tratamiento de shoque septico

1. 1- Medir el lactato
Volver a medir si mas de 2 mmol
2- Tomar hemocultivos antes
de administrar antibióticos
3- Administrar Antibióticos
de amplio espectro
Antibióticos empíricos
Antibióticos definitivos
Antibióticos de amplio espectro
Antibióticos combinados
Antibióticos multidrogoresistente
4- Fluidoterapia con cristaloides a 30 ml/kg si
hipotensión o lactato mas de 4 mmol
5- Administrar vasopresores si
hipotensión con TAM
objetivo más de 65 mmHg
-Hidrocortisona 200mg/día IV
-PG si HB menos de 7 g/dl y objetivo 10 g/dl
-Ventilación Mecánica:
-SDRA MENOS DE 150 = PEEP elevado, VT 6 ml kg /PP
-Sin SDRA VT bajo ( 4-6 ml/kg/PP)
-Glucosa 140-180 ( mas de 180 x 2 insulina)
-Profilaxis Ulceras Gástricas, TVP y TEP

2. PAQUETE DE MEDIDAS DE RESUCITACION
INICIAL ( PRIMERA HORA )
 1- medición del lactato serico y mediciones cada 2 a 4 horas si es mas de 2
mmol/l
 2- obtencion de hemocultivos previos a la administración de los antibióticos
 3- administración de antibióticos de amplio espectro
 4- inicio de fluidoterapia administración rápida de un bolo de cristaloides de 30
ml/kg de peso
 5- administración de vasopresores en aquellos casos en que persista la
hipotensión, durante o tras la administración del bolo de cristaloides

3. METAS DE REANIMACION
 Las metas de la reanimación en sepsis grave y choque séptico incluyen:
 Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg
 Presión arterial media (PAM) ≥65 mm Hg
 Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/ hr.
 Saturación de oxigeno de sangre venosa (SATVO2) ≥70% o Saturación de
oxigeno de sangre venosa mezclada (SATV mezclada) ≥65%.

4. ANTIBIOTERAPIA EN SEPSIS
 Identificar Órgano Y Sistemas.
 Analizar Órgano o Sistema Ocasiona Sepsis.
 Analizar Flora Patógena Reside.
 Analizar Origen Infección.
 Antibiótico Escogido Amplio Espectro.
 La Administración Endovenosa Óptima.
 La Posología Debe Tomar En Considerar Funciones Hepáticas Y Renales.
 Considerar El Estado Inmunologico Del Paciente.
 No Existe Un Régimen Óptimo

5. COBERTURA ANTIBIÓTICA DE LOS
PRINCIPALES GRUPOS DE MICROORGANISMOS

6.  Se han considerado tres entidades prioritarias que requieren inicio inmediato de terapia
antimicrobiana empírica:
 a. sepsis (primaria y secundaria)
 b. neumonía (adquirida en la comunidad y nosocomial)
 c. infecciones intraabdominales.
 La combinación de antimicrobianos contra microorganismos Gram + y Gram - cuando se
utiliza en las primeras horas, tiene un efecto sinergista, lo que reduce la emergencia de
resistencia bacteriana o superinfecciones.
 El retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano ha demostrado un incremento de la
mortalidad al paso de cada hora.
 En el paciente neutropénico existe una mayor variedad de microorganismos potencialmente
patógenos, lo que justifica el inicio de terapia empírica.

7. NEUMONIAS
 Patogenos Adquiridos En La Comunidad: Streptococcus Pneumomniae, Haemophilus
Influenzae, Legionella Sp, Chlamydia Pneumoniae, Pneumocystis C.
 Terapia Antibiotica Empirica:
 Macrolido + Cefalosporina De 3 Generacion o Levofloxacino
 Patogenos Nosocomiales: Bacilos Gram (-) Aerobicos
 Terapia Antibiotica Empirica:
 Cefepime o Imipenem Cilastatina + Aminoglicosido

8. INTRAABDOMINALES
 Patogenos De La Comunidad:
 Escherichia Coli, Bacteroides Fragilis
 Terapia Antibiotica Empirica:
 Imipenem - Cilastatina O Piperacilia – Tazobactam +- Aminoglicosido
 Patogenos Nosocomiales:
 Bacilos Gram (-) Aerobicos, Anaerobios, Candida Sp.
 Terapia Antibiotica Empirica:
 Imipenem - Cilastatina +- Aminoglicosido o Piperacilina - Tazobactam +- Anfotericina B

9.  El empleo de antibicrobianos combinados de amplio espectro puede desarrollar
super infecciones o resistencia de microorganismos como Candida spp.,
Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a vancomicina.
 Se ha demostrado que cuando se identifica el agente causal, la monoterapia
específica tiene la misma eficacia que la terapia combinada, disminuye la
toxicidad y costos.
 Se recomienda el empleo de terapia antimicrobiana combinada en pacientes
con confirmación o sospecha de infección por Pseudomonas spp. como causa
de sepsis grave, así como en pacientes neutropénicos con sepsis grave.

10.  En caso de usar monoterapia como terapia empírica antimicrobiana inicial se
recomienda:
 el uso de carbapenémicos, o el uso de cefalosporinas de tercera o cuarta
generación, evaluando el riesgo de inducción de resistencia por
betalactamasas de espectro extendido.

11. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
 Noradrenalina como el vasopresor de elección.
 Sugerimos el agregado de vasopresina (hasta0.3U/min) o adrenalina a la
Noradrenalina con la intención de elevar PAM hasta el valor deseado.
 Dopamina como una gente vasopresor alternativo a la norepinefrina
únicamente en pacientes altamente seleccionados.
 No recomendamos el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal
(recomendación sólida, evidencia de alta calidad).
 Sugerimos el uso de dobutamiNA en pacientes que muestren evidencia de
hipoperfusión persistente a pesar de una sobrecarga de líquidos adecuada y el
uso de agentes vasopresores.

12. ADMINISTRACIÓNDECORTICOIDES, INMUNOGLOBULINAS
Y ANTICOAGULANTES
 ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES
 1. No se recomienda el uso de hidrocortisona IV en el tratamiento del shock séptico si una adecuada resucitación
con líquidos y vasopresores logran la estabilización hemodinámica.
 2. Si no se alcanza la estabilidad, recomiendan administración una dosis de 200mg al día.
 3. No deben ser usados en la prevención del shock séptico.
 INMUNOGLOBUOLINAS
 No utilizar inmunoglobulinas IV en pacientes adultos con sepsis graves o shock séptico.
 ANTICOAGULANTES
 Recomiendan no utilizar la antitombrina para el tratamiento de la sepsis severa y shock séptico.

13. HEMODERIVADOS
ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto: Isquemia miocárdica, hipoxemia severa,
hemorragia aguda
No utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en sepsis grave: El efecto de EPO
en sepsis grave y S. Séptico podría ser más beneficioso que en otras situaciones
críticas disminuye requerimientos de transfusiones.
PLASMA FRESCO CONGELADO: Corregir coagulación en sangrado agudo o pre-
procedimiento invasivo/cirugía.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
 ≤10,000/mm3 profiláctica.
 ≤20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.
 ≥50,000/mm3 en caso de sangrado, cirugía o procedimientos inv.

14. VENTILACION MECANICA
 Recomendamos que el objetivo del límite superior para las presiones meseta
sea 30 cm H2O en lugar de presiones meseta más altas en pacientes adultos
con SDRA grave inducido por la sepsis.
 Sugerimos utilizar una PEEP más elevada en lugar de una más baja en
pacientes adultos con SDRA de moderado a grave inducido por la sepsis.
 Maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA grave inducido por
la sepsis.
 Uso de la posición decúbito prono en lugar de decúbito supino en pacientes
adultos con SDRA inducido por la sepsis y una proporción PaO2/FIO2 de <150
dentro de las primeras 36 horas de intubación y durante al menos 16 horas
diarias.

15. CONTROL GLUCEMICO
 En lo referente al control de la glucosa la guía sugiere iniciar insulina cuando,
los niveles de glucosa son mayores de 180 mg/dl para mantenerla bajo ese
nivel, apartándose de la recomendación previa control estricto por debajo de
110 mg/dl
 Monitorizar valores de glucemia cada 1 o 2 horas hasta que los valores de
glucemia estén estables, posteriormente cada 4 horas.

16. SEUDOANALGESIA
 Minimizar pautas de sedación continua o intermitente en pacientes ventilados,
con el objeto de lograr criterios de valoración que permitan un ajuste especifico
de dosis

17. BICARBONATO
 Evitar el uso de bicarbonato en pacintes con acidosis láctica inducida por
hipoperfusión con un ph mayor a 7.15

18. TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
 El Tratamiento renal sustitutivo continuo intermitente en pacientes con sepsis o
lesión renal aguda
 Sugieren utilizar TCRR para facilitar el tratamiento del equilibrio
hidroelectrolítico en pacientes septicemicos hemodinamicamente inestables
 Sugerimos evitar el uso de TRS en pacientes con sepsis o lesión renal aguda
que tengan un aumento de la creatinina u oliguria sin otros indicadores
definitivos para el tratamiento con dialisis

19. NUTRICION
 No recomendamos la administración precoz de nutrición parenteral por so sola
o nutrición parenteral combinada con alimentación enteral ( mas bien el inicio
precoz de la nutrición enteral)

20. PROFILAXIS TVP Y LAMG
 PROFILAXIS TVP:
 Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave.
 HBPM vs HNF 2 veces día o 3 veces día
 Si el aclaramiento de Creatinina <30 ml/min Dalterparina (Fragmin®) o
HNF.
 Se combinarán Farmacos y medias compresión siempre que sea posible.
 Cuando contraindicación de Farmacos  dispositivos automáticos (medias
compresión). Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis.
 Profilaxis LAMG:
 AntiH2 o IBP Factores de Riesgo de sangrado: coagulopatía, VMI >48h,
hipotensión.
 Preferiblemente IBP
 Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis