1. Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente 3er año
Medicina Interna UNAB-FOSCAL
Julio de 2013
2. • 2007: España fallecieron 384.442 personas
– 82,6% mayores de 64 años
– 66% mayores de 74 años
– Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa
avanzada y terminal
Estándares en cuidado paliativo
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Importante y heterogenea necesidad asistencial con
implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales
3. • Certificación?
• Acreditación?
• Entrenamiento?
Ausencia de estándares nacionales y
requerimientos legales
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
Casi cualquiera podría proveer
servicios de cuidado no
farmacológico al final de la
vida
4. • USA : legislación nacional exige acreditación
• Gente bien intencionada pero no entrenada
• Regulación laxa
• 16% personas en Ontario mueren con cuidados
insuficientes (financiación y enfermería)
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
5. Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo
• Reducir costos
• Incluso aumentar longevidad
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
6. Consecuencias negativas de un modelo de
cuidado paliativo?
• Creciente demanda superará proveedores
• Adición de otra especialidad, pone en peligro
involuntariamente relaciones terapéuticas pre-
existentes
• Especialistas o generalistas pueden pensar que no
es responsabilidad suya (fragmentación)
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
8. DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓN
Saber diferenciar:
• Cuidados paliativos primarios (habilidades que
todo médico debe tener)
• Cuidados paliativos especializados
(habilidades en atención a casos difíciles o
más complejos)
PUEDEN COEXISTIR!
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
9. A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
10. A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
Normas o estandares?
Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o
rígidas que estándares
Los estándares son
definidos como
condiciones medibles
usados para valorar
la calidad y
la cantidad de un servicio
11. A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
12. A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
13. A Model to Guide Hospice Palliative Care
Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
14. HOY
En USA:
5000 Médicos especializados
en cuidado paliativo
La mitad trabajan menos de tiempo completo
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15)
Canadian Medical Association Journal
15. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
16. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
17. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Oferta asistencial
Medicina general/de familia
Enfermería
Geriatría
Medicina interna
Oncología
Tratamiento del dolor
Hospital de día
Atención sanitaria domiciliaria
Unidades de cuidados paliativos
Urgencias
Hospitales de media y larga estancia
18. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
•Derechos y garantías
•Consentimiento informado
•Advertencias y consejos sobre acceso o utilización
•Procesos y tratamientos
•Directrices anticipadas
•Atención a la persona cuidadora
19. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
a) La cartera de servicios
b) El plan de acogida
c) El código ético
d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados
e) Los procedimientos escritos de ensayos clínicos
f) Las historias clínicas
g) Procedimiento sobre instrucciones previas
h) Los informes de alta médica y de enfermería
i) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los
datos de los pacientes
j) El libro de reclamaciones y sugerencias
k) La póliza de seguros.
Documentación y
procedimientos requeridos
20. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
21. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
22. Ausencia de mecanismos de
financiamiento estables y
explícitos
Resistencia americana a lidiar
con la muerte PRINCIPAL
BARRERA
Barreras en cuidado paliativo
2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, Inc
H E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5
23. • Falla médica o privar al paciente de
esperanzas
• Desinformación
– National Hospice Foundation
– 75% americanos no sabe que el CP puede
proveerse en casa
– 90% desconocen que un hospicio es 100%
financiado por el seguro médico
Barreras en cuidado paliativo
Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)
24. Y en ancianos?
• Se genera menos “shock” y es más esperable
• Apoyo familiar y social limitado
• Patología no oncológica (menos remisión a cuidado
paliativo)
• Dificultad para médicos para “dejar ir”
• Se compartimentaliza (manejo de enfermedad
crónica y final de la vida) no lográndose un cuidado
paliativo continuo
Barreras en cuidado paliativo
Age and Ageing 2011; 40: 233–238
25. “En las entrevistas, Grudzen detectó otra
barrera percibida para implementar los
cuidados paliativos es el temor a las
demandas judiciales por no haber hecho lo
suficiente como para salvar la vida del
paciente, aún cuando hayan respetado sus
deseos”
Annals of Emergency Medicine,
7 de julio del 2012.
26. En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países
europeos habían respondido al estudio; los
autores analizan los resultados de 22/25
países (88%) de países de Europa Occidental
Barreras en cuidado paliativo
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
27. 1.Falta de educación en medicina paliativa y programas
docentes.
2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos.
3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos
opioides
4. Falta de financiación.
5. Falta de coordinación entre servicios.
6. Cobertura desigual de cuidados paliativos.
SEIS BARRERAS
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
29. OPIOIDES
• Opium
(poppy tears, lachryma papaveris)
• Papaver somniferum
• 1805 – F. Sertürner
• Morfina: Morfeus
– “Dios griego de los sueños”
Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung.
GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009
30. Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)
Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit:
gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn
1999
32. Agonistas puros: alta afinidad
Morfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona
Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un
receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro
receptor
Pentazocina, butorfanol, nalorfina
Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas
puros
Buprenorfina
Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas
Naloxona, naltrexona
Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s
The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.
40. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
41. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de
opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
42. RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES
• Falta de eficacia
• Efectos secundarios no tolerables
• Factores cambiantes en el paciente
• Consideraciones prácticas
Libro Dolor y Cáncer.
Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones
para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
43. CONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOS
• Valoración integral del paciente
• Escala EVA >4
• Evitar IM
• Medicamentos por horario
• Evitar 2 medicamentos de la misma clase
– Opioide de acción corta más acción larga
• Acción corta: dolor moderado a severo
• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor
con uno de acción corta
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
44. CONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOS
• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria
• Cada :
– 60 minutos si es oral
– 30 minutos si es SC
– 15 minutos si es EV
• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se
sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%
• Manejar efectos secundarios agresivamente
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
45. Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento
Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
46. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
48. Paso 1
• Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que
viene recibiendo en 24 horas
• Observe la vía de administración
Paso 2
• Siempre convierta el opioide a morfina por la
misma vía de administración que viene recibiendo
de acuerdo a la tabla de equivalencias
Paso 3
• Si está indicado, con esta dosis calculada realice el
cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a
IV o subcutánea
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
49. Paso 4
• Si la rotación se realiza por efectos secundarios,
reduzca la dosis en un 25%
• Si la rotación se realiza por dolor no controlado,
no reduzca la dosis
Paso 5
• Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de
la dosis total diaria
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
50. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion
dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406
51. OXICODONA 2
METADONA 3
HIDROMORFONA 5
CODEINA 10
TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10
MEPERIDINA 10
Multiplicar
Multiplicar
Dividir
Dividir
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009