Actualización sobre Preoxigenación y su importancia en Anestesia

1. E – 36-375-A-50
Preoxigenación en anestesia
S. Hubert, M. Raucoules-Aimé
La preoxigenación (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxígeno al 100% en volu-
men, que se puede realizar con su volumen corriente y a frecuencia normal durante
3-5 minutos (cirugía programada) o en cuatro a ocho veces en su capacidad vital en el
espacio de 30-60 segundos, respectivamente (cirugía de urgencia, inducción de secuencia
rápida). La PO permite aumentar las reservas de oxígeno, en particular en la capacidad
residual funcional (CRF), así como la presión parcial de oxígeno y la saturación de oxí-
geno (SaO2) antes de la inducción de la anestesia. La PO, al aumentar la duración de
la apnea sin desaturación (SaO2 > 90%), permite prevenir la hipoxemia que podría apa-
recer durante las tentativas de intubación y/o de ventilación difíciles. En el adulto sano,
garantiza una oxigenación suficiente de hasta 3-6 minutos de apnea tras la inducción.
La PO debe ser una práctica de rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas
las situaciones con riesgo de hipoxemia durante la inducción anestésica: intubación o
ventilación difícil prevista, estómago lleno, disminución de la CRF (embarazo, obesidad,
ascitis), situaciones en las que la disminución de la SaO2 es perjudicial (sufrimiento fetal,
coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia). Para maximizar la PO, los pacientes
obesos reciben una preoxigenación al 100% en ventilación no invasiva y en posición
proclive.
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Palabras clave: Preoxigenación; Anestesia; Volumen corriente; Capacidad vital;
Capacidad residual funcional; Obesidad; Embarazo; Ventilación no invasiva; Posición proclive
Plan
■ Definición e indicaciones 1
■ Principios de la preoxigenación 2
■ Monitorización de la preoxigenación 3
■ Realización de la preoxigenación 3
Preoxigenación en ventilación espontánea o volumen
corriente 3
Preoxigenación en capacidad vital 4
■ Realización de la preoxigenación según el contexto 4
Ancianos 4
Obeso 4
Ni˜no 5
Paciente con insuficiencia respiratoria o con una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica 5
Paciente con insuficiencia cardíaca 5
Paciente ansioso o con enfermedad psiquiátrica 5
Parturienta 5
■ Conducta práctica en caso de fracaso
de la preoxigenación 6
■ Conclusión 6
Definición e indicaciones
La preoxigenación (PO) en anestesia consiste en la
administración de oxígeno al 100% en volumen antes
de la inducción, con el objetivo de aumentar las reservas
de oxígeno, en particular la capacidad residual funcio-
nal (CRF), retardando así la aparición de una hipoxemia
durante la fase de apnea y de las maniobras de intubación.
La CRF representa el lugar principal de reserva en oxígeno
del organismo. El aumento de las reservas de oxígeno del
paciente se consigue al precio de una desnitrogenación, ya
que el nitrógeno procedente del aire ambiente se sustituye
por el oxígeno procedente de una respiración en oxígeno
puro. Esto hace que algunos utilicen de forma errónea el
término de desnitrogenación en vez del de PO, ya que la
desnitrogenación no es en sentido estricto equivalente a
la PO, sólo lo sería en términos de tolerancia a la apnea.
Una PO antes de la inducción de la anestesia general
permite, en el adulto, mantener en total seguridad una
apnea de 3-6 minutos antes de que aparezca una desatura-
ción arterial [1–3]
. A la inversa, en aire ambiente, la presión
parcial de oxígeno (PaO2) de los pacientes sanos llega a
74 mmHg ya en el 30◦
segundo de apnea, 60 mmHg a los
60 segundos.
Aunque su uso sigue siendo controvertido en el
paciente sano [4–6]
, debido a una mayor frecuencia de
atelectasias pulmonares, la PO debe ser una práctica de
rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas
las situaciones de riesgo de hipoxia durante la inducción
anestésica:
• intubación o ventilación difícil previstas;
• inducción de secuencia rápida que contraindica la ven-
tilación con mascarilla facial debido a un estómago
lleno y riesgo de inhalación;
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 42 > n◦3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)79273-5

2. E – 36-375-A-50 Preoxigenación en anestesia
3500
3000
Pulmones
Hemoglobina
Plasma
2500
2000
1500
1000
400
250
Reservas de oxígeno
(ml)
838
931
250
838
5
2375
545
912
9
500
0
Aire OxígenoSpO2 =
90 %
SpO2 =
90 %
Figura 1. Reservas de oxígeno en un paciente adulto
sano que respira aire (izquierda), tras inhalar oxí-
geno al 100%, al inicio de la apnea y cuando se
alcanza una saturación de oxígeno (SpO2) del 90%.
En este ejemplo, el oxígeno disponible para ser con-
sumido durante el período de apnea se eleva a 228
ml cuando se inhala aire y a 2.267 ml cuando se
inhala oxígeno. Los cálculos se apoyan en una capaci-
dad residual funcional de 2.500 ml, una concentración
de hemoglobina de 140 g/l, saturación por pulsioxi-
metría (SpO2) = 98% en aire ambiente, SpO2 = 100%
con oxígeno, y un volumen sanguíneo de 5 l. En
este ejemplo, un paciente con un consumo de oxí-
geno den 250 ml/min podría mantener un período
de apnea de 228/250 = 0,9 min tras inhalar aire y de
2.267/250 = 9 min tras inhalar oxígeno (según [7]).
• pacientes con CRF disminuida (mujer al final del emba-
razo, obesidad, ascitis);
• situaciones en las que la disminución de la satura-
ción de oxígeno (SaO2) es perjudicial (sufrimiento fetal,
coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia).
Principios
de la preoxigenación
En un adulto de peso normal, el consumo de oxígeno en
reposo es de alrededor de 3 ml/kg/min, o 200-250 ml/min.
Durante la apnea, las reservas de oxígeno movilizables,
situadas principalmente en los pulmones y en la san-
gre, se agotan rápidamente. Una persona respirando aire
ambiente dispone de una reserva de oxígeno de 1,0-1,5 l;
de ella, la mayor parte está ligada a la hemoglobina en los
eritrocitos. Si se le realiza una PO, la mayor parte del oxí-
geno suplementario se almacena en la CRF. Esto crea una
reserva de oxígeno que se puede utilizar antes de agotar
el oxígeno ligado a la hemoglobina, lo que aumenta así la
duración de la apnea antes de la desaturación (SaO2 ≤ 90)
(Fig. 1). Por último, cuando el volumen pulmonar es igual
a la CRF, la fracción alveolar de oxígeno (FAO2) es de
alrededor del 16% en los pacientes que inspiran aire y
del 95% en los que inspiran oxígeno; el CO2 ocupa el
5% restante. La inspiración de oxígeno al 100% aumenta
sólo ligeramente el contenido de oxígeno de la sangre, ya
que la hemoglobina está prácticamente saturada al 100%
cuando se inspira aire, y el oxígeno no se disuelve bien en
el plasma (Fig. 2).
El lapso de tiempo de espera para conseguir una des-
nitrogenación total y sustituir el volumen de nitrógeno
alveolar por un volumen equivalente de oxígeno (FAO2
del 95%) se ha establecido en una media de 7 minutos [9]
.
Sin embargo, esta desnitrogenación sigue una curva loga-
rítmica, y más allá del tercer minuto, el efecto sobre el
nitrógeno y el oxígeno es muy bajo. Esto ha conducido a
recomendar un tiempo de PO de 3 minutos. Más recien-
temente, se ha anticipado que este tiempo de PO podría
reducirse sin que sea deletéreo para el paciente. Se ha
demostrado que varias capacidades vitales o 1 minuto
de ventilación normal en oxígeno puro son suficientes
para mantener una saturación de oxígeno en la pulsio-
ximetría (SpO2) durante la inducción superior al 93%.
4000
3000
2000
1000
0
0 30 60 90 120 150 180
Volumendeoxígenoalmacenado(ml)
Duración de la preoxigenación (segundos)
Figura 2. Volumen de oxígeno (ml) contenido en la capacidad
residual funcional (cuadrados claros), la sangre (triángulos), los
tejidos (círculos), el organismo entero (cuadrados oscuros), en
función de la duración de la preoxigenación (según [8]).
Estos datos clínicos han sido corroborados por estudios
de espectrometría de masas que han demostrado que se
puede alcanzar un 80% de desnitrogenación tras 1 minuto
de ventilación normal en oxígeno puro.
En el modelo de Mapleson, para una persona de 70 kg,
la semivida del aumento en oxígeno puro de la PaO2 para
una PAO2 de 97,5 mmHg es igual a 26 segundos para una
CRF de 2,5 l y una ventilación alveolar (Valv) de 4 l min−1
(t1/2 = 0,693 × volumen CRF/Valv). A 1 minuto, la PAO2 es
de 607,5 mmHg y el volumen total del oxígeno en la CRF
es de 2,1 l, para un volumen antes de la oxigenación de
0,3 l. La SpO2 es del 100% ya a partir del quinto segundo.
En la sangre arterial, esto sólo representa un peque˜no
aumento del orden de 36 ml. En la medida en la que el
tiempo de difusión del oxígeno varía entre los diferentes
órganos, va desde 4 segundos para la glándula tiroidea a
165 segundos para los músculos estriados, y suponiendo
que el gasto cardíaco es de 6,4 l y el volumen sanguíneo de
5,4 l, 3 minutos de respiración en oxígeno puro exponen
únicamente al 77% de la masa sanguínea al aumento de
la presión alveolar de oxígeno. Si se supone que el con-
sumo de oxígeno (VO2) de los diferentes órganos es fijo,
el aumento de la carga de oxígeno es de 216 ml al cabo de
3 minutos.
