El documento es una carta de un médico de familia, Antonio Montaño, dirigida a un colega. Montaño propone una iniciativa para hacer frente a la sobrecarga cualitativa que sufren los médicos debido a las expectativas excesivas de los pacientes. Argumenta que las expectativas de los pacientes sobre los beneficios de las intervenciones médicas son desmesuradas y esto genera presión sobre los médicos. Montaño cree que es necesario establecer un nuevo contrato entre médicos y pacientes basado en expectativas más realistas sobre
Eval grade eca 1y, dol lumbcrón [mindfulness ó tcc vs usual], dolgaloagustinsanchez
Comparación del efecto sobre el dolor y funcionalidad en pacientes con dolor lumbar crónico de tres intervenciones: Reducción del estrés basado en Mindfulness en grupo vs Terapia Cognitivo Conductual en grupo vs Atención Habitual.
VIÑETA DEL EST TRASNVL: Reversiones médicas: Prácticas que en ensayos controlados aleatorizados han demostrado no ser mejores que el tratamiento estándar previo
Eval grade eca 1y, dol lumbcrón [mindfulness ó tcc vs usual], dolgaloagustinsanchez
Comparación del efecto sobre el dolor y funcionalidad en pacientes con dolor lumbar crónico de tres intervenciones: Reducción del estrés basado en Mindfulness en grupo vs Terapia Cognitivo Conductual en grupo vs Atención Habitual.
VIÑETA DEL EST TRASNVL: Reversiones médicas: Prácticas que en ensayos controlados aleatorizados han demostrado no ser mejores que el tratamiento estándar previo
Curso Optativo Introducción a la Prevención Cuaternaria. Taller del día 25 de octubre, realizado en Florida. Presentación utilizada por Ricardo La Valle. Acceso a videos de emisión en Facebook (taller completo) y Video en Youtube incluido aqui (parcial). Organizan: Gtp4Uy, UDA Rural de Florida.
25 de octubre de 2018.
Agradecemos especialmente a Ana Rosengurtt y a Ricardo La Valle por su participación en la actividad.
Agradecemos a la Fundación Nelida Giacoya por su apoyo.
Introducción a la Prevención Cuaternaria_Ricardo La Valle_2019Miguel Pizzanelli
Presentación del Profesor Ricardo La Valle, en segunda clase presencial de la Electiva PREVENCION CUATERNARIA - primum non nocere. Universidad Nacional de Rosario. Agosto 2019. Docentes Responsables: Grigioni, Guillermo Ángel; Leiva, Fernanda Soledad; Gorgo, Guillermo Raúl; Baldellou, Juliana.
Colaboradores: Pizzanelli, Miguel; La Valle, Ricardo, Yanira Rodriguez Latour.
Presentación - comunicación.
una mala noticia, es un conflicto entre las expectativas que tenía el paciente antes de recibirla y las expectativas que ésta le proporciona
Ponencia en mesa redonda de la Organización Médica Colegial, programa PAIME (médico enfermo), que se celebra en Málaga. El objetivo de la presentación es relacionar el malestar y el burn-out profesional con las condiciones objetivas de ejercicio profesional en la medicina moderna.
Prevencion cuaternaria en dossier clinico sm_uruguay_2014_eneroMiguel Pizzanelli
PREVENCIÓN CUATERNARIA, una tarea explícita del médico generalista. Una entrevista con Marc Jamoulle
Julien Nève, María Agustina Terra, Jorge Bernstein. Dossier Clinico. Publicación del Sindicato Médico del Uruguay. Número 14, Enero 2014.
Vn eca credence 30m, dm2+erc+50 enfcv [canaglifozina vs pl]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: CREDENCE: Eventos CV y renales en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica, a cuyo tratamiento estándar se añade Canaglifozina frente a Placebo, durante 30 meses.
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, on behalf of the CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306.
Vn eca i mp110 15m, cpnm met-iv, pdl1+ [atez vs 5-qmtpt]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: IMpower 110: Supervivencia global y Libre de progresión en 15 meses con Atezolizumab frente a QMT estándar en 1ª Línea, en Cáncer de pulmón no microcítico metastásico, y expresión PD-L1 > 1%.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: Resultados en 3 meses de seguimiento tras 2 dosis de Vacuna anti-COVID-19 NVX-CoV2373 (“proteína S recombinante + adyuvante Matrix-M “) frente a una Vacuna de control con solución salina.
Vn eca vacunas covid 19 [virus inactivados wiv04 o hb02 vs control al oh3]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ECA: Resultados en 2 meses de seguimiento tras 2 dosis de dos Vacunas anti-COVID-19 de virus inactivados WIV04 y HB02 frente a una Vacuna de control con solución de hidróxido de aluminio.
PUNTO DE VISTA: Cuando el científico, competente dentro de su espacio científico, opera en el espacio antropológico (en el que no es competente), suele convertirse en un filósofo espontáneo.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: EMPAREG: Morbimortalidad CV en pacientes con DM2 y alto riesgo CV, a cuyo tratamiento estándar se añade Empaglifozina frente a Placebo, durante 33 meses.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: Resultados en 2 meses de seguimiento de 1 dosis de Vacuna Janssen anti-COVID-19 (Ad26.COV2.S) frente a Vacuna Placebo (sol salina).
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO EMPEROR-Reduced: Eventos CV y renales en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI reducida, con o sin DM2, a cuyo tratamiento estándar se añade Empaglifozina frente a Placebo, durante 15 meses.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO DAPA-HF: Eventos CV y renales en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI reducida, con o sin DM2, a cuyo tratamiento estándar se añade Dapaglifozina frente a Placebo, durante 17 meses.
Vn eca paradigm 27m, icc 71 ii+23iii fevi 29 [sacub v vs enal]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: PARADIGM-HF: Mortalidad y Morbilidad CV en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI reducida, tratados con Sacubitril-Valsartán (80 mg + 320 mg/día) frente a Enalapril (20 mg/día), durante 27 meses.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: KEYNOTE-177: Supervivencia libre de progresión en 32 meses con Pembrolizumab frente a Quimioterapia, en 1ª línea, para pacientes de Cáncer Colorrectal metastásico, con una alta inestabilidad de microsatélites.
Est tra, concord intra e inter oftalm, med y enf ap, 210 retinografgaloagustinsanchez
Concordancias intra e interobservador entre oftalmólogos y médicos y enfermeras de Atención Primaria sobre 210 retinografías tomadas a personas con diagnóstico de diabetes en Centros de Salud del SES.
Grade, evaluacion bric centrada en el paciente informadogaloagustinsanchez
Que añade GRADE a la evaluacion tradicional de estudios GRADE es una evaluacion de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes, de los resultados en salud que importan al paciente informado
VIÑETA DEL ECA:: Resultados en 3 meses de seguimiento de la Vacuna anti-COVID-19 ARNm-1273 (de Moderna) frente a una Vacuna Placebo de solución salina.
Vn 2 eca vacuna [covid 19 oxford-astrqazeneca vs menacwy]galoagustinsanchez
VIÑETA DE UNA AGRUPACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS:
Eficacia en 2 meses de seguimiento de la Vacuna Oxford-AstraZeneca anti-COVID-19 (ChAdOx1-ADNprotS) frente a una Vacuna anti-meningococos ACWY, tras la agrupación de los 2 ECAs: “COV002-SD/SD UK” y “COV003-SD/SD Brasil”.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: Resultados en 2 meses de seguimiento de la Vacuna anti-COVID-19 ARNm BNT162b2 (de Pfizer-BioNTech) frente a una Vacuna Placebo de solución salina.
Vn eca i mb150 8,6m, chc ava irresec 1-l[atezo+bevac vs soraf]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO:
IMbrave 150: Supervivencia global y libre de progresión en 8,6 meses con Atezolizumab + Bevacizumab frente a Sorafenib en carcinoma hepatocelular avanzado y/o irresecable, y no tratado.
ROMPECABEZAS DE ECUACIONES DE PRIMER GRADO OLIMPIADA DE PARÍS 2024. Por JAVIE...JAVIER SOLIS NOYOLA
El Mtro. JAVIER SOLIS NOYOLA crea y desarrolla el “ROMPECABEZAS DE ECUACIONES DE 1ER. GRADO OLIMPIADA DE PARÍS 2024”. Esta actividad de aprendizaje propone retos de cálculo algebraico mediante ecuaciones de 1er. grado, y viso-espacialidad, lo cual dará la oportunidad de formar un rompecabezas. La intención didáctica de esta actividad de aprendizaje es, promover los pensamientos lógicos (convergente) y creativo (divergente o lateral), mediante modelos mentales de: atención, memoria, imaginación, percepción (Geométrica y conceptual), perspicacia, inferencia, viso-espacialidad. Esta actividad de aprendizaje es de enfoques lúdico y transversal, ya que integra diversas áreas del conocimiento, entre ellas: matemático, artístico, lenguaje, historia, y las neurociencias.
ACERTIJO DE CARRERA OLÍMPICA DE SUMA DE LABERINTOS. Por JAVIER SOLIS NOYOLAJAVIER SOLIS NOYOLA
El Mtro. JAVIER SOLIS NOYOLA, crea y desarrolla ACERTIJO: «CARRERA OLÍMPICA DE SUMA DE LABERINTOS». Esta actividad de aprendizaje lúdico que implica de cálculo aritmético y motricidad fina, promueve los pensamientos lógico y creativo; ya que contempla procesos mentales de: PERCEPCIÓN, ATENCIÓN, MEMORIA, IMAGINACIÓN, PERSPICACIA, LÓGICA LINGUISTICA, VISO-ESPACIAL, INFERENCIA, ETCÉTERA. Didácticamente, es una actividad de aprendizaje transversal que integra áreas de: Matemáticas, Neurociencias, Arte, Lenguaje y comunicación, etcétera.
Las capacidades sociomotrices son las que hacen posible que el individuo se pueda desenvolver socialmente de acuerdo a la actuación motriz propias de cada edad evolutiva del individuo; Martha Castañer las clasifica en: Interacción y comunicación, introyección, emoción y expresión, creatividad e imaginación.
Fase 1, Lenguaje algebraico y pensamiento funcional
20170518 carta a los médicos de familia del distrito sevilla
1. 1
Estimado colega:
Mi nombre es Antonio Montaño, médico de familia de Ronda Histórica.
Puede que nos conozcamos personalmente o puede que no; en cualquier caso, te escribo para hacerte una
propuesta que tiene que ver con tu realización profesional, con tu “felicidad” o “infelicidad” como médico.
Asumo que tenías aspiraciones cuando iniciaste tu andadura profesional. No sé hasta qué punto se habrán
realizado. Quizá en un grado que consideras satisfactorio o, al menos, aceptable, … quizá en un grado que
te parece insatisfactorio; es posible, incluso, que juzgues que no se han realizado ni de lejos. El desgaste
profesional es algo que preocupa cada vez más a las organizaciones profesionales y a los sistemas de
salud. Numerosos factores inciden en el mismo. Yo quiero centrarme en uno de ellos: la sobrecarga.
Cuando hablamos de sobrecarga solemos referirnos al número excesivo de pacientes que hemos de atender
(un número a todas luces más allá de lo razonable) ¿Qué duda hay de la trascendencia de este tipo de
sobrecarga? ¿Qué duda hay de que muchos médicos de familia la sufren cada día? Yo voy a denominarla
sobrecarga cuantitativa.
Pero hay otra forma de sobrecarga, de la que solemos hablar menos, y que, en mi opinión, es igualmente
importante: me refiero a la presión que ejercen los pacientes para que les solicitemos pruebas diagnósticas,
derivaciones, o tratamientos. La ejercen implícita o explícitamente, educada o no tan educadamente; en la
literatura reciente ha sido calificada de “intensa e implacable” (Davidoff F. Ann Intern Med. 2017;166:141-2),
y si el médico no cede ante ella, el paciente se siente decepcionado, cuando no frustrado. A este otro tipo
de sobrecarga la denominaré cualitativa.
Aunque no me detendré en ello por razones de brevedad, ambas sobrecargas están relacionadas: se
alimentan mutuamente.
No todos los médicos de familia están sometidos a la sobrecarga cuantitativa, al menos no en la misma
medida; por el contrario, la sobrecarga cualitativa es un fenómeno universal: creo no equivocarme si afirmo
que nos afecta a todos. Yo la experimento (y lucho para no claudicar ante ella) cada día.
¿A qué obedece la sobrecarga cualitativa (y en parte también la cuantitativa)? De nuevo, son muchos los
factores que inciden e interactúan para generarla y mantenerla. Y de nuevo sólo me detendré en uno de
ellos: las expectativas excesivas de los pacientes (unas expectativas también a todas luces más allá de lo
razonable).
Lo que sigue son dos citas. La primera es de Arthur Barsky, psiquiatra de Harvard, y tiene ya unos cuantos
años. La segunda, mucho más reciente, es de Peter Aird, un médico generalista inglés (¡por cierto! el título
del artículo en el que aparece viene que ni pintado para esta carta: ¿Estamos demasiado ocupados como
para ser felices?):
“[Los éxitos de la medicina] han llevado a la gente a creer que más y más de sus malestares, enfermedades
y discapacidades son curables. Los triunfos médicos insinúan un mundo en el que todo lo que nos aqueja
puede ser tratado y alejado de nosotros. Esto ha creado un problema de expectativas crecientes: habiendo
llegado a imaginar que en algún lugar hay un tratamiento para casi todo lo que nos aflige, experimentamos
los síntomas refractarios y el deterioro residual como insoportable – como un error, una injusticia, un fracaso
de la atención médica” (Barsky AJ. N Engl J Med. 1988;318:414-8).
“La sociedad se ha tragado la mentira; una mentira que quizá hemos sido culpables de fomentar en los
últimos años; la mentira de que tenemos poderes casi divinos, de que la medicina puede resolver todos
nuestros problemas. Y debido a que esta expectativa ha arraigado firmemente en la mente de nuestros
pacientes, nos encontramos con la exigencia de ser infalibles y, como resultado, cada vez nos vemos más
criticados por no responder a tal expectativa” (Aird P. Br J Gen Pract. 2015;65:256).
Supongo que no te parecen exageradas estas afirmaciones, pero si es el caso, hablemos de evidencias;
ésta es la conclusión de una revisión sistemática reciente sobre las expectativas de los pacientes respecto
a las intervenciones clínicas:
“La mayoría de los participantes sobreestimaron el beneficio y subestimaron los daños de las intervenciones
clínicas. Los médicos deberían dar a los pacientes la oportunidad de desarrollar expectativas realistas y
2. 2
tomar decisiones informadas, proporcionándoles información precisa y equilibrada sobre los beneficios y los
daños de las intervenciones clínicas” (Hoffmann TC et al. JAMA Intern Med. 2015;175:274-86).
Y la magnitud de la sobreestimación es enorme. Para no cansarte, sólo te comento un estudio: se solicitó a
los pacientes que estimaran los beneficios del cribado del cáncer de mama, del de colon y de los
medicamentos para prevenir la fractura de cadera y la enfermedad cardiovascular. Se les pidió que
estimaran el número de eventos (muertes o fracturas) evitadas en un grupo de 5000 pacientes que se
sometieran a cada intervención durante un periodo de 10 años. Globalmente, el porcentaje de pacientes
que sobrestimó los beneficios fue muy alto (90%, 94% 82%, 69% respectivamente). Pero muchos pacientes
sobreestimaron los beneficios más allá de cualquier error que pueda considerarse comprensible. Con
respecto al cáncer de mama, los autores, basándose en la literatura, estimaron que el número de muertes
evitadas por dicho cáncer con el cribado se situaba ente 1 y 5; pero más o menos 1 de cada 3 pacientes
estimó que se evitaban ¡1000! Aunque la magnitud de la sobreestimación para muertes por cáncer de colon,
muertes cardiovasculares y fracturas de cadera fue algo menor, también resultó enormemente
desproporcionada (Hudson B et al. Ann Fam Med. 2012;10:495-502).
Son estas expectativas desmesuradas las que motivan las exigencias de tantos pacientes de soluciones
técnicas para cada problema (de salud o de la vida) que les preocupa o aqueja; y también son ellas las que
explican la sobrecarga cualitativa (y una parte importante de la cuantitativa) que soportan los médicos, y las
que hacen que tantos claudiquen y se sientan hastiados.
Es “verdaderamente difícil la tarea de dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta” (Lowenstein M.
JAMA Intern Med. 2016;176:1249-50). Resulta agotador y frustrante tener que dar esa “mala noticia” a tantos
pacientes cada día y, después de años y años de ejercicio profesional, todavía no deja de sorprenderme
la frecuente reacción de mis pacientes cuando se la doy: “¡Pero yo no puedo seguir así … algo tiene que
haber!” Por “algo” se refieren a alguna prueba diagnóstica, a algún tratamiento, a alguna medida preventiva.
Pero la frustración no sólo afecta a los médicos; también a los pacientes. De modo que, como señaló Barsky,
en una época en que, gracias a los logros de la medicina, tanto los pacientes como los médicos deberíamos
estar más felices que en cualquier época precedente, la realidad es que estamos más frustrados que nunca
(Barsky AJ. N Engl J Med. 1988;318:414-8; no en vano tituló a su artículo La paradoja de la salud).
Y, para los pacientes, no sólo es una cuestión de frustración: sus expectativas no razonables acaban con
frecuencia en sobreutilización, es decir, en que tantos y tantos estén recibiendo intervenciones clínicas con
un balance beneficios-daños desfavorable, … y en algo probablemente aun peor, en su dificultad (a veces,
verdadera imposibilidad) para considerar y encontrar otras vías, no técnicas, de afrontar los problemas que
les preocupan o aquejan, cuando se trata de problemas para los que la medicina no dispone de soluciones
técnicas mínimamente satisfactorias. Quizá tengamos que dar la razón a Ivan Illich cuando nos acusó de
estar expropiando a la gente la capacidad de afrontar la vida de una forma auténticamente humana (Illich I.
Lancet. 1974;303:918-21).
En 2001, siendo aún director del British Medical Journal, Richard Smith publicó un pequeño artículo que
llevaba por título ¿Por qué son tan infelices los médicos? En él afirmaba que las causas eran múltiples,
algunas de ellas profundas: se refería al contrato (tácito) falso entre médicos y pacientes:
LA VISIÓN DEL PACIENTE EN EL CONTRATO FALSO:
La medicina moderna puede hacer cosas extraordinarias: puede resolver muchos de mis problemas.
Los médicos pueden ver dentro de mí y averiguar lo que anda mal.
Los médicos saben todo lo que es necesario saber.
Los médicos pueden resolver mis problemas, aun los sociales.
Por eso les damos una alta consideración social y un buen salario.
LA VISIÓN DEL MÉDICO EN EL CONTRATO FALSO
La medicina moderna tiene poderes limitados.
Peor aun, es peligrosa.
No podemos resolver todos los problemas de los pacientes, especialmente los sociales.
Los médicos no lo sabemos todo, pero sí que sabemos cuán difíciles son muchas cosas.
3. 3
El balance entre beneficiar y dañar es muy fino.
Lo mejor es que guarde silencio acerca de todo esto, para no decepcionar a mis pacientes y
perder mi estatus.
Smith no se limitó a denunciar el contrato falso, propuso uno nuevo:
EN EL NUEVO CONTRATO, TANTO LOS PACIENTES COMO LOS MÉDICOS SABEN QUE:
La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay
que añadir que tiene riesgos.
Los médicos no lo saben todo: necesitan sopesar las decisiones y apoyo psicológico.
Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.
Los pacientes no pueden abandonar, sin más, sus problemas en las manos de los médicos.
Los médicos deben reconocer abiertamente sus limitaciones.
Los políticos deben abstenerse de hacer promesas extravagantes, y centrarse en la realidad.
(Smith R. BMJ. 2001;322:1073-4; los énfasis en negrita los he añadido yo).
¿Debemos seguir “guardando silencio acerca de todo esto”? ¿Fue sólo para conseguir un determinado
“estatus” para lo que nos hicimos médicos?
“Enormes cambios políticos, ideológicos y organizacionales están haciendo zozobrar la atención primaria,
generando intensas presiones sobre la identidad del paciente y del médico”.
“Existe una urgente necesidad de inteligencia crítica y de debate sobre la naturaleza y los roles de las
personas que participan en las consultas de atención primaria, y sobre las muchas y diversas presiones
que se ejercen sobre ellas, con el fin de apoyar prácticas que permitan tanto a los pacientes como a los
médicos recuperar el sentido de sí mismos”.
“Nuestras principales motivaciones [...] son ofrecer esperanza a los que inician su andadura en este campo,
alentar a los que están hastiados de su experiencia actual en la práctica, y proporcionar apoyo vital a la
causa generalista”.
Lo párrafos anteriores son de una declaración reciente sobre la necesidad urgente de revitalizar la medicina
de familia (Dowrick C et al. Br J Gen Pract. 2016;66:582-3). Yo los suscribo absolutamente.
Es necesaria una iniciativa decidida y rompedora, una alianza profesional que comience a revertir la
situación. Y, como te dije al principio de esta carta, tengo una propuesta que hacerte al respecto. En los
próximos días convocaré una reunión para explicarla a aquellos de vosotros que estéis interesados. Si es
éste tu caso, te ruego que me lo hagas saber por correo electrónico (antonio.montano.b@gmail.com) o por
teléfono (618 28 60 39). ¡Ah, muy importante!: te ruego que le des a conocer esta carta a aquellos a quienes
pienses que podría interesarle.
Entre los años 1998 y 2001, dirigí una iniciativa conjunta de la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía y el Distrito Sevilla Este-Sur-Guadalquivir a la que denominamos Proyecto de
Mejora de la Efectividad Cínica en Atención Primaria. Con la inestimable colaboración de un pequeño grupo
de excelentes médicos de familia y pediatras estuvimos entre los primeros en dar a conocer y promover la
Medicina Basada en la Evidencia; es posible incluso que, si andabas por aquél entonces en ese distrito, nos
viéramos en alguna de las muchas actividades formativas que realizamos. Lo traigo a colación sólo para
enfatizar que un grupo de profesionales aguerridos pueden lograr grandes cosas.
Gracias por tu paciencia al leer esta carta. Un abrazo.
Antonio Montaño
18/05/2017