vida.
Puede efectuarse en centros especializados o en régimen
ambulatorio. La creación de redes que agrupan a profesionales
especializados y motivados ofrece posibilidades de rehabilitación
menos dificultosas, porque permiten que el paciente perma-
nezca en su entorno habitual.
La asociación de rehabilitación respiratoria con otros trata-
mientos es especialmente eficaz. Sin embargo, es más exigente
y para que resulte útil debe durar varias semanas.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ¶ E – 6-0670
9
Tratado de Medicina

10. Cirugía
Existen dos tipos de tratamientos quirúrgicos de la EPOC.
Esta cirugía especializada se dirige a pacientes especialmente
graves (estadio IV de la clasificación GOLD) y bien selecciona-
dos. Son casos en los que el tratamiento médico óptimo no
logra una mejoría suficiente de la comodidad de la respiración.
Es necesario un estudio preoperatorio cuidadoso y los pacientes
deben ser informados de los riesgos específicos relacionados con
la anestesia y el acceso quirúrgico (toracotomía o esternotomía).
La reducción quirúrgica del volumen pulmonar mejora la
esperanza de vida de los pacientes con lesiones de enfisema
predominante en los vértices y con pruebas que muestran una
limitación objetiva de la capacidad de ejercicio [15].
El trasplante pulmonar está indicado en los pacientes con
una EPOC grave, que tienen que una discapacidad respiratoria
importante a pesar de los restantes tratamientos y que son lo
bastante jóvenes (menores de 65 años) como para soportar una
cirugía exigente en la que la mortalidad postoperatoria inme-
diata es elevada. La elección entre el trasplante de uno o de
ambos pulmones ha de decidirse de manera individualizada,
teniendo en cuenta la edad, el riesgo quirúrgico y el riesgo de
complicaciones relacionadas con la presencia del pulmón
original que se deja.
Reducción del volumen pulmonar con válvulas
endobronquiales
La morbimortalidad asociada a la reducción quirúrgica del
volumen pulmonar ha favorecido el desarrollo de técnicas
endoscópicas, con válvulas unidireccionales que se colocan con
el fibroendoscopio en los bronquios lobares o segmentarios. Las
válvulas permiten el vaciamiento espiratorio de las zonas
obstruidas y disminuyen la distensión enfisematosa. Estas
técnicas pueden efectuarse en algunos centros especializados,
pero aún no se conocen bien los resultados a largo plazo, si
bien se han demostrado en los enfisemas heterogéneos que
afectan al pulmón izquierdo y cuando todas las cisuras anató-
micas están completas, lo que permite que las válvulas provo-
quen una atelectasia en el territorio tratado.
Las perforaciones endobronquiales a través del broncoscopio
tratan de favorecer el vaciamiento de las zonas de distensión
enfisematosa mal ventiladas. Son una variante de la reducción
del volumen pulmonar, con la ventaja de que se evita dejar
válvulas endoscópicas en los bronquios.
No existen datos suficientes para precisar el posible lugar de
estas técnicas en el tratamiento de la EPOC.
Tratamiento de las exacerbaciones
de la EPOC
Consiste sobre todo en el tratamiento de los factores desen-
cadenantes, entre los que predominan las infecciones. Para
tratar los síntomas se utilizan broncodilatadores en dosis altas,
corticoides por vía general en algunos casos, oxigenoterapia en
los casos de hipoxemia y ventilación asistida en las formas
graves.
Broncodilatadores
Son los fármacos básicos y se utilizan en dosis altas.
Administrados en nebulizaciones, la eficacia de los anticoli-
nérgicos (0,5 mg/nebulización) y de los agonistas b (5 mg/
nebulización) es similar, y su asociación no aporta ningún
beneficio adicional. Las nebulizaciones son más costosas y no
son más eficaces que los dispositivos manuales bien utilizados,
pero en las formas graves permiten administrar dosis altas de
broncodilatadores sin necesidad de que el paciente colabore.
Las propiedades farmacológicas de la teofilina y sus derivados
son múltiples, pero el metaanálisis de un pequeño número de
estudios aleatorizados no mostró ningún beneficio sobre los
síntomas clínicos ni sobre la función respiratoria durante las
exacerbaciones de las EPOC [19]. La toxicidad y las numerosas
interacciones farmacológicas de las xantinas, sobre todo con
algunos antibióticos (quinolonas), limitan su empleo.
Corticoides
Los corticoides en ciclos cortos pueden utilizarse en las
formas espásticas de la enfermedad y cuando no se consigue
una mejoría con los demás tratamientos. La vía preferida es la
oral, salvo que exista una dificultad respiratoria que obligue a
utilizar la parenteral. En comparación con las nebulizaciones,
esta vía mejora algo más el VEMS y es más barata. La posología
recomendada es de 30-40 mg de equivalente de prednisona,
durante 1 o 2 semanas con interrupción sin escalones decre-
cientes. La diabetes es una de las complicaciones más frecuentes
en esta situación.
Tratamiento antibiótico
Está indicado en casos de neumopatía bacteriana y en
determinadas sobreinfecciones bronquiales sin afectación
parenquimatosa. Las formas más graves, en las que se necesita
ventilación asistida, justifican un tratamiento antibiótico y, en
las situaciones menos graves, está indicado cuando la expecto-
ración es francamente purulenta.
La elección del antibiótico suele ser empírica y descansa en
los datos epidemiológicos locales; no obstante, la frecuencia de
los microorganismos varía a menudo dependiendo de la grave-
dad de la EPOC [20].
En las EPOC leves, los microorganismos más frecuentes son
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis. El antibiótico de referencia cuando no hay factores
de riesgo de resistencia bacteriana es la amoxicilina o la
asociación amoxicilina + ácido clavulánico si existe al menos un
factor de riesgo (Fig. 7). Si el paciente es alérgico a los
b-lactámicos, hay que recurrir a los macrólidos, la telitromicina,
la pristinamicina o las quinolonas activas frente a neumococo
(levofloxacino, moxifloxacino).
En las formas graves, los microorganismos que suelen encon-
trarse son enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. En estas
infecciones el tratamiento debe hacerse con dosis altas de
antibióticos que a menudo sólo están disponibles para la vía
inyectable.
La duración del tratamiento es de 3-8 días según el fármaco
utilizado, más corta si se utilizan los medicamentos más
recientes (quinolonas activas frente a neumococo).
Oxigenoterapia
Es necesaria si el paciente está hipóxico. Son varios los
dispositivos que permiten administrar oxígeno: gafas, sondas
nasales, mascarilla tipo Venturi, etc. El flujo de O2 recomendado
es el menor que permita obtener una SaO2 superior o igual al
88% y/o una PaO2 superior o igual a 60 mmHg; hay que evitar
aumentar la concentración de anhídrido carbónico en más de
10 mmHg o disminuir el pH por debajo de 7,26. Un flujo de
oxígeno de 1-3 l/min permite obtener una FiO2 del 24-28%, lo
que en general es suficiente y evita el riesgo de agravar una
hipercapnia preexistente.
Ventilación asistida no invasiva (VANI) e invasiva
En la VANI, el paciente está conectado a un sistema de
asistencia respiratoria mediante una mascarilla. Esta técnica
transformó el tratamiento de las exacerbaciones más graves a
partir de la década de 1990. Aporta una ayuda ventilatoria sin
los riesgos propios de la vía traqueal, es decir, infecciones,
traumatismos ORL, incapacidad para la alimentación oral y la
fonación, etc. Sin embargo, no permite las aspiraciones endo-
bronquiales ni protege las vías respiratorias de posibles bron-
coaspiraciones. Existen numerosos modelos de mascarillas; las
más utilizadas son las industriales nasobucales, cuyo tamaño se
adapta a cada paciente.
Los pacientes que se benefician de una VANI son los que
tienen acidosis respiratoria, pero los beneficios no se observan
en los enfermos menos graves. La reducción de la mortalidad,
del número de intubaciones y de la duración media de la
hospitalización que se observan con la VANI en comparación
con el tratamiento médico solo, reducen el coste global de la
intervención sobre estos pacientes.
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
10 Tratado de Medicina

11. Las indicaciones de la ventilación invasiva son limitadas, ya
que plantea varios problemas:
• a corto plazo, se asocia a riesgo de infección y a dificultades
de retirada;
• a largo plazo los problemas son de tipo más ético. La calidad
de vida de los pacientes hospitalizados con una EPOC grave
en descompensación respiratoria hipercápnica es mala. En la
medida de lo posible, hay que intentar recabar la opinión del
enfermo sobre el uso de este tratamiento después de haberle
informado de la posibilidad de que la ventilación se prolon-
gue y de que la traqueotomía se convierta en definitiva.
■ Detección sistemática
La detección sistemática de una enfermedad se justifica
cuando es responsable de una morbilidad importante, si existe
un tratamiento eficaz y cuando las pruebas para descubrirla son
sencillas, fiables, sin efectos secundarios y baratas. La EPOC
cumple con estos criterios, pero el conjunto de pruebas es
amplio, y van desde un simple cuestionario a las mediciones
completas de las PFR.
La sensibilidad y la especificidad de la exploración física son
insuficientes, y el uso de las PFR a gran escala es difícil de
generalizar. Cuando el VEMS esta bajo, la sensibilidad del flujo
máximo (inferior al 80% del teórico) sólo alcanza un 90%. Por
el contrario, la relación VEMS/VEM6 posee un valor predictivo
negativo del 95%. Esta prueba (Piko-6 o Neo-6) podría ser el
método de cribado general más útil de los actualmente dispo-
nibles. El médico general puede usarla con facilidad en los
pacientes de riesgo (fumadores o ex fumadores mayores de
45 años, o fumadores sintomáticos de cualquier edad). Si la
relación medida es baja, hay que proceder a la realización de
verdaderas PFR.
■ Conclusión
La EPOC es una enfermedad cuya frecuencia aumenta y que
ya afecta a millones de personas en todo el mundo. En más de
un 80% de los casos puede prevenirse con el abandono del
tabaco. Nuestros conocimientos sobre sus mecanismos han
aumentado y podemos diagnosticarla de forma sencilla con
pruebas no invasivas, simples de efectuar en un medio no
especializado, sin peligro y con bajo coste. Es necesario confir-
mar el diagnóstico con PFR. El mejor conocimiento de su
fisiopatología ha permitido agrandar nuestro arsenal terapéutico
farmacológico y no farmacológico. Se conoce mejor el lugar y
la acción de los tratamientos. Ha llegado la hora de practicar
detecciones sistemáticas para invertir una epidemiología
preocupante y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
■ Bibliografía
[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Global
strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructivepulmonarydiseases.Executivesummary.2006.Disponible
sur www.goldcopd.com.
[2] Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction.
BMJ 1977;1:1645-8.
[3] Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and
disabilitybycause1990-2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet
1997;349:1498-504.
[4] Numéro thématique. La bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO). BEH thématique 2007(n°27-28):241-52.
[5] Eisner MD, Balmes J, Katz PP, Trupin L,Yelin EH, Blanc PD. Lifetime
environmental tobacco exposure and the risk of chronic obstructive
pulmonary disease. Environ Health Perspect 2005;4:7-15.
[6] AgustiAG,NogueraA,SaudelaJ,SalaE,PonsJ,BusquetsX.Systemic
effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;
21:347-60.
[7] Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:2689-97.
[8] Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M,
Mendez RA, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea,
and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med 2004;350:1005-12.
Expectoración francamente purulenta
Sí
Fracaso
- ECBC
- Radiografía de tórax
No
Sí
No
Vigilancia
Agravación o aparición de
expectoración francamente
purulenta
- Amoxicilina (3 g/día)
- Macrólido
- Pristinamicina
- O telitromicina
- Amoxicilina (3 g/día) + ácido
clavulánico
- C2G (cefuroxima-axetil)
- C3G (cefpodoxima-
proxetil, cefotiam-hexetil,
ceftriaxona)
- O fluoroquinolona
antineumocócica
Presencia de al menos un factor de riesgo:
- disnea en reposo
- VEMS < 35%
- corticoterapia sistémica de larga duroción
- más de 3 exacerbaciones al año
- comorbilidades
- antecedente de neumonía
Figura 7. Árbol de decisiones. Tratamiento
antibiótico ambulatorio recomendado en caso
de exacerbación de una EPOC [20]. VEMS: vo-
lumen espirado máximo en el primer segundo;
ECBE: estudio citobacteriológico del esputo.
.
.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ¶ E – 6-0670
11
Tratado de Medicina

12. [9] Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value
of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-61.
[10] Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, IPPB Trial Group. Prognosis
in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;
133:14-20.
[11] ChaouatA, Kraemer JP, Canuet M, Kadaoui N, DucolonéA, Kessler R,
et al. Hypertension pulmonaire des affections respiratoires chroniques.
Presse Med 2005;34:1465-74.
[12] Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC,
BuistAS,etal.Effectsofsmokinginterventionandtheuseofaninhaled
anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: The
Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505.
[13] Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, Sherpereel A, Zanetti C,
Tonnel AB, et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and
risk factor. Ann Intern Med 2006;144:390-6.
[14] Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E,
Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbation and mortality in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:
925-31.
[15] Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A,
et al. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A
randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with
medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:
2059-73.
[16] Cano NJ, Pichard C, Roth H, Court-Fortune I, Cynober L, Gérard-
Boncompain M, et al. C-reactive protein and body mass index predict
outcome in end-stage respiratory failure. Chest 2004;126:540-6.
[17] Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson JT, Jenkins C,
Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:
775-89.
[18] Troosters T, Casabury R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary
rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 2005;172:19-38.
[19] Barr RG, Rowe BH, Camargo Jr. CA. Methylxanthines for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis
of randomised trials. BMJ 2003;327:643-6.
[20] AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au
cours des infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant : recomman-
dations 2005. Disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr.
Para saber más
HAS. Insuffisance respiratoire chronique grave de l’adulte secondaire à une
bronchopneumopathie chronique obstructive. http://www.has-
sante.fr/portail/display.jsp?id=c_452127, en date du 10 novembre
2006.
HAS. Quelle place pour les bronchodilatateurs LA dans le traitement de la
BPCO? http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_549691, en
date du 11 juillet 2007.
G. Jébrak, Praticien hospitalier (gilles.jebrak@bch.aphp.fr).
Service de pneumologie B et de transplantation pulmonaire, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Jébrak G. Bronchopneumopathie chronique obstructive. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 6-0670, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
E – 6-0670 ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
12 Tratado de Medicina