Este documento presenta el caso clínico de una paciente embarazada de 34 años de nacionalidad boliviana que fue internada por la eliminación de líquido transparente por vía vaginal. Tras exámenes y ecografías se diagnosticó un embarazo gemelar de aproximadamente 32 semanas producto de fertilización in vitro. Se realizó una cesárea donde nacieron dos bebés, un niño de 1900 gramos y una niña de 1800 gramos. El embarazo fue bicorial y biamniótico.

1. 29/07/2023
CASO CLINICO
MAURICIO LOPEZ MEJIA
MR2 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
EMBARAZO GEMELAR

2. 29/07/2023 2
FILIACION
PACIENTE: NN
EDAD: 34 AÑOS
NACIONALIDAD: BOLIVIANA
PROCEDENCIA: LA PAZ
OCUPACION: COMERCIANTE
FECHA DE INTERNACION: 26/06/22

3. 29/07/2023 3
• ELIMINACION DE LIQUIDO
POR VIA TRANSVAGINAL
MOTIVO DE
CONSULTA

4. 29/07/2023 4
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
. Cuadro clínico de +/- 4 horas de evolución
caracterizado por presentar eliminación de
liquido por via transvaginal, de color
transparente, en abundante cantidad ( 2
paños higiénicos y eliminación en inodoro).
. Posterior a su valoración se decide su
internación

5. 29/07/2023 5
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS: G0,P0,AB0, C0
FUM: 13/11/2021, PAP: 15/09/2021 NEGATIVO PARA NEOPLASIA, MAC:
NINGUNO FPP 23/08/2022 MENARCA: 15
ANTECEDENTES PERINATALES: CONCEPCION REALIZADA POR FERTILIZACION IN VITRO
EN 11/2021, MADURACION PULMONAR 1ra DOSIS 31/05/2022 2da DOSIS 15/06/2022

6. 29/07/2023 6se
EXAMEN FISICO
ABDOMEN: Globoso a expensas de utero grávido AU 36 cm, DU ausente, se
palpa dos productos : producto A situación longitudinal, posición dorso
anterior, presentación cefálica ; Producto B situación longitudinal posición
dorso izquierdo presentación podálica, FCFA: 139 - FCFB: 142 MF: AyB ( + )
GENITOURINARIO: Genitales externos características normales, se evidencia
salida de liquido claro por via transvaginal, al tacto vaginal se palpa cérvix
posterior reblandecido permeable a dedo, se palpa un polo de presentación
flotante.
SIGNOS VITALES: FC: 94 lpm,PA:110/70 mmhg, FR:24 rpm,
T°: 36.4°C, piel y mucosas húmedas y rosadas , afebril. IMC: 31.5

7. 29/07/2023 7
EXAMENES DE LABORATORIO
29/07/2023

8. 29/07/2023
8
EXAMENES DE LABORATORIO

9. 9
INFORME ECOGRAFICO
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10. 29/07/2023
10
INFORME ECOGRAFICO

11. 29/07/2023 11
MONITOREO FETAL

12. 29/07/2023 12
DIAGNOSTICO
. EMBARAZO GEMELAR DE +/- 32.1 SEMANAS POR FUM
.FETOS UNICOS VIVOS POR LCF
. RPM DE +/- 3 HORAS
.ARO
.PRODUCTOS VALIOSOS

13. 29/07/2023 13
INTERVENCION QUIRURGICA CESAREA TIPO KERR
26/06/2022
HALLAZGOS:
.PRODUCTO A CON MEMBRANAS ROTAS Y CON AUSENCIA DE LIQUIDO
AMNIOTICO, SEXO MASCULINO PESO 1900 G APGAR 8/9
.PRODUCTO B CON MEMBRANAS INTEGRAS , EN PRESENTACION PODALICA
CON CIRCULAR DE CORDON SIMPLE, PESO 1800 G APGAR 8/9
. BICORIAL - BIAMNIOTICA

14. 29/07/2023
CASO CLINICO
MAURICIO LOPEZ MEJIA
MR2 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
EMBARAZO GEMELAR

15. EMBARAZO GEMELAR
Se denomina embarazo gemelar a la
presencia simultánea de dos fetos en la
cavidad uterina.
• Parto gemelar tiene una frecuencia de
1/80 nacidos vivo (casi 1%), la incidencia
de embarazo triple espontáneo es de
1/7.000-8.000 y de cuádruples
aproximadamente 1/600.000
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16. Clasificación
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SUPERFECUNDACIÓN. se refiere a la fertilización
de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual
pero no en el mismo coito, ni necesariamente por
esperma del mismo hombre.
SUPERFETACIÓN. Es la fertilización de dos óvulos
en ciclos menstruales diferentes.

17. FACTORES PREDISPONENTES
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 RAZA
 EDAD
 PARIDAD
 ANTECEDENTE DE EMBARAZO GEMELAR
 HERENCIA
 FACTOR NUTRICIONAL
 FRECUENCIA DEL COITO
 INDUCTORES DE LA OVULACION

18. CLINICA: EL 75% CURSA CON ALGUNA
COMPLICACION
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 SÍNDROME HIPERTENSIVO. La pre eclampsia es 3 veces frecuentes en el embarazo
gemelar que en el embarazo único.
 ANEMIA. El 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar presentan anemia
de menos de 10 g de hemoglobina.
 METRORRAGIA. La metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble
frecuencia en el EG, siendo más frecuente aún en el embarazo múltiple (EM).
 COLESTÁSIS INTRAHEPÁTICA. Es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el
único.
 POLIHIDRAMNIOS. Se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios
agudo se asocia al EG monocigótico.

19.  ABORTO ESPONTÁNEO. El aborto del 1º trimestre de gestación se
asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto
único.
 MUERTE FETAL. Ocurre con una frecuencia de tres veces mayor
que en el embarazo único. Sus causas más frecuentes son
compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigótico mono
amnióticos).
 INFECCIÓN URINARIA. Es dos veces más frecuente en EG.
 DIABETES: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.
 SENSIBILIZACIÓN POR RH (-). En pacientes con Rh negativo
sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el líquido
amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh
negativo, y el otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser
mandada por el feto más afectado. Similar conducta debe
aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo
saco amniótico.
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20. EXAMEN FISICO
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 ÚTERO. En el 2º trimestre del embarazo existe desproporción entre el crecimiento uterino,
el abdomen está distendido y globoso, es tenso y brilloso, y los diámetros transversal y
longitudinal son iguales.
 MANIOBRAS DE LEOPOLD. Se encuentra tres a más polos.
 SIGNO DE BOERO. La auscultación de latido materno a través del feto cuando hay óbito fetal
 SIGO DE ARNDUX. Es la audición del latido cardiaco fetal en galope por la superposición de la
sístole y la diástole de cada uno de los focos cardiacos fetales distintos, es decir, a la
auscultación se percibe dos latidos fetales con una superposición de 4 tiempos. La diferencia
de latidos cardiacos fetales debe tener una diferencia de 10 latidos, uno con FCF 140 y el
otro con FCF130
 DIFICULTAD RESPIRATORIA. La gestante tiene dificultad respiratoria por elevación exagerada
del diagrama por excesivo crecimiento uterino.

21. Diagnóstico
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22. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
 ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE. El estudio ecográfico en el primer
trimestre debe realizarse mediante ecografía transvaginal. Cuando se ven
dos vesículas puede asegurarse el diagnóstico de gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una sola vesícula en la 5º e incluso en la 6º semana es
posible la duplicación del embrión, antes de que se vea por ecografía, por lo
que puede parecer una gestación única y después aparecer dos embriones. El
latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas (CRL 2 mm) lo que
permite el diagnóstico de certeza del embarazo gemelar y el de vida de
ambos embriones. El diagnóstico precoz de la cigosidad se realiza
exclusivamente por ecografía
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23.  DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA.
El tabique de separación es ancho y se separa en la zona de contacto con el
trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse “signo de lambda
(λ)” o “twin peak sign”, típico de las gestaciones bicoriales (bi o monocigotas). Es
una lengüeta triangular de tejido placentario que se inserta en el tabique de
separación de las bolsas amnióticas a nivel de la placa corial. No es un signo
patognomónico de embarazo bicorial, pero es orientativo.
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24.  DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA.
El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario uniéndose
las membranas; el tabique que separa las bolsas amnióticas es más fino que el de
las gestaciones biamnióticas y no existe el signo lambda, sino el ”signo de la T”.
Se visualiza una sola placenta.
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 DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMINÓTICA
 En este tipo de embarazos, en los primeros días, ecográficamente la imagen es igual que la de un
embarazo único, el diagnóstico no es posible hasta que no se ven los dos embriones (una sola
bolsa amniótica y una placenta).Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia de un
tabique, generalmente porque la exploración ha sido excesivamente tardía, aparecen las máximas
dificultades. A partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil precisar la existencia
de dos sacos. En estos casos sólo es posible etiquetar el carácter de bicigótico con seguridad si
ambos fetos son de diferente sexo. Si no es así, en algunos casos puede ayudar el llamado “signo
del cordón” que consiste en observar ambos funículos formando un ovillo. Este hecho hace
pensar en el carácter mono amniótico y por tanto monocigótico del gemelar. Si este signo no está
presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de ambos fetos (si es semejante
posiblemente sea bicigóticos).

26.  CORIONICIDAD.
 El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía primer trimestre,
todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los
embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el ovulo
fertilizado. Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo
es bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el 4to al 8vo día el embarazo es
monocorial y biamniótico. Entre el 9no y 13avo día será monocorial y mono
amniótico. Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, mono amniótico y
con fusión de los fetos o pagos (siameses).
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27. COMPLICACIONES
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 PARTO PREMATURO. Prematurez: es 5 a 6 veces más frecuente, complicando
aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa más
importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de la
mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestación.
La duración promedio del embarazo gemelar es de menos de 260 días (37
semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor nº de fetos
disminuye el tiempo de gestación y el peso. La etiología probable del parto
prematuro se debería a la sobre distensión uterina, y probablemente la
exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino
frecuentemente dilatado, también la disminución del flujo sanguíneo uterino
podría tener un rol etiológico.

28.  RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU). Frecuentemente asociado
al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se diagnostica durante la
gestación. Este retardo puede ser causado por inserción placentaria baja, tamaño
placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis
vasculares, alteración del flujo uterino por sobre distensión, síndrome
hipertensivo. El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que
un recién nacido de embarazo único de similar edad gestacional, que puede llegar
a causa de RCIU de 800 a 1.000 g.
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GEMELOS DISCORDANTES. En el seguimiento del embarazo gemelar se puede
apreciar mediante biometría ecográfica, la existencia de una notable diferencia de
tamaños entre ambos fetos que sobre pasa el 25%, calculado sobre la base del
feto de mayor tamaño. Su etiología es diversa y puede deberse a una insuficiencia
placentaria, malformaciones o anomalías cromosómicas y el denominado
síndrome de transfusión fetofetal (STFF)

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SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETOFETAL (STFF)
Este síndrome se asocia a gemelos monocoriónicos y biamnióticos, y se debe a la
anastomosis vascular placentaria. Una distribución irregular del riego sanguíneo y,
por tanto, de nutrientes va ser la causa de que un feto se desarrolle excesivamente y
manifieste policitemia, hipervolemia e hipertensión (feto receptor) y otro manifieste
anemia, hipovolemia, hipotensión y RCIU (feto dador)
• Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes,
pero la orina aún es visible ecográficamente
dentro de la vejiga del gemelo donante.
• Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible
dentro de la vejiga del donante.
• Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler
anormales de la arteria umbilical, el conducto venoso o la
vena umbilical.
• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
• Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.

30.  ETIOLOGÍA. Las principales causas de muerte de uno de los fetos son los síndromes gemelares
monocorial (causa del 76.5% de las muertes de un feto, consecuencia de STFF, síndrome de
embolización gemelar y síndrome acardio parabiótico), anomalías congénitas o cromosómicas,
RCIU grave, insuficiencia placentaria, anomalías del cordón o de la placenta.
 MORTALIDAD MATERNA Y FETAL. La principal complicación de la muerte de uno de los fetos y
de la madre es que se ve incrementada la morbi-mortalidad de los supervivientes. Ésta,
generalmente, es consecuencia de:
 TRANSFERENCIA DE TROFOBLASTO. Exposición materna y fetal a la transferencia placentaria y fetal
de tromboplastina o embolización directa de fragmentos necrosados de placenta con la subsiguiente
CID (generalmente, 3 a 4 semanas después de la muerte fetal).
 HIPOTENSIÓN FETAL. Hipotensión brusca del feto vivo al producirse la muerte del otro gemelo y
anemia. (sobre todo, en el monocorial).
 COMPRESIÓN. Fenómenos de compresivos, sobre todo, de las extremidades fetales.
 MORTALIDAD FETAL. La mortalidad del feto superviviente está alrededor de 100/1.000.
 PRONÓSTICO. Depende fundamentalmente de la causa de la muerte, la edad gestacional (la
mortalidad perinatal aumenta cuanto más temprana sea la muerte fetal) el tipo de circulación
compartida y el tiempo entre muerte.
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MUERTE FETAL ÚNICA. Es una complicación grave que puede comprometer el
desarrollo del resto de los fetos. A partir de las 20 a 22 semanas, adquieren especial
relevancia. Ocurre en el 0.10 a 7.8% de las gestaciones múltiples, considerando
sólo las pérdidas en el 2º y 3º trimestre de gestación.

31. Situaciones Clínicas Especiales
 GEMELOS DISCORDANTES.
 Algunas veces en el embarazo gemelar se puede apreciar mediante biometría
ecográfica que existe una notable diferencia de tamaño entre ambos fetos. Para
algunos autores, esta denominación sólo se debe aplicarse cuando la diferencia de
peso, tanto real como determinado por ecografía, entre ambos gemelos sobrepasa
el 25%, calculada sobre la base del feto de mayor tamaño. Su etiología es muy
diversa y puede deberse a insuficiencia placentaria, malformaciones o anomalías
cromosómicas que determinan un déficit del potencial de crecimiento, y al
denominado síndrome de transfusión feto-fetal (SIFF). Este último suele asociarse
con gemelos monocoriónicos y biamnióticos y deberse a anastomosis vasculares
placentarias. Una distribución irregular del riego sanguíneo y, por tanto, de
nutrientes va ser la causa de que un feto se desarrolle excesivamente y manifieste
policitemia, hipervolemia e hipertensión (feto receptor), y otro manifieste anemia,
hipovolemia, hipotensión, oligoamnios y crecimiento intrauterino retardado (Feto
dador).
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32. 29/07/2023 32

33.  MUERTE DE UNO DE LOS FETOS.
 Esta circunstancia puede presentarse en cualquier momento de la gestación. En
caso de los embarazos triples y cuádruples, la pérdida de vitalidad de una de
las vesículas en las primeras semanas del embarazo no es infrecuente, y la
experiencia demuestra que un embarazo múltiple puede reducirse
espontáneamente sin que altere su evolución posterior. La vesícula afectada se
distingue por su escaso tamaño y por falta de apreciación ecográfica del
correspondiente latido cardíaco. Poco a poco va desapareciendo; es lo que se
denomina gemelo evanescente.
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34.  GEMELO ACARDIO. El gemelo acardio es una complicación de los gemelos
monocigótos y se produce por una anastomosis arterio-arterial en la placenta.
La arteria umbilical del feto normal se comunica con la arteria umbilical
única de feto acardio en el que se origina una circulación umbilical reversa.
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35. MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR
 1. DIAGNÓSTICO PRECOZ.
 2. LA DIETA.
 3. EL REPOSO EN CAMA.
 4. LOS CONTROLES PRENATALES FRECUENTES.
 5. LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA FRECUENTE.
 6. EL MONITOREO NO ESTRESANTE.
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36. CONTROL PRENATAL
 NÚMERO DE CONTROLES. Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas
hasta las 28 semanas, y semanalmente desde las 29 semanas hasta el término del
embarazo. Frente al primer síntoma de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada.
 REPOSO. La reducción de la actividad física y el reposo diario en cama por períodos
prolongados a partir de las 24 semanas, son medidas útiles (existe una clara relación
entre reposo en cama durante el embarazo, el peso al nacer, el aumento de la edad
gestacional y la disminución de la morbimortalidad Perinatal).
 TOCOLÍTICOS. El tratamiento profiláctico con tocolíticos no es de ninguna utilidad, a
menos, que se esté ante un cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se deben
seguir los lineamientos generales para el caso.
 DIETA. La dieta de la embarazada debe ser preocupación permanente, la embarazada
debe aumentar entre 11 y 13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calórico debe
alcanzar 3.000 cal/día.
 COMPLICACIONES. En caso de EG complicado por pre eclampsia con criterios de
severidad o eclampsia, debe considerarse la interrupción del embarazo
independientemente de la edad gestacional, estabilizándose previamente las condiciones
maternas. En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener presiones
que permitan mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino
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37. FORMAS DE PRESENTACION
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38. BIBLIOGRAFIA:
 obstetricia de schwarcz 6 edición
 Willians obstetricia edición 25
 Obstetricia de Omar Campohermoso
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Docente supervisora:
Dra. Paola Gosalvez

39. MUCHAS GRACIAS…
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