Candidiasis invasiva

MICHAEL FONSECA
TRASPLANTE RENAL
HPTU

Infecciones x cándida se
iniciaron en la década de
1940 x el uso generalizado
de antibióticos

Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition .

 En años recientes, ha sido notorio el aumento de las
infecciones fúngicas invasoras (IFI) producidas tanto por
levaduras como por mohos y que se caracterizan por altas
tasas de morbilidad y mortalidad.

 Entre los años 2000 a 2005, la incidencia de Hx relacionadas
a candidemia han aumentado en un 52% por c/100.000
habitantes.

 La candidiasis invasora representa el 75% de las infecciones
por hongos en pacientes hospitalizados, con una mortalidad
que alcanza cifras hasta del 78%.
Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven Edition.
Restrepo, M. "Las infecciones fúngicas invasoras: una amenaza creciente." Infectio 16.3S (2013).

 Candida forma colonias de aspecto suave, cremoso, color blanco y
brillante
 Existen más de 150 especies de Candida
 Patógenos para los seres humanos – 10%
 C. albicans
 C. guilliermondii
 C. krusei
 C. parapsilosis
 C .Tropicalis
 C. pseudotropicalis
 C. lusitaniae
 C. dubliniensis
 C. glabrata (antes clasificados como Torulopsis glabrata ).

Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North América 20.3 (2006): 485.

de Bedout, Catalina, and Beatriz L. Gómez. "Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano."
Infectio 14 (2010): s159-s171.

 Candida es un
hongo unicelular
tipo levadura.
 Tamaño 4-6 micras
 Paredes delgadas
 Células ovoides
(blastosporas)
 Se reproducen por
gemación
Pappas, Peter G. "Invasive candidiasis." Infectious disease clinics of North America 20.3 (2006): 485.

 Las levaduras del género
Candida existen en la
naturaleza, en el suelo,
animales, ambiente
hospitalaria.

 Rara vez contaminante.

 Este principio no ha sido
aceptado por muchos ---
causando errores
catastroficas.

 Son comensales normales de los seres humanos y se
encuentran en
 Piel, esputo / expectoracion
 Tracto G.I y genitales femenino
 La orina de pacientes con catéteres Foley

 Se transporta en piel de trabajadores en salud

 Infección humano-humano
 Recién nacido
 Balanitis – pareja sexual


la síntesis de los componentes de la pared celular
está influenciada por las condiciones de
crecimiento y por los estadios metabólicos.

El polisacárido manán 40% de los
polisacáridos de la pared celular del
hongo.

El D-Glucán ß-1-3= 47%
D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso
seco de la pared celular

Otros componentes :
proteínas 6% y 25%
lípidos 1% y 7%
Quitina 0,6% y 9%

Perez-Garcia LA, Diaz-Jimenez DF, López-Esparza A, Mora-Montes HM (2011) Role of Cell Wall Polysaccharides
during Recognition of Candida albicans by the Innate Immune System. J Glycobiology 1:102.

 Cándida es un microorganismo comensal que reside en la cavidad oral y
mucosa del tracto gastrointestinal.

 Normalmente humanos puede controlar eficientemente la colonización
de Cándida.

 La defensa del huésped contra Cándida spp. depende de la activación de
una respuesta inflamatoria por el sistema inmunológico innata seguido
por respuestas inmunes especificas mediado eventualmente por
linfocitos T o linfocitos B.

 Hasta el final del siglo pasado era aceptado el concepto que el sistema
innata era no especifica … primitiva.

van de Veerdonk, Frank L., Bart-Jan Kullberg, and Mihai G. Netea. "Pathogenesis of invasive candidiasis." Current
opinion in critical care 16.5 (2010): 453-459.

 …Concepto simplista …. no podía explicar como el sistema
innata podía reconocer lo propio y lo no propio y generar una
respuesta inmune personalizado ante los diferentes
patógenos encontrados.

 Los primeros moléculas identificados como receptores de
sistema inmune innato que reconocían los PAMP (patrones
moleculares asociados a patógenos) eran los receptores
reconocedores de patrones (PRRs) conocidos como los
receptores tipo toll.


 TLR2 y TLR4 son los principales
receptores tipo toll que reconoce Candida
y han sido implicados en la respuesta
protector del huésped en contra Candida.

 TLR4 participa en la defensa del huésped
en contra de Candida reconociendo
estructuras de mannan e induciendo
producción de citokinas y chemokinas
proinflamatorias.

 TLR4 ha demostrado ser indispensable en
reclutamiento de neutrófilos en el sitio de
infección.


 TLR2 esta involucrado en el reconocimiento de
fosfolipomannan de C. Albicans colaborando con el receptor
del Beta glucano, dectina – 1 para la inducción de mas
citokinas pronflamatorias.

 Receptores de lectina tipo C (CLRs) son la segunda principal
familia de PRRs que reconoce componentes de la pared
celular de Candida.

 Otros … receptor macrófago manosa, galectina-3, Mincle,
CD36/Scarf.


 Existe un balance delicada a nivel de los mucosas /
piel…

 30% de la población esta colonizado con Cándida.

 Patogenia es multifactorial

 Depende de colonización, alteración en las barreras
físicas y defectos en las respuestas inmunológicas
que controla invasión.

 Recordamos… el sistema de complemento es necesaria para la
opsonizacion.
 Ha sido demostrado que la proteina del sistema de complemento C3b
tiene afinidad para las blastosporas de Cándida


Tanto vía clásica como alterna son activadas por Cándida.
Celulas de Candida tiene moleculas de superficie que semejan a
receptores de complemento humano CR2 y CR 3.


 Volvemos al principio…

 La patogenia es multifactorial

 Depende de colonización,
 Alteración en las barreras físicas y
 Defectos en las respuestas inmunológicas que
controla invasión.

 La falla en algunas de los mecanismos de defensa
natural o presencia de condiciones iatrogenicas
predispone a infeccion por Candida…
 De todos los factores terapeuticos que inducen
desarrollo de infeccion el mas importante
 Terapia antibiotica de amplio espectro
 ↓ flora normal y ↑proliferacion de candida tracto GI especialmente
– Mayor carga microbial
 Uso de cateteres endovenosos - barreras fisicas
penetradas


 Otros:

 Sulfonamidas impide la muerte intracelular de Candida
accionado por los neutrofilos
 Tetraciclinas, doxiciclina y aminoglucosidos tambien
↓fagocitosis de Candida por el neutrófilo

 Otros factores iatrogenicas que favorecen la entrada
de Candida…

 Uso de dispositivos de monitorizacion invasivas,
alimentacion parenteral, uso de heroína y drogas IV,
 Valv. protésicas, dispositivos de asistencia ventricular.

 Situaciones clínicas que suprimen sistema inmune
 Cirugia abdominal multiple, transplante renal,
enfermedad neoplásica, uso de esteroides y quemaduras
severas…

 Tambien se cree que el tracto G.I es la vía mas
probable de ingreso al torrente sanguíneo
 Cx abdominal: doble riesgo x terapia antibiotica + ruptura
de integridad de mucosa intestinal

 Hay evidencia que dispositivos intravasculares son
portales x el ingreso x Candida


Para que existe una infección …

Debe existir compromiso de los
sistemas que normalmente nos
protege de la comensal – Cándida…

Fishman, Jay A., and Nicolas C. Issa. "Infection in organ transplantation: Risk factors and
evolving patterns of infection." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 273.

 La candidiasis como ha sido mencionado previo es una infección
oportunista en que se puede presentar en 2 escenarios,
fundamentalmente:

1. Pacientes no neutropenicas:
Críticamente enfermos
Tiene factores de riesgo

2. Pacientes neutropenicas:
2nd a quimioterapia especificamente
…Otros escenarios de neutropenia - no parecer impactar
en aparición de Candida

… la infeccion invasiva fungica sigue siendo un
problema importante generando significativo
morbilidad y mortalidad.

 En 2002 el grupo de consenso europeo EORTC
/MSG publico definiciones para las infecciones
fungicas invasivas para la investigación clinica e
epidemiologica.
 Eran restringido inicialmente a pacientes con cancer
y trasplante de celulas madre hematopoieticas.
 En el 2008 estos criterios fueron revisados y
extendidos a otros grupos de pacientes incluyendo
receptores de trasplantes de organos solidos.
De Pauw, B., et al. "European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group;
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Revised definitions of
invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group." Clin Infect
Dis 46.12 (2008): 1813-21.

 Riesgo de infeccion determinado por 2
factores:

• Exposiciones epidemiologicas

• Estado “ neto de inmunosupresion “


 Exposiciones epidemiologicas

Pueden dividirse en multiples categorías:
Infecciones derivados del donante o del receptor.
Infecciones adquiridos en conmunidad incluyendo
las relacionados a viajes
Infecciones nosocomiales


 Derivados del donante
 Surgen agentes multiresistentes …
A pesar de uso profilactio de antibioticos para cirugía de trasplante …
puede fallar en la prevencion de trasmisión de organismos comunes:
…. MRSA, VRE, levaduras resistentes a azoles.

 Se ha visto trasmisión de virus inusuales
West Nile, Rabia, HIV, HHV-8, HTLV

 Estas infecciones pueden verse amplificados en contexto de
inmunosupresión.


 Derivados del recipiente
 Candidatos para trasplante deben ser libres de infeccion.

 La historia clinica y pesquisa microbiologica debera detectar los
patogenos mas comunes y los endemicas.

 Estrategias profilacticas (preemptivas) deben existir para tener en cuenta
los hallazgos microbiologicas y consideraciones organo-especificas.

 Tal como en el caso de los derivados del donante… agentes resistentes
emergen a pesar de profilaxis animicrobiano y estudios de pesquisa
pretrasplante.

 Infecciones adquiridos en comunidad
 El impacto de estos infecciones son mayores en pacientes
trasplantados.
 Actividades cotidianas especificas puede llevar a la exposicion a
patogenos potencialmente infecciosos en el periodo post
trasplante.
 Jardineria …. Tener aves ... Etc.

 Por tal razon … consejeria, en cuanto al riesgo de infeccion
asociado a actividades cotidianas, preparación de alimentos e
otros actividades es pieza INTEGRAL en la valoración
pretrasplate.


 Estado “neto de inmunosupresion“
 Describe todos los factores que puede contribuir al riesgo
individual de infeccion.

 La dosis, duracion, secuencia de terapias inmunosupresores
determina en grande parte este riesgo…

 Tambien otros factores como accesos vasculares, drenes,
isquemia tisular, neutropenia inducido por fármacos,
deficiencias inmunologicos basales (ej. Diabetes), exposicon
a antimicrobiales … todos contribuyen a riesgo de infeccion.

 Estado “neto de inmunosupresion“

 Efectos indirectos de infecciones virales – recordamos el
papel de infecciones virales en el sistema inmune.

 Ejemplo CMV / EBV ---- conlleva a injuria aloinjerto
proliferativo / susceptibilidad a PTLD etc.

 Por ende … la presencia de infecciones virales debe
condicionar anticipación al clinico
… mas infecciones.

 Terapias anti-linfociticas y el riesgo de infeccion

▪ Agentes depletores de linfocitos T

▪ Terapias bloqueadores de coestmulacion (no
depletores)

▪ Antagonistas CTLA-4

▪ Agentes depletores de las celulas B


Munksgaard, Blackwell. "Fungal infections." Am J Transplant 4 (2004): 110-134.

 Los infecciones de candida son notados
principalmente en el periodo post trasplante
temprana.

 Predomina los infecciones derivados de donante
y del receptor…

 Puede ser de origen endogena o exogena…
generalmente las personas se ven colonizadas
… piel o tracto gastrointestinal…

 Generalmente Candida spp.
- Relacionados a problemas técnicas de la
cirugía.
- Generalmente endógenas

Pero también …

 Puede estar relacionado con lavado de manos
por trabajadores de la salud.


… No olvidar lavado de manos…

Incidencia de infecciones fungicas mayores en pacientes trasplantados.


 La presentación clínica mas común en
pacientes trasplantados es infección de
mucosas – candidiasis oral.

 Candidemia siendo la mas frecuente
manifestación de la candidiasis invasiva.

Person, Anna K., Dimitrios P. Kontoyiannis, and Barbara D. Alexander. "Fungal infections in transplant and
oncology patients." Infectious disease clinics of North America 24.2 (2010): 439.
Grossi, Paolo Antonio. "Clinical aspects of invasive candidiasis in solid organ transplant recipients." Drugs
69.Supplement 1 (2009): 15-20.

 Definicion : aislamiento en hemocultivo de especies
de Candida.
 Aunque hay ptes que la candidemia puede resolverse
espontanea/ no hay variables que predigan esta
evolucion.
 Clinicamente la candidemia se manifestará como:
sepsis grave o choque séptico de origen nosocomial.
 Todo pte con aislamiento + tto.

Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003

 Tanto el manejo como el Dx de candidiasis
invasiva presentan muchos enigmas y
dificultades para el medico
 Ausencia de cultivos positivos en la mayoria de
ptes
 Interpretacion del hallazgo de candida en sitios
como esputo, orina, heces y piel es dificil porque
pueden ser aislados sin estar causando infección

 Clincamente grupos de ptes > asociación a
candidiasis diseminada:
 Enf. Neoplasicas ( leucemias agudas)
 Curso posoperat. complicado (cx cardiaca, G.I)
 Ptes quemados
 Trasplantados
 Neonatos con bajo peso al nacer

 Diseminación=compromiso: renal, cerebral,
miocárdico y ocular son los mas comunes

 Otros órganos menos comprometidos: pulmon,
tracto GI, piel, y glandulas endocrinas.

 Característica ppal:
 Formacion de microabscesos
difusos + reacción granulomatosa
aguda supurativa + pequeños macro
abscesos (>1cm diametro)

 Especialmente en hígado y bazo.


 La > de los casos documentados de infecciones invasivas por
Cándida en pacientes en la UCI se asocia con la candidemia.
 Algunos no se lograr aíslar Cándida pero cursan con infección
profunda por cándida:
 endocarditis, peritonitis, pielonefritis, miositis, osteomielitis, discitis,
o meningitis, o con un absceso en los tejidos profundos, como el
abdomen, cerebro, riñones y corazón

 Aislamiento de Cándida de muestras respiratorias indica:
colonización
 Dx definitivo: bx de pulmón

 80% de los casos de candidemia se desarrolla en presencia de un
acceso vascular como entrada.

Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293

 Candidemia son la cuarta causa más común de
infecciones del torrente sanguíneo intrahospitalarias
en USA

 Aislamiento en cultivos 1 de 4 ptes con candidemia

 Se estima que un 33% a 55% de todos los episodios de
candidemia se producen en UCI

 La mortalidad asociada oscilan entre el 5% al 71%.


 Candida albicans es la mas frecuente relacionada
con candidemia cada vez > casos de otras
especies
 La mas común de no-albicans es C parapsilosis
es 1/3 de las infecciones por cándida
 Sigue C glabrata, C tropicalis, C krusei
 menor frecuencia por C lusitaniae, C. rugosa y C.
guilliermondii

Especies Prevalencia UCI
C. albicans 43.6%
C. tropicalis 23.4%
C. parapsilosis 19.3%
C. glabrata 9.5%
C. guilliermondii 3.6%
C. krusei 3.3%
otras C. famata, C. lusitaniae, C. lipolytica y C. pelliculosa 2.7%

de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio.
2010; 14(S2): S159-S171.

 C. albicans predomina en candidiasis genital, oral y
cutánea (>90%)
 Continúa siendo la causa más frecuente causa de
candidemias y enfermedad invasora
 Se ha observado una disminución del 7%-10% (1997-
2005) en su prevalencia
 C. glabrata se ha encontrado en candidemia > en USA
desde 1993. 2da más frecuente.
 Latinoamerica esta especie tiene una < incidencia 4-6%

2010; 14(S2): S159-S171.

 El uso previo de fluconazol y la presencia de un acceso
vascular se asocian con > riesgo de infección x cepas
no albicans
 F.R específicos para la infección
 C. parasilopsis: los dispositivos i.v , Hiperalimentación,
 C. glabrata: Cirugía, catéteres urinarios, uso previo azoles
 C. tropicalis y C kruzei : neutropenia y trasplante de
médula ósea , profilaxis con azoles.
 C. lusitaniae C. guilliermondii: ingesta de anfotericina B
 C. rugosa: quemaduras.


 El diagnostico de la candidiasis invasora
continua siendo un reto, ya que incluye la
demostración de la invasión tisular por el hongo
y su cultivo en muestras habitualmente estériles,
el que además suele ser tardío.
 Lo anterior repercute en forma directa en la
supervivencia del paciente por lo cual la rapidez
en la instauración del tratamiento es el factor
mas importante.
Infectio 14 (2010): s159-s171.
Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1
(2009): 59-63.

 Es así como se pasa de una tasa de
mortalidad del 78% si el tratamiento es tardío
a uno del 40% si se instaura precozmente.
 La combinación de los diferentes métodos
diagnósticos continua siendo la mejor
alternativa para lograr un diagnostico mas
oportuno.

Infectio 14 (2010): s159-s171.
Montagna, Maria Teresa, et al. "The role of the laboratory in the diagnosis of invasive candidiasis." Drugs 69.Supplement 1
(2009): 59-63.

 El patrón de oro para el diagnostico de la
candidiasis diseminada lo constituyen los
hemocultivos y los cultivos de sitios estériles.

 Sin embargo los hemocultivos son negativos
en el 50% de casos de candidiasis diseminada
demostrados mediante autopsia; además
aparecen tardío en el curso de la enfermedad.

Cortés, Jorge Alberto, and Guillermo Prada. "Protocolo de estudio y manejo de pacientes con candidiasis sistémica en adultos."
Infectio 16.3S (2013).

 El diagnóstico de candidiasis invasora se basa en:
 Métodos microbiológicos
 Demostración del hongo en el tejido por medio de el examen
directo
 cultivo
 Histopatología

 En cultivar la Cándida de cualquier sitio esteril
 Detección de biomarcadores
 Anticuerpos
 Antígenos
 DNA de Candida.

2010; 14(S2): S159-S171.

 La sensibilidad de los hemocultivos
combinados con PCR o Beta D Glucano en
candidiasis invasora es el 98% y 79%
respectivamente.

 Estos exámenes mejoran significativamente
la capacidad de los hemocultivos para el
diagnostico de candidasis invasora.


 Para establecer el diagnostico de de
candidiasis se debe tener una alta sospecha
basada en los factores de riesgo.

 Uso de índices de predicción:
 Índice de colonización de Pittet
 Puntaje de Candida de León


 Sospecha clínica. Candida score
 Cohorte prospectivo multicentrico: España
 Mayo 1998-enero 1999.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic
critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic
critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

 Para un diagnóstico correcto es necesario
seleccionar, obtener y enviar la muestra
adecuada.
 Enviar a la menor brevedad posible

 Su recoleccion y transporte varia de acuerdo
al especimen y sitio de la infección.

 Especimen bien rotulado
2010; 14(S2): S159-S171.

2010; 14(S2): S159-S171.

 Para ↑ la probabilidad de observación y
aislamiento de hongos, procedimientos
como:
 Centrifugación, que permite concentrar los
hongos
 Lisis centrifugación, que favorece la
liberación de los microorganismos
intracelulares en los hemocultivos
 Maceración en el caso de biopsias
2010; 14(S2): S159-S171.

 Examen directo: rtado rápido. Confirma
presencia del hongo. Cultivo confirma especie

 Examen en fresco: KOH o tinciones de Gram,
Wright, Giemsa o blanco de calcofluor.
Observa blastoconidias redondas ovaladas o
alargadas pared delgada con pseudohifas o
hifas (excepto C. Glabrata).
2010; 14(S2): S159-S171.

 Histopatología: el estudio de biopsias con el
empleo de tinciones adecuadas hematoxi-
eosina, plata metenamina de Gomori /
Grocott, ácido periódico -Schiff (PAS)
 Bx prueba definitiva de invasión.

 No identifica especie solo si uso de Acs y
sondas de ADN (DNA probes).
2010; 14(S2): S159-S171.

 Cultivo: crecen en medio cultivo de rutina
micologia como Saboraud y medios para
bacterias

 Medios comerciales CHROMagar: permite
identificar infeccion por varias especies.
 Crecen en 48h-72h. Observar hasta 2 sem. (C.
krusei y C. glabrata tardan hasta 10 dias)
 Botellas de hemocultivos con medios especiales
 Sensibilidad 60-70%
2010; 14(S2): S159-S171.

 Los cultivos de vigilancia en pacientes críticos tienen
valor para identificar el riesgo de candidiasis invasora
(CI)

 El Índice de Colonización (IC)= número total de
lugares anatómicos colonizados/número total de
muestras

 El IC >0,5 ayudaría a la predicción de CI, o en el caso de
aislamientos de C. tropicalis en pacientes
inmunocomprometidos, éste se asocia al desarrollo de CI
2010; 14(S2): S159-S171.

 La determinacion de características fenotípicas
tarda 15-72 horas. O <24 según/pba usada.

 Determinacion de ac. Nucleicos fluorescentes
mediante hibridización in situ. FISH. Para C.
albicans y glabrata

 Detecta secuencias de rRNA
 Sensible 99% y E.100%
2010; 14(S2): S159-S171.

 PCR en tiempo real que es capaz de
identificar C. albicans, C. glabrata, C. kefyr, C.
krusei, y C. parasilopsis.

 Sensibilidad 90.9% Especificidad 100%

 Avances en estandarización de métodos para
extraer DNA fúngico para su identificación
molecular definitiva.
2010; 14(S2): S159-S171.

Recomendaciones sobre tratamiento de la
candidiasis invasiva y otras infecciones por
levaduras SEIMC actualización 2011.

 La incidencia de CI ha ↓ considerablemente en
pte oncohematológico x uso de fluconazol
profiláctico.
 C. albicans continua siendo la mas aislada
 La profilaxis ↑infección de no-albicans +
resistencia a fluconazol.

 Fac. de riesgo CI en pte hematológico
 Relac con huesped:
 Mucositis, colonización previa por candida
 Relac con enfermedad y tto:
 Neutropenia, CVC, NPT, Cx abdominal
 Factores relacionados con complicaciones x
inmunosupresión
 Enf injerto-huesped, esteroides, infección CMV.

No neutropénicos
 Fluconazol es seguro y eficaz que Anfotericina B
deoxicolato
 Voriconazol igual efectividad 41% y mejor
tolerancia que AnfoB.
 No datos concluyentes para posaconazol o
itraconazol como tto 1rio de CI

 Candinas es tan eficaz como AmfoB deoxicolato
rta favorable 74% Vs 62%

 En tto empírico x NF que desarrollan CI se
erradicó en 67% vs 50%

 Micafungina presenta igual eficacia que caspo.

 AnfoB liposomal no ha demostrado ser superior
que deoxicolato 80% vs 75%. Menor nefrotox.

 Duración:
 14 días después de 1er cultivo (-) si resolución clínica y
de neutropenia.
 Afección organoespecífica: tto 4 sem.

 retirar todo CVC si se sospecha como causa

 En NF se retira si este no es imprescindible,
presenta choque, o signos en piel sitio de
inserción

 Candidiasis crónica diseminada el éxito se da
por la extensión del tto en el tiempo
 AnfoB deoxicolato tasa de rta: 50-65%
 Fluconazol tasa rta: 80%
 AnfoBLipo: alcanza > [] en hígado y bazo.
 Caspofungina buena alternativa si no hay
conocimiento de la especie implicada
 Tto hasta que lesiones desaparezcan o se
calcifiquen

 Infección por candida en transplante de órgano
sólido (TOS)

 Incidencia en los últimos años de CI en pte con
TOS 2%

 Incidencia varia s/órgano trasplantado > en
hepático, pancreático e intestinal.

 Supervivencia global a 12m posterior a CI es 66%

 Algunas limitaciones especíﬁcas para el uso de ciertos
antifúngicos en pacientes con TOS.
 La anfoB desoxicolato no debería utilizarse en el TOS
por su nefrotoxicidad + calceneurínicos (tacrolimus)
 Todos los azoles interacción tacrolimus x
metabolismo compartido x citocromo P450. niveles
plasmáticos.
 Las candinas en general tienen <efectos secundarios y
< interacciones en pacientes con TOS.

 Hay pocos ECAs, indicación controvertida.

 La recomendación de Azoles en todos los casos
puede seleccionar cepas < sensibilidad
 No profilaxis en trasplante renal ni cardiaco

 Recomendable en pancreático, pulmonar,
intestinal, hepático x 7 a 14 días postrasplante
 Profilaxis reduce mortalidad por CI pero no tasa
de mortalidad global.

1. CI sin neutropenia estable sin daño hepático sin
uso previo Azoles: fluconazol 12mg/k/d –
6mg/k/d
2. Sin neutropenia con uso previo azoles enf
moderada a grave, riesgo de infeccion por C.
glabrata o C. krusei o daño hepatico:
caspofungina 70-50mgr/d. micafungina

Si ninguno de anteriores AnfoB ó voriconazol
( riesgo de toxicidad hepatica. Calcineurinicos)

3. Neutropénicos: AnfoBL. Alternativa/candina ó
voriconazol. Azoles se relaciona con riesgo de
hepatotoxicidad y uso de calcineurinicos. Se
recomienda tomar niveles en voriconazol
4. Si se logra aislar la especie de candida, hacer
antifungograma.
5. Duración 2 sem. Post a hemocultivos(-) y
mejoria clínica.

6. Retirar el CVC en pte no neutropénico con CI
7. Los ptes con trasplante de pulmón, páncreas
e intestino, profilaxis con fluconazol universal

 Diagnostico de infecciones fungicas es un
reto.

 Se necesitan mejores tecnicas o estrategias
para un diagnostico adecuada, pero ademas
se necesita enoques para lograr diagnosticos
tempranas… cuando el cuadro de candidasis
invasiva esta menos avanzado y es aun
susceptible a terapia antifungica.

 En vista que la epidemiologia se esta cambiando
y candidiasis invasiva esta involucrando especies
con menor susceptibilidad o mayor resistencia a
antifungicos convencionales … identificación
temprana de una especie especifico es
importante.

 Diagnostico temprano e inicio de terapia
antifungica apropiado impacta las tasas de
mortalidad.

 Metodos diagnosticos tradicionales son
lentos y tienen especificidad y sensibilidad
limitada.

 Novedosos examenes diagnosticas
(galactomannan, Beta d glucano, PCR)
ofrecen nuevas oportunidades para desarollar
estrategias nuevas y tempranas (e.j. tto
preemptiva) con mejores desenlaces.

Candidiasis invasiva

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