Taller Nivel III

1. SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
EN EL
LABORATORIO
de
ANÁLISIS CLÍNICOS
Curso Taller:
“Construcción de la Inteligencia en Equipo”
Nivel III
“Rol del técnico en la guardia”
1
Téc. Silvana Beneventi

2. 2
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO
INNECESARIO O POTENCIAL
RELACIONADO CON LA ATENCIÓN
SANITARIA HASTA UN MÍNIMO
ACEPTABLE
Debe ser parte de:
Misión,
Visión,
Objetivos,
Indicadores,
Proyectos y Procesos

3. 3
REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA
CONTINUA DE LA
CALIDAD
INSTITUCIONAL

4. Organizaciones Internacionales
Instituto de Medicina de Estados Unidos
Organización Mundial de la Salud
Unión Europea: Declaración de Luxemburgo
Joint Commission
4

5. 5
Instituto de Medicina de Estados Unidos:
“To Err Is Human” (1999)
Se enfoca en la magnitud y gravedad del problema del error en medicina
•Errores en la ejecución de una cirugía
•Errores en la administración de un tratamiento y
administración de drogas
•Fallas en la comunicación
https://books.google.com.ar

6. Organización Mundial de la Salud:
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004)
Creada con el propósito de coordinar,
difundir y acelerar las mejoras en
materia de seguridad del paciente en
todo el mundo
6

7. 7
LA
OMS
REALIZA
CAMPAÑAS
ANUALES
5/5
DIA
DEL LAVADO
DE
MANOS

8. Joint Commission: Organismo de Acreditación colaborador de la OMS
 Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente (2007)
y establece objetivos anuales
8
2008
Implicancias de la tecnología
en la seguridad del paciente
En la interfaz
hombre/tecnología pueden
ocurrir eventos adversos por
errores de acción u omisión
Debe ser operada dentro de
un proceso seguro

9. 9
OBJETIVOS
ANUALES

10. 10
CORRECTA IDENTIFICACION
DEL PACIENTE
MEJORAS EN LA
COMUNICACIÓN
PREVENCION DE INFECCIONES
OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA
LABORATORIOS

11. 11
IDENTIFICACION CORRECTA DE PACIENTES
MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN
RESULTADOS CRITICOS
PREVENCION DE INFECCIONES
LAVADO DE MANOS

12. 12
Declaración de Luxemburgo, 2005
CULTURA
DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

13. 13
La cultura
se define como el conjunto de valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una organización

14. 14
La cultura
se define como el conjunto de
valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una organización
CÓMO
SE PUEDE
PREVENIR?

15. 15
REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA
CONTINUA DE LA
CALIDAD
INSTITUCIONAL

16. Mejora Continua de la Calidad
Mejorar productos, servicios y
procesos:
medidas preventivas, correctivas y
posterior análisis de satisfacción
16

17. 17
MARCO INSTITUCIONAL
Desde el 2009 la DME establece mecanismos para documentación de procesos
Serie de acciones interrelacionadas entre si
para convertir insumos en resultados
Involucran personas, máquinas, herramientas,material etc.
en series sistemáticas de pasos o acciones

18. 18
DISPOSICION N°: 186
DE LA DIRECCION MEDICA EJECUTIVA
3/6/2014
DEFINE:
UNA MODALIDAD PARA LA
DOCUMENTACION DE PROCESOS.(registrar, escribir)
QUE EN EL PROCESO LAS PERSONAS PRODUCEN UN FLUJO DE
RECURSOS PARA OBTENER RESULTADOS DE ACUERDO A LA
MISION DEL SECTOR/AREA
QUE EN LOS PROCESOS ACORDADOS SE CONSOLIDA
EL CAPITAL SOCIAL
COMO FACTOR PRODUCTIVO

19. 19
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE

20. 1) Comprensión del trabajo como:
20
PROCESOS
conjunto de actividades
planificadas
que implican la
participación
de un número de personas
y de recursos materiales
coordinados para
conseguir un objetivo
previamente identificado
Se analizan, realizando un diagnóstico
de situación, ponderando los impactos
en el paciente
Se definen y describen los
problemas, se analizan las causas y las
consecuencias
Se planifican los cambios con
objetivos generales y específicos.
Se definen indicadores basales
(datos) y metas
Se evalúa y se re implementa.

