sepsis manejo

2. MANEJO DE SEPSIS Y
SHOCK SÉPTICO EN
EMERGENCIA
DR JORGE P. FERNÁNDEZ ROSADO
MÉDICO INTERNISTA

8. “SALVO EN CASOS
EXCEPCIONALES, PARECE
QUE EL PACIENTE MUERA
POR LA RESPUESTA DE SU
CUERPO A LA INFECCIÓN
MÁS QUE POR LA PROPIA
INFECCIÓN."
Sir William Osler – 1904
“The Evolution of Modern Medicine”

13. LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES DE
INFECCIÓN, TIPOS DE
FALLO ORGÁNICO Y
MICROORGANISMOS
CAUSALES IDENTIFICADOS
EN PACIENTES CON
SEPSIS.

14. MANEJO DE SEPSIS
Resucitaci
ón
inicial
Diagnostico Terapia
antibiótica
Control de
fuente
Fluidoterapia Vasopresores
Corticoesteroides Trasfusiones
Control de
glucosa
Terapia con
Bicarbonato

18. RESUCITACIÓN
INICIAL

19. RECOMENDACIONES 2016
 Objetivos (6h)
A. PVC 8-12 mmHg
B. PAM 65 mm Hg do.
C. Diuresis≥ 0.5 mL/kg/h
D. Sat venosa central o saturación
venosa mixta de oxígeno ≥ 70% o
65%, respectivamente
 Normalizar valores de
lactato (grado 2C).
1. Tratamiento y resucitación
comienzan de inmediato (BPS).
2. Administren por lo menos 30
mL/kg de cristaloide IV dentro de
las primeras 3 horas
(recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).
3. Después de la resucitación;
reevaluación frecuente del estado
hemodinámico (BPS).
RESUCITACIÓN INICIAL 2012 RESUCITACIÓN INICIAL 2016

20. RESUCITACIÓN
INICIAL
• Tratamiento inmediato (BPR)
• Reto de fluidos de al menos 30ml/Kg /IV.
Solución salina. (SR)
• Fluidos adicionales: Dependiente de
reevaluación (BPR)
 Reevaluación clínica
 Reevaluación de monitoreo invasivo o no invasivo
• Normalización del lactato, como parámetro de
hipoperfusión (WR)

21. APLICACIÓN DE FLUÍDOS EN SHOCK SÉPTICO
Sepsis-induced hypotension or lactate > 4 mmol/L
(Based on SSC bundle and CMS threshold)
No high flow oxygen and
No ESRD on dialysis or CHF
Pneumonia or ALI with high
flow oxygen requirements
ESRD on hemodialysis
or CHF
Rapid infusion
of 30 ml/kg
Crystalloid*
Not intubated/
mechanically ventilated
Intubated/
mechanically ventilated Total of 30 ml/kg crystalloid*
with frequent reassessment
of oxygenation
If
Yes
Consider
intubaon/mechanical
venlaon to facilitate
30 ml/kg crystalloid *
Rapid infusion
of 30 ml/kg
crystalloid *
If no
Total of 30 ml/kg with
frequent reassessment of
oxygenaon
Considerations post 30ml/kg crystalloid infusion
1. Continue to balance fluid resuscitation and vasopressor dose with attention to maintain tissue perfusion and minimize interstitial edema
2. Implement some combination of the list below to aid in further resuscitation choices that may include additional fluid or inotrope therapy
• blood pressure/heart rate response,
• urine output,
• cardiothoracic ultrasound,
• CVP, ScvO2,
• pulse pressure variation
• lactate clearance/normalization or
• dynamic measurement such as response of flow to fluid bolus or passive legraising
3. Consider albumin fluid resuscitation, when large volumes of crystalloid are required to maintain intravascular volume.

22. DIAGNÓSTICO

23. DIAGNÓSTICO
• Realización de cultivos de manera inmediata
ante la sospecha sugerente de sepsis, antes del
inicio de antibióticoterapia. (BPR)
• No se debe demorar el inicio de
antibioticoterapia (BPR).
• Mínimo 2 hemocultivos uno para gérmenes
aerobios y otro para anaerobios.

24. TERAPIA
ANTIMICROBIANA

25. TERAPIA
ANTIMICROBIANA
• Administración de antibióticos dentro de la 1 hora
para sepsis o shock séptico. (SR)
• Terapia antimicrobiana em.pírica amplia, con 1 o 2
agentes considerando antifúngicos o antivirales de
ser necesario.
• Estrechar coberturas al contar con identificación y
sensibilidades, o al contar con mejoría clínica. (BPR)
• Tratamientos con duraciones de 7 a 10 días, mayoría
de casos. (WR)

27. TERAPIA
ANTIMICROBIANA
• Medición de niveles de Procalcitonina para acortar
duración de antibióticoterapia. (WR)
• Dosaje de Procalcitonina puede usarse como
elemento de soporte para la suspensión de atb en los
casos en que la sepsis clínica es inexistente. (WR)

28. CONROL
DE FUENTE

29. CONTROL DE
FUENTE
• Diagnóstico anatómico preciso de la
infección para definir:
 Control de Fuente o no esto es tiempo
dependiente (BPR)
 Programación para procedimientos de control a la
brevedad (BPR).
• Retiro de dispositivos a la brevedad (BPR)

31. FLUIDOTERAPIA
• Cristaloides Fluido de elección y de reemplazo. (SR)
• Contra el HESs (SR)
• Uso de Albúmina al 5% o al 20% (WR) ¿cuándo usarla?

33. • Norepinefrina como droga de primera
elección (SR)
• Añadir vasopresina (dosis de 0.03 U/min) (WR) o
epinefrina (WR) con norepinefrina y añadirle
vasopresina a dosis descrita (WR).
• Dopamina en pacientes seleccionadas (WR):
- bradicardia relative o absoluta
- Pacientes con gran riesgo de taquiarritmias
• No usar dopamina para protección renal (SR)
VASOACTIVOS

34. VASOACTIVOS
• Uso de dobutamina en pacientes con sospecha
de persistente hipoperfusión pese a
tratamientos instaurados (WR).
• Colocación de línea arterial tan pronto sea possible
(WR)

35. VASOACTIVOS

36. Vasopressor use for adult septic shock
(With guidance for steroid administration)
Iniciate norepinephrine (NE) and trate up to 35-90
μg/min
to achieve MAP target 65 mm Hg
MAP target
achieved
Continue norepinephrine alone or
add vasopressin 0.03 units/min
with ancipaon of decreasing
norepinephrine dose
MAP target not achieved
and judged
poorly responsive to NE
Add vasopressin up to
0.03 units/min to achieve
MAP target*
MAP target
achieved
MAP target
not achieved
Add epinephrine up to
20-50 μg/min to achieve MAP
target**
MAP target
achieved
MAP target
not achieved
Add phenylephrine up to
200-300 μg/min to
achieve MAP target***
* Consider IV steroid administration
** Administer IV steroids
*** SSC guidelines are silent on phenylephrine
Notes:
• Consider dopamine as niche vasopressor in the presence
of sinus bradycardia.
• Consider phenylephrine when serious tachyarrhythmias
occur with norepinephrine or epinephrine.
• Evidence based medicine does not allow the firm
establishment of upper dose ranges of norepinephrine,
epinephrine and phenylephrine and the dose ranges
expressed in this figure are based on the authors
interpretation of the literature that does exist and personal
preference/experience. Maximum doses in any individual
patient should be considered based on physiologic
response and side effects.

37. CORTICOESTEROIDES

38. CORTICOSTEROIDES
• No usar hidrocortisona endovenosa si con medidas
previas se logra estabilidad hemodinámica.
• Si no se consigue esto hidrocortisona a dosis de
200 mg/día (WR)

39. TRASFUSIONES

40. TRANSFUSIONES
• Solo si Hb menor de <7.0 g/dL Considerar en caso de
 IMA
 Hipoxia severa
 Hemorragia aguda (SR)
• No usar PFC si no hay sangrado, sólo si se requiere
procedimientos invasivos.
• Profilaxis con plaquetas
 <10,000/mm3 sin sangrado
 <20,000/mm3 riesgo de sangrado
 (≥50,000/mm3) sangrado activo o
procedimientos invasivos o cirugía
(WR)

41. GLUCEMIA

42. GLUCEMIA
• Dos controles mayor o igual a 180 mg/dL  enfoque
protocolizado para el manejo de la glucosa.
• Monitoreados cada 1 a 2 horas, y que las tasas de
infusión de insulina sean estables, y luego cada 4
horas en los pacientes que reciben infusiones de
insulina (BPS).
• Ideal  sangre arterial.
 La sangre capilar puede no corresponder con precisión a los
valores de sangre arterial o de glucosa en plasma (BPS).

43. NUTRICIÓN,
BICARBONATO…

44. NUTRICIÓN
No iniciar con nutrición Iniciar dieta enteral temprana (<7
días) trófica/hipocalórica.
Uso de tubos enterales post-pilóricos en
pacientes críticamente enfermos o riesgo de
aspiración
Uso de procinéticos

45. • Solo si ph <7.15
BICARBONATO
• HBPM de preferencia sobre no fraccionada
• Si no se puede dar  tto mecánico.
PROFILAXIS DE TVP
• Sólo en pacientes con factores de riesgo de
sangrado GI.
ÚLCERA DE STRESS

47. GRACIA
S