El almacenamiento del oxígeno en los tejidos es más
difícil de evaluar, aunque la aplicación de la ley de Henry
2 EMC - Anestesia-Reanimación

3. Preoxigenación en anestesia E – 36-375-A-50
3 min 1 min
4 CV
VSO2 puro
SpO2 90%
SpO2 100%
1 min 2 min 2 min 30
Preoxigenación Inducción Lapso
hasta
la acción
Tentativa de
intubación
Duración de la apnea = 6 minutos
Despertar
Figura 3. Duración de la apnea tras una preoxigenación e
inducción de secuencia rápida (según [10]). SpO2: saturación pul-
sada de oxígeno; VSO2: ventilación espontanea en oxígeno al
100%; CV: capacidad vital.
y los diferentes coeficientes de partición permiten deter-
minar que 3 minutos de PO multiplican los depósitos
tisulares de oxígeno por un factor de 15. Al cabo de
1 minuto, la cantidad total de oxígeno acumulada pasa de
1,2 a 3,2 l. En el transcurso de los 2 minutos siguientes, se
le a˜naden 1,6 l de oxígeno.
Resulta difícil determinar con precisión los efectos del
oxígeno almacenado sobre la duración de la apnea antes
de la desaturación. Éstos dependen de numerosos factores,
en particular del valor de la P50 y del VO2. Sin embargo,
si se supone un VO2 constante, 3 minutos de respiración
en oxígeno puro deben permitir prolongar el tiempo de
apnea a más de 5 minutos (Fig. 3). Algunos estudios pre-
sentan incluso una SpO2 superior al 93% tras 3-5 minutos
de apnea en pacientes ancianos, y superior a 90% durante
7 o incluso 10 minutos en el paciente joven [11]
.
Otro factor que hay que tener en cuenta es la calidad
de la realización de esta PO. Berry y Myles [12]
demostra-
ron que toda dificultad o una incorrecta aplicación de la
mascarilla facial podían alterar en gran medida la calidad
de la PO. Sin embargo, esto no explica todo, ya que en
este mismo estudio, en nueve de los 40 pacientes no se
observó un aumento de la concentración teleespiratoria
de oxígeno más allá del 90%, y esto a pesar de una técnica
correcta.
En resumen, 1 minuto de ventilación en oxígeno puro
puede permitir tolerar una apnea superior a 3 minutos
en la mayoría de los pacientes, 3 minutos en oxígeno
puro doblan este tiempo a pesar de que estos 2 minu-
tos adicionales sólo modifican muy poco el valor de la
concentración teleespiratoria de oxígeno o la SaO2.
La PO tiende a aumentar el shunt y la aparición de
microatelectasias. En el plano fisiopatológico, esto se
explicaría por la mayor solubilidad del oxígeno en com-
paración con el nitrógeno. En el plano experimental, se
puede estimar el tiempo necesario para colapsar comple-
tamente una unidad pulmonar como cercano a 6-9 horas
si el pulmón contiene sólo aire, de 3 horas si el pulmón
contiene el 30% de oxígeno y de 8 minutos sin contiene
el 100% de oxígeno [13]
. Además, la ventilación con una
fracción inspirada de oxígeno (FIO2) igual a 1 neutraliza la
vasoconstricción hipóxica, lo que tiene como consecuen-
cia aumentar el flujo sanguíneo en las zonas atelectásicas
o las zonas con una relación VA/Q bajas. Estas zonas de
atelectasia se constituyen en algunos minutos y se repar-
ten de forma difusa en el conjunto del pulmón, con una
predilección por la bases [14]
. Las repercusiones clínicas
no se conocen bien, pero probablemente no tengan con-
secuencias. En la práctica, una FIO2 elevada no es el único
mecanismo responsable de la formación de atelectasias, ya
que este fenómeno también se observa cuando se utiliza
una FIO2 del 40%. Además, no se ha observado una rela-
ción significativa entre la FIO2 utilizada (60, 80 y 100%)
y la superficie de atelectasias. En los pacientes obesos y
las mujeres embarazadas, el shunt puede ser superior al
20%, y el uso de una estrategia de prevención de microa-
telectasias mediante maniobras de reclutamiento alveolar
y del uso de presión espiratoria positiva (PEP) limita
su tama˜no en los pacientes ancianos y en el paciente
obeso [15, 16]
.
Monitorización
de la preoxigenación
La pulsioximetría no permite evaluar la PO, ya que la
SpO2 no es un reflejo de la reserva de oxígeno: a partir
de los 160 mmHg de PaO2, la SpO2 alcanza un valor del
100%, lo que se consigue en alrededor de 15 segundos,
pero esto corresponde a un aumento muy peque˜no de las
reservas en oxígeno del organismo. En cambio, la SpO2 es
la monitorización más adaptada al período de apnea. La
velocidad de desaturación es un buen criterio de toleran-
cia a la apnea y de calidad de la PO.
Más interesantes son las fracciones espiradas (FE) de
nitrógeno y/o de oxígeno, que permiten el acceso no a
todas las reservas de oxígeno, pero sí a su componente
esencial, que es la CRF. De este modo, la fracción de fin
de espiración o teleespiratoria del oxígeno (FEO2) es un
buen reflejo del oxígeno alveolar [12]
. Además, el conte-
nido en nitrógeno y en oxígeno de la CRF evoluciona de
forma paralela al conjunto de las reservas del organismo.
Si se considera que la fracción alveolar de CO2 es del 5%
y si se desprecia la PH2O, una FEO2 del 95% corresponde a
una oxigenación alveolar total. Una FEO2 de 90% indica
una oxigenación alveolar del 95%. En todas las situacio-
nes en las que existe una disminución de la CRF (obesidad,
embarazo), el tiempo de obtención de una FEO2 supe-
rior al 90% es más rápido. Por lo tanto, esto no debe
conducir a interrumpir prematuramente la PO. Una PO
prolongada permite aumentar la duración de la apnea sin
desaturación a través del oxígeno disuelto y los depósitos
tisulares de oxígeno, incluso aunque sea difícil determinar
con precisión los efectos del oxígeno almacenado sobre la
duración de la apnea antes de la desaturación (cf supra).
Realización
de la preoxigenación
El tiempo de PO necesario es imprevisible. Lo que es
importante es adoptar una técnica rigurosa, en particular
en los pacientes de riesgo [3]
.
Para ello:
• el balón reservorio debe estar lleno de oxígeno, y si se
utiliza el circuito máquina, éste debe estar desnitroge-
nado antes de comenzar la PO;
• es fundamental una estanqueidad perfecta durante la
aplicación de la mascarilla facial. Las fugas modifican la
composición del gas inspirado, lo que puede enlentecer
sensiblemente la oxigenación alveolar, sea cual sea la
técnica utilizada [17]
;
• el flujo de gas fresco debe ser suficiente para evitar la
reinhalación (10-12 l/min)) [3]
. Un circuito de venti-
lación provisto de válvulas inspiratorias y espiratorias
permite reducir la reinhalación de CO2 y, de este modo,
acelerar la oxigenación de forma significativa.
Una vez reunidas estas condiciones, se puede realizar la
PO, siguiendo diferentes técnicas.
Preoxigenación en ventilación
espontánea o volumen corriente
Se trata de hacer respirar al paciente oxígeno puro
durante 3 minutos a volumen corriente (VT, volume
tidal) y frecuencia respiratoria normales. Esta técnica se
recomienda en el caso de la cirugía programada. En
los pacientes con una función pulmonar normal, esto
EMC - Anestesia-Reanimación 3

4. E – 36-375-A-50 Preoxigenación en anestesia
permite una desnitrogenación con una FAO2 próxima al
95%. La desnitrogenación es eficaz ya desde el primer
minuto de la PO si la técnica utilizada es rigurosa; si exis-
ten fugas, este efecto está anulado debido a una rápida
disminución de la FIO2 que recibe el paciente. La respi-
ración en oxígeno puro durante más de 1 minuto parece
tener pocas ventajas en términos de SaO2 o de desnitro-
genación alveolar, aunque influye positivamente sobre la
duración de la apnea antes de la desaturación arterial. Este
tiempo de apnea se puede aumentar mediante 2 minutos
adicionales, o mediante la aplicación de una presión posi-
tiva durante la PO, o con la ventilación con mascarilla
antes de la inducción.
Preoxigenación en capacidad vital
Gold et al propusieron la técnica de las cuatro capaci-
dades vitales (4 CV) y sugirieron que esta técnica era tan
eficaz como los 3 minutos de PO a VT normal [18]
. Con-
siste en hacer realizar, en el espacio de 30 segundos, cuatro
inspiraciones profundas correspondientes a la CV. Una
espiración forzada antes de comenzar la maniobra de las
CV permite optimizar el aumento de la FEO2. Igualmente,
el aumento del flujo de oxígeno permite mejorar la PaO2
que se administra con la mascarilla (5 l/min: 256 mmHg;
10 l/min: 286 mmHg; 20 l/min: 316 mmHg) [19]
. De hecho,
parece ser que en los pacientes ASA I la técnica de las
4 CV sea responsable de una desaturación más rápida
(SaO2 = 97% a 5,6 min y SaO2 = 90% a 6,8 min) en compa-
ración con el grupo que recibe oxígeno durante 3 minutos
(SaO2 = 97% a 7,9 min y SaO2 = 90% a 8,9 min) [20]
. Por
eso, sólo está indicada en situaciones de extrema urgen-
cia, en las que no se puede esperar 3 minutos (cesárea por
sufrimiento fetal agudo, por ejemplo). Aunque esta téc-
nica presenta la ventaja de ser menos molesta, ya que la
duración de la aplicación estanca de la mascarilla es más
corta, no se puede realizar en todos los pacientes (dolor
abdominal o torácico).
También se ha evaluado la técnica de las 8 CV en
1 minuto con un flujo de oxígeno de 10 l/min. Parece ser
tan eficaz sobre la PaO2 como la ventilación a VT durante
3 minutos. Podría constituir una alternativa para la oxi-
genación de los pacientes en situación de urgencia, en los
que se realizan las 8 CV en 60 segundos (oxígeno captado
por el organismo durante la preoxigenación: 4 CV = 1,67 l;
VT durante 3 minutos = 2,23 l; 8 CV = 2,53 l) [21]
.
Realización
de la preoxigenación según
el contexto
En las situaciones y los pacientes en riesgo de desatu-
ración arterial rápida, la PO debe ser sistemática. Se trata
esencialmente de los ancianos, los pacientes obesos, las
mujeres al final del embarazo y en las situaciones en riesgo
de intubación difícil.
Ancianos
A partir de los 65 a˜nos, existe una rigidez de la caja
torácica con una disminución de la distensibilidad torá-
cica, de la capacidad pulmonar total con aumento del
umbral de cierre de las vías aéreas, lo que da lugar a un
colapso de los bronquios de peque˜no calibre y a anoma-
lías de distribución de la relación ventilación/perfusión.
Estas modificaciones explican las desaturaciones que se
observan más rápidamente en ausencia de PO. No existen
estudios que precisen el tiempo necesario para conse-
guir una oxigenación óptima en ancianos. En cambio, el
período de tiempo medio de apnea para obtener una SaO2
al 90% es de alrededor de 200 segundos tras 4 CV frente
a 350 segundos tras 3 minutos en ventilación normal [2]
.
Estos dos valores son netamente inferiores a los que se
observan en los pacientes más jóvenes. La diferencia entre
las dos técnicas parece relacionarse con una desnitroge-
nación insuficiente con la técnica de las 4 CV [22]
. En
resumen, en ancianos, la PO es indispensable e idealmente
se debe realizar mediante 3 minutos de ventilación espon-
tánea [23]
. En la práctica, en ocasiones la cooperación del
paciente es aleatoria, las fugas son más frecuentes debido
a la pérdida del tono de la mandíbula y de las mejillas, y de
la ausencia de dientes. El shunt puede ser mayor que en los
pacientes jóvenes debido a una pérdida del parénquima
pulmonar (edad o consecuencia del tabaquismo) [3]
.
Obeso
La inducción de la anestesia general en el paciente
obeso es un período crítico debido al aumento de la fre-
cuencia de las dificultades de ventilación con mascarilla
o de la intubación traqueal. La coexistencia de estas dos
dificultades se traduce al máximo por una situación de
ventilación con mascarilla facial y de intubación impo-
sibles. El paciente obeso también puede estar expuesto
a una apnea prolongada que puede conducir a un ago-
tamiento de las reservas de oxígeno con consecuencias
rápidamente dramáticas. Las obesidades mórbidas (índice
de masa corporal [IMC] superior a 40 kg/m2
) presentan
el riesgo más alto. Esta disminución de la reserva de oxí-
geno de los pacientes obesos se explica esencialmente por
la disminución de la CRF. Esta reducción de la CRF, secun-
daria al rechazo del diafragma hacia arriba por la grasa
abdominal, se ve agravada por la colocación en decú-
bito dorsal [10]
. La constitución de atelectasias ya desde
la inducción de la anestesia general, origen de un efecto
shunt (entre el 10-20%), participa en la reducción de esta
reserva. Por último, el aumento del VO2 del paciente
obeso contribuirá a acelerar el agotamiento de la reserva
durante la apnea. Aunque se han sugerido ciertas adapta-
ciones de las prácticas anestésicas para facilitar el acceso a
las vías aéreas en estos pacientes (intubación en decúbito
lateral, sobreelevación máxima de la cabeza utilizando
cojines en el inicio para facilitar la realización de la larin-
goscopia, uso transitorio de una mascarilla laríngea) [24–28]
,
las posible dificultades de ventilación con mascarilla
o de intubación hacen indispensable preoxigenar al
paciente antes de la inducción, para constituir una reserva
de oxígeno que permita retardar la aparición de una
hipoxia.
Tras una PO en VT y la inducción de la anestesia
general, aparece una hipoxemia en 196 ± 80 segundos
(media ± desviación estándar) en los pacientes con un
IMC superior a 35 kg/m2
frente a 595 ± 142 segundos en
los adultos sanos de peso normal, y algunos pacientes obe-
sos presentan hipoxemia a los 55 segundos [2]
. Así, el lapso
de tiempo hasta la desaturación en apnea está muy acor-
tado en el paciente obeso, y este lapso de tiempo es tanto
más corto cuanto más pronunciada es la obesidad [2, 29]
. La
PO mediante 4 CV en 30 segundos permite obtener PaO2
comparables, durante la inducción y tras la intubación,
a las obtenidas tras una preoxigenación de 3 minutos a
volumen corriente [30]
. Cuando la PO se realiza con 8 CV
en 1 minuto, la duración de la apnea antes de la desatu-
ración es comparable a la de la respiración a VT durante
3 minutos (respectivamente, 173 ± 23 y 181 ± 35 segun-
dos) [31]
. No obstante, este lapso de tiempo sigue siendo
inferior al que se observa en los adultos no obesos.
Se han evaluado otras alternativas para optimizar la PO.
Aunque en los pacientes con un peso normal el man-
tener una PEP durante la PO en ventilación espontánea
aumenta la duración de la apnea antes de la aparición
de una hipoxemia (599 ± 135 frente a 470 ± 150 segun-
dos) [32]
, en los pacientes obesos mórbidos, los efectos
beneficiosos de la PEP son discordantes. Una PO en VT con
4 EMC - Anestesia-Reanimación

5. Preoxigenación en anestesia E – 36-375-A-50
adición de una PEP retrasa la aparición de una hipoxemia
en una media de 37 segundos en comparación con una
PO realizada sin PEP (240 frente a 203 segundos) [33]
. Una
PO de 5 minutos con un dispositivo para mantener una
PEP, seguido de un período de 5 minutos de ventilación
controlada con PEP tras la inducción, limita el tama˜no de
las atelectasias identificadas mediante tomografía compu-
tarizada torácica y permite conseguir una PaO2 mayor y
una tolerancia a la apnea de mayor duración (188 ± 46
frente a 127 ± 43 segundos) [34]
que una estrategia idén-
tica pero sin uso de la PEP [35]
. La mejora de la PaO2 y
la disminución de la superficie de las atelectasias que se
observa tras la adición de una PEP no se acompa˜na de
un aumento importante del lapso hasta la desaturación
durante la apnea tras la inducción, y este lapso de tiempo
es muy inferior al que se observa habitualmente en los
adultos no obesos. En el estudio de Tanoubi et al (ayuda
inspiratoria [AI] y PEP de 4 cmH2O), en voluntarios sanos,
la FEO2 tras 3 minutos de PO era significativamente mayor
(94 ± 3%) que con la técnica estándar (89 ± 6%). Todos
los participantes alcanzaron una FEO2 del 90% frente a
un 65% en respiración espontánea con una FIO2 de 1 [7]
.
Estos efectos se han observado también en el obeso mór-
bido [36]
. Delay et al mostraron que la ventilación no
invasiva (VNI) con una mascarilla facial con AI (8 cmH2O)
y PEP (6 cmH2O) durante 5 minutos [37]
mejoraba la preo-
xigenación. Dichos autores observaron que un 95% de los
pacientes podía alcanzar el objetivo de una FEO2 del 90%
en comparación con un 50% en el grupo con oxígeno en
ventilación espontánea. No se observaron diferencias sig-
nificativas en los grupos en la PaO2 al final del período
de preoxigenación y a los 5 minutos tras la intubación.
En cambio, la asociación de VNI y de maniobras de reclu-
tamiento inmediatamente tras la intubación orotraqueal
permitió a la vez mantener el volumen pulmonar pos-
tinducción de la anestesia general y una PaO2 alta (PaO2
5 minutos tras la intubación para, respectivamente, una
PO en 100% de oxígeno durante 5 minutos, en VT o por
VNI o VNI y maniobras de reclutamiento: 93 ± 25 frente
a 128 ± 54 mmHg frente a 234 ± 75 mmHg) [38]
.
En el individuo sano, la duración de la apnea sin desatu-
ración mejora significativamente cuando la PO se realiza
en posición proclive a 45◦
o incluso a 20◦ [39]
. En el
paciente obeso, la colocación en posición proclive permite
doblar el volumen de la CRF y mejorar significativamente
la PaO2 (130 ± 31 frente a 181 ± 28 mmHg) [40]
. En el obeso
mórbido, la PaO2 y la duración de la tolerancia mejoran
significativamente tras una PO realizada en posición pro-
clive sentada [41]
o a 25◦ [42]
, o en posición de silla de playa
(beach chair position) [43]
. Además, la posición proclive dis-
minuye la presión crítica de cierre de la faringe [44]
, lo que
debería facilitar la ventilación con mascarilla facial. En
total, la posición proclive o en silla de playa asociada a
una PO en VNI con PEP permite mejorar la oxigenación
en los pacientes obesos.
Ni˜no
En los ni˜nos en apnea, la desaturación aparece tanto
más rápidamente cuando más peque˜nos son, debido a
una CRF reducida y un alto VO2
[45]
. La eficacia de la PO
en el ni˜no consciente depende de su grado de coopera-
ción [46, 47]
. A menudo, ésta se consigue familiarizándolo
con el dispositivo. Un ni˜no que llora se puede oxigenar
eficazmente, sin aplicar la mascarilla con fuerza, adminis-
trando un alto flujo de oxígeno. En general es suficiente
una PO de menos de 100 segundos [45]
. Sin embargo, con
esta duración, no alcanza su plena eficacia en alrededor
del 10% de ellos. Por eso parece que está indicada una
PO de 3 minutos. Tras la PO, la desaturación aparece en
menos de 100 segundos [45, 48]
, de ahí la necesidad de una
reoxigenación rápida, una vez colocado el tubo endotra-
queal.
Paciente con insuficiencia respiratoria
o con una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
En el individuo sano, la reserva pulmonar de oxígeno
aumenta muy rápidamente durante la PO, para alcan-
zar un valor máximo alto y disminuir a continuación
con rapidez. En el paciente con insuficiencia respirato-
ria, aumenta a menudo más lentamente y alcanza un
nivel menos alto, debido a que la difusión alveolocapi-
lar es menos rápida. De hecho, en algunos pacientes, la
PO permite saturar los pulmones al 90% de oxígeno ya
en 1,5 minutos, con una duración de apnea antes de la
desaturación de 4 minutos [49]
.
En los pacientes que padecen una enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica, el aumento de la FEO2 durante la
respiración normal de oxígeno puro está enlentecida. En
los pacientes enfisematosos graves, no siempre se obtiene
una FEO2 del 90% a pesar de 10 minutos de PO [50]
. La
PaCO2 aumenta durante la PO con la técnica de VT y dis-
minuye durante la preoxigenación en CV [51]
. Esta última
desencadena con frecuencia la tos en caso de que exista
una broncorrea asociada. La medida y el seguimiento de la
FEO2 son especialmente útiles durante la PO en los pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [52]
.
Paciente con insuficiencia cardíaca
En ausencia de afectación pulmonar, la administración
de oxígeno con mascarilla facial durante 15 minutos a los
pacientes con insuficiencia cardíaca da lugar a una PaO2
media menor que en los individuos sanos. Tras la suspen-
sión del aporte de oxígeno, la PaO2 vuelve a su valor inicial
en 5 minutos [53]
.
Paciente ansioso o con enfermedad
psiquiátrica
En los pacientes ansiosos o con enfermedades psiquiá-
tricas la PO puede resultar difícil. En algunas ocasiones
se puede conseguir que acepten colocarse la mascarilla
dejando que sean ellos los que la sostengan, o bien sus-
tituyéndola por un tubo acodado que se colocan en la
boca mientras se pinzan la nariz con la otra mano. A un
paciente que rechaza cualquier dispositivo de PO se le
puede solicitar que realice cuatro respiraciones en la CV
con aire ambiente, que también ralentizan la instauración
de la desaturación [54]
.
Parturienta
El embarazo da origen a un aumento de la ventilación
por minuto (estimulación central por la progesterona).
Ese aumento de la ventilación por minuto es superior al
aumento del consumo de oxígeno. Además, existe una
disminución del volumen espiratorio de reserva, del volu-
men residual y de la CRF (del 10-25%) en relación con el
rechazo del diafragma por el útero grávido. Estas diferen-
tes razones tienen como consecuencia una disminución
del tiempo de desnitrogenación ya a partir de las 28 sema-
nas de amenorrea (SA), así como un acortamiento del
tiempo de apnea (104 ± 30 segundos entre las 13 y 26 SA
frente a 80 ± 20 segundos entre 26 y 41 SA) (en [3]
).
Aunque la referencia es la técnica del VC en oxígeno
puro durante 3 minutos, la técnica de las 4 u 8 CV
encuentra aquí toda su justificación, teniendo en cuenta
la frecuencia de las urgencias extremas que limitan la
duración de la PO. Durante una cesárea de urgencia, el
lapso de tiempo para conseguir una FEO2 superior al 90%
es más corto con la técnica de las 8 CV en comparación
con la de las 4 CV [55]
. La técnica de CV no parece tener
efectos deletéreos sobre el feto, en particular en términos
de oxigenación [56]
.
EMC - Anestesia-Reanimación 5

6. E – 36-375-A-50 Preoxigenación en anestesia
Se han evaluado también otras técnicas. Se ha pro-
puesto realizar la PO en posición proclive a 45◦
para
reducir la compresión diafragmática y aumentar la CRF.
Aunque esta técnica es eficaz en la mujer no grávida,
no permite aumentar de forma significativa la tolerancia
a la apnea en la mujer embarazada antes de la cesárea
(tiempo de desaturación al 95% en la mujer embarazada:
156 segundos en proclive frente a 173 segundos en decú-
bito dorsal estricto) [57]
.
Conducta práctica
en caso de fracaso
de la preoxigenación
Se define el fracaso de la preoxigenación por una FEO2
inferior al 90% después de 3 minutos en VT. Esta situación
es relativamente frecuente en la práctica clínica (entre el
5-6%) [58]
y debe vincularse a la administración al paciente
de una FIO2 demasiado baja. Los factores de riesgo de
una PO insuficiente son a menudo los mismos que los de
una ventilación difícil con mascarilla. Para detectar esta
preoxigenación inadecuada se pueden utilizar diferentes
monitorizaciones, cada una de ellas con sus propios lími-
tes: la SpO2 (que no es un reflejo de la reserva de oxígeno
del organismo), que es esencial para identificar precoz-
mente una hipoxemia; la FEO2, teniendo en cuenta que
peque˜nos VT aumentan el diferencial entre FEO2 y FAO2,
lo que conduce a una sobrestimación de la FAO2; la forma
de la curva de FEO2 para la calidad de la ventilación y la
“ Puntos esenciales
• La PO en anestesia consiste en la administración
de oxígeno al 100% en volumen antes de la induc-
ción, para aumentar las reservas de oxígeno, en
particular la CRF, y de este modo retardar la apa-
rición de una hipoxemia durante la fase de apnea
de las maniobras de intubación.
• La CRF representa el lugar principal de reserva
de oxígeno del organismo.
• Una PO antes de la anestesia general permite,
en el adulto, mantener una apnea de 3-6 minutos
antes de que aparezca una desaturación arterial
(SaO2 > 90%).
• Es difícil evaluar los depósitos de oxígeno en
los tejidos, pero 3 minutos de PO multiplican los
depósitos tisulares de oxígeno por un factor de 15.
• La pulsioximetría (SpO2) no permite evaluar la
eficacia de la PO, ya que no es un reflejo de las
reservas de oxígeno del organismo.
• La medida de la FEO2 utilizando analizadores
rápidos permite mejorar la eficacia de la PO y
detectar los fracasos.
• El tiempo de PO necesario es imprevisible. Lo
que es importante es adoptar una técnica rigurosa,
en particular en los pacientes de riesgo.
• La PO se puede realizar siguiendo dos técnicas:
VT (método de referencia) o CV (reservada para
las situaciones de extrema urgencia). Los pacientes
obesos pueden recibir una PO al 100% en ventila-
ción no invasiva, con una PEP en posición proclive.
• La PO debe ser una práctica de rutina reali-
zada sistemáticamente en todas las situaciones de
riesgo de hipoxia durante la inducción anestésica.
estanqueidad del circuito. Si no se puede aumentar la FEO2
por encima del 90%, algunos autores proponen utilizar
otras técnicas para mejorar la interfase paciente-circuito:
alto flujo de oxígeno, mascarilla de alta concentración,
cánula nasal de alto flujo, circuito directamente en la boca
en caso de fracaso, en particular en el obeso: PO en pre-
sión positiva y/o técnicas de oxigenación en apnea [58–64]
.
Aunque la oxigenación apneica no es en sentido estricto
un método de PO, es una técnica simple y eficaz para pro-
longar la duración de la apnea antes de la desaturación.
Esta técnica también es utilizable en el paciente obeso
mórbido [65]
.
Conclusión
La preoxigenación consiste principalmente en aumen-
tar las reservas pulmonares de oxígeno en la CRF. Es
necesario utilizarla ampliamente, ya que las reservas de
oxígeno del organismo son bajas y a menudo se asocian
dificultades de intubación y de ventilación. Una PO efi-
caz permite aumentar la duración de la apnea antes de
la desaturación, en particular en los pacientes con insufi-
ciencia respiratoria y en los pacientes particularmente en
riesgo como los pacientes obesos o las mujeres embaraza-
das (disminución de la CRF, mayor riesgo de atelectasias,
aumento del shunt). La monitorización de la FEO2 permite
mejorar la eficacia de la PO y permite detectar sus fraca-
sos. En la población general se recomiendan la ventilación
espontánea durante 3 minutos a VT (método de referen-
cia) y 3 u 8 CV, que permiten casi siempre alcanzar una
FEO2 superior o igual al 90%. Para maximizar la PO, en el
caso de los pacientes obesos, reciben una preoxigenación
al 100% con una PEP y en posición proclive.
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Département d’anesthésie–réanimation, Centre hospitalier Antibes Juan-Les-Pins, 107, avenue de Nice, 06600 Antibes, France.
M. Raucoules-Aimé (raucoules.m@chu-nice.fr).
Pôle d’anesthésie–réanimation, Hôpital Archet 2, Centre hospitalier et universitaire de Nice, 151, route de Saint-Antoine-Ginestière, 06202
Nice cedex 3, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hubert S, Raucoules-Aimé M. Preoxigenación en anestesia.
EMC - Anestesia-Reanimación 2016;42(3):1-8 [Artículo E – 36-375-A-50].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
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Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluación
Caso
clinico
8 EMC - Anestesia-Reanimación