21. 21
CICLO DE MEJORA CONTINUA/CICLO DE DEMING
Se identifica el problema.
Se evalúa la situación
actual.
Se analizan las causas.
Se establecen metas.
Se formulan planes e
indicadores de las acciones
a realizar
Se implementan las posibles
soluciones.
Se asignan funciones,
responsabilidades, se capacita,
se suministran recursos.
Se registran los nuevos datos
Se sigue el proceso y se lo
mide en forma continua.
Se evalúan los resultados
de las acciones.
Se identifican las causas
del éxito o del fracaso
Se replantean los
objetivos
Se analizan las
estadísticas obtenidas.
Se estandariza lo que
funciono.
Se mejora lo que no
funcionó.

22. SERVICIO TRANSVERSAL QUE
ACOMPAÑA
AL PACIENTE
EN LA MAYORÍA DE LAS PRÁCTICAS
HOSPITALARIAS
INSUM
OS
PROCESOS
RESULTADOS
22
LABORATORIO DE GUARDIA

23. ETAPA
PREANALÍTICA
• Solicitud del análisis
• Preparación del paciente
• Recolección de la muestra
• Conservación y traslado de la muestra al
laboratorio efector
ETAPA
ANALÍTICA
• Calibración de los procesos de medidas
• Procesamiento de las muestras
• Obtención de resultados
ETAPA
POSANALÍTICA
• Evaluación e interpretación del resultado
• Validación clínica y producción del resultado
• Asegurarse la interpretación del resultado por el
médico
ETAPA
PREANALÍTICA
ETAPA
ANALÍTICA
ETAPA
POSANALÍTICA
3 MACROPROCESOS
23

24. ETAPA PREPREANALÍTICA
100% INCIDENTES DOCUMENTADOS
5% LABORATORIO
70% PREANALÍTICA
75% PREVENIBLES
24
Cualquier evento que no forma parte del
desarrollo habitual del los procesos
causando alteraciones no esperadas

25. 25
ETAPA
PREANALÍTICA

26. 26
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE

27. 2) Usos de datos, indicadores
y pruebas de los cambios:
27
DATO Representación grafica de una variable
Se los utiliza para plantear
objetivos de mejoras e indicadores
Tienen que ser :
Medibles.
Alcanzables.
Integradores
Básicamente son el
conjunto de datos que
nos informa el nivel
de realización del
objetivo planteado.
Reflejan los cambios.
Deben ser precisos,
fiables, oportunos,
relevantes.

28. 28
INDICADORES
DATO O CONJUNTO DE DATOS
QUE NOS INFORMAN EL NIVEL DE ALCANCE
DE LAS METAS PLANTEADAS
PRECISOS: reflejar de manera fiel la magnitud de lo que se desea
medir.
FIABLES: Ser consistentes a través del tiempo, para poder
conocer la evolución
OPORTUNOS: basados en datos de los que se puede disponer
RELEVANTES: trascendentes para la práctica diaria

29. 29
Ejemplo:
Dato: se detecta un alto número de protocolos con “nueva muestra”
Objetivo: reducir a un 5% el pedido de “nueva muestra” en una primer etapa
(es medible? es alcanzable? integra a los actores del proceso?)
Indicador: % de nueva muestra
(es preciso? es fiable? es oportuno? es relevante? )
n° protocolos con al menos 1 resultado nueva muestra X 100 en un tiempo determinado
___________________________________________________
n° total de protocolos
=10%
INDICADOR
BASAL

30. CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO
DE ISHIKAWA
problema
30

31. Reparto
inadecuado
De las
tareas
Problemas de
clima laboral
RRHH con
dependencias
distintas
Interculturalidad
Bajo nivel de
instrucción
Patologías
crónicas
Problemas
socioeconómicos
/distancia
Motivación
Cansancio y/o
sobrecarga
Distracciones
Espacio escaso
e incómodo
Falta de
iluminación
Falta de
insumos
Muestra mal
recolectada
en la
extracción
Falta de lectores
Factores
estratégicos o de
la organización
Ligados a
tareas o
actividades
Relacionados
con la
Tecnología y
recursos
Relacionados
con las
condiciones de
trabajo
Factores
individuales
Factores de
comunicación
Factores de
formación y
entrenamiento
Factores del
paciente
Falta de
horarios
Fallas en la
coordinación
Identificación del
paciente
Incumplimiento
de los procesos
Identificación
incorrecta
De los
tubos
Alto % de
“nueva
muestra”
Falla
comunicación
Lab/Med/Enf
Instructivos
poco claros
Dificultades
en la difusión
Escasa
capacitación
Factores de
equipo y
sociales

