ICTERICIA

1. [I 00
DIAs PATIICIA llíLTIÁN MAllTÍNIZ
Medicina Pediátrica

2. Los recién nacidos y lactantes sanos presentan una alteración de flujo biliar
fisiológica hasta que se completa la maduración anatómica y funcional del hígado
en la vida posnatal. Esa inmadurez justifica que las enfermedades hepáticas que
inciden a esa edad desencadenen ictericia como principal manifestación clínica y
que patologías extrahepáticas de suficiente gravedad (shock, cardiopatía, sepsis,
etc) puedan ir acompañadas de una colestasis en el recién nacido o lactante.
Definición
Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la
coloración amarillenta de piel y mucosas
ocasionada por el depósito de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia indica una cifra de bilirrubina
plasmática superior a la normal. Clínicamente se
observa en el recién nacido (RN) cuando la
bilirrubinemia sobrepasa los 5 mg/dL.

3. Epidemiologia
Entre el 25-50% de todos los recién nacidos a término y un mayor porcentaje de
prematuros desarrollan ictericia, alcanzando el pico máximo a las 48-72 horas en
nacidos a término y a los 4-5 días en los pre términos.
La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en
el neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día),
leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15
mg/dL si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto.
Una ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las
primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumente más de
5 mg/dL diarios, la fracción directa sea superior a 2 mg/dL o dure más de una
semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso
puede durar tres semanas o más) o más de dos semanas en el pre término.

4. Etiopatogenia-metabolismo
normal bilirrubinas
El diagnóstico etiológico deberá
basarse principalmente en los
antecedentes, signos clínicos,
exámenes complementarios y el
momento de la aparición de la
ictericia.
La clasificación etiológica de la
ictericia se divide en dos grandes
causas, que dependen de si se
encuentra elevada la fracción
indirecta o directa de la Bb.

5. Aumento de bilirrubina indirecta
 Por aumento de producción de Bb: causas hemolíticas o hematomas.
- Con test de Coombs directo (CD) positivo (anticuerpos maternos sobre células
del niño).
- Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, hematoma subdural e
ingesta de sangre materna en el momento del parto.
 Por alteración en la conjugación hepática de la Bb:
- Alteraciones hereditarias en el metabolismo de la Bb: síndrome de Crigler-Najjar
I y II.
- Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (síndrome de Lucey-Driscoll).
- Síndrome de Gilbert (existe también una alteración de la captación hepática).
- Estenosis pilórica.
- Hipotiroidismo y prematuridad.

6.  Por alteración en la circulación enterohepática de la Bb:
- Ictericia por lactancia materna en recién nacido bien hidratado:
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto y benigna, que se inicia en el 3-
5º día de vida y puede ser prolongada (hasta 12 semanas).
- Ictericia de inicio precoz por problemas con la lactancia materna: inicio en
la 1ª semana de vida a causa de hipogalactia o mala técnica de lactancia.
Aumento de bilirrubina directa: colestasis
Bb directa mayor de 2 mg/dl y/o mayor del 20% de la Bb total:
 Infecciones: víricas (especial mención citomegalovirus) y bacterianas
(sepsis, infección urinaria). Recordar infecciones connatales.
 Enfermedad biliar extrahepática: atresia biliar extrahepática y quiste de
colédoco.

7. • Enfermedad biliar intrahepática: pobreza de conductos biliares intrahepáticos
(síndrome Alagille y formas no sindrómicas) y bilis espesa.
• Enfermedad hepatocelular: enfermedades metabólicas y genéticas (déficit de
alfa-1-antitripsina, fibrosis quística, hipotiroidismo, galactosemia, síndrome de
Zellweger, enfermedades de depósito, Dubin-Johson y síndrome de Rotor).
• Iatrogénica: colestasis secundaria a nutrición parenteral (NPT) prolongada y
antibióticos (ceftriaxona).
• Idiopática: hepatitis neonatal.
• Miscelánea: shock o hipoxia (infarto hepático).

8. Causa de
hiperbilirrubinemias

9. Ictericia por isoinmunización
La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización ABO es
causa frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta que requiere
hospitalización y tratamiento con fototerapia. Es importante su
identificación, seguimiento y conducta para impedir que la
bilirrubina alcance niveles tóxicos para el sistema nervioso central y
prevenir complicaciones irreversibles.
La enfermedad hemolítica perinatal es una afección inmunológica
aloinmune contra antígenos paternos presentes en los hematíes
fetales y del recién nacido (RN), en la cual la vida del hematíe está
acortada como resultado de la acción de anticuerpos maternos que
pasaron a través de la placenta y que son específicos contra estos
antígenos en las células rojas del RN.

10. Los casos de isoinmunización RH son menos frecuentes y aún menos en
casos de incompatibilidad de grupos menores. El surgimiento de la
inmunoglobulina anti D ha protegido a mujeres RH-negativas contra la
inmunización, salvando la vida de un incontable número de RN.
En la actualidad la hemolisis por incompatibilidad ABO es una de las
causas más frecuentes de isoinmunización en el periodo neonatal. Esta se
presenta en RN grupo A, B, o AB con el grupo sanguíneo de la madre O,
quien transfiere anticuerpos anti-A y anti-B a la circulación fetal.

12. Hiperbilirrubinemia colestasica
El término “colestasis” define la
presencia de una alteración en el
flujo biliar. Se caracteriza por la
retención de bilirrubina, ácidos
biliares y otros componentes de
la bilis (> 2 mg/dl).
El término “colestasis del
lactante” se refiere a un
síndrome clínico común de
ictericia en el que debe
investigarse la hepatopatía
causal. El diagnóstico diferencial
de las distintas entidades puede
ser difícil ya que a menudo son
similares los rasgos clínicos,
bioquímicos e histológicos.

13. Cuadro clínico
En toda ictericia patológica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y
el momento de inicio de la ictericia. El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y
conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva,
especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la presencia de
coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico.
La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de
enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh; cuando ésta es dura y de aparición
más tardía, hará pensar en la posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis,
atresia).
La esplenomegalia hará sospechar que actúa como un foco hematopoyético
extramedular o bien que el RN padece una infección prenatal con manifestaciones
clínicas. Por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer día de vida una
hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de hematomas, se deberán buscar
colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma suprarrenal).

14. Examen de laboratorio y gabinete
La cuantificación de cifras de Bb y sus fracciones directa e indirecta es el escalón
inicial en los estudios complementarios del neonato con ictericia. La necesidad de
otros estudios complementarios dependerá de la orientación diagnóstica de los
pacientes.
• Herramientas utilizadas tradicionalmente, basadas en la valoración visual del color,
como los icterómetros, han quedado en desuso por su escasa correlación con la cifra
real de Bb en sangre.
• Bilirrubinómetros transcutáneos: son baratos y útiles para screening de los recién
nacidos que precisan control analítico con Bb sérica menor de 14,6 mg/dL. Su
medición no es valorable en los recién nacidos menores de 35 semanas y se ve
afectada por la raza y el peso al nacimiento. No son útiles cuando el paciente se
encuentra con fototerapia.

15.  Exámenes de laboratorio:
1. Cifra de Bb total y fracciones indirecta y directa.
2. Ante la sospecha de anemización que pudiera sugerir hemólisis: grupo
sanguíneo, Rh, test de Coombs directo; hemograma completo con recuento de
leucocitos, con hemoglobina y hematocrito; índices de eritropoyesis: reticulocitos
(mayor de 6% en isoinmunización Rh) y número de hematíes nucleados por 100
leucocitos (mayor de 10 en isoinmunización Rh); extensión de sangre periférica y
morfología del hematíe (anisocitosis y policromatofilia en enfermedad hemolítica
grave).
3. Predominio de Bb directa o ictericia que se prolonga más de 2 semanas, siendo
los signos clínicos más frecuentemente asociados: coluria y acolia o hipocolia:

16. - Descartar causas metabólicas: estudios hepáticos (GOT-GPT-GGT-FA); estudio de
coagulación; proteínas totales; estudio tiroideo (T3, T4, TSH); despistaje de
metabolopatías (hipotiroidismo, galactosemia); sustancias reductoras de glucosa en
orina (galactosemia); y aminoácidos en sangre y orina, y ácido pipecólico en orina
(enfermedad de depósito peroxisomal o síndrome de Zellweger).
- Descartar causas infecciosas. Serología para: herpes, rubéola, toxoplasma, sífilis,
hepatitis B y C; recoger orina para: sedimento y cultivo (infección urinaria) y
hemocultivo.
 Examen del color de las heces (> 3 deposiciones acólicas consecutivas) y coluria.
 Pruebas radiológicas: ante sospecha de obstrucción de vía biliar: colestasis.
1. Ecografía abdominal (hígado y sistema biliar).
2. Colangiografía: visualización directa del árbol biliar intra y extrahepático
utilizando un material radiopaco.
Evalúa: causa, localización o extensión de una obstrucción biliar.

