5. lo que necesitamos

POR QUÉ SON INFELICES LOS MÉDICOS
(Y LOS PACIENTES)… Y QUÉ PODEMOS
HACER AL RESPECTO
Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla │ 23 de junio de 2017
Antonio Montaño

Antonio Montaño
Eduardo Briones
Epidemiólogo
Manolo Caraballo
Médico de Familia
Nieves Moreno
Médica de Familia
Julio Rojas
Médico de Familia
Galo Agustín Sánchez
Farmacéutico de Atención Primaria
Joaquín Torres
Médico de Familia
Con aportaciones de
María Ángeles Tarilonte
Directora Gerente del Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla
Y con el apoyo de

1. FORTALEZA
Los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes
como para afianzar la frontera que separa el estar sano del estar
enfermo, de tal forma que las personas hagan el viaje para
cruzar de un lado al otro lado de dicha frontera sólo cuando la
atención médica sea adecuada por producir más beneficios que
daños.
— Iona Heath
BMJ 2014;24;349:g6123

Tenemos un deber para con los enfermos, pero también tenemos el
deber (…) de proteger a los sanos; y estamos fracasando
espectacularmente en ese deber.
— Des Spence
Br J Gen Pract 2017;67:221
Necesitamos buenos clínicos que reparen la situación.
— Marie-Dominique Beaulieu
Can Fam Physician 2016;62:964-8

El ciruelo es un árbol que florece aún
durante el frío invierno. Haciendo
frente a la nieve y a las heladas,
florece desafiante, del mismo modo
que un hombre que mantiene siempre
su virtud, sin importar los cambios en
su entorno o cómo lo traten otras
personas. Este es éste el tipo de
carácter que exhibió y admiró
Confucio: el valor, la integridad, y el
optimismo del junzi o la persona de
noble virtud en todas las situaciones,
especialmente en tiempos difíciles.

2. CONOCIMIENTO SOBRE LOS BENEFICIOS Y LOS
DAÑOS DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS Y
COMPETENCIA PARA COMUNICARLOS
Recomendaciones
No Hacer
Herramientas del
tipo Fact Boxes:
Beneficios vs
Daños

3. COMPETENCIA PARA DAR LA MALA NOTICIA DE
QUE LA MEDICINA ES IMPERFECTA
La tarea verdaderamente difícil es dar la mala noticia de que la
medicina es imperfecta.
— Margaret Lowenstein
JAMA Intern Med 2016;176:1249-50

4. APOYO MUTUO
Una renovación suele ser mucho más fácil si se comparte el
proceso.
Una estrategia simple basada en la evidencia que estamos planeando es la
creación de carteles con mensajes sencillos que transmitan que no
realizamos prescripciones innecesarias. Se mostrarán en la sala de espera e
incluirán fotos de los clínicos de nuestro centro.
“Exponiéndonos ahí fuera”, nos sentiremos responsables de ser consistentes
con los mensajes. Estamos tratando de fomentar un diálogo con nuestros
pacientes que facilite su comprensión de que lo que estamos intentando es
reducir los daños.
— Alexander Singer
Can Fam Physician 2017;63:372

5. APOYO INSTITUCIONAL
(LEGITIMACIÓN)

6. COMPETENCIA EXISTENCIAL
La competencia para dar la mala noticia de que la medicina es
imperfecta debería ir unida a otras competencias:
• Dar la buena noticia de que es posible afrontar los desafíos
existenciales cuando la respuesta de la tecnología no resulta
suficiente.
• Ejercitar la consolación.

Por el hecho de ser seres humanos, los médicos se enfrentan a los
mismos retos existenciales que sus congéneres de encontrar sentido
ante la pérdida, el sufrimiento y la finitud de la vida; y no tenemos
menos miedo de nuestra propia muerte y de estar muertos que
cualquier otra persona.
No tenemos ninguna aptitud existencial particular y disponemos de
muy poca formación relevante al respecto.
— Iona Heath
BMJ 2014;24;349:g6123

Más allá de las limitaciones del paradigma biomédico, los pacientes
necesitan apoyo para hacer frente a las implicaciones existenciales
de su experiencia de la enfermedad, a la vivencia de la misma y al
sufrimiento.
— Thomas R. Egnew
Clinical Perspectives on Meaning. Springer, 2016

Con demasiada frecuencia las explicaciones biológicas de los
problemas de los pacientes prevalecen sobre las interpretaciones
biográficas, dando lugar al sobrediagnóstico y a la medicalización
del sufrimiento.
— Christopher Dowrick, et al
Br J Gen Pract 2016;66:582-3

ALGUNOS PACIENTES SON LO SUFICIENTEMENTE FUERTES
E INDEPENDIENTES COMO PARA NO NECESITAR QUE
NADIE LES CONSUELE…

Un buen amigo es médico de cabecera en una zona muy rica del
Valle del Támesis; a sus pacientes no les falta el dinero. Una de ellos,
una viuda anciana, fue recogida por los MIGPs* después de caerse
en su casa, y tras ser atendida en el servicio de urgencias del
hospital, fue derivada a la consulta de caídas. Ella le preguntó a mi
amigo si debía ir.
—‘Claro, ¿por qué no?’ –respondió mi amigo.
* Men in Green Pijamas [‘Paramédicos’]
— Malcom Kendrick
Doctoring Data. Columbus Publishing, 2015

Unas semanas más tarde, la anciana acudió a la consulta de mi
amigo. Iba vestida tan impecablemente, como siempre.
En su tono de voz vidrioso, le dijo: “Esa consulta de atención a las
caídas es absurda. ¿De qué mierda va? ¿Realmente hay gente a la
que se le paga por hacer eso? El idiota perdido que me atendió me
preguntó si tenía alguna idea de por qué me había caído. ¡Por amor
de Dios, tengo noventa y dos! ¡Y dada la cantidad de ginebra que
bebo, sería un puñetero milagro que no me cayera!
"¡Aleluya! Necesitamos más pacientes como esta.
— Malcom Kendrick
Doctoring Data. Columbus Publishing, 2015

OTROS NECESITAN CONSUELO… Y LOS MÉDICOS SON
INCOMPETENTES PARA PROPORCIONÁRSELO…

Los médicos se mostraron
preocupados por la salud de sus
pacientes y sobre cómo sus
conocimientos médicos podrían serles
de ayuda.
Este enfoque médico dominó a
menudo otros aspectos importantes
de las consultas, en especial los
aspectos existenciales: apartaron
activamente su punto de mira de las
preocupaciones existenciales de sus
pacientes para centrarse en los hechos
propiamente médicos.
Agledahl KM, et al. J Med Ethics 2011;37:650-4

El médico saluda al paciente, un hombre de mediana edad, invitándolo a
sentarse.
El paciente dice que acaba de recuperarse de lo que probablemente solo
ha sido una infección.
El médico se vuelve al ordenador, asintiendo de vez en cuando con la
cabeza mientras mira a la pantalla.
El paciente toma de repente la palabra: “Realmente he estado sano
desde el punto de vista físico toda mi vida, justo hasta que murió mi
esposa hace tres… hace tres años. Hace tres años”.
El médico mira a su ordenador, sin mostrar reacción: “Sí”.
— Kari Milch Agledahl et al
J Med Ethics 2011;37:650-4

El paciente: “Y… y entonces sucedieron muchas cosas… así que en los
últimos tres años mi corazón ha soportado mucho y por eso, pero… por
otra parte... supongo que estoy… relativamente…”.
El médico: “…Pero por lo demás se ha encontrado saludable, ¿si?”.
El paciente: “Sí...”.
El médico acerca su silla al paciente y sonríe: “Entonces, le hago la gran
pregunta que se formula a todos los que vienen aquí: ¿Fuma usted?”.
— Kari Milch Agledahl et al
J Med Ethics 2011;37:650-4

DIÁLOGO (SOCRÁTICO) EN LA CONSULTA CON UN PACIENTE
DIAGNOSTICADO DE CÁNCER:
—A. Montaño: El sufrimiento es una realidad universal ¿no?
—Paciente: Sí
—A. Montaño: ¿Y por qué hemos de sufrir?
—Paciente: No lo sé… pero es triste que sea así…
—A. Montaño: Pero el que sea triste no nos lo evita ¿no?...
—Paciente: No.

—A. Montaño: Lo queramos o no, acaba apareciendo en nuestra vida,
como lo ha hecho en la suya…
—Paciente: Sí… he tenido mala suerte…
—A. Montaño: Entonces… tarde o temprano, todos acabamos teniendo
mala suerte… Podríamos concluir que nuestro destino final es la mala
suerte… ¿cree que es así?
—Paciente: Eso parece…

—A. Montaño: Pero hay gente que piensa de otra forma… por ejemplo,
mire lo que ha escrito un sociólogo famoso: “la enfermedad (él mismo
tuvo un infarto primero y un cáncer después) es una oportunidad … una
oportunidad peligrosa… pero una oportunidad al fin y al cabo…”
—Paciente: ¿Una oportunidad?...
—A. Montaño: Sí… ¿qué parece si le doy algo para leer*, y me pide una
nueva cita cuando lo haya terminado?
* La enfermedad como una oportunidad arriesgada [extractos traducidos al español del
capitulo primero de At the Will of the Body, de Arthur Frank, Houghton Mifflin, 1991]

Las historias de restitución intentan superar la mortalidad
representando la enfermedad como algo transitorio.
Las historias de caos quedan atrapadas en la resaca de la
enfermedad y los desastres que la acompañan.
Las historias de búsqueda afrontan el sufrimiento sin rodeos;
aceptan la enfermedad y tratan de utilizarla. La enfermedad es la
ocasión de un viaje que se convierte en una búsqueda. Lo que se
busca puede no estar nada claro, pero la búsqueda viene
determinada por la creencia de la persona enferma de que hay algo
que ganar a través de esa experiencia.
— Arthur W. Frank
The Wounded Storyteller. University of Chicago Press, 1995

Tras sufrir un ataque al corazón a los treinta y nueve años de edad y un
cáncer a los cuarenta, Frank describe el horror acumulado que
acompaña al derrumbe de los significados, los roles y los proyectos que
proporcionaban cohesión a su identidad como corredor de maratón,
marido cariñoso, y académico productivo.
“Tus relaciones” escribe, “tu trabajo, tu sentido de quién eres y quién
podrías llegar a ser, tu visión de lo que es la vida y lo que debería ser,
todo eso cambia, y el cambio es aterrador”.
— Kevin A. Aho
Med Health Care and Philos 2016;19:55-63

Mientras estuvo sano, el mundo de Frank permaneció abierto a un
futuro, a un horizonte amplio de significados y posibilidades al que
podía recurrir para crearse a sí mismo y mantener cohesionada su
propia auto-interpretación.
Con su enfermedad, “el futuro desapareció”.
Gran parte del horror que experimentó, entonces, implicó tener que
pasar por la muerte de su identidad. El mundo seguía aún allí, pero ya
no tenía sentido para él; se había transformado en inescrutable e ‘in-
hogareño’, mostrándose en formas que sentía como irreconocibles y
extrañas.
— Kevin A. Aho

Frank fue capaz de batallar con su propia ‘muerte ontológica’ hasta
darle sentido y (…) crear una nueva identidad con lo que le quedaba.
A través de esta reelaboración narrativa, fue capaz de apreciar el valor
de su sufrimiento. No sólo le otorgó “permiso para poner freno” a su
ajetreo cotidiano. Más importante aún, le permitió ver cómo vivía antes
de su enfermedad, y eso le confirió un sentido de la proporción, el
sentido de lo que realmente importaba en su vida, “eso que [a menudo]
se pierde cuando damos [nuestra salud] por sentada”.
— Kevin A. Aho

Cuando estaba sano, Frank se encontraba atrapado con demasiada
frecuencia en los compromisos exigentes de su identidad profesional,
pero era inconsciente, en gran medida, de por qué estaba viviendo de la
manera en que lo hacía. “Cumpliendo” a ciegas “las exigencias de algún
sistema”, Frank pasaba su tiempo agregando líneas a su currículum de
forma frenética, como si la publicación de otro artículo o el hecho de
presidir otro comité lograran, de algún modo, hacer de él alguien más
sustancial, más real.
La enfermedad hizo añicos esta fachada, obligándole a afrontar y, en
última instancia, a dejar marchar su forma de autointerpretarse como un
académico ambicioso y productivo.
— Kevin A. Aho

Abandonar esa auto-interpretación le abrió a la profunda caducidad de
lo que significa ser humano y a la frágil red de relaciones que mantenían
cohesionada su identidad.
“El valor último de la enfermedad”, escribe, “es que nos enseña el valor
de estar vivo; es por esto que los enfermos no son sólo casos con los
que ejercitar la caridad, sino una presencia que debe ser valorada.
La enfermedad, y en última instancia, la muerte nos recuerda vivir... La
muerte no es enemiga de la vida; ella restaura nuestro sentido del valor
de lo que significa estar vivo”.
— Kevin A. Aho

¿Cuándo vuelva a enfermar ¿cómo encontraré modos de evitar que
mi vida se vea disminuida por la enfermedad y finalmente por la
muerte?
— Arthur W. Frank
The Wounded Storyteller. University of Chicago Press 2013
(Prefacio a la 2ª edición)

¿Quieres conocer el arte de vivir, amigo mío? Se puede resumir en
una frase: aprovecha el sufrimiento.
— Henri-Frédéric Amiel

El sufrimiento aparece como resultado de una pérdida lo
suficientemente profunda como para dañar una vida.
La pérdida es profunda cuando excluye la posibilidad de satisfacer
los valores que definen e impulsan esa vida.
Cuando los valores perdidos pueden ser redimidos por otros que
den integridad y vitalidad a la vida, el sufrimiento puede ser
aceptado e incluso podría llegar a ser ennoblecedor.
Cuando los valores perdidos no pueden ser redimidos, el
sufrimiento puede llegar a ser intolerable (...).
— Barry Hoffmaster
Suffering and Bioethics. Oxford University Press, 2014

La medicina es una disciplina humanística que hace uso de la ciencia
para el logro de sus fines.
[La creencia común es que es que es una disciplina científica con
algunos valores y objetivos humanísticos secundarios]
— Daniel Callahan

La medicina, como disciplina, se ha confabulado con el proyecto social
más amplio de la búsqueda de soluciones técnicas a los problemas
existenciales que plantea la finitud de la vida y la inevitabilidad del
envejecimiento, el menoscabo, y la muerte.
— Iona Heath
Hemos constituido una cultura de tipo tecnológico, donde el
sufrimiento y la finitud no tienen lugar ni razón de ser. Partimos de la
idea de que podemos controlarlo todo con nuestros conocimientos
científicos y con nuestra tecnología y cuando aparece el sufrimiento y
la muerte en nuestra vida nos rebelamos porque no estamos
preparados para asumir nuestra fragilidad ontológica.
— Edmund D. Pellegrino

Nuestras habilidades para producir y utilizar tecnologías parecen
exceder nuestras capacidades para reflexionar sobre su aplicación.
Necesitamos una implementación más reflexiva y responsable de la
tecnología de la salud para evitar convertirnos en titanes
tecnológicos y liliputienses éticos.
Comentario editorial a: Bjørn Morten Hofmann. Too much technology
BMJ 2015;350:h705

En lugar de ofrecer exámenes y
tratamientos probablemente
inefectivos, los médicos deberían
brindar consuelo a sus pacientes
estando presentes y siendo
receptivos, mostrándoles que están
dispuestos a hablar de temas difíciles
y a escuchar el diálogo interior que el
paciente que sufre necesita compartir.
Levi R. Medical Science & Practice (English Special 2012)

Objetivos realistas de la atención médica.
Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre
En la asistencia sanitaria moderna se le presta muy poca atención al
consuelo.
“El consuelo genuino ha sido sustituido, en buena medida, por
promesas implícitas sobre las posibilidades de la medicina de vencer
a la muerte. Pero esto es sólo una farsa, un burdo teatro” (Johannes
Järhult).
— Ragnar Levi
Medical Science & Practice (English Special 2012)

En lugar de consuelo ofrecemos pruebas diagnósticas y
tratamientos (“pseudotramientos”).
Tal vez para dar al paciente sensación de seguridad, o quizá para
mostrar que “cuidamos de él”.
En última instancia, estos “pseudotratamientos” ocasionan más
daños que beneficios debido al riesgo de efectos adversos y a su
coste …
… Y mantienen a los pacientes en la oscuridad
— Ragnar Levi

Las llamadas profesiones de la salud tienen un lamentable efecto
indirecto –un efecto estructuralmente negador de la salud.
Quiero centrarme en este último síndrome, que designo como
Némesis médica.
Al transformar el dolor, la enfermedad y la muerte de un reto
personal en un problema técnico, la práctica médica expropia el
potencial de las personas para hacer frente a su condición humana
de una manera autónoma y se convierte en la fuente de una nueva
forma de morbosidad.
— Ivan Illich
Lancet 1974;303:918-21

Las llamadas profesiones de la salud tienen un efecto que niega
estructuralmente la salud en la medida en que destruye el potencial
de las personas para afrontar sus debilidades humanas, su
vulnerabilidad y su singularidad, de una manera personal y
autónoma.
Esta iatrogénesis cultural consistente en la incapacidad para
responder saludablemente al sufrimiento, al deterioro y a la muerte.
— Ivan Illich
Limits to Medicine, Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Marion Boyars, 1977

Las experiencias de sufrimiento son moldeadas por la cultura en que
se producen.
Illich sostiene que la cultura occidental moderna, fuertemente
influenciada por la medicina como institución, define el sufrimiento
como un problema técnico. La gente se limita a preguntar, “¿qué
tengo que hacer para que alguien controle o elimine mi
sufrimiento?”.
— Joanne Reeve
Health Soc Care Community 2012, 20:145-54

Esto, a su vez, crea nuevos problemas, porque “al convertir el
sufriendo en innecesario, se lo convierte en insoportable”.
Por tanto, Illich, sostiene que nuestras expectativas, conformadas
por nuestra “demanda como consumidores de mejores resultados
médicos”, generan un nuevo tipo de sufrimiento.
— Joanne Reeve
Health Soc Care Community 2012, 20:145-54

Una fe profunda en la tecnología médica …
— Ray Moynihan
BMJ 2012;344:e3502
La veneración de la tecnología …
— Thomas R. Egnew
Clinical Perspectives on Meaning. Springer, 2016
Así es la gente de por aquí. Siempre esperan del médico lo imposible. Han
perdido su antigua fe; el párroco se queda en casa y deshilacha una tras otra
sus casullas, pero el médico se supone que es omnipotente con sus pobres
manos de cirujano. Bien, como les plazca; yo no les pedí que me llamaran; si
pretenden servirse de mí para un servicio sagrado, dejaré que suceda.
— Frank Kafka
Un médico rural, 1918

Antes y después de que la medicina fundamental [científico-técnica]
ofrezca diagnósticos, medicamentos y cirugía a los que sufren, debería
ofrecer consuelo.
La consolación es un regalo.
La consolación conforta cuando la pérdida ocurre o es inevitable.
El confortar puede ser la promesa de una persona de no abandonar a
otra.
— Arthur W. Frank
The Renewal gf Generosity. University of Chicago Press, 2004

La consolación puede hacer que la pérdida sea más soportable al
invitar a algún cambio en la línea de aceptar vivir una vida que
incluya el sufrimiento.
Así, el consuelo implica un período de transición: una preparación
para un tiempo en que el sufrimiento presente habrá cesado.
La consolación promete ese giro.
Ofrecer consuelo es un acto de generosidad (…).
— Arthur W. Frank
The Renewal gf Generosity. University of Chicago Press, 2004

[La capacidad de confortar] es, al menos en parte, una cuestión de
fortaleza personal.
— Ragnar Levi

Consuelo: descanso y alivio de la pena, molestia o fatiga que aflige y
oprime el ánimo.
Consolar: aliviar la pena o aflicción de alguien.
Confortar: dar vigor, espíritu y fuerza; animar, alentar, consolar al afligido.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA (DRAE):
Los antiguos consoladores no eran de ninguna manera indiferentes a la
aflicción de los otros; sin embargo, entendieron que su tarea principal no
era compartir su aflicción, sino ayudarles a superarla mediante la
argumentación racional y la exhortación franca.
— Paul A. Holloway
Consolation in Philippians. Cambridge University Press, 2001

Los médicos […] practican la medicina basándose en la ilusión de
que la medicina clínica consiste en ‘conocimiento tratando
enfermedades’, no en personas tratando a personas.
No otorgar valor a los desafíos vitales a los que se enfrentan los
pacientes responde a una visión tristemente incompleta de los
enfermos como personas que solo soportan las manifestaciones
físicas de la enfermedad.
Las enfermedades afectan a las personas, no a las partes que la
componen. Lo mismo deberían hacer los médicos.
— Edvin Schei , et al
Hastings Cent Rep 2012;42:1p following 52

Nuestros pacientes merecen de nosotros un diagnóstico preciso y
un tratamiento adecuado, pero cuando el diagnóstico preciso es
imposible y el tratamiento apropiado no existe, los engañamos a
ellos y nos engañamos a nosotros mismos si formulamos
diagnósticos concretos y prescribimos tratamientos específicos.
Cuando, como médicos generales, disponemos de medios para
curar la enfermedad, habitualmente la cura se logra fácilmente.
— James McCormick
J R Coll Gen Pract 1975;25:9-19

Pero la cura sólo significa la postergación de la muerte: no confiere
la inmortalidad.
Por mucho que avance la ciencia médica nunca podrá erradicar el
sufrimiento humano o el miedo y el hecho de la muerte.
— James McCormick
J R Coll Gen Pract 1975;25:9-19

Tras tres décadas de trabajo como psiquiatra y antropólogo, no veo
ninguna evidencia convincente de que hacer frente a nuestra
condición humana conduzca a la parálisis y a la patología.
Sorprendentemente, afrontar los miedos más profundos puede
significar la liberación de los mismos y aún preguntarnos
críticamente cómo es que llegamos a ser tan esclavos, moral y
emocionalmente, de ellos.
Muchos de los más altos logros de la civilización han venido de
aquellos que han tenido el coraje de mirar resueltamente a lo más
obscuro de la realidad.
— Arthur Kleinman
What Really Matters. Oxford University Press, 2006

Por mucho que invirtamos en un envejecimiento saludable, con la edad
acumularemos condiciones crónicas, incluyendo deterioro sensorial, de la
movilidad o cognitivo.
La única manera de evitar envejecer es dejar de vivir.
Un distanciamiento desesperado del hecho incómodo de nuestro propio
envejecimiento y nuestra propia mortalidad malogra nuestra capacidad
para planificar la vivienda y el cuidado futuro, la atención a la pérdida
potencial de capacidad mental o física, o las decisiones difíciles al final de
la vida.
Comportarnos como avestruces nos convertirá en conejos encandilados
cuando la realidad nos sacuda.
— David Olivier
BMJ 2017;357:j2759

[Es necesario] cambiar “el ethos de la medicina de una orientación
positivista a otro más complejo que abarque tanto la competencia
científica como los valores de la atención humana ... se requiere una
reorientación radical, nada menos que un cambio drástico, por
quijotesco que ello suene”.
— Alfred I. Tauber
Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. MIT Press, 2005

Comenzamos hablando de la
infelicidad de los médicos… y
de los pacientes.
¿Cómo podríamos ser más
felices?
¿Podría estar la solución
fuera de la medicina?

“Enormes cambios políticos, ideológicos y organizacionales están haciendo
zozobrar la atención primaria, generando intensas presiones sobre la identidad del
paciente y del médico”.
“Existe una urgente necesidad de inteligencia crítica y de debate sobre la
naturaleza y los roles de las personas que participan en las consultas de atención
primaria, y sobre las muchas y diversas presiones que se ejercen sobre ellas, con
el fin de apoyar prácticas que permitan tanto a los pacientes como a los médicos
recuperar el sentido de sí mismos”.
Antonio Montaño
Carta abierta a los médicos de familia del Distrito Sanitario Sevilla
18/05/2017

“Nuestras principales motivaciones [...] son ofrecer esperanza a los que inician su
andadura en este campo, alentar a los que están hastiados de su experiencia
actual en la práctica, y proporcionar apoyo vital a la causa generalista”.
Lo párrafos anteriores son de una declaración reciente sobre la necesidad urgente
de revitalizar la medicina de familia (Dowrick C et al. Br J Gen Pract. 2016;66:582-
3). Yo los suscribo absolutamente.
Es necesaria una iniciativa decidida y rompedora, una alianza profesional que
comience a revertir la situación.
Antonio Montaño
Carta abierta a los médicos de familia del Distrito Sanitario Sevilla
18/05/2017

MUCHAS GRACIAS
Antonio Montaño
antonio.montano.b@gmail.com

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