32. 32
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE

33. 3)Trabajo en Equipo:
33
LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL
PROCESO PUEDEN IDENTIFICAR LOS
PROBLEMAS
LAS MEJORAS SE LOGRAN SOLUCIONANDO
PROBLEMAS EN EQUIPO
COMUNICACIÓN TRANSVERSAL

34. 34
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los
cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE

35. 4) Satisfacción del Cliente:
CLIENTE
EXTERNO
=
PACIENTE
SATISFACER
LAS
NECESIDADES
DE SALUD
CUÁLES SON
ESAS
NECESIDADES?
35

36. SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O
POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA
UN MÍNIMO ACEPTABLE
ELABORACIÓN DE PROCESOS POR LOS CUALES LA
INSTITUCIÓN ELABORA CUIDADOS SEGUROS
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO
36

37. DAÑO ERROR
ALTERACIÓN
ESTRUCTURAL O
FUNCIONAL DEL
ORGANISMO
Y CUALQUIER
EFECTO
PERJUDICIAL
DERIVADO
DE ÉSTA
HECHO DE NO
LLEVAR A CABO
UNA ACCIÓN COMO
SE HABÍA
PLANIFICADO O
CON UNA
PLANIFICACIÓN
EQUIVOCADA
ERROR POR
OMISIÓN//
ERROR POR ACCIÓN
37

38. CIRCUNSTANCIA QUE
PUEDE O NO
OCASIONAR UN
DAÑO AL PACIENTE
INCIDENTE QUE
PRODUCE
LESIÓN O DAÑO
AL PACIENTE
38

39. 39
BARRERAS DE SEGURIDAD
DEFENSA FÍSICA
ACCIÓN
CIRCUNSTANCIA
REDUCEN LA
PROBABLIDAD DE
INCIDENTE O
EVENTO
ADVERSO
FÍSICAS
•Códigos de barras
•Registros de
datos que
no permitan que el
campo quede vacío
HUMANAS
•Comprobación de
identidad
•Repetición de los
chequeos
•Listas de
verificación
ADMINISTRATIVAS
•Protocolos, Guías,
Instructivos,
•Entrenamiento,
Supervisión
•TECNOLÓGICAS
•Nueva
Tecnología
•Chequeos,
controles
•Equipos con
Alarma

40. Modelo de Reasson
El daño o el accidente es la consecuencia final de una superposición de
fallos
40

41. PREVENCIÓN DE LOS ERRORES
MODELO
CENTRADO
EN LAS
PERSONAS
SE BUSCA AL CULPABLE
PARA SANCIONARLO
SE FORMA UN CÍRCULO
VICIOSO:
ERROR/INCIDENTE/
AMENAZA/
SANCIÓN/ERROR/ETC.
¿CUÁL ES LA FALLA DE
ÉSTE MODELO?
SE BUSCAN LAS CAUSAS,
JUNTO CON LAS PERSONAS,
EN EL ENTORNO DE TRABAJO
Y
EN LOS PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO
¿CUÁL ES LA VENTAJA
DE
ÉSTE MODELO?
41

42. PREVENCIÓN O
MINIMIZACIÓN
DE LOS
EVENTOS
ADVERSOS
ANALIZA LOS
ERRORES Y
BUSCA LAS
CAUSAS
EN EL SISTEMA
IDENTIFICA LOS
FALLOS
LATENTES EN EL
ENTORNO
Y EN LOS
PROCEDIMIENTOS
IDENTIFICA
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
REDISEÑA PROCESOS
42

43. 43
La seguridad es una
pérdida de tiempo
Actuamos sólo
cuando ocurre un incidente
Tenemos sistemas para
gestión del riesgo
Estamos alerta ante riesgos
que puedan ocurrir
La gestión del riesgo siempre es
parte integral de lo que hacemos
PATOLÓGICA
REACTIVA
CALCULADORA
PROACTIVA
CREATIVA
OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de losOMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los
pacientes.pacientes.
Entonces cuando estamos de guardia…
¿CUÁL ES NUESTRA ACTITUD CON RESPECTO
A LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE?

44. Muchas Gracias!
44

45. 45
RIESGOS
NUEVA
MUESTRA
TALLER: SEGURIDAD DEL PACIENTE
Consigna: Describa una serie de riesgos que se vayan sucediendo en las barreras
existentes de las etapas Preanalítica, Analítica y Posanalítica que culminen en un
resultado no confiable.
6/5/2015 Integrantes:
BARRERAS

46. CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO
DE ISHIKAWA 46
ALTO %
DE ERRORES EN
LA
IDENTIFICACION
DE LAS
MUESTRAS
EJERCICIO TALLER: