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2. Sepsis por hongos.pdf
- 1. Sepsis por hongos Dr.Ricardo Rabagliati B Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Abril 2019
- 2. IFI: Epidemiología • IFIcontribuyen morbilidad y mortalidad de pacientes críticos. • Tipos de IFI depende de – Tipo de paciente – Foco de infección – Epidemiología centro – Herramientas diagnosticas disponibles • Agentes – Candida spp. – Aspergillus spp. – Mucor – Fusarium spp. – Scedosporium spp. – Trichosporum spp.
- 3. IFI: Epidemiología • Diferentespacientes: Diferentes agentes de IFI – Críticos • Candida spp. • Aspergillus spp. – Hemato-oncológicos • Aspergillus spp. • Candida spp. • Mucor, Fusarium spp, Scedosporium spp. – Trasplantados órganos sólidos y Usuarios de inmunosupresores • Candida spp. y Aspergillus spp. • Cryptococcus spp. – VIH • Candida spp. • Cryptococcus spp. • Aspergillus spp.
- 4. IFI: Epidemiología • Diferentespacientes: Diferentes agentes de IFI – Críticos • Candida spp., Candida spp. Candida spp., Candida spp., Candida spp. • Aspergillus spp. – Hemato-oncológicos • Aspergillus spp., • Candida spp. • Mucor, Fusarium spp, Scedosporium spp. – Trasplantados órganos sólidos y Usuarios de inmunosupresores • Candida spp. y Aspergillus spp. • Cryptococcus spp – VIH • Candida spp. • Cryptococcus spp. • Aspergillus spp.
- 5. IFI: Epidemiología • Diferentespacientes: Diferentes agentes de IFI – Críticos • Candida spp., • Aspergillus spp. – Hemato-oncológicos • Aspergillus spp., Aspergillus spp., Aspergillus spp., Aspergillus spp. • Candida spp. • Mucor, Fusarium spp, Scedosporium spp. – Trasplantados órganos sólidos y Usuarios de inmunosupresores • Candida spp. y Aspergillus spp. • Cryptococcus spp – VIH • Candida spp. • Cryptococcus spp. • Aspergillus spp.
- 6. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas • Aspergilosis – Infección emergente
- 7. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas • Aspergilosis – Infección emergente
- 8. Candidiasis • Hongo levaduriforme •Es parte de la flora de piel, intestino y genital • > 200 especies • Solo 10% producen enfermedad – C. albicans – C. glabrata – C. krusei – C. parapsilosis – C. tropicalis
- 9. Candidiasis: Epidemiología • Candidemiay Candidiasis invasora en aumento en el ámbito hospitalario • 4ª causa de hemocultivos + – UCI 10% hemocultivos – Médico-qx 8% hemocultivos • Incidencia de candidemia – 15.8/10,000 paciente-día en UCI – 0.69/10,000 paciente-día en servicios qx – 0.15/10,000 paciente-día en servicios médicos • Mortalidad – Cruda 60% (5-71%) – Atribuible 50% vs 15-25%
- 10. Epidemiología • Candidemia – Incidenciaen aumento. Bouza E. Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (S2): S87-91
- 11. Epidemiología Wisplinghoff, H; etal, Clin Infect 2004;39:309–17
- 12. Epidemiología: hemocultivos+ UC AgenteNº % 1º E coli 117 26,0 2º S coagulasa negativo 93 20,7 3º Enterococcus sp 36 8,0 S aureus 36 8,0 4º Klebsiella sp 35 7,8 5º Pseudomonas sp 26 5,8 Streptococcus sp 26 5,8 6º Candida spp 24 5,3 7º S pneumoniae 21 4,7 8º Enterobacter sp 16 3,6 9º Proteus sp 12 2,7 10º Serratia sp 8 1,8
- 13. Epidemiología Wisplinghoff, H; etal, Clin Infect 2004;39:309–17
- 14. Epidemiología • Candida albicans •Candida no-albicans – C. tropicalis – C. parapsilosis – C. glabrata – C. guillermondii – C. krusei – C. lusitaneae – C. dublinensis • ¿Cuál predomina?
- 15. Candida albicans vs.No-albicans Nucci M et al. PLoS One. 2013; 8:
- 16. Epidemiología Chile Santolaya ME& Rabagliati R. PLoS One. 2019; 14: e0212924
- 17. Epidemiología HCUC Siri L,Rabagliati R Rev Chilena Infectol. 2017; 34: 19-26
- 18. Epidemiología HCUC Siri L,Rabagliati R Rev Chilena Infectol. 2017; 34: 19-26
- 19. Epidemiología Wisplinghoff, H; etal, Clin Infect 2004;39:309–17
- 20. Susceptibilidad Candida spp. PappasG, Clin Infect Dis 2009; 48:503–35
- 21. Susceptibilidad a equinocandinas PfallerMA, J Clin Microb 2008; 46: 150–6
- 22. Susceptibilidad a equinocandinas PfallerMA, J Clin Microb 2008; 46: 150–6
- 23. Emergencia de Resistenciaa equinocandinas • Resistencia equinocandinas en general es < 3% • C. parapsilosis – Equinocandinas presentan CIM mas elevadas que para otras especies de Candida • Tópico en evolución • Se pueden usar equinocandinas en su tratamiento • C. glabrata Resistente a equinocandinas • 8-9,3% estudio SENTRY • > 13% Duke Medical center – Mutación FKS que codifica subunidades de la glucano sintetasa lleva a resistencia – 36% Resistencia conjunta a Fluconazol Perlin DS. Clin Infect Dis 2015;61(S6):S612–7 Fernandez Ruiz M et al. Clin Infect Dis 2014;58(10):1413–21
- 24. C. albicans vs.no-albicans ■ Incremento de C no-albicans ❑ Uso previo de fluconazol Marr K et al, J Infect Dis 2000;181:309-16
- 25. Epidemiología: la amenazade C. auris • IAAS que emerge 2009 en Japón • Ha sido descrita en Venezuela, India, Pakistan, Sudáfrica • Resistente a – Fluconazol 93% – Anfotericina 35% – Equinocandinas 7% – A 2 antifúngicos 41% – A 3 antifúngicos 2% • Mortalidad 59% Lockhart SR et al. Clin Infect Dis 2017;64(2):134–40
- 26. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas • Aspergilosis – Infección emergente
- 27. Factores de Riesgo –Cirugía abdominal – Catéteres intravasculares – Falla renal aguda – Nutrición parenteral – Antibióticos de amplio espectro – Estadía prolongada en UCI – Uso de esteroides – Cáncer en quimioterapia – Neutropenia – Colonización por Candida spp. – Trasplante de órganos sólidos: intestino>hígado> renal Blumberg HM, Clin Inf Dis 2001; 33: 177-86 Wey SB, Arch Intern Med 1989; 149: 2349-53
- 28. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas • Aspergilosis – Infección emergente
- 29. Candidiasis: Estrategias diagnósticas •Clínica inespecífica – Fiebre – SRIS – Sepsis • Lesiones cutáneas • Lesiones retinianas • Uso de factores de riesgo para identificar pacientes • Laboratorio – Hemocultivos – Marcadores – RCP
- 30. Candidiasis: Clínica • Candidiasisinvasora – infección en cavidades estériles • Candidemia – infección de torrente sanguíneo • Infecciones superficiales – Candidiasis oral, vulvovaginal, balanitis • Colonización – vía aérea
- 31. Candidiasis: Clínica • 98%sepsis – sepsis (27%), – Sepsis severa (31%) – Shock séptico (40%). Kevin KJ, Infectious Diseases, 2015
- 32. Candidiasis: Clínica Eggimann P,Lancet Infect Dis 2003; 3: 685–702
- 33. Candidiasis: Clínica • Puertade entrada – En pacientes neutropénicos: • la mayoría de origen endógeno intestinal – En pacientes críticos: • desde CVC colonizados a partir de la flora cutánea del paciente – desde las manos de personal médico, profesional o auxiliar. Bouza E. Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (S2): S87-91 Eggimann P, Lancet Infect Dis 2003; 3: 685–702
- 34. Candidiasis: Clínica • Lesionescutáneas
- 35. Candidiasis: Clínica • Fondode ojo Blazquez E , Rev Iberoam Micol 2006; 23: 16-19
- 36. • Candida-score • Surgecon el objetivo de diferenciar colonización de infección a fin de iniciar tratamiento antifúngico precoz • Diseño – Estudio de cohorte, prospectivo, multicéntrico. – 1669 pacientes en UCI con cultivos de vigilancia • al ingreso y semanal – Colonización uno o más sitios – Infección • Candidemia • Endoftalmitis • Identificación de Candida spp en fluidos estériles • Grupos – No colonizados-No infectados – Colonizados uni o multi-focal – Candidiasis probada León C. Crit Care Med 2006; 34: 730-7 Candidiasis: Uso de factores de riesgo para diagnóstico
- 37. Candida-score León C. CritCare Med 2006; 34: 730-7 puntos Cirugía 1 Colonización > 1 sitio 1 NPTC 1 Sepsis severa 2 ≥ 3 puntos RR 7,75 IC 95% (4,7-12,7) Candidiasis: Uso de factores de riesgo para diagnóstico Candida-score
- 38. Candidiasis: Uso defactores de riesgo para diagnóstico • Reglas predictivas • Estudio retrospectivo – Basado en factores de riesgo, se generan score de probabilidad diagnóstica – Pacientes ≥ 4 días UCI – ≥ 1 día de antibiótico + CVC + VM + al menos 2 de: • NPTC • Diálisis • Cirugía mayor • Pancreatitis • Uso de esteroides • Uso de inmunosupresores – Con los criterios • Sensibilidad 34% • Especificidad 90% • VPN 97% Ostrosky-Zeichner L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007, 26:271-276 Ostrosky-Zeichner L et al. Mycoses 2011; 54: 46-51
- 39. Candidiasis: Diagnóstico Laboratorio •Rendimiento de hemocultivos 50% – Tiempo de Positividad según especie • C. albicans 35 ± 18 hrs • C. glabrata 80 ± 22 hrs (p < 0.0001). – Tiempo de identificación final según especie • C. albicans 86 ± 31 • C. glabrata 154 ± 44 hrs (p < 0.0001). – Carga fúngica – Tipo de botella de hemocultivos en sistema automatizados • Aeróbicas y fúngicas similares y mejor que anaeróbicas Fernandez J et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009; 64: 402–7 Colombo A et al. Rev Iberoam Micol. 2013; 30: 150–7
- 40. Epidemiología Siri L, RabagliatiR Rev Chilena Infectol. 2017; 34: 19-26
- 41. Candidiasis: Diagnóstico Laboratorio •Hemocultivos positivos – Tubo germinativo • Positivo: C. albicans • Negativo: C. no-albicans – Identificacion especie – Antifungigrama • Información completa 5-7 días
- 42. Diagnóstico: (1,3)-β-D-glucano • BDGes componentes de la pared fúngica, ‑ Con excepción de cryptococcus, rhyzopus, rhyzomucor, absidia spp. •Resultado – < 60 pg/ml NEGATIVO. – >80 pg/ml POSITIVO (Sens 79% y Especif 83%) •Falsos positivos – Hemodiálisis – Receptores albúmina o inmunoglobulinas – < 3-4 días de exposición qx a esponjas y gasas con BDG •El uso de antifúngicos no altera performance del examen.
- 43. Diagnóstico: (1,3)-β-D-glucano Del BonoV, Clin Vacc Immunol 2011; 18:2113–7
- 44. Diagnóstico: (1,3)-β-D-glucano Del BonoV, Clin Vacc Immunol 2011; 18:2113–7
- 45. Donato P etal; Rev Chilena Infectol. 2017; 34: Marcadores: (1,3)-β-D-glucano • Experiencia de Rendimiento de BDG en pacientes de alto riesgo de Candidemia en UPC adultos HCUC • 2011-2012 • Criterios de inclusión • >18 años, • estadía en UPC > 5 días, • fiebre reciente sin etiologia bacteriana • fiebre > 48 horas a pesar de AB • 2 o más factores de riesgo para EFI. • Criteriso de exclusión • uso de amoxicilina-ácido clavulánico, • hemodiálisis con filtros de celulosa, • infección por Pseudomonas spp, • tratamiento con inmunoglobulina o albúmina • infección por Pneumocystis jirovecii, • uso de antifúngicos • neutropenia < 500 cel/mm3 • 36 pacientes.
- 46. Diagnóstico: (1,3)-β-D-glucano Donato Pet al; Rev Chilena Infectol. 2017; 34:
- 47. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas • Aspergilosis – Infección emergente
- 48. Estrategias terapéuticas • Consideraciones: –Mal rendimiento laboratorio clásico – Mal pronóstico por diagnóstico tardío Garey KW, Clin Infect Dis 2006; 43:25–31
- 49. Inicio de tratamientoantifúngico depende del diagnóstico • Que hacemos mientras confirmamos el diagnóstico? – Inicio antifúngicos empíricos? – Inicio antifúngicos con diagnóstico confirmado? • En ausencia de hemocultivos: Cuál es rol práctico para apoyar con mayor fuerza la sospecha diagnóstica – Factores de riesgo? – Uso de marcadores?
- 50. Impacto de iniciode tratamiento tadío Garey KW et al, Clin Infect Dis 2006; 43:25–31
- 51. Impacto de iniciode tratamiento tadío Sospec ha 86 hrs tiempo de identificación especie C. albicans 30 % >40 % Garey KW et al, Clin Infect Dis 2006; 43:25–31 35 hrs tiempo positividad Hemocultiv os
- 52. Impacto de iniciode tratamiento tadío Sospec ha 86 hrs tiempo de identificación especie C. albicans 30 % >40 % Garey KW et al, Clin Infect Dis 2006; 43:25–31 35 hrs tiempo positividad Hemocultiv os
- 53. Beneficios de tratamientotemprano • 773 casos de candidemia. 168 (22.3%) en UCI adultos – C. albicans (52%), – C. parapsilosis (23.7%), – C. glabrata (12.7%), – C. tropicalis (5.8%), – C. krusei (4%) • Mortalidad 30 días 47% – Factores asocoados a mortalidad temprana • AF temprano/apropiado y retiro CVC (OR 0.27; 95% CI, 0.08-0.91) • APACHE II (OR 1.11; 95% CI, 1.04-1.19) • Fuente abdominal (OR 8.15; 95% CI, 1.75-37.93) Puig-Asensio M et al. Crit Care Med. 2014 ; 42: 1423-32
- 54. Por lo tanto…¿Antifúngicosempíricos?? • Guias Clínicas • Grupo Latinoamericano 2013 • Sumario de recomendaciones para el tratamiento empírico de la candidemia en adultos no neutropénicos: – Se debe considerar el tratamiento empírico para los pacientes con factores de riesgo para candidemia. – Las reglas de predicción se pueden emplear en la clínica para ayudar a seleccionar los candidatos para terapia empírica. – No se pueden efectuar recomendaciones formales respecto al uso de biomarcadores séricos (como BDG). – Las recomendaciones de agentes antimicóticos y de sus posologías para el tratamiento empírico son las mismas que para el tratamiento de la infección. – No se pueden efectuar recomendaciones respecto a la duración de la terapia empírica. Nucci M et al. Rev Iberoam Micol. 2013; 30:
- 55. Por lo tanto…¿Antifúngicosempíricos?? • Guias Clínicas • IDSA 2016 • ¿Cuál es el rol del tratamiento empírico en pacientes críticos con sospecha de candidiasis invasora? – Debe considerarse en pacientes críticos con factores de riesgo de candidiasis invasora que no tengan otra causa conocida que explique su fiebre y que se apoye en la evaluación de factores de riesgo y marcadores y cultivos de sitio no esteril – Deberían iniciarse lo antes posible en pacientes con factores de riesgo y signos de shock séptico • De preferencia iniciar equinocandinas Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 62:
- 56. Terapia Antifúngica • GuiasClínicas 2012 y 2016 • 1ª línea – Equinocandinas • Anidulafungina • Caspofungina • Micafungina • Alternativo • Fluconazol • Anfotericina liposomal en sospecha de resistencia • Step-down • 5-7 días de equinocandina a fluconazol en pacientes estables con Candida spp identificada susceptible • Confirmar el control de candidemia • Incluir Fondo de ojo • Completar 14 días de antifúngico luego de resolución de la candidemia Cornely OA, Clin Microb Infect 2012; 18, s7: 19–37 Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 62: e1–50
- 57. Terapia Antifúngica? • Usode equinocandinas asociado a menor mortalidad Colombo AL et al, Intensive Care Med 2014
- 58. Anidulafungina Caspofungina Micafungina Indicaciones aprobadas •Candidemia • Candidiasis invasora • Esofagitis por Candida • Aspergilosis en asociación a voriconazol (no como monoterapia) • Candidemia • Candidiasis invasora • Esofagitis por Candida • Tratamiento antifúngico empírico en NF • Alternativa en Aspergilosis • Candidemia • Candidiasis invasora • Esofagitis por Candida • Profilaxis de Candida en TPH • Alternativa en Aspergilosis Dosis carga 200 mg iv 70 mg iv no Dosis mantención 100 mg/día iv 50 mg/día iv 100 mg/dia iv (en esofagitis 150 mg y en profilaxis 50 mg) Efectos adversos No Raro: Trombocitopenia Raro: alteraciones de pruebas hepáticas y falla renal Categoría embarazo B C C Ajuste de dosis No 35 mg/día falla hepática moderada No Interacciones No relevantes Ciclosporina, Tacrolimus Carbamazepina*, Dexametasona* Efavirenz*, Nevirapina* Fenitoina*, Rifampicina* *subir caspo a 70 mg/d No relevantes Valores de venta $205.632 70 mg $304.290 50 mg $304.290 50 mg $173.349 100 mg $280.256
- 59. Savage RD etal. PLoS ONE 2016; 11(5): Terapia Antifúngica: ¿Qué y Cuándo?? • Asociación de Mortalidad con Tratamiento adecuado o inadecuado de Candida spp. • Canadá, retrospectivo • 13 UCI – Tratamiento inadecuado: • no dar la 1a dosis de antifúngico activo el 1er día del hemocultivo inicial – Correlación tratamiento inicial y mortalidad • 1190 pacientes • 93 candidemias – 64,5% tratamiento inadecaudo (falta inicio empírico > AF errado) – Riesgo de muerte por tratamiento inadecuado: • OR 2,89 (IC95%, 1,05-7,99)
- 60. Control de lafuente • Infección asociada a Catéter – CVC debe ser retirado lo antes posible cuando se presume que es la fuente y su retiro puede ser realizado de manera segura – Decisión individualizada • Lock therapy? – Faltan datos – Segun estudios in-vitro e in-vivo disponibles • Equinocandinas, anfotericina liposomal y etanol son las opciones a considerar Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 62: e1–50 Walraven CJ et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013; Terapia Antifúngica: No olvidar control de la fuente?
- 61. Swindell K; JInfect Dis 2009; 200:473–80 Terapia Antifúngica: No olvidar control de la fuente
- 62. Control de focossecundarios • Endocarditis – Reemplazo valvular – Anfotericina liposomal 3–5 mg/kg ± flucitosina o altas dosis de equinocandina (caspofungina 150 mg, micafungina 150 mg, anidulafungina 200 mg). – Step-down a fluconazol 400–800 mg, • Candida susceptible, • estabilidad clínica • hemocultivos negativos. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 62: Terapia Antifúngica
- 63. Control de focossecundarios • Marcapasos/dispositivos intravasculares – Remover del dispositivo – Antifúngicos similar a endocarditis – Si es solo infección a nivel de bolsillo de marcapaso • 4 sem de antifúngicos luego de su retiro – Si la infección incluye los cables • 6 semanas de antifúngicos despues de retiro • Dispositivos de asistencia ventricular que no puedan removerse – iniciar terapia como endocarditis – luego terapia supresiva con fluconazol si es susceptible Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 62: Terapia Antifúngica
- 64. • Elección antifúngico •Documentar el control de la fungemia – Repetir hemocultivos 48 hrs • Asegurar que no haya compromiso retineano: FO • Retirar CVC Resumen Terapia Antifúngica
- 66. Sepsis por hongos •Candidiasis – Epidemiología – Factores de Riesgo – Estrategias diagnósticas – Estrategias terapéuticas – CVC y Candidiasis • Aspergilosis – Infección emergente
- 67. Aspergillosis en UCI •Reportes de aumento de Aspergillosis en pacientes de UCI – Frecuencia – 0,3 a 5,8% – Mortalidad hasta 80% – Susceptibles por alteraciones en la inmunoregulación – Patologías de base • EPOC • Uso esteroides • Enfermedad hepática • Diálisis • DM/hiperglicemia Trof RJ, Intensive Care Med 2007 33:1694–703
- 68. Patogénesis Dagenais TR etal. Clin Microb Rev 2009; 22: 447-65
- 69.
- 70.
- 71. Aspergillosis en UCI •Diagnóstico desafío mayor – Cultivos secreción bajo rendimiento/dificultad para interpretar – Galactomanana, utilidad desconocida en no neutropénicos – Biopsia, dificultades técnicas – Sin imágenes típicas Trof RJ, Intensive Care Med 2007 33:1694–703
- 72. Aspergillosis en UCI •Terapia – Pocos datos en UCI de pac no inmunocomprometidos – Terapia de elección: Voriconazol – Asociaciones de Antifúngicos ¿? Trof RJ, Intensive Care Med 2007 33:1694–703
- 73. Aspergillosis en UCI TrofRJ, Intensive Care Med 2007 33:1694–703
- 74. Conclusiones • IFI enUCI Candida>>>>>>>>>Aspergillus>>>>otros • C albicans vs no-albicans • Diagnóstico Candidiasis – Difícil – Presuntivo en base a factores de riesgo • Rol de BDglucano – 1ª elección Equinocandinas – Retirar CVC • Aspergillus spp. una enfermedad emergente – Alta sospecha – Diagnóstico no invasivo bajo rendimiento – Voriconazol