Monitorización de fármacos de riesgo en Psiquiatría. Bernardino Barceló Martín. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).

1. IV Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes:
Pacientes:
quot;Buscando las mejores prácticas clínicas para una atención sanitaria más seguraquot;
seguraquot;
Madrid, 25-26 de Noviembre de 2008
2008
Auditorium Ramón y Cajal del la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
a tens Madrid
Monitorización de nuevos fármacos de
de
riesgo en Psiquiatría
a
Bernardino Barceló Martín
Servicio de Análisis Clínicos y Unidad de Toxicología Clínica.
Hospital Universitario Son Dureta
Palma de Mallorca.

2. Traité des poisons tirés des regnes
minéral, vegetal et animal ou
21 Noviembre 2006
toxicologie générale (1814)
Eléments de Chimie Médicale »1817

3. UNIDADES de TOXICOLOGIA CLÍNICA en
en
ESPAÑAA

4. CÓMO ES NUESTRA UNIDAD DE
TOXICOLOGÍA
• Unidad Funcional.
• Multidisciplinar: Urgencias, Medicina Intensiva,
Salud Mental, Enfermería, Laboratorio,
Farmacia, Documentación Clínica.
• Nace con estructura de proceso asistencial.
INFORMÀTICA LABORATORI FARMÀCIA CODIFICACIÓ 061
061
ALTA
A T
D R
M I ASSISTÈNCIA INGRÉS
I A
S T
S CC EE
G
I E
Ó TRASLLAT
ADMISSIÓ INFERMERIA SERVEIS MÈDICS SALUT MENTAL

5. OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE
TOXICOLOGÍA
• Soporte asistencial al paciente intoxicado agudo,
interno y externo al HUSD.
• Seguimiento ambulatorio especializado.
• Incrementar la capacidad diagnóstica y terapéutica.
• Formación toxicológica continuada.
• Abrir líneas de investigación en toxicología clínica.
MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE INTOXICADO

6. SOPORTE ASISTENCIAL AL
AL
INTOXICADO AGUDO
AGUDO
REGISTRO intoxicados AÑ O TOTAL
INTOXICADOS
2004
2004
349
349
2005
2005
490
490
2006 747
2007 1023

7. SEGUIMIENTO AMBULATORIO
AMBULATORIO
ESPECIALIZADO
ESPECIALIZADO
CCEE semanal MULTIDISCIPLINAR
MULTIDISCIPLINAR
PRIMERAS VISITAS: 32
•MONOXIDO DE CARBONO: 12
•FÁRMACOS CARDIOTÓXICOS: 7
•PARACETAMOL: 7
•ORGANOFOSFORADOS: 2
•SETAS: 2
•ENVENENAMIENTO POR ANIMALES: 1
•HIPERSENSIBILIDAD QUÍMICA: 1
VISITAS DE SEGUIMIENTO: 24

8. INCREMENTAR LA CAPACIDAD
CAPACIDAD
DIAGNÓSTICA
STICA
• INCREMENTO SIGNIFICATIVO de la
CARTERA SERVICIOS del LABORATORIO
(Financiación externa. Fondos de Prácticas Seguras del
Ministerio de Sanidad y Consumo)
• PROYECTO SEGURIDAD CLÍNICA
•MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS DE RIESGO EN PSIQUIATRÍA
PREVENCIÓN EN TOXICOLOGÍA:
(Financiación externa. Fondos de Prácticas Seguras del Ministerio de Sanidad
y Consumo)

9. PSICOFARMACOTERAPIA
PSICOFARMACOTERAPIA
FÁRMACO A
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO ELEVADO
MONOTERAPIA
Continuación
FÁRMACO B Aumento dosis
MONOTERAPIA
Continuación
COMBINACIÓN Aumento dosis
Continuación
OTRAS OPCIONES
Continuación
FÁRMACOS DE
OTRAS CLASES
Continuación
MÉTODOS
TODOS
EXPERIMENTALES
EXPERIMENTALES

10. INCORPORACIÓN DE NUEVOS
NUEVOS
AVANCES FARMACOLÓGICOSGICOS
CLOZAPINA (’80)
80)
ELEVADOS ÍNDICES DE
NO CUMPLIMENTACIÓN (-) (-) ELEVADA DEL METABOLISMO
)
GENÉTICA VARIABILIDAD
PRÁCTICA CLÍNICA DEL
TRATAMIENTO DIFÍCIL
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA
UTICA
(T.D.M)
(T.D.M)

11. THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.)
(T.D.M.)
Proceso de utilizar datos de
concentraciones de fármacos, junto con
criterios farmacocinéticos y
farmacodinámicos, con el fin de
minimizar la posible toxicidad del
tratamiento e incrementar la eficacia del
mismo, en pacientes concretos.

12. RAZONES DE LA BAJA IMPLANTACIÓN
N
DE LA TDM EN PSIQUIATRÍA
A
1. Determinaciones analíticas de psicofármacos
disponibles en pocos laboratorios.
2. Tiempos de respuesta de los laboratorios
de
inapropiado (>1 semana).
3. Falta de definición de intervalos terapéuticos.
uticos.
4. Falta de formación (Clínicos y Analistas).
5. Falta de guías clínicas sobre TDM en Psiquiatría.
a.

13. THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.)
(T.D.M.)
1º
Relación entre la concentración del fármaco en sangre y la
existente a nivel de receptores.
2º Efecto terapéutico deseado difícil de monitorizar.
3º Relación entre concentraciones y efectos (terapéuticos y
tóxicos), conocida y estrecha.
4º El fármaco presenta una
farmacocinética interindividual.
amplia variabilidad
5º Posibilidad de determinar la concentración plasmática del
fármaco.

14. TDM EN PSIQUIATRÍA Y TOMA DE
DECISIONES CLÍNICAS
Petición de TDM
Toma de muestra en “steady-state” y pre-dosis
Cambio de Determinación analítica (24-48 h) Cambio de dosis
medicación
Niveles séricos
Rango terapéutico
Dentro Fuera
Mejoría clínica
NO SI
Continuación de tratamiento

16. NIVELES DE RECOMENDACIÓN EN
EN
PSICOFÁRMACOS (CONSENSO)
(CONSENSO)
NIVEL 1 (fuertemente recomendada):
Litio
Clozapina + Norclozapina
Olanzapina + Desmetilolanzapina
Antidepresivos tricíclicos
NIVEL 2 (recomendada):
(recomendada):
Valproato
Carbamazepina
Risperidona + 9-Hidroxirisperidona
Venlafaxina+O-Desmetilvenlafaxina
…..
NIVEL 3 (útil):
til):
Aportaciones relevantes al
Amisulpride
Amisulpride
arsenal terapéutico:
Quetiapina
Quetiapina
Nuevos
Citalopram
Citalopram
anticomiciales/eutimizantes
Maprotilina
Maprotilina
……
……

17. OBJETIVO PRINCIPAL
Desarrollar en el Hospital Universitario Son
Dureta, como actividad propia de la Unidad de
Toxicología Clínica, un proyecto multidisciplinar
de monitorización de fármacos de riesgo,
prescritos en cualquier ámbito asistencial de la
Comunidad Autónoma (atención primaria o
especializada), con el fin de prevenir y evitar los
problemas de seguridad del paciente que pueda
generar su mal uso por sobre o infra-dosificación.

18. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
FICOS
1. Prevención del riesgo de intoxicación aguda por
psicofármacos
2. Cuantificar el grado de no cumplimentación de la
terapia con psicofármacos
3. Valorar si la ausencia de respuesta clínica se
de
produce por una falta de adherencia al tratamiento,
por un problema de interacciones farmacológicas o
por causas farmacocinéticas

19. POBLACIÓN DIANA
DIANA
4
6
4
6
1
1
3
2
3
2
5
5

20. CRONOGRAMA DEL PROYECTO
PROYECTO
Ene-Feb
Ene- Mar-Abr
Mar May-
May- Jul-Ago
Jul- Ago Sep-Oct
Sep- Nov-Dic
Nov- Ene-Feb
Ene-
08 08 Jun08
08 08 08 08 2009
Adquisición equipo de laboratorio
Adquisició equipo
(HPLC)
9 9
Reunión
Reunió con el Coordinador
Coordinador
Autonómico de Salud Mental
Auton
9
Reunión con el Servicio de
Reunió
Psiquiatría Hospital Son Dureta
Psiquiatrí Hospital Son
9
Piloto con área de hospitalización
con ho spitalizació
del Servicio de Psiquiatría
Psiquiatr
9 9
Ampliación del circuitoaala Unidad
Ampliació circuito la Unid
de Hospital de Día de adultos de
Hospital adulto 9 9
Psiquiatría (HDDA de PSQ).
Psiquiatrí
Creación circuito externo con
Creació
Unidad de Salud Mental (USM).
Unid
9 9
co
Piloto con la USM 9 9
Revisióncircuitos y aestablecid os.
Revisió circuitos y establecid 9 9
Reuniones con los Servicios de
Reunio con los
PSQ de Menorca e Ibiza
9 9
Reuniones con los Servicios de
Reunio con los
PSQ de Mallorca (Son Llàtzer,
tzer
(Son Ll to de
Manacor e Inca) y el circuito
circui 9 9
derivación
derivació de muestras
estras y
resultados.
resultados.
m
Inicio formal del proyecto
proyecto
Incorporación de nuevos fármacos
Incorporació nu fá

