Medición del producto hospitalario. GRD. Conjunto mínimo de base datos.

1. Grupos relacionados por el
diagnostico: GRD
Dr. Schiavone Miguel Ángel

2. Introducción
• 1912 – Un médico americano de nombre Codman
describe el producto del Hospital General de
Massachusetts como “el conjunto de pacientes
internados, enfermeras, estudiantes, artículos
científicos publicados y de los descubrimientos del
grupo médico y quirúrgico de dicho hospital”.
• Hasta los años 60 no sufrió cambios.
• Los hospitales se han descripto y diferenciado a
través de características como el número de
camas, tiempo medio de internación, presencia de
facultades o programas de preparación de médicos,
proporción entre médicos especialistas y la oferta
de servicios, pero………

3. Que sucedía
• Estas variables eran fáciles de obtener para
caracterizar al hospital, pero eran muy generales
para individualizar “defectos” y muy subjetivas
como para poder ser utilizadas por el hospital.
• Desde los años 60 comenzaron estudios e
investigaciones, para individualizar aquello que
produce el hospital y para encontrar indicadores
apropiados para evaluar la eficacia de los
servicios y departamentos.
• Se observó que los métodos de evaluación y
control industrial podían ser utilizados siempre
que fuera identificado el producto.

4. 1965
• Feldstein y otros economistas ingleses
demostraron que las características de los
pacientes internados, antes que el
hospital, podían explicar las variaciones en
el consumo de recursos de los hospitales.
• Se relaciono el producto hospitalario con
los recursos y los servicios puestos a
disposición por el hospital (test de
laboratorios, rayos, enfermería) y
consumidos por cada pacientes en razón
de su necesidad relativa y su condición
clínica.

5. GRDsGRDs
El concepto de Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (GRD) se origina en 1968 en la
Universidad de Yale. El objetivo era crear un marco
de referencia para evaluar la calidad de la asistencia
a los pacientes y la utilización de los servicios
prestados por los hospitales. Se utilizó este sistema
por primera en 1978 en el estado de New Jersey, y
poco después en 1983, sirvió para establecer un
sistema de pago por parte de Medicare a los
hospitales, basado en una cantidad fija según el
GRD específico para cada paciente tratado.
Prof. Dr. Schiavone Miguel ÁngelProf. Dr. Schiavone Miguel Ángel

6. GRDs
En 1988 el estado de New York extiende
el uso de los GRD para todo tipo de
pacientes (ancianos-adultos y niños), se
crean los AP-GRD
En 1990 se desarrollan los GRD refinados
(APR-GRD) que consideran la gravedad
del egreso
En el 2003 se desarrollan los International
refined (IR-GRD)

7. DGRsDGRs
Los GRDs proporcionan información sobre la
casuística de los enfermos egresados,
relacionando tipo de paciente con consumo de
recursos. Facilita el tratamiento informático,
obteniendo indicadores que permiten la
comparación con otros servicios similares.
La información que recogen los GRDs, se refiere a
pacientes egresados y a todos los procesos a los
que los pacientes han estado sometidos en cada
episodio de hospitalización. No incluye atención
ambulatoria.-
Prof. Dr. Schiavone Miguel ÁngelProf. Dr. Schiavone Miguel Ángel

9. Grupos relacionados por el
diagnostico
• Sistema de clasificación de los pacientes
que agrupa los egresos en función de sus
características clínicas (diagnósticos y
procedimientos) y al consumo de recursos
• Son grupos clínica y financieramente
homogéneos.- Grupo de pacientes que
resultan similares clínicamente y en la
utilización de recursos (isoconsumo)
• Los GRD no son diagnósticos clínicos

11. GRD
Método de
clasificación
de pacientes
Gestión y
administración
hospitalaria
Mecanismo
de pago
Objetivos Clasificación de
enfermedades de
acuerdo a la
complejidad clínica
y al uso de
recursos
Identificar y comparar
las practicas
hospitalarias
Utilizar los GRD
como mecanismo
de pago
prospectivo a los
hospitales
Requeri
mientos
- Conjunto mínimo
básico de datos
- Codificación de
diagnósticos y
procedimientos
Base de datos con la
información de cada
hospital en el sistema
de salud
- Información
hospitalaria
- Información
financiera

12. Objetivos de los GRD
• Agrupar los egresos de modo tal que permita su
comprensión y análisis, facilitando la toma de
decisiones tanto desde las áreas medicas como
administrativas
• Establecer un lenguaje común que permita la
comparación con otros centros y la evaluación
del propio Hospital o servicio en diferentes
periodos
• Distribuir recursos en base a la casuística
asistida

