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MICHAEL FONSECA
TRASPLANTE RENAL
HPTU
Infecciones x cándida se
                                                                iniciaron en la década de
                                                                1940 x el uso generalizado
                                                                de antibióticos



Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
   En años recientes, ha sido notorio el aumento de las
     infecciones fúngicas invasoras (IFI) producidas tanto por
     levaduras como por mohos y que se caracterizan por altas
     tasas de morbilidad y mortalidad.

    Entre los años 2000 a 2005, la incidencia de Hx relacionadas
     a candidemia han aumentado en un 52% por c/100.000
     habitantes.

    La candidiasis invasora representa el 75% de las infecciones
     por hongos en pacientes hospitalizados, con una mortalidad
     que alcanza cifras hasta del 78%.
Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition.
Restrepo, M. "Las infecciones fúngicas invasoras: una amenaza creciente." Infectio 16.3S (2013).
Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
   Candida forma colonias de aspecto suave, cremoso, color blanco y
     brillante
    Existen más de 150 especies de Candida
    Patógenos para los seres humanos – 10%
         C. albicans
         C. guilliermondii
         C. krusei
         C. parapsilosis
         C .Tropicalis
         C. pseudotropicalis
         C. lusitaniae 
         C. dubliniensis
         C. glabrata (antes clasificados como Torulopsis glabrata ).


Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North América 20.3 (2006): 485.
de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano."
Infectio 14 (2010): s159-s171.
 Candida es un
   hongo unicelular
   tipo levadura.
  Tamaño 4-6 micras
  Paredes delgadas
  Células ovoides
   (blastosporas)
  Se reproducen por
   gemación
Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North America 20.3 (2006): 485.
    Las levaduras del género
     Candida existen en la
     naturaleza, en el suelo,
     animales, ambiente
     hospitalaria.

    Rara vez contaminante.

    Este principio no ha sido
     aceptado por muchos ---
     causando errores
     catastroficas.
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 Son comensales normales de los seres humanos y se
     encuentran en
      Piel, esputo / expectoracion
      Tracto G.I y genitales femenino
      La orina de pacientes con catéteres Foley

  Se transporta en piel de trabajadores en salud

  Infección humano-humano
    Recién nacido
    Balanitis – pareja sexual

Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
la síntesis de los componentes de la pared celular
                                            está influenciada por las condiciones de
                                            crecimiento y por los estadios metabólicos.


El polisacárido manán 40% de los
polisacáridos de la pared celular del
hongo.

El D-Glucán ß-1-3= 47%
D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso
seco de la pared celular

Otros componentes :
   proteínas 6% y 25%
   lípidos 1% y 7%
   Quitina 0,6% y 9%

Perez-Garcia LA, Diaz-Jimenez DF, López-Esparza A, Mora-Montes HM (2011) Role of Cell Wall Polysaccharides
during Recognition of Candida albicans by the Innate Immune System. J Glycobiology 1:102.
la síntesis de los componentes de la pared celular
                                            está influenciada por las condiciones de
                                            crecimiento y por los estadios metabólicos.


El polisacárido manán 40% de los
polisacáridos de la pared celular del
hongo.

El D-Glucán ß-1-3= 47%
D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso
seco de la pared celular

Otros componentes :
   proteínas 6% y 25%
   lípidos 1% y 7%
   Quitina 0,6% y 9%

Perez-Garcia LA, Diaz-Jimenez DF, López-Esparza A, Mora-Montes HM (2011) Role of Cell Wall Polysaccharides
during Recognition of Candida albicans by the Innate Immune System. J Glycobiology 1:102.
   Cándida es un microorganismo comensal que reside en la cavidad oral y
     mucosa del tracto gastrointestinal.

    Normalmente humanos puede controlar eficientemente la colonización
     de Cándida.

    La defensa del huésped contra Cándida spp. depende de la activación de
     una respuesta inflamatoria por el sistema inmunológico innata seguido
     por respuestas inmunes especificas mediado eventualmente por
     linfocitos T o linfocitos B.

    Hasta el final del siglo pasado era aceptado el concepto que el sistema
     innata era no especifica … primitiva.

van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current 
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
   …Concepto simplista …. no podía explicar como el sistema
     innata podía reconocer lo propio y lo no propio y generar una
     respuesta inmune personalizado ante los diferentes
     patógenos encontrados.

    Los primeros moléculas identificados como receptores de
     sistema inmune innato que reconocían los PAMP (patrones
     moleculares asociados a patógenos) eran los receptores
     reconocedores de patrones (PRRs) conocidos como los
     receptores tipo toll.


van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current 
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
   TLR2 y TLR4 son los principales
     receptores tipo toll que reconoce Candida
     y han sido implicados en la respuesta
     protector del huésped en contra Candida.

    TLR4 participa en la defensa del huésped
     en contra de Candida reconociendo
     estructuras de mannan e induciendo
     producción de citokinas y chemokinas
     proinflamatorias.

    TLR4 ha demostrado ser indispensable en
     reclutamiento de neutrófilos en el sitio de
     infección.




van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current 
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
   TLR2 esta involucrado en el reconocimiento de
     fosfolipomannan de C. Albicans colaborando con el receptor
     del Beta glucano, dectina – 1 para la inducción de mas
     citokinas pronflamatorias.

    Receptores de lectina tipo C (CLRs) son la segunda principal
     familia de PRRs que reconoce componentes de la pared
     celular de Candida.

    Otros … receptor macrófago manosa, galectina-3, Mincle,
     CD36/Scarf.

van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current 
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
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opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
   Existe un balance delicada a nivel de los mucosas /
     piel…

    30% de la población esta colonizado con Cándida.

    Patogenia es multifactorial

    Depende de colonización, alteración en las barreras
     físicas y defectos en las respuestas inmunológicas
     que controla invasión.
van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current 
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
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   Recordamos… el sistema de complemento es necesaria para la
     opsonizacion.
    Ha sido demostrado que la proteina del sistema de complemento C3b
     tiene afinidad para las blastosporas de Cándida




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Tanto vía clásica como alterna son activadas por Cándida.
         Celulas de Candida tiene moleculas de superficie que semejan a
         receptores de complemento humano CR2 y CR 3.

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 Volvemos al principio…


 La patogenia es multifactorial

   Depende de colonización,
   Alteración en las barreras físicas y
   Defectos en las respuestas inmunológicas que
    controla invasión.
   La falla en algunas de los mecanismos de defensa
     natural o presencia de condiciones iatrogenicas
     predispone a infeccion por Candida…
    De todos los factores terapeuticos que inducen
     desarrollo de infeccion el mas importante
      Terapia antibiotica de amplio espectro
          ↓ flora normal y ↑proliferacion de candida tracto GI especialmente
           – Mayor carga microbial
      Uso de cateteres endovenosos - barreras fisicas
         penetradas

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   Otros:

      Sulfonamidas impide la muerte intracelular de Candida
       accionado por los neutrofilos
      Tetraciclinas, doxiciclina y aminoglucosidos tambien
       ↓fagocitosis de Candida por el neutrófilo

    Otros factores iatrogenicas que favorecen la entrada
     de Candida…

      Uso de dispositivos de monitorizacion invasivas,
       alimentacion parenteral, uso de heroína y drogas IV,
      Valv. protésicas, dispositivos de asistencia ventricular.
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   Situaciones clínicas que suprimen sistema inmune
     Cirugia abdominal multiple, transplante renal,
        enfermedad neoplásica, uso de esteroides y quemaduras
        severas…

   Tambien se cree que el tracto G.I es la vía mas
    probable de ingreso al torrente sanguíneo
     Cx abdominal: doble riesgo x terapia antibiotica + ruptura
        de integridad de mucosa intestinal

   Hay evidencia que dispositivos intravasculares son
    portales x el ingreso x Candida

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Para que existe una infección …


     Debe existir compromiso de los
         sistemas que normalmente nos
         protege de la comensal – Cándida…


Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   La candidiasis como ha sido mencionado previo es una infección
         oportunista en que se puede presentar en 2 escenarios,
         fundamentalmente:

              1. Pacientes no neutropenicas:
                       Críticamente enfermos
                       Tiene factores de riesgo

              2. Pacientes neutropenicas:
                       2nd a quimioterapia especificamente
                       …Otros escenarios de neutropenia - no parecer impactar
                en     aparición de Candida
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
… la infeccion invasiva fungica sigue siendo un
 problema importante generando significativo
            morbilidad y mortalidad.
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
 En 2002 el grupo de consenso europeo EORTC
     /MSG publico definiciones para las infecciones
     fungicas invasivas para la investigación clinica e
     epidemiologica.
    Eran restringido inicialmente a pacientes con cancer
     y trasplante de celulas madre hematopoieticas.
    En el 2008 estos criterios fueron revisados y
     extendidos a otros grupos de pacientes incluyendo
     receptores de trasplantes de organos solidos.
De Pauw, B., et al. "European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group;
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Revised definitions of
invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group." Clin Infect
Dis 46.12 (2008): 1813-21.
 Riesgo de infeccion determinado por 2
         factores:

                  • Exposiciones epidemiologicas

                  • Estado “ neto de inmunosupresion “



Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
 Exposiciones epidemiologicas


         Pueden dividirse en multiples categorías:
         Infecciones derivados del donante o del receptor.
         Infecciones adquiridos en conmunidad incluyendo
         las relacionados a viajes
         Infecciones nosocomiales


Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Derivados del donante
        Surgen agentes multiresistentes …
            A pesar de uso profilactio de antibioticos para cirugía de trasplante …
            puede fallar en la prevencion de trasmisión de organismos comunes:
            …. MRSA, VRE, levaduras resistentes a azoles.

        Se ha visto trasmisión de virus inusuales
         West Nile, Rabia, HIV, HHV-8, HTLV

        Estas infecciones pueden verse amplificados en contexto de
         inmunosupresión.

Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Derivados del recipiente
        Candidatos para trasplante deben ser libres de infeccion.

        La historia clinica y pesquisa microbiologica debera detectar los
         patogenos mas comunes y los endemicas.

        Estrategias profilacticas (preemptivas) deben existir para tener en cuenta
         los hallazgos microbiologicas y consideraciones organo-especificas.

        Tal como en el caso de los derivados del donante… agentes resistentes
         emergen a pesar de profilaxis animicrobiano y estudios de pesquisa
         pretrasplante.
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Infecciones adquiridos en comunidad
        El impacto de estos infecciones son mayores en pacientes
         trasplantados.
        Actividades cotidianas especificas puede llevar a la exposicion a
         patogenos potencialmente infecciosos en el periodo post
         trasplante.
          Jardineria …. Tener aves ... Etc.

        Por tal razon … consejeria, en cuanto al riesgo de infeccion
         asociado a actividades cotidianas, preparación de alimentos e
         otros actividades es pieza INTEGRAL en la valoración
         pretrasplate.

Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Estado “neto de inmunosupresion“
        Describe todos los factores que puede contribuir al riesgo
         individual de infeccion.

        La dosis, duracion, secuencia de terapias inmunosupresores
         determina en grande parte este riesgo…

        Tambien otros factores como accesos vasculares, drenes,
         isquemia tisular, neutropenia inducido por fármacos,
         deficiencias inmunologicos basales (ej. Diabetes), exposicon
         a antimicrobiales … todos contribuyen a riesgo de infeccion.
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Estado “neto de inmunosupresion“

        Efectos indirectos de infecciones virales – recordamos el
         papel de infecciones virales en el sistema inmune.

        Ejemplo CMV / EBV ---- conlleva a injuria aloinjerto
         proliferativo / susceptibilidad a PTLD etc.

        Por ende … la presencia de infecciones virales debe
         condicionar anticipación al clinico
             … mas infecciones.
Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
   Terapias anti-linfociticas y el riesgo de infeccion

             ▪ Agentes depletores de linfocitos T

             ▪ Terapias bloqueadores de coestmulacion (no
               depletores)

             ▪ Antagonistas CTLA-4

             ▪ Agentes depletores de las celulas B


Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
 Los infecciones de candida son notados
     principalmente en el periodo post trasplante
     temprana.

   Predomina los infecciones derivados de donante
     y del receptor…

   Puede ser de origen endogena o exogena…
     generalmente las personas se ven colonizadas
     … piel o tracto gastrointestinal…
Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
 Generalmente Candida spp.
     - Relacionados a problemas técnicas de la
        cirugía.
     - Generalmente endógenas

     Pero también …

   Puede estar relacionado con lavado de manos
     por trabajadores de la salud.

Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
… No olvidar lavado de manos…
Incidencia de infecciones fungicas mayores en pacientes trasplantados.




Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
 La presentación clínica mas común en
     pacientes trasplantados es infección de
     mucosas – candidiasis oral.

  Candidemia siendo la mas frecuente
     manifestación de la candidiasis invasiva.


Person, Anna K., Dimitrios P. Kontoyiannis, and Barbara D. Alexander. "Fungal infections in transplant and
oncology patients." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 439.
Grossi, Paolo Antonio. "Clinical aspects of invasive candidiasis in solid organ transplant recipients." Drugs
69.Supplement 1 (2009): 15-20.
    Definicion : aislamiento en hemocultivo de especies
      de Candida.
     Aunque hay ptes que la candidemia puede resolverse
      espontanea/ no hay variables que predigan esta
      evolucion.
     Clinicamente la candidemia se manifestará como:
      sepsis grave o choque séptico de origen nosocomial.
     Todo pte con aislamiento + tto.

Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
 Tanto el manejo como el Dx de candidiasis
      invasiva presentan muchos enigmas y
      dificultades para el medico
       Ausencia de cultivos positivos en la mayoria de
        ptes
       Interpretacion del hallazgo de candida en sitios
        como esputo, orina, heces y piel es dificil porque
        pueden ser aislados sin estar causando infección
Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
 Clincamente grupos de ptes > asociación a
      candidiasis diseminada:
       Enf. Neoplasicas ( leucemias agudas)
       Curso posoperat. complicado (cx cardiaca, G.I)
       Ptes quemados
       Trasplantados
       Neonatos con bajo peso al nacer

  Diseminación=compromiso: renal, cerebral,
      miocárdico y ocular son los mas comunes
Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
 Otros órganos menos comprometidos: pulmon,
     tracto GI, piel, y glandulas endocrinas.

  Característica ppal:
  Formacion de microabscesos
    difusos + reacción granulomatosa
    aguda supurativa + pequeños macro
    abscesos (>1cm diametro)

  Especialmente en hígado y bazo.

Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
   La > de los casos documentados de infecciones invasivas por
    Cándida en pacientes en la UCI se asocia con la candidemia.
   Algunos no se lograr aíslar Cándida pero cursan con infección
    profunda por cándida:
     endocarditis, peritonitis, pielonefritis, miositis, osteomielitis, discitis,
      o meningitis, o con un absceso en los tejidos profundos, como el
      abdomen, cerebro, riñones y corazón

   Aislamiento de Cándida de muestras respiratorias indica:
    colonización
     Dx definitivo: bx de pulmón

   80% de los casos de candidemia se desarrolla en presencia de un
    acceso vascular como entrada.

Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
   Candidemia son la cuarta causa más común de
    infecciones del torrente sanguíneo intrahospitalarias
    en USA

   Aislamiento en cultivos 1 de 4 ptes con candidemia

   Se estima que un 33% a 55% de todos los episodios de
    candidemia se producen en UCI

   La mortalidad asociada oscilan entre el 5% al 71%.

Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
 Candida albicans es la mas frecuente relacionada
   con candidemia cada vez > casos de otras
   especies
 La mas común de no-albicans es C parapsilosis
   es 1/3 de las infecciones por cándida
 Sigue C glabrata, C tropicalis,                                C krusei
 menor frecuencia por C lusitaniae,                                    C. rugosa y C.
   guilliermondii
Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
Especies                                                           Prevalencia UCI
C. albicans                                                        43.6%
C. tropicalis                                                      23.4%
C. parapsilosis                                                    19.3%
C. glabrata                                                        9.5%
C. guilliermondii                                                  3.6%
C. krusei                                                          3.3%
otras   C. famata, C. lusitaniae, C. lipolytica y C. pelliculosa   2.7%




de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
   C. albicans predomina en candidiasis genital, oral y
       cutánea (>90%)
      Continúa siendo la causa más frecuente causa de
       candidemias y enfermedad invasora
      Se ha observado una disminución del 7%-10% (1997-
       2005) en su prevalencia
      C. glabrata se ha encontrado en candidemia > en USA
       desde 1993. 2da más frecuente.
        Latinoamerica esta especie tiene una < incidencia 4-6%

de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
   El uso previo de fluconazol y la presencia de un acceso
    vascular se asocian con > riesgo de infección x cepas
    no albicans
   F.R específicos para la infección
     C. parasilopsis: los dispositivos i.v , Hiperalimentación,
     C. glabrata: Cirugía, catéteres urinarios, uso previo azoles
     C. tropicalis y C kruzei : neutropenia y trasplante de
      médula ósea , profilaxis con azoles.
     C. lusitaniae C. guilliermondii: ingesta de anfotericina B
     C. rugosa: quemaduras.

Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
 El diagnostico     de la candidiasis invasora
      continua siendo un reto, ya que incluye la
      demostración de la invasión tisular por el hongo
      y su cultivo en muestras habitualmente estériles,
      el que además suele ser tardío.
  Lo anterior repercute en forma directa en la
      supervivencia del paciente por lo cual la rapidez
      en la instauración del tratamiento es el factor
      mas importante.
de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano."
Infectio 14 (2010): s159-s171.
Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1
(2009): 59-63.
 Es así como se pasa de una tasa de
      mortalidad del 78% si el tratamiento es tardío
      a uno del 40% si se instaura precozmente.
  La combinación de los diferentes métodos
      diagnósticos continua siendo la mejor
      alternativa para lograr un diagnostico mas
      oportuno.

de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano."
Infectio 14 (2010): s159-s171.
Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1
(2009): 59-63.
 El patrón de oro para el diagnostico de la
      candidiasis diseminada lo constituyen los
      hemocultivos y los cultivos de sitios estériles.

  Sin embargo los hemocultivos son negativos
      en el 50% de casos de candidiasis diseminada
      demostrados mediante autopsia; además
      aparecen tardío en el curso de la enfermedad.


Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos."
Infectio 16.3S (2013).
   El diagnóstico de candidiasis invasora se basa en:
    Métodos microbiológicos
      Demostración del hongo en el tejido por medio de el examen
       directo
      cultivo
      Histopatología

    En cultivar la Cándida de cualquier sitio esteril
    Detección de biomarcadores
      Anticuerpos
      Antígenos
      DNA de Candida.

de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 La sensibilidad de los hemocultivos
      combinados con PCR o Beta D Glucano en
      candidiasis invasora es el 98% y 79%
      respectivamente.

  Estos exámenes mejoran significativamente
      la capacidad de los hemocultivos para el
      diagnostico de candidasis invasora.


Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos."
Infectio 16.3S (2013).
 Para establecer el diagnostico de de
      candidiasis se debe tener una alta sospecha
      basada en los factores de riesgo.

  Uso de índices de predicción:
       Índice de colonización de Pittet
       Puntaje de Candida de León



Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos."
Infectio 16.3S (2013).
   Sospecha clínica. Candida score
   Cohorte prospectivo multicentrico: España
   Mayo 1998-enero 1999.




León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic
critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic
critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic
critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
 Para un diagnóstico correcto es necesario
  seleccionar, obtener y enviar la muestra
  adecuada.
 Enviar a la menor brevedad posible

 Su recoleccion y transporte varia de acuerdo
    al especimen y sitio de la infección.

 Especimen bien rotulado
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 Para ↑ la probabilidad de observación y
    aislamiento de hongos, procedimientos
    como:
   Centrifugación, que permite concentrar los
    hongos
   Lisis centrifugación, que favorece la
    liberación de los microorganismos
    intracelulares en los hemocultivos
   Maceración en el caso de biopsias
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 Examen directo: rtado rápido. Confirma
     presencia del hongo. Cultivo confirma especie

  Examen en fresco: KOH o tinciones de Gram,
     Wright, Giemsa o blanco de calcofluor.
     Observa blastoconidias redondas ovaladas o
     alargadas pared delgada con pseudohifas o
     hifas (excepto C. Glabrata).
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 Histopatología: el estudio de biopsias con el
  empleo de tinciones adecuadas hematoxi-
  eosina, plata metenamina de Gomori /
  Grocott, ácido periódico -Schiff (PAS)
 Bx prueba definitiva de invasión.


 No identifica especie solo si uso de                                               Acs y
     sondas de ADN (DNA probes).
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 Cultivo: crecen en medio cultivo de rutina
  micologia como Saboraud y medios para
  bacterias

 Medios   comerciales CHROMagar: permite
  identificar infeccion por varias especies.
 Crecen en 48h-72h. Observar hasta 2 sem. (C.
  krusei y C. glabrata tardan hasta 10 dias)
 Botellas de hemocultivos con medios especiales
 Sensibilidad 60-70%
 de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
 2010; 14(S2): S159-S171.
   Los cultivos de vigilancia en pacientes críticos tienen
    valor para identificar el riesgo de candidiasis invasora
    (CI)

   El Índice de Colonización (IC)= número total de
    lugares anatómicos colonizados/número total de
    muestras

     El IC >0,5 ayudaría a la predicción de CI, o en el caso de
      aislamientos de C. tropicalis en pacientes
      inmunocomprometidos, éste se asocia al desarrollo de CI
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 La determinacion de características fenotípicas
   tarda 15-72 horas. O <24 según/pba usada.

 Determinacion de ac. Nucleicos fluorescentes
   mediante hibridización in situ. FISH. Para C.
   albicans y glabrata

 Detecta secuencias de rRNA
   Sensible 99% y E.100%
 de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
 2010; 14(S2): S159-S171.
de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.
 PCR en tiempo real que es capaz de
  identificar C. albicans, C. glabrata, C. kefyr, C.
  krusei, y C. parasilopsis.

 Sensibilidad 90.9% Especificidad 100%

 Avances en estandarización de métodos para
  extraer DNA fúngico para su identificación
  molecular definitiva.
 de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
 2010; 14(S2): S159-S171.
Recomendaciones sobre tratamiento de la
  candidiasis invasiva y otras infecciones por
  levaduras SEIMC actualización 2011.

 La incidencia de CI ha ↓ considerablemente en
  pte oncohematológico x uso de fluconazol
  profiláctico.
 C. albicans continua siendo la mas aislada
 La profilaxis ↑infección de no-albicans +
  resistencia a fluconazol.
 Fac. de riesgo CI en pte hematológico
 Relac con huesped:
   Mucositis, colonización previa por candida
 Relac con enfermedad y tto:
   Neutropenia, CVC, NPT, Cx abdominal
 Factores relacionados con complicaciones x
 inmunosupresión
   Enf injerto-huesped, esteroides, infección CMV.
No neutropénicos
 Fluconazol es seguro y eficaz que Anfotericina B
  deoxicolato
 Voriconazol igual efectividad 41% y mejor
  tolerancia que AnfoB.
 No datos concluyentes para posaconazol o
  itraconazol como tto 1rio de CI
 Candinas es tan eficaz como AmfoB deoxicolato
  rta favorable 74% Vs 62%

 En tto empírico x NF que desarrollan CI se
  erradicó en 67% vs 50%

 Micafungina presenta igual eficacia que caspo.

 AnfoB liposomal no ha demostrado ser superior
  que deoxicolato 80% vs 75%. Menor nefrotox.
 Duración:
     14 días después de 1er cultivo (-) si resolución clínica y
      de neutropenia.
     Afección organoespecífica: tto 4 sem.

   retirar todo CVC si se sospecha como causa

 En NF se retira si este no es imprescindible,
    presenta choque, o signos en piel sitio de
    inserción
 Candidiasis crónica diseminada   el éxito se da
 por la extensión del tto en el tiempo
    AnfoB deoxicolato tasa de rta: 50-65%
    Fluconazol tasa rta: 80%
    AnfoBLipo: alcanza > [] en hígado y bazo.
    Caspofungina buena alternativa si no hay
     conocimiento de la especie implicada
 Tto hasta que lesiones desaparezcan o se
 calcifiquen
 Infección por candida en transplante de órgano
  sólido (TOS)

 Incidencia en los últimos años de CI en pte con
  TOS 2%

 Incidencia varia s/órgano trasplantado > en
  hepático, pancreático e intestinal.

 Supervivencia global a 12m posterior a CI es 66%
   Algunas limitaciones específicas para el uso de ciertos
    antifúngicos en pacientes con TOS.
   La anfoB desoxicolato no debería utilizarse en el TOS
    por su nefrotoxicidad + calceneurínicos (tacrolimus)
   Todos los azoles interacción tacrolimus x
    metabolismo compartido x citocromo P450. niveles
    plasmáticos.
   Las candinas en general tienen <efectos secundarios y
    < interacciones en pacientes con TOS.
 Hay pocos ECAs, indicación controvertida.

 La recomendación de Azoles en todos los casos
  puede seleccionar cepas < sensibilidad
 No profilaxis en trasplante renal ni cardiaco

 Recomendable en pancreático, pulmonar,
  intestinal, hepático x 7 a 14 días postrasplante
 Profilaxis reduce mortalidad por CI pero no tasa
  de mortalidad global.
1. CI sin neutropenia estable sin daño hepático sin
   uso previo Azoles: fluconazol 12mg/k/d –
   6mg/k/d
2. Sin neutropenia con uso previo azoles enf
   moderada a grave, riesgo de infeccion por C.
   glabrata o C. krusei o daño hepatico:
   caspofungina 70-50mgr/d. micafungina

Si ninguno de anteriores AnfoB ó voriconazol
    ( riesgo de toxicidad hepatica. Calcineurinicos)
3. Neutropénicos: AnfoBL. Alternativa/candina ó
   voriconazol. Azoles se relaciona con riesgo de
   hepatotoxicidad y uso de calcineurinicos. Se
   recomienda tomar niveles en voriconazol
4. Si se logra aislar la especie de candida, hacer
  antifungograma.
5. Duración 2 sem. Post a hemocultivos(-) y
  mejoria clínica.
6. Retirar el CVC en pte no neutropénico con CI
7. Los ptes con trasplante de pulmón, páncreas
  e intestino, profilaxis con fluconazol universal
 Diagnostico de infecciones fungicas es un
 reto.

 Se necesitan mejores tecnicas o estrategias
 para un diagnostico adecuada, pero ademas
 se necesita enoques para lograr diagnosticos
 tempranas… cuando el cuadro de candidasis
 invasiva esta menos avanzado y es aun
 susceptible a terapia antifungica.
 En vista que la epidemiologia se esta cambiando
  y candidiasis invasiva esta involucrando especies
  con menor susceptibilidad o mayor resistencia a
  antifungicos convencionales … identificación
  temprana de una especie especifico es
  importante.

 Diagnostico temprano e inicio de terapia
  antifungica apropiado impacta las tasas de
  mortalidad.
 Metodos diagnosticos tradicionales son
 lentos y tienen especificidad y sensibilidad
 limitada.

 Novedosos examenes diagnosticas
 (galactomannan, Beta d glucano, PCR)
 ofrecen nuevas oportunidades para desarollar
 estrategias nuevas y tempranas (e.j. tto
 preemptiva) con mejores desenlaces.
Parte 2
Just Kidding!
Candidiasis invasiva

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Candidiasis invasiva

  • 2. Infecciones x cándida se iniciaron en la década de 1940 x el uso generalizado de antibióticos Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 3. En años recientes, ha sido notorio el aumento de las infecciones fúngicas invasoras (IFI) producidas tanto por levaduras como por mohos y que se caracterizan por altas tasas de morbilidad y mortalidad.  Entre los años 2000 a 2005, la incidencia de Hx relacionadas a candidemia han aumentado en un 52% por c/100.000 habitantes.  La candidiasis invasora representa el 75% de las infecciones por hongos en pacientes hospitalizados, con una mortalidad que alcanza cifras hasta del 78%. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition. Restrepo, M. "Las infecciones fúngicas invasoras: una amenaza creciente." Infectio 16.3S (2013).
  • 4. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 5. Candida forma colonias de aspecto suave, cremoso, color blanco y brillante  Existen más de 150 especies de Candida  Patógenos para los seres humanos – 10%  C. albicans  C. guilliermondii  C. krusei  C. parapsilosis  C .Tropicalis  C. pseudotropicalis  C. lusitaniae   C. dubliniensis  C. glabrata (antes clasificados como Torulopsis glabrata ). Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North América 20.3 (2006): 485.
  • 6. de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano." Infectio 14 (2010): s159-s171.
  • 7.  Candida es un hongo unicelular tipo levadura.  Tamaño 4-6 micras  Paredes delgadas  Células ovoides (blastosporas)  Se reproducen por gemación Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North America 20.3 (2006): 485.
  • 8. Las levaduras del género Candida existen en la naturaleza, en el suelo, animales, ambiente hospitalaria.  Rara vez contaminante.  Este principio no ha sido aceptado por muchos --- causando errores catastroficas. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 9.  Son comensales normales de los seres humanos y se encuentran en  Piel, esputo / expectoracion  Tracto G.I y genitales femenino  La orina de pacientes con catéteres Foley  Se transporta en piel de trabajadores en salud  Infección humano-humano  Recién nacido  Balanitis – pareja sexual Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 10. la síntesis de los componentes de la pared celular está influenciada por las condiciones de crecimiento y por los estadios metabólicos. El polisacárido manán 40% de los polisacáridos de la pared celular del hongo. El D-Glucán ß-1-3= 47% D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso seco de la pared celular Otros componentes : proteínas 6% y 25% lípidos 1% y 7% Quitina 0,6% y 9% Perez-Garcia LA, Diaz-Jimenez DF, López-Esparza A, Mora-Montes HM (2011) Role of Cell Wall Polysaccharides during Recognition of Candida albicans by the Innate Immune System. J Glycobiology 1:102.
  • 11.
  • 12. la síntesis de los componentes de la pared celular está influenciada por las condiciones de crecimiento y por los estadios metabólicos. El polisacárido manán 40% de los polisacáridos de la pared celular del hongo. El D-Glucán ß-1-3= 47% D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso seco de la pared celular Otros componentes : proteínas 6% y 25% lípidos 1% y 7% Quitina 0,6% y 9% Perez-Garcia LA, Diaz-Jimenez DF, López-Esparza A, Mora-Montes HM (2011) Role of Cell Wall Polysaccharides during Recognition of Candida albicans by the Innate Immune System. J Glycobiology 1:102.
  • 13. Cándida es un microorganismo comensal que reside en la cavidad oral y mucosa del tracto gastrointestinal.  Normalmente humanos puede controlar eficientemente la colonización de Cándida.  La defensa del huésped contra Cándida spp. depende de la activación de una respuesta inflamatoria por el sistema inmunológico innata seguido por respuestas inmunes especificas mediado eventualmente por linfocitos T o linfocitos B.  Hasta el final del siglo pasado era aceptado el concepto que el sistema innata era no especifica … primitiva. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 14. …Concepto simplista …. no podía explicar como el sistema innata podía reconocer lo propio y lo no propio y generar una respuesta inmune personalizado ante los diferentes patógenos encontrados.  Los primeros moléculas identificados como receptores de sistema inmune innato que reconocían los PAMP (patrones moleculares asociados a patógenos) eran los receptores reconocedores de patrones (PRRs) conocidos como los receptores tipo toll. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 15. TLR2 y TLR4 son los principales receptores tipo toll que reconoce Candida y han sido implicados en la respuesta protector del huésped en contra Candida.  TLR4 participa en la defensa del huésped en contra de Candida reconociendo estructuras de mannan e induciendo producción de citokinas y chemokinas proinflamatorias.  TLR4 ha demostrado ser indispensable en reclutamiento de neutrófilos en el sitio de infección. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 16. TLR2 esta involucrado en el reconocimiento de fosfolipomannan de C. Albicans colaborando con el receptor del Beta glucano, dectina – 1 para la inducción de mas citokinas pronflamatorias.  Receptores de lectina tipo C (CLRs) son la segunda principal familia de PRRs que reconoce componentes de la pared celular de Candida.  Otros … receptor macrófago manosa, galectina-3, Mincle, CD36/Scarf. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 17. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 18. Existe un balance delicada a nivel de los mucosas / piel…  30% de la población esta colonizado con Cándida.  Patogenia es multifactorial  Depende de colonización, alteración en las barreras físicas y defectos en las respuestas inmunológicas que controla invasión. van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current  opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.