19. Escala de Kramer
El esquema de Kramer, descrito en 1969 es útil para decidir si se debe medir la
bilirrubina sérica o no en el RN; Kramer dividió al infante en 5 zonas, de manera que
el rango de la bilirrubina está asociada con la progresión a cada zona. Los
resultados obtenidos en este estudio concuerdan con este esquema, con una
correlación positiva muy estrecha >0,93, se exige que la medición sea realizada por
lo menos por 2 observadores.
Los resultados del presente estudio también confirman los hallazgos de Kramer y
Thong según los cuales la progresión más distal de la ictericia corresponde
predeciblemente a los niveles más elevados de bilirrubina en los RN ictéricos.

21. Tratamiento
Frente a décadas pasadas, en las que se recomendaban tratamientos enérgicos
por temor a la ictericia, en la actualidad prefiere adoptarse una actitud menos
agresiva en cuanto al tratamiento de esta entidad.
Alimentación: deberá procurarse una hidratación correcta, adecuándose
posteriormente la alimentación si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o
metabolopatía. Cuando se cree debida a lactancia materna se aumentarán la
frecuencia de las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los
18 mg/dL, con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitución durante
2-3 días por una fórmula de inicio y si al reintroducirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimirá
definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.

22. Tratamiento etiopatogénico: aparte del tratamiento específico de la causa, son
muy útiles una serie de medidas: a) Fototerapia. Es la medida de utilidad
indiscutible. Las radiaciones lumínicas dan lugar a la fotoisomerización de la
bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina más hidrosoluble.
a) Fenobarbital. Actúa como inductor enzimático, favoreciendo a nivel del
hepatocito la captación, glucuronoconjugación y excreción de la bilirrubina. Su
acción tarda en iniciarse hasta tres días, por lo que se indica en algunos
prematuros, síndrome de Crigler-Najjar, y por su efecto colerético en el síndrome de
la bilis espesa, tanto de forma profiláctica (hemólisis grave) como terapéutica.
La dosis es de 10 mg/kg/día y se vigilará la depresión neurológica y el riesgo de
aspiración alimentaria.

23. b) Quelantes. Actúan impidiendo la nueva absorción de bilirrubina al interferir el
círculo enterohepático. El más recomendado es el agar al 1%, por vía oral. Los
enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuación del meconio y las
heces, interfiriendo en el círculo enterohepático y pueden ser útiles
especialmente en los prematuros.
c) Seroalbúmina. Fija la bilirrubina indirecta libre. Está indicada antes de la
exanguinotransfusión o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el
prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg y está contraindicada si la
PVC está elevada.
d) Gammaglobulina endovenosa. Actúa bloqueando la hemólisis en el sistema
reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy útil en las ictericias
hemolíticas por isoinmunización Rh y ABO.

24. La existencia de nomogramas de estratificación del riesgo de desarrollar
ictericia patológica y de nomogramas de indicación terapéutica, es esencial
en la elección y control de estos pacientes.
Vigilancia de pacientes de riesgo
En el año 2004, la Academia Americana de Pediatría establece nomogramas
predictivos de bilirrubinemia basado en la Bb sérica según las horas de vida en
los recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional.
El nomograma, junto con los factores de riesgo más frecuentemente asociados a
hiperbilirrubinemia, puede ayudar en la valoración de cada caso. Dentro de los
factores de riesgo a tener en cuenta, destacan: lactancia materna exclusiva, edad
gestacional < 38 semanas, ictericia significativa en hijo previo y presencia de
ictericia al alta.

25. Se define así el riesgo de presentar
posteriormente hiperbilirrubinemia
significativa en 3 niveles: riesgo alto
(≥ percentil 95), riesgo intermedio
(percentil 40-95) y riesgo bajo (<
percentil 40). Hay que tener en
cuenta que no describe la evolución
natural de la hiperbilirrubinemia
neonatal a partir de las 48-72 horas
de vida.

26. Tratamiento complementario
Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue por
vía oral obligará a instaurar una perfusión endovenosa.
La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección.
La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colostasis graves,
por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves.
A fin de prevenir la aparición de ictericia nuclear es obligado procurar evitar los
factores que desplazan la bilirrubina de la albúmina, “rompen” la barrera
hematoencefálica (hipertensión, meningitis, deshidratación, hiperosmolaridad,
hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o producen acidosis.
En las ictericias obstructivas se administrarán suplementos semanales de
vitaminas A, D, E y K y también se aconseja añadir vitamina C, complejo B y calcio.
Si el prurito es intenso se administrará fenobarbital y resincolestiramina.

27. Medidas terapéuticas
Fototerapia
El mecanismo de acción de la fototerapia
(FT) se produce por isomerización
estructural, debida al efecto de la
absorción de la luz por parte de la Bb y su
transformación a lumirrubina con su
posterior excreción.
La máxima eficacia de la fototerapia
(descenso más rápido de la Bb sérica) se
obtiene con la llamada fototerapia
intensiva, en la cual se alcanzan valores
superiores a 30 μW/cm2/nm en la
longitud de onda 460-490 nm. Para ello,
es preciso colocar la luz especial azul a
10-15 cm del RN, con máximo área de piel
expuesta.

28. Exanguinotransfusión
La exanguinotransfusión (EXT) elimina Bb de la
sangre antes de que pase al espacio
extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos
de la sangre y permite corregir la anemia.
Existen nomogramas para su indicación, al
igual que en el caso de la FT.

29. Características de la técnica:
- Monitorización de constantes: electrocardiograma, frecuencia cardiaca, tensión
arterial y temperatura del paciente.
- Utilizar sangre total fresca anticoagulada con: citrato, irradiada, reconstituida con
plasma fresco congelado y concentrado de hematíes, para obtener hematocrito final
del 45-50%.
- Monitorizar calcio iónico durante el procedimiento, por riesgo de hipocalcemia e
hipomagnesemia, glucosa y cifra de plaquetas, después del procedimiento.
- El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y
de la urgencia de uso. Se deben solicitar pruebas cruzadas al recién nacido y a la
madre, para optimizar la búsqueda de anticuerpos que puedan estar causando la
hemólisis.
- Vía de acceso: vena umbilical, canalizando solo lo necesario para que refluya bien.

30. Complicaciones
Aparte de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y
la consecuente disfunción hepática, el riesgo más destacable de la ictericia neonatal
es la aparición de encefalopatía bilirrubínica en sus diferentes expresiones clínicas.
La encefalopatía bilirrubínica transitoria se caracteriza por hipotonía, con
disminución transitoria de los reflejos primitivos, trastornos de la deglución y
disminución de la motilidad. Los síntomas desaparecen sin dejar secuelas, aunque
en la edad escolar se puede asociar con trastornos neuropsíquicos menores. La
ictericia nuclear genuina suele aparecer entre el quinto y el octavo día y se
caracteriza por gran afectación del estado general, con apatía, vómitos, edemas,
trastornos graves de la deglución, globos oculares fijos, alteraciones importantes
del tono muscular, con tendencia al opistótonos, incluso convulsiones.

31. En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos.
Esta sintomatología puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje
alto secuelas neurológicas específicas de la ictericia nuclear (parálisis cerebral,
coreoatetosis, oligofrenia, sordera y displasia dental).
En las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh, en especial si han
recibido transfusiones intrauterinas, puede existir una anemia tardía
hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran utilidad el tratamiento con
eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por vía
subcutánea, tres días a la semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El
inicio del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas
de vida, cuando los títulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente
bajos y provocan poca hemólisis de los hematíes Rh positivos propios del
niño.

32. Bibliografía
 Rodríguez Miguélez, J. M. (2008). Ictericia neonatal. Protocolos Diagnóstico
Terapeúticos de la AEP: Neonatología.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/38.pdf
 González Valcárcel Espinosa, M. (2019). Ictericia neonatal. sepeap.
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-05/ictericia-neonatal-2/
 Castro, H. M. (2017, 21 junio). Isoinmunización ABO en recién nacidos en
Pinar del Río. SCIELO.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
31942017000400005
 Frauca Remacha, E. (2010). Colestasis en el lactante. AEP.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/colestasis.pdf