21. CATÁLOGO DE PRESTACIONES ANALÍTICAS
TICAS
DE PSICOFÁRMACOS
RMACOS
Principios Activos
N=23
Hasta el 2007 Desde el 2008
Lab. Externo Lab. HSD Lab. Externo Lab. HSD
N=20 N=3 N=8 N=15
13% 65%
65%
Tiempo de respuesta
Lab. Externo: 10-15 días
HSD: 1-3 días

22. CIRCUITO ASISTENCIAL-1
Transporte
Transporte
Envío
Informe

23. CIRCUITO ASISTENCIAL-2
Consulta Unidad Toxicología Clínica
NIVELES SANGUÍNEOS
FÁRMACO DE RIESGO
ELEVADOS RANGO TERAPÉUTICO BAJOS
ACTUACIÓN CLÍNICA VALORACIÓN VALORACION
Y FARMACOCINÉTICA CLÍNICO-ANALÍTICA CUMPLIMENTACION
Y
FARMACOCINÉTICA

24. UNITAT DE TOXICOLOGIA CLÍNICA:
MONITORITZACIÓ DE FÀRMACS DE RISC
En data de ___ /____/ ____ hem atès en CCEE de Unitat de Toxicologia Clínica al
Sr. /Sra. :______________________________________________________________
al haver-se detectat nivells alts del fàrmac:___________________________________
realitzat en control analític ambulatori.
Desprès de la valoració, hem / no hem objectivat signes clínics de toxicitat per aquests
nivells, per la qual cosa recomanem:
1. MANTENIR MATEIXA DOSI, I SEGUIMENT CLÍNIC EN LA SEVA
CONSULTA HABITUAL SEGONS PROGRAMACIÓ
2. DISMINUIR DOSI A NOVA PAUTA _______________FINS A NOU CONTROL
EL PROPER DIA __________________ POSTERIOR A UN NOU CONTROL
ANALITIC QUEN REALIZTARÀ EL DIA__________
Comentaris:
Son Dureta, a de de 200

25. RESULTADOS
PRELIMINARES

26. PERIODO: ABRIL-OCTUBRE 2008
Nº Pacientes NºDeterminaciones
Clozapina
33 73
Olanzapina
14 17
Quetiapina
11 17
Lamotrigina
61 81
Oxcarbazepina
42 51
Topiramato
28 34
TOTALES 189 274

27. RESULTADOS DENTRO DEL INTERVALO
INTERVALO
TERAPÉUTICO
UTICO
Clozapina 20/73 27.5% 350 - 600 ng/mL
70 - 170 ng/mL
Quetiapina 7/17 41.2%
5 - 75 ng/mL
Olanzapina 12/17 70.6%
2 - 25 mg/mL
Topiramato 27/34 79.4%
Lamotrigina 66/81 81.5% 1 – 20 mg/mL
<35 mg/mL
Oxcarbazepina 43/51 84.3%
(metabolito)

28. Medias & Rangos
1000
900
Clozapina, ng/mL
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
Pacientes (2 ó más determinaciones)

29. RESULTADOS DE PACIENTES
VISITADOS EN LA CONSULTA
Paciente 9 Paciente 13
Mantener dosis diaria 450 mg Reducción dosis diaria de 600 a 400 mg
900 3500
800 3000
Clozapina, ng/m
700 2500
Clozapina, ng/mL
600 2000
500 1500
400 1000
300 500
200 0
23/06/2008
07/07/2008
21/07/2008
04/08/2008
18/08/2008
01/09/2008
15/09/2008
29/09/2008
13/10/2008
27/10/2008
100
0
abr-08 may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08
Paciente 15 Paciente 17
Reducción dosis diaria de 900 a 700 mg Mantener dosis diaria a 400 mg
1000
715
900
710
Clozapina, ng/mL
800
Clozapina, ng/mL
700
705
600
700
500
400
695
300
690
200
100
685
0 680
ago-08 sep-08 oct-08 may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08 oct-08

30. CONCLUSIONES
1. Este proyecto posibilita una práctica clínica más objetiva y
más segura para aquellas especialidades médicas que
utilizan psicofármacos.
2. Constatamos un porcentaje muy elevado de pacientes
psiquiátricos fuera de intervalo terapéutico para clozapina,
quetiapina y olanzapina.
3. Es fundamental definir intervalos terapéuticos ajustados
por patologías para lamotrigina, oxacarbacepina y
topiramato.
4. Constatamos la elevada variabilidad inter e intra-individual
en cuanto a los niveles sanguíneos alcanzados.
5. La consulta de toxicología se postula como un recurso
adecuado para prevenir intoxicaciones por estos fármacos.

31. Palma 9-11 de Septiembre 2009