Este documento introduce los sistemas de gestión basados en Case Mix. Explica que agrupan altas hospitalarias en grupos clínicamente homogéneos según diagnósticos, procedimientos, edad y sexo. Estos sistemas han evolucionado de los GRDs de EE.UU. a sistemas internacionales y ayudan a la gestión clínica y económica al medir la actividad y costes de manera comparable. También cubren la atención primaria y hospitalaria de forma integral.

1. Introducción a los Sistemas de Gestión basados en Case Mix
Santiago - Chile, 23 de mayo de 2011
Health Information System

2. Índice
> Metodología
 Conceptos Básicos
 Método de Agrupación
 Asociación de variables clínico-económicas
> Evolución
 Histórica
 Europa
> Ayuda a la Gestión Clínica
 Clínica
 Económica
> Gestión Integral y Solución Global

3. Conceptos Básicos
Es un sistema de clasificación de pacientes que agrupa las altas de un Centro en
función a sus características clínicas y consumo de recursos
Son Grupos clínica y económicamente homogéneos y coherentes, es decir, cada
uno de ellos está compuesto de un conjunto de altas que poseen características
(diagnósticos, procedimientos, edad, sexo, etc..) que los hacen similares
clínicamente y desde el punto de vista económica homologables
Agrupa el producto hospitalario de modo que permita su comprensión y análisis
facilitando la toma de decisiones tanto en el área Médico como Administrativa
En un mundo tan complejo, resulta un número manejable de Grupos
Dispone de un lenguaje común universalmente reconocido

4. El hospital como empresa de servicios
Producto hospitalario:
ATENCIÓN AL PACIENTE
heterogéneo
difícil de medir

5. Racionalización de la actividad sanitaria
>15.000 diagnósticos
>8.000 procedimientos
PRODUCTO HOSPITALARIO
Milllones
de combinaciones posibles

6. Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs)
Clasificación de los pacientes en grupos
• Clínicamente coherentes
• Con similar consumo de recursos
• Numero manejable de grupos
• Toda la información requerida debe se obtenida a partir de
documentación ya existente (Historia Clínica).
• 23-25 categorías diagnósticas mayores (CDMs)
• 600/1.000 GRDs

7. Método de Agrupación
C.M.B.D. como origen de la información
CMBD Paciente X
datos administrativos datos clínicos
• edad • diagnósticos
• sexo • procedimientos
• circunstancias de alta
AGRUPADOR GRD
GRD XXX

8. Asociación de variables clínico económicas
Información global del Episodio
Inf. departamental
inf. adminitrativa datos clínicos
GRD
COSTES

9. Evolución histórica de los GRDs
HCFA DRGs
- Financiación
- Indicadores de Calidad
(USA > 65 años) INTERNATIONAL REFINED
DRGs (IR-DRGs)
ALL PATIENT DRGs - 3 niveles de Gravedad
(AP-DRGs) - 3 niveles de Riesgo de Mortalidad
- Financiación
Actividad ALL PATIENT
- Gestión Calidad REFINED DRGs (APR-DRGs)
COSTES
- 4 niveles de Gravedad
(INT’L - Todos los pacientes) - 4 niveles de Riesgo de Mortalidad

10. Europa, su implantación
Introducidos en más de 20 países
como
Herramientas de Gestión
y/o
Financiación/facturación
de la
Actividad asistencial

11. Europa, su evolución
1994, El Gobierno Italiano define el sistema HCFA-GRD como herramienta de
financiación de toda la actividad hospitalaria.
“Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana”
1994, En España se lleva cabo por el Ministerio de Sanidad el estudio para
recomendar el uso de los AP GRDs como herramienta oficial de medida del
producto hospitalario
1999, El Gobierno Belga define primero el sistema AP-GRD y luego el APR-GRD
como herramientas de financiación de toda la actividad hospitalaria
“Brochure – Directives pour l´enregistrement des données Résumé Clinique Minimum”
2005, El Gobierno Alemán define el sistema AN-GRDs para financiar la actividad
hospitalaria

12. (USA y algunos
Gestión del Case Mix países Europeos)
Sistemas de Costos/Modelos
Clasificación de › Definición de Actividad
› Costes Asociados
de Financiación
Pacientes (Públicos y Privados)
(GRDs, CRGs, etc.)
Pero los Sistemas Públicos poseen requerimientos adicionales…

13. Requerimientos de los Sistemas Públicos de Salud
› Costos/Modelos de Financiación
› Sistemas de Gestión Clínica/Calidad/Costos (CCC)
• Motiva a los profesionales a todos los niveles.
• Continua:
– Mejora de la Calidad en la codificación
– Mejora en la calidad de Costos
• Modelos de Financiación más precisos
Sistemas de Gestión CCC Costos/Modelos
Feedback
(Clinico/Calidad/Costos) de Financiación

14. Ayuda a la Gestión Clínica
Definir y medir un Producto universalmente reconocido:
‐ Comparaciones internas
‐ Comparaciones externas (mirar la Competencia generando valor
añadido)
Optimizar la Gestión interna de los Procesos (Ingreso guiado)
Estudio de incidencias de determinadas patologías. Revisión de la calidad.
Medir indicadores clave de calidad asistencial:
‐ Estancia Media
‐ Ingresos evitables
‐ Severidad y Mortalidad
‐ Complicaciones
‐ Infecciones nosocomiales

15. Ayuda a la Gestión Económica
Reasignación de recursos en base a morbilidad y no histórica
Elaboración de Escenarios de Financiación y Presupuestación
Concertación Homogénea y Normalizada con la Red Asistencial Privada
Fondo de Cohesión Sanitaria

16. • Herramientas Analíticas • Tecnologías de Agrupación:
• Gestión del Case Mix en > GRDs (Hospitalización)
Web. > CRGs (Poblacional)

17. Gestión Integral
TOTAL POBLACIÓN
“Ajuste de Riesgo”
CRGs (Clinical Risk Groups)
• Financiación capitativa
• Gestión clínica (actividad + calidad)
AT. PRIMARIA HOSPITALIZACIÓN
• CRGs • GRDs

18. Solución Global
Ministerio de Salud
Área Sanitaria 1
Área Sanitaria
Área Sanitaria 2…. n
Atención Primaria Atención Especializada
ZBS 1 ZBS 2…. ZBS n Hospital 1 Hospital 2…. Hospital n
Especialidad Especialidad Especialidad Servicio Médico Servicio Médico Servicio Médico
Médica 1 Médica 2….. Médica n 1 2..... n
Médico 1 Médico 2…. Médico n Médico 1 Médico 2…. Médico n
ALCOR CRG ALCOR GRD

19. Health Information System
¡Muchas gracias!
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