  • 19. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 20. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 21. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 22. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 23. Recordamos… el sistema de complemento es necesaria para la opsonizacion.  Ha sido demostrado que la proteina del sistema de complemento C3b tiene afinidad para las blastosporas de Cándida Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 24. Tanto vía clásica como alterna son activadas por Cándida. Celulas de Candida tiene moleculas de superficie que semejan a receptores de complemento humano CR2 y CR 3. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 25.  Volvemos al principio…  La patogenia es multifactorial  Depende de colonización,  Alteración en las barreras físicas y  Defectos en las respuestas inmunológicas que controla invasión.
  • 26. La falla en algunas de los mecanismos de defensa natural o presencia de condiciones iatrogenicas predispone a infeccion por Candida…  De todos los factores terapeuticos que inducen desarrollo de infeccion el mas importante  Terapia antibiotica de amplio espectro  ↓ flora normal y ↑proliferacion de candida tracto GI especialmente – Mayor carga microbial  Uso de cateteres endovenosos - barreras fisicas penetradas Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 27. Otros:  Sulfonamidas impide la muerte intracelular de Candida accionado por los neutrofilos  Tetraciclinas, doxiciclina y aminoglucosidos tambien ↓fagocitosis de Candida por el neutrófilo  Otros factores iatrogenicas que favorecen la entrada de Candida…  Uso de dispositivos de monitorizacion invasivas, alimentacion parenteral, uso de heroína y drogas IV,  Valv. protésicas, dispositivos de asistencia ventricular. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 28. Situaciones clínicas que suprimen sistema inmune  Cirugia abdominal multiple, transplante renal, enfermedad neoplásica, uso de esteroides y quemaduras severas…  Tambien se cree que el tracto G.I es la vía mas probable de ingreso al torrente sanguíneo  Cx abdominal: doble riesgo x terapia antibiotica + ruptura de integridad de mucosa intestinal  Hay evidencia que dispositivos intravasculares son portales x el ingreso x Candida Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 29. Para que existe una infección … Debe existir compromiso de los sistemas que normalmente nos protege de la comensal – Cándida… Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 30. La candidiasis como ha sido mencionado previo es una infección oportunista en que se puede presentar en 2 escenarios, fundamentalmente: 1. Pacientes no neutropenicas: Críticamente enfermos Tiene factores de riesgo 2. Pacientes neutropenicas: 2nd a quimioterapia especificamente …Otros escenarios de neutropenia - no parecer impactar en aparición de Candida Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 31. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 32. … la infeccion invasiva fungica sigue siendo un problema importante generando significativo morbilidad y mortalidad.
  • 33. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 34.  En 2002 el grupo de consenso europeo EORTC /MSG publico definiciones para las infecciones fungicas invasivas para la investigación clinica e epidemiologica.  Eran restringido inicialmente a pacientes con cancer y trasplante de celulas madre hematopoieticas.  En el 2008 estos criterios fueron revisados y extendidos a otros grupos de pacientes incluyendo receptores de trasplantes de organos solidos. De Pauw, B., et al. "European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group." Clin Infect Dis 46.12 (2008): 1813-21.
  • 35.
  • 36.  Riesgo de infeccion determinado por 2 factores: • Exposiciones epidemiologicas • Estado “ neto de inmunosupresion “ Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 37.  Exposiciones epidemiologicas Pueden dividirse en multiples categorías: Infecciones derivados del donante o del receptor. Infecciones adquiridos en conmunidad incluyendo las relacionados a viajes Infecciones nosocomiales Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 38. Derivados del donante  Surgen agentes multiresistentes … A pesar de uso profilactio de antibioticos para cirugía de trasplante … puede fallar en la prevencion de trasmisión de organismos comunes: …. MRSA, VRE, levaduras resistentes a azoles.  Se ha visto trasmisión de virus inusuales West Nile, Rabia, HIV, HHV-8, HTLV  Estas infecciones pueden verse amplificados en contexto de inmunosupresión. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 39. Derivados del recipiente  Candidatos para trasplante deben ser libres de infeccion.  La historia clinica y pesquisa microbiologica debera detectar los patogenos mas comunes y los endemicas.  Estrategias profilacticas (preemptivas) deben existir para tener en cuenta los hallazgos microbiologicas y consideraciones organo-especificas.  Tal como en el caso de los derivados del donante… agentes resistentes emergen a pesar de profilaxis animicrobiano y estudios de pesquisa pretrasplante. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 40. Infecciones adquiridos en comunidad  El impacto de estos infecciones son mayores en pacientes trasplantados.  Actividades cotidianas especificas puede llevar a la exposicion a patogenos potencialmente infecciosos en el periodo post trasplante.  Jardineria …. Tener aves ... Etc.  Por tal razon … consejeria, en cuanto al riesgo de infeccion asociado a actividades cotidianas, preparación de alimentos e otros actividades es pieza INTEGRAL en la valoración pretrasplate. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 41. Estado “neto de inmunosupresion“  Describe todos los factores que puede contribuir al riesgo individual de infeccion.  La dosis, duracion, secuencia de terapias inmunosupresores determina en grande parte este riesgo…  Tambien otros factores como accesos vasculares, drenes, isquemia tisular, neutropenia inducido por fármacos, deficiencias inmunologicos basales (ej. Diabetes), exposicon a antimicrobiales … todos contribuyen a riesgo de infeccion. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 42. Estado “neto de inmunosupresion“  Efectos indirectos de infecciones virales – recordamos el papel de infecciones virales en el sistema inmune.  Ejemplo CMV / EBV ---- conlleva a injuria aloinjerto proliferativo / susceptibilidad a PTLD etc.  Por ende … la presencia de infecciones virales debe condicionar anticipación al clinico … mas infecciones. Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 43. Terapias anti-linfociticas y el riesgo de infeccion ▪ Agentes depletores de linfocitos T ▪ Terapias bloqueadores de coestmulacion (no depletores) ▪ Antagonistas CTLA-4 ▪ Agentes depletores de las celulas B Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.
  • 44. Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
  • 45.  Los infecciones de candida son notados principalmente en el periodo post trasplante temprana.  Predomina los infecciones derivados de donante y del receptor…  Puede ser de origen endogena o exogena… generalmente las personas se ven colonizadas … piel o tracto gastrointestinal… Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
  • 46.  Generalmente Candida spp. - Relacionados a problemas técnicas de la cirugía. - Generalmente endógenas Pero también …  Puede estar relacionado con lavado de manos por trabajadores de la salud. Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
  • 47. … No olvidar lavado de manos…
  • 48. Incidencia de infecciones fungicas mayores en pacientes trasplantados. Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
  • 49. Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.
  • 50.  La presentación clínica mas común en pacientes trasplantados es infección de mucosas – candidiasis oral.  Candidemia siendo la mas frecuente manifestación de la candidiasis invasiva. Person, Anna K., Dimitrios P. Kontoyiannis, and Barbara D. Alexander. "Fungal infections in transplant and oncology patients." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 439. Grossi, Paolo Antonio. "Clinical aspects of invasive candidiasis in solid organ transplant recipients." Drugs 69.Supplement 1 (2009): 15-20.
  • 51. Definicion : aislamiento en hemocultivo de especies de Candida.  Aunque hay ptes que la candidemia puede resolverse espontanea/ no hay variables que predigan esta evolucion.  Clinicamente la candidemia se manifestará como: sepsis grave o choque séptico de origen nosocomial.  Todo pte con aislamiento + tto. Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
  • 52.  Tanto el manejo como el Dx de candidiasis invasiva presentan muchos enigmas y dificultades para el medico  Ausencia de cultivos positivos en la mayoria de ptes  Interpretacion del hallazgo de candida en sitios como esputo, orina, heces y piel es dificil porque pueden ser aislados sin estar causando infección Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
  • 53.  Clincamente grupos de ptes > asociación a candidiasis diseminada:  Enf. Neoplasicas ( leucemias agudas)  Curso posoperat. complicado (cx cardiaca, G.I)  Ptes quemados  Trasplantados  Neonatos con bajo peso al nacer  Diseminación=compromiso: renal, cerebral, miocárdico y ocular son los mas comunes Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003
  • 54.  Otros órganos menos comprometidos: pulmon, tracto GI, piel, y glandulas endocrinas.  Característica ppal:  Formacion de microabscesos difusos + reacción granulomatosa aguda supurativa + pequeños macro abscesos (>1cm diametro)  Especialmente en hígado y bazo. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .
  • 55.
  • 56. La > de los casos documentados de infecciones invasivas por Cándida en pacientes en la UCI se asocia con la candidemia.  Algunos no se lograr aíslar Cándida pero cursan con infección profunda por cándida:  endocarditis, peritonitis, pielonefritis, miositis, osteomielitis, discitis, o meningitis, o con un absceso en los tejidos profundos, como el abdomen, cerebro, riñones y corazón  Aislamiento de Cándida de muestras respiratorias indica: colonización  Dx definitivo: bx de pulmón  80% de los casos de candidemia se desarrolla en presencia de un acceso vascular como entrada. Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
  • 57. Candidemia son la cuarta causa más común de infecciones del torrente sanguíneo intrahospitalarias en USA  Aislamiento en cultivos 1 de 4 ptes con candidemia  Se estima que un 33% a 55% de todos los episodios de candidemia se producen en UCI  La mortalidad asociada oscilan entre el 5% al 71%. Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
  • 58.  Candida albicans es la mas frecuente relacionada con candidemia cada vez > casos de otras especies  La mas común de no-albicans es C parapsilosis es 1/3 de las infecciones por cándida  Sigue C glabrata, C tropicalis, C krusei  menor frecuencia por C lusitaniae, C. rugosa y C. guilliermondii Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
  • 59. Especies Prevalencia UCI C. albicans 43.6% C. tropicalis 23.4% C. parapsilosis 19.3% C. glabrata 9.5% C. guilliermondii 3.6% C. krusei 3.3% otras C. famata, C. lusitaniae, C. lipolytica y C. pelliculosa 2.7% de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 60. C. albicans predomina en candidiasis genital, oral y cutánea (>90%)  Continúa siendo la causa más frecuente causa de candidemias y enfermedad invasora  Se ha observado una disminución del 7%-10% (1997- 2005) en su prevalencia  C. glabrata se ha encontrado en candidemia > en USA desde 1993. 2da más frecuente.  Latinoamerica esta especie tiene una < incidencia 4-6% de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 61. El uso previo de fluconazol y la presencia de un acceso vascular se asocian con > riesgo de infección x cepas no albicans  F.R específicos para la infección  C. parasilopsis: los dispositivos i.v , Hiperalimentación,  C. glabrata: Cirugía, catéteres urinarios, uso previo azoles  C. tropicalis y C kruzei : neutropenia y trasplante de médula ósea , profilaxis con azoles.  C. lusitaniae C. guilliermondii: ingesta de anfotericina B  C. rugosa: quemaduras. Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293
  • 62.  El diagnostico de la candidiasis invasora continua siendo un reto, ya que incluye la demostración de la invasión tisular por el hongo y su cultivo en muestras habitualmente estériles, el que además suele ser tardío.  Lo anterior repercute en forma directa en la supervivencia del paciente por lo cual la rapidez en la instauración del tratamiento es el factor mas importante. de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano." Infectio 14 (2010): s159-s171. Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1 (2009): 59-63.
  • 63.  Es así como se pasa de una tasa de mortalidad del 78% si el tratamiento es tardío a uno del 40% si se instaura precozmente.  La combinación de los diferentes métodos diagnósticos continua siendo la mejor alternativa para lograr un diagnostico mas oportuno. de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano." Infectio 14 (2010): s159-s171. Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1 (2009): 59-63.
  • 64.  El patrón de oro para el diagnostico de la candidiasis diseminada lo constituyen los hemocultivos y los cultivos de sitios estériles.  Sin embargo los hemocultivos son negativos en el 50% de casos de candidiasis diseminada demostrados mediante autopsia; además aparecen tardío en el curso de la enfermedad. Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos." Infectio 16.3S (2013).
  • 65. El diagnóstico de candidiasis invasora se basa en:  Métodos microbiológicos  Demostración del hongo en el tejido por medio de el examen directo  cultivo  Histopatología  En cultivar la Cándida de cualquier sitio esteril  Detección de biomarcadores  Anticuerpos  Antígenos  DNA de Candida. de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 66.  La sensibilidad de los hemocultivos combinados con PCR o Beta D Glucano en candidiasis invasora es el 98% y 79% respectivamente.  Estos exámenes mejoran significativamente la capacidad de los hemocultivos para el diagnostico de candidasis invasora. Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos." Infectio 16.3S (2013).
  • 67.  Para establecer el diagnostico de de candidiasis se debe tener una alta sospecha basada en los factores de riesgo.  Uso de índices de predicción:  Índice de colonización de Pittet  Puntaje de Candida de León Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos." Infectio 16.3S (2013).
  • 68. Sospecha clínica. Candida score  Cohorte prospectivo multicentrico: España  Mayo 1998-enero 1999. León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
  • 69. León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
  • 70. León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.
  • 71.  Para un diagnóstico correcto es necesario seleccionar, obtener y enviar la muestra adecuada.  Enviar a la menor brevedad posible  Su recoleccion y transporte varia de acuerdo al especimen y sitio de la infección.  Especimen bien rotulado de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 72. de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 73.  Para ↑ la probabilidad de observación y aislamiento de hongos, procedimientos como:  Centrifugación, que permite concentrar los hongos  Lisis centrifugación, que favorece la liberación de los microorganismos intracelulares en los hemocultivos  Maceración en el caso de biopsias de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 74.  Examen directo: rtado rápido. Confirma presencia del hongo. Cultivo confirma especie  Examen en fresco: KOH o tinciones de Gram, Wright, Giemsa o blanco de calcofluor. Observa blastoconidias redondas ovaladas o alargadas pared delgada con pseudohifas o hifas (excepto C. Glabrata). de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 75.  Histopatología: el estudio de biopsias con el empleo de tinciones adecuadas hematoxi- eosina, plata metenamina de Gomori / Grocott, ácido periódico -Schiff (PAS)  Bx prueba definitiva de invasión.  No identifica especie solo si uso de Acs y sondas de ADN (DNA probes). de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 76.  Cultivo: crecen en medio cultivo de rutina micologia como Saboraud y medios para bacterias  Medios comerciales CHROMagar: permite identificar infeccion por varias especies.  Crecen en 48h-72h. Observar hasta 2 sem. (C. krusei y C. glabrata tardan hasta 10 dias)  Botellas de hemocultivos con medios especiales  Sensibilidad 60-70% de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 77. Los cultivos de vigilancia en pacientes críticos tienen valor para identificar el riesgo de candidiasis invasora (CI)  El Índice de Colonización (IC)= número total de lugares anatómicos colonizados/número total de muestras  El IC >0,5 ayudaría a la predicción de CI, o en el caso de aislamientos de C. tropicalis en pacientes inmunocomprometidos, éste se asocia al desarrollo de CI de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 78.  La determinacion de características fenotípicas tarda 15-72 horas. O <24 según/pba usada.  Determinacion de ac. Nucleicos fluorescentes mediante hibridización in situ. FISH. Para C. albicans y glabrata  Detecta secuencias de rRNA  Sensible 99% y E.100% de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 79. de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 80.  PCR en tiempo real que es capaz de identificar C. albicans, C. glabrata, C. kefyr, C. krusei, y C. parasilopsis.  Sensibilidad 90.9% Especificidad 100%  Avances en estandarización de métodos para extraer DNA fúngico para su identificación molecular definitiva. de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.
  • 81. Recomendaciones sobre tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras SEIMC actualización 2011.  La incidencia de CI ha ↓ considerablemente en pte oncohematológico x uso de fluconazol profiláctico.  C. albicans continua siendo la mas aislada  La profilaxis ↑infección de no-albicans + resistencia a fluconazol.
  • 82.  Fac. de riesgo CI en pte hematológico  Relac con huesped:  Mucositis, colonización previa por candida  Relac con enfermedad y tto:  Neutropenia, CVC, NPT, Cx abdominal  Factores relacionados con complicaciones x inmunosupresión  Enf injerto-huesped, esteroides, infección CMV.
  • 83. No neutropénicos  Fluconazol es seguro y eficaz que Anfotericina B deoxicolato  Voriconazol igual efectividad 41% y mejor tolerancia que AnfoB.  No datos concluyentes para posaconazol o itraconazol como tto 1rio de CI
  • 84.  Candinas es tan eficaz como AmfoB deoxicolato rta favorable 74% Vs 62%  En tto empírico x NF que desarrollan CI se erradicó en 67% vs 50%  Micafungina presenta igual eficacia que caspo.  AnfoB liposomal no ha demostrado ser superior que deoxicolato 80% vs 75%. Menor nefrotox.
  • 85.  Duración:  14 días después de 1er cultivo (-) si resolución clínica y de neutropenia.  Afección organoespecífica: tto 4 sem.  retirar todo CVC si se sospecha como causa  En NF se retira si este no es imprescindible, presenta choque, o signos en piel sitio de inserción
  • 86.  Candidiasis crónica diseminada el éxito se da por la extensión del tto en el tiempo  AnfoB deoxicolato tasa de rta: 50-65%  Fluconazol tasa rta: 80%  AnfoBLipo: alcanza > [] en hígado y bazo.  Caspofungina buena alternativa si no hay conocimiento de la especie implicada  Tto hasta que lesiones desaparezcan o se calcifiquen
  • 87.  Infección por candida en transplante de órgano sólido (TOS)  Incidencia en los últimos años de CI en pte con TOS 2%  Incidencia varia s/órgano trasplantado > en hepático, pancreático e intestinal.  Supervivencia global a 12m posterior a CI es 66%
  • 88. Algunas limitaciones específicas para el uso de ciertos antifúngicos en pacientes con TOS.  La anfoB desoxicolato no debería utilizarse en el TOS por su nefrotoxicidad + calceneurínicos (tacrolimus)  Todos los azoles interacción tacrolimus x metabolismo compartido x citocromo P450. niveles plasmáticos.  Las candinas en general tienen <efectos secundarios y < interacciones en pacientes con TOS.
  • 89.  Hay pocos ECAs, indicación controvertida.  La recomendación de Azoles en todos los casos puede seleccionar cepas < sensibilidad  No profilaxis en trasplante renal ni cardiaco  Recomendable en pancreático, pulmonar, intestinal, hepático x 7 a 14 días postrasplante  Profilaxis reduce mortalidad por CI pero no tasa de mortalidad global.
  • 90. 1. CI sin neutropenia estable sin daño hepático sin uso previo Azoles: fluconazol 12mg/k/d – 6mg/k/d 2. Sin neutropenia con uso previo azoles enf moderada a grave, riesgo de infeccion por C. glabrata o C. krusei o daño hepatico: caspofungina 70-50mgr/d. micafungina Si ninguno de anteriores AnfoB ó voriconazol ( riesgo de toxicidad hepatica. Calcineurinicos)
  • 91. 3. Neutropénicos: AnfoBL. Alternativa/candina ó voriconazol. Azoles se relaciona con riesgo de hepatotoxicidad y uso de calcineurinicos. Se recomienda tomar niveles en voriconazol 4. Si se logra aislar la especie de candida, hacer antifungograma. 5. Duración 2 sem. Post a hemocultivos(-) y mejoria clínica.
  • 92. 6. Retirar el CVC en pte no neutropénico con CI 7. Los ptes con trasplante de pulmón, páncreas e intestino, profilaxis con fluconazol universal
  • 93.
  • 94.  Diagnostico de infecciones fungicas es un reto.  Se necesitan mejores tecnicas o estrategias para un diagnostico adecuada, pero ademas se necesita enoques para lograr diagnosticos tempranas… cuando el cuadro de candidasis invasiva esta menos avanzado y es aun susceptible a terapia antifungica.
  • 95.  En vista que la epidemiologia se esta cambiando y candidiasis invasiva esta involucrando especies con menor susceptibilidad o mayor resistencia a antifungicos convencionales … identificación temprana de una especie especifico es importante.  Diagnostico temprano e inicio de terapia antifungica apropiado impacta las tasas de mortalidad.
  • 96.  Metodos diagnosticos tradicionales son lentos y tienen especificidad y sensibilidad limitada.  Novedosos examenes diagnosticas (galactomannan, Beta d glucano, PCR) ofrecen nuevas oportunidades para desarollar estrategias nuevas y tempranas (e.j. tto preemptiva) con mejores desenlaces.