13. GRD: tipos de agrupaciones
• Medicare DGRs Utilizado desde 1983 como
sistema de pago prospectivo
• Refined DGRs (RDGRs) Se incorpora la
clasificación de CC con o sin complicaciones y
comorbilidades, según el análisis de los
diagnósticos secundarios
• All patient DGRs (AP-DGRs) Se incorporan
patologías pediátricas, neonatales. Se crea el
CDM 24 “infecciones VIH”

14. GRD: tipos de agrupaciones
• Severity DGRs (SDGRs) Los diagnósticos
secundarios son evaluados hasta obtener para
algunos DGRs, tres grupos, sin CC, con CC,
con CC mayores
• All patient refined DGRs (APR-DGRs) No utiliza
la clasificación CC, en su lugar utiliza una
evaluación de severidad y riesgo de mortalidad
• International Refined DGRs (IR-DGRs) Es
independiente del sistema de clasificación de
diagnósticos y procedimientos

16. Conjunto Mínimo Básico de Datos de
Hospitalización (CMBDH)
Es el producto del consenso respecto al menor
número de variables a recoger en los episodios de
hospitalización que permitan obtener un máximo de
aplicaciones clínicas y administrativas.
Ha constituido un estándar internacional
homologable en los países occidentales.
Contiene un conjunto de datos clínicos y
administrativos de cada episodio de hospitalización.

19. Diagnostico principal al egreso
Condición que al finalizar el proceso de
hospitalización se considera causa
responsable del ingreso del paciente al
centro

20. Diagnósticos secundarios
Son todos aquellos presentes en el paciente
al ingreso o en el proceso de su
hospitalización, e incluye tanto
comorbilidades diagnosticadas anteriormente,
como complicaciones generadas en el
proceso actual.-

21. Codificación
• Los sistemas mas conocidos son: CIE9-MC
(modificación clínica) y el CIE 10
• En algunos centros se utiliza un sistema propio
para la clasificación de procedimientos o
diagnósticos que luego los codificadores
“traducen” a CIE9-MC
• Estos mapeos entre codificadores se resuelve
con la versión IR-GRDs que permite utilizar
CIE9 o CIE10 indistintamente para los
diagnósticos y el CIE9-MC o una clasificación
local propia para los procedimientos

26. Tipo de GRD
• 0: Error de GRD
• 1: Internado procedimiento quirúrgico
• 2: Internado clínico
• 6: Parto
• 8: Recién Nacido
Severidad
• 1: Sin complicaciones ni comorbilidades
• 2: Con complicaciones y comorbilidades
• 3: Con complicaciones y comorbilidades mayores

27. Definiciones operacionales
• Casos de Día Cero: Son casos de pacientes
internados que son egresados en el mismo día,
a los fines estadísticos estos egresos se
contabilizan con estancia igual a 1 y se analizan
por separado ya que desvían las medias
• Casos No Depurables: Son los casos de
pacientes agrupados en GRDs poco comunes
en el centro y por lo tanto no cuentan con casos
suficientes (más de 30) para ser depurado
estadísticamente.

28. Definiciones operacionales
• Casos Outliers: Son los casos atípicos o
extremos que resultan excluídos luego de
la depuración estadística, estos casos son
analizados por separado ya que desvían
las medias.
• Casos Ínliers: Son los casos que resultan
de la depuración estadística de la muestra.

29. Definiciones operacionales
• Estancia: Las estancias o días de
internación por episodio se calculan por
diferencia entre la fecha del egreso y la
fecha del ingreso.
• Estancia Media (EM): Relación entre las
estancias y pacientes totales, en un
determinado GRD o período (media
aritmética de la estancia).

30. Estándar (E)
Conjunto de datos multihospitalarios o del mismo
centro en distintos períodos depurado
estadísticamente, habitualmente utilizado como
norma de comparación.
Para el análisis de información basado en la
casuística, se requiere de patrones de comparación
o estándares. Un estándar ideal o, gold estándar,
constituiría un objetivo al representar la excelencia.
La imposibilidad por el momento de disponer de
estándares ideales obliga a la utilización de grandes
bases de datos hospitalarias actuales como patrón
de referencia. No se trata pues de un patrón oro o
ideal, sino de la situación actual de los hospitales.

31. Indicadores de gestión utilizando GRD
• Ajuste de indicadores:
1. Estancia media ajustada por funcionamiento
2. Peso medio del Hospital
3. Estancia media ajustada por casuística
• Índices de complejidad de la casuística:
1. Índice case mix
2. Peso relativo del hospital
• Índices de eficiencia en la gestión de
camas:
1. Índice funcional
2. Razón de funcionamiento estándar

32. Estancia media ajustada a
funcionamiento
Estancia media que tendría el Hospital
Fernández, tratando los pacientes que
realmente ha tratado, pero con la estancia
media por GRD que tiene el estándar.
Mide eficiencia
Sumatoria (N grdi F * Em grdi S)
Sumatoria N grdi F
N grdi F: Numero de altas en el GRD i en el hospital Ferenandez
Em grdi S: Estancia media en el GRD i en el estándar
EMF M =

33. Estancia media ajustada por
funcionamiento
• Si el valor de la estancia media funcional del
hospital es superior a la del estándar, tendría
una casuística mas compleja que la del estándar
(valorando la complejidad según los días de
hospitalización)
• Si el valor de la estancia media funcional es
mayor que el promedio de permanencia clásico,
el hospital es mas eficiente que el estándar, en
términos de días de hospitalización consumidos
para tratar su patología

34. Estancia media ajustada por
casuística
Estancia media que habría tenido el
hospital Fernández tratando los pacientes
del estándar pero con la estancia media
por GRD propia del Hospital. Mide
Complejidad
Sumatoria (N grdi S * Em grdi F)
Sumatoria N grdi S
N grdi S: Numero de altas en el GRD i en el estándar
Em grdi F: Estancia media en el GRD i en el Hospital Fernandez
EMAC M =

35. Estancia media ajustada por
casuística
• Elimina las diferencias de casuística como factor de
confusión que impide la comparación del hospital con el
estándar o con otro hospital
• Si la EMAC del hospital es superior a la del estándar, será
menos eficiente, ya que consume mas días de hospitalización
para tratar a los mismos tipos de pacientes (GRD)
• Si la EMAC del hospital es superior al promedio de
permanencia clásico, la casuística del hospital es menos
compleja que la del estándar en términos de días de
hospitalización consumidos para tratar su patología
• Al comparar la EMAC de dos hospitales, estaremos
comparando la EM que habrían tenido ambos hospitales
tratando los mismos pacientes, o sea la casuística del
estándar

36. HOSPITAL ESTANDARD
GRD N de casos EM N de casos EM
XXX 100 4 500 4,5
EMAF
EMAC
IEMA: EM Clásica – EMAF = 0,89 IEMA < 1: Hospital
mas eficiente

37. Peso medio del Hospital
• Cada GRD tiene un peso relativo como
expresión del costo de dicho GRD en relación al
costo promedio de un egreso.
• Se parte que el costo medio de hospitalización
de agudos es de 1.-
• Los pesos relativos deben calcularse
anualmente. Pudiendo tomarse los que hace
anualmente EEUU como referencias
• Ej: GRD 197 colecistectomia laparoscópica CC
tiene un peso relativo de 2 (el costo es el doble
del paciente promedio)

38. Peso medio del Hospital
Los pesos relativos por GRD podrían variar
de un entorno a otro, sin embargo, en tanto
que son una estimación relativa del costo
de tratamiento de cada tipo de paciente,
cabe esperar que los más costosos en
EEUU lo sean también en entornos de
similar desarrollo, y viceversa, los menos
costosos lo sean también en los dos
ámbitos. En países europeos donde se han
realizado estudios de costos locales, éstos
han mostrado buena correlación con los
pesos americanos.

39. Unidad de peso relativo
Sumatoria de los productos de los egresos
por cada GRD por su correspondiente
Peso Relativo. Este total representa la
complejidad (en cuanto a los consumos)
del hospital medida en unidades
homogéneas. Se utiliza por las
jurisdicciones centrales para la
distribución presupuestaria entre sus
centros.
También mide la productividad entre
hospitales o entre períodos de un mismo
centro.

40. Índices de complejidad de la
casuística
• Índice de Case Mix: Razón entre la EMAF y
la EM del estándar.- Un valor de ICM
superior a 1 indica que el Hospital trata una
mayor proporción de pacientes de larga EM
en el estándar que en el propio hospital.-
• Peso Relativo del Hospital: Razón entre el
peso medio del hospital y el del conjunto
hospitalario (estándar).- Expresa la
complejidad relativa de los pacientes en
términos de costos por GRD.-

41. Índices de eficiencia en la gestión
de camas
• Índice funcional: Razón entre la EMAC y
la EM del estándar.- Un valor superior a 1
indicara que el hospital necesita mas días
de internacion que el estándar para tratar
igual casuística.-
• Razón de funcionamiento estándar:
Razón entre el promedio de permanencia
observado y la EMAF.- Una RFE superior
a 1 indica que es menos eficiente que el
estándar.-

42. Ejemplo

43. Análisis de la casuística - Años 2005, 2006, 2007 y 2008
Año de
Egreso
Casos
Min04
G4
EMAC
Min04
G4
EMAF
Min04
G4
EM
Min04
G4
PM
Hospital
Peso
Medio
Hospital
Estancia
Media
Índice
Func.
Razón
Func.
Estánd.
Índice
case-mix
Días
Ganados (-)
Evitables (+)
2005 10.647 7,15 6,69 7,2 1,84 1,89 6,89 0,99 1,03 0,93 2.153,78
2006 11.635 6,64 6,76 7,2 1,84 1,92 6,62 0,92 0,98 0,94 -1.698,46
2007 11.496 6,72 6,87 7,2 1,83 1,94 6,80 0,93 0,99 0,95 -779,85
2008 12.276 6,62 6,85 7,2 1,83 1,96 6,84 0,92 1,00 0,95 -207,81
Egresos de los años 2005 a 2008. Excluída la guardia y los pacientes de día cero (ingreso y egreso en el mismo día). Los pacientes sin Inliers*, han sido quitados los extremos para permitir la comparación con el
Estándar.
Min04 G4 es un conjunto multihospitalario de España con más de 500 camas, todos los servicios, alta complejidad y universitarios. Es el Estándar o Norma de comparación
EMAC: Estancia Media Ajustada por Casuística*.
EMAF: Estancia Media Ajustada por Funcionamiento*.
PM: Peso Medio*.
EM: Estancia Media*.
* ver glosario.

44. • La EMAF del año 2008 disminuyó dos centésimos con
respecto al año anterior, sin embargo el Índice Case-Mix
se mantuvo en el mismo valor habiéndose atendido más
pacientes.
• El Índice Case-Mix se mantiene menor a 1 (uno), ya que
el Hospital en estos años tiene menos pacientes que la
Norma en GRDs de larga estancia.
• Desde el punto de vista del consumo de recursos el Peso
Medio (PM) del último año es superior al de los años
anteriores y todos ellos son superiores al de la Norma.
• Podemos decir que el Hospital está aumentando la
atención de pacientes en GRDs de alto Peso Relativo
(PR) y por lo tanto de alto costo, esto sumado al poco
aumento de la estancia media verifica la eficiencia en la
atención.
• El Hospital ha sido también más eficiente que el Estándar
ya que si bien el Índice Funcional llegó a 1, la Razón de
Funcionamiento Estándar es menor a uno.

45. GRD Descripción Prom. de
estad.
Costos
promedio
Cirugía
general
164 Apendicetomía
complicada con
CC
6.6 $ 8.207
Cirugía
general
165 Apendicetomía
complicada sin
CC
3.9 $ 5.137
Cirugía
general
166 Apendicetomía
no complicada
con CC
3.1 $ 5.010
Cirugía
general
167 Apendicetomía
no complicada
sin CC
2.4 $ 3.766

46. Pago por servicio medico
• Concepto: Se paga el servicio mas desagregado
• Incentivo económico: Maximizar el numero de
actos médicos
• Distribución de riesgos: Recae sobre el
financiador
• Efectos previsibles: No prevención. Alta
tecnología y calidad. Inducción de demanda.
Discriminación de tarifas. Desigualdad.
• Eficiencia: Incentiva la actividad y
sobreutilizacion
• Acción publica: Tarifas máximas

47. Hospitaliz.
Consultas
Externas Urgencias
Tecnicas
Tratamientos
Procedimientos
especificos
Departamento
Salud
Docencia e
investigación
Líneas
producto
Compra
Programas
Prótesis
Pruebas
Diagnòstico
Medicación
Especial
Contrato
gestión
Compra
Actividad
Cma.
Hospital
dia
Modelo de asignación recursos a losModelo de asignación recursos a los
hospitaleshospitales

48. Compra HospitalizaciónCompra Hospitalización
Parámetro de compra
Incluye:
– Altas convencionales
– Cirugía mayor ambulatoria
Tarifa:
Alta
35 % :
IRR
(actividad)
65% : IRE
(estructura)

49. • COMPLEJIDAD:_ intensidad relativa de recursos IRR
• ESTRUCTURA:_ intensidad relativa estructura IRE
Importe complejidad =
Altas x IRR centro x precio IRR XHUP x % complejidad
Importe estructura =
Altas x IRE centro x precio IRE XHUP x % estructura
IRR: Se obtiene por estandarización de case mix medidos con GRD.
IRE: Se obtiene por encuesta anual de complejidad.
El modelo penaliza el exceso de producción, estableciendo un precio menor a partir de
la actividad pactada
Precio del Alta

50. urgencias totales x precio unitario grupo
Total visitas calculadas x precio unitario grupo
Total visitas calculadas = 1as visitas reales + (1as
x índice de reiteración centro)
Compra de Consultas externas
Compra de urgencias