(2014-09-23) El Sobrediagnóstico (DOC)

EL
SOBREDIAGNÓSTICO
AUTOR: Carlos Álvarez
Elena Nuin
FECHA: 23 SEPTIEMBRE 2014

INDICE
INTRODUCCIÓN:........................................................................................................................................3
EL SOBREDIAGNÓSTICO, CONCEPTO Y TIPOS:.................................................................................5
TIPOS DE SOBREDIAGNÓSTICO:.................................................................................................................6
A continuación, hemos seleccionado tres ejemplos de patologías que están sufriendo alguno de los tipos
de sobrediagnóstico de los que hemos hablado, para profundizar un poco más en ellas y poder entender
mejor a qué nos referimos............................................................................................................................11
1.SOBREDIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR:..............................................................11
2.SOBREDIAGNÓSTICO DEL TDAH...........................................................................................................14
3.SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA................................................................................18
.....................................................................................................................................................................23
CONCLUSIONES:......................................................................................................................................24
BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................................25
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INTRODUCCIÓN:
Nuestra sesión en esta ocasión surge de la lectura de un artículo de actualización
publicado este año en la revista FMC (formación médica continuada). Esto puede llevar
a engaño inicialmente, haciendo entender que vamos a tratar algún tema científico de
reciente descubrimiento, o alguna revisión acerca de una patología en concreto, y
nada más alejado de nuestra intención en este momento. El artículo en sí en el que nos
hemos basado, nos llamó la atención, y nos pareció interesante reflejarlo en una
sesión, precisamente porque a pesar de ser una actualización, el enfoque es más
humanista que puramente científico, o al menos combina ambos.
En este caso los autores, Juan Gervás y Mercedes Pérez Fernández, de quienes
recogeremos una breve bibliografía más adelante, nos muestran una visión diferente
de la manera de ejercer la medicina, de cómo enfocar nuestra actividad para lograr los
objetivos que perseguimos, mejorar el estado de salud, y en definitiva la vida, de
nuestros pacientes. Ellos, forman parte de una corriente que rebate en este momento
una tendencia creciente de tratar con nuestros pacientes, que han coincidido en llamar
“el sobrediagnóstico”. En esta misma línea nos encontramos entra la bibliografía con
otros libros “Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health” de Welch,
Schwartz y Woloshin, y con numerosos recursos en la red, foros con médicos que
hablan al respecto, etc…
Nuestro objetivo con esta sesión no es dar una lección magistral, no es mostrar una
serie de indicaciones o protocolos que podáis tomar de referencia, porque no
pretendemos defender una manera de pensar u otra. Más bien lo que buscamos es
ofreceros una vertiente con la que alguno aún no habréis tenido contacto, para que
reflexionéis el respecto, y la enfrentéis a las ideas previas que tuvierais al respecto,
tanto las adquiridas a lo largo de los estudios, como las observadas ya en el inicio de
nuestro ejercicio profesional.
Por tanto lo que queremos es provocaros, crear en vosotros una inquietud, entendida
como curiosidad, para profundizar cada uno por vuestra cuenta en esto, replantearos
cosas o reafirmaros en maneras de trabajar ya adquiridas.
En esta línea, partiendo del artículo de FMC “Sobrediagnóstico, un problema clínico,
ético y social”, hemos querido completar esta sesión con algunas ideas de los mismos
autores, recogidas en un libro muy acorde con nuestro objetivo, y que os
recomendamos leáis de manera crítica, analizando en profundidad su contenido,
“Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)”.
Juan Gervás, licenciado y doctor en medicina por la universidad de Valladolid, ha
trabajado como médico en Madrid capital, y en los últimos años en diferentes zonas
rurales, hasta jubilarse y dedicarse por completo a la docencia, investigación y
divulgación científicas. A lo largo de su carrera trabajó en varios proyectos del
Ministerio de Sanidad y como docente en las universidades de Valladolid, autónoma
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de Madrid, la UNED y la universidad Johns Hopkins, en relación con la Salud Pública.
Asimismo forma parte del Comité Internacional de Clasificaciones de la WONCA.
Mercedes Pérez Fernández, licenciada en medicina por la universidad de Valladolid, ha
desarrollado su actividad profesional como médico del sistema nacional de salud en
Madrid (en una zona de importante marginación social), dedicándose a varias becas,
una de ellas en la universidad Johns Hopkins a nivel de Salud Pública. Desde su
jubilación se dedica a la actividad docente e investigadora.
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EL SOBREDIAGNÓSTICO, CONCEPTO Y TIPOS:
Si hablamos del diagnóstico en general, la importancia fundamental de realizar un
diagnóstico, de etiquetar una serie de síntomas (y al paciente que los padece), con el
nombre de una enfermedad, radica en las consecuencias que ello provoca, en cuanto
al tratamiento aplicable y en cuanto a la evolución, pronóstico y seguimiento que
puede correlacionarse con el mismo.
En este sentido hay que destacar lo ligada que está la industria tecnológica y
farmacéutica a los diagnósticos que nosotros los médicos, asignamos a nuestros
pacientes. Somos los intermediarios entre unos síntomas y signos (y un paciente en
concreto) y las posibles soluciones que son aportadas por parte de múltiples empresas.
Asignar una u otra etiqueta conlleva innumerables connotaciones:
- Una mejora o un empeoramiento en la vida del paciente: a nivel físico,
psíquico, personal y social (con ciertos derechos que pueden asociarse como
bajas laborales o incapacidades, o con estigmas sociales y dificultades para
relacionarse)
- Uno u otro coste económico para el mismo paciente y para la sociedad y el
estado (con la parte del cuidado de la salud que se subvenciona con los
impuestos de los ciudadanos).
- Una u otra carga de asistencia sanitaria para el sistema de salud establecido.
Por todo ello hay que tener especial cuidado en el desarrollo de nuestra labor a la hora
de elaborar una hipótesis y etiquetar una enfermedad como tal. En particular, con
aquellos métodos de screening que utilizamos a menudo, hay que tener siempre en
cuenta de manera conjunta, si los métodos de detección tienen una alta tasa de falsos
positivos, y si entre los pacientes que son verdaderos positivos, sólo presentarán
síntomas significativos un porcentaje muy bajo de los mismos; ya que estas
características, tienen que hacernos pensar que en dependencia del tratamiento que
se precise, podemos conllevar más daños a nivel global, si de todos los pacientes
tratados muy pocos obtienen beneficios (dado que muy pocos iban a padecer la
enfermedad de manera importante) y un mayor número pueden sufrir los daños que
se estiman por efectos secundarios en un porcentaje concreto de todos los tratados.
El sobrediagnóstico, es ese diagnóstico que no cumple su objetivo fundamental,
aportar mayor beneficio que perjuicio al paciente (aquel principio de ética que todos
recordamos, primum non nocere).
El sobrediagnóstico, conlleva mayor perjuicio para el paciente, no porque se haya
realizado un diagnóstico erróneo, no porque estemos ante lo que llamamos “falsos
positivos”, sino principalmente porque no se han tenido en cuenta otros factores
particulares del paciente en cuestión, y se suele producir más bien un fallo pronóstico
(“atribuyendo misma evolución a entidades de similar diagnóstico, pero distinto
impacto en la vida del paciente”).
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TIPOS DE SOBREDIAGNÓSTICO:
1. DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LAS VARIACIONES DE LA NORMALIDAD EN
PROBLEMAS DE GRAVEDAD: Fundamentalmente porque no sabemos distinguir
entre una variación de la normalidad que llamamos “cáncer de crecimiento
lento, o incluso regresivo” y el cáncer agresivo que provoca metástasis e incluso
la muerte.
Este tipo de sobrediagnóstico se da cuando se realiza un diagnóstico histológico
con células fuera de la normalidad, considerándolas como cancerosas sin poder
asegurar que sean el origen de un tumor maligno. En casos como el cáncer de
próstata o el melanoma, pueden darse casos como este, con intervenciones
quirúrgicas que se justifican por células tumorales que se ha visto que en
muchos casos podrían haberse resuelto por sí mismos, volviendo a la
normalidad.
“Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health” de Welch, Schwartz y Woloshin
2. DEBIDO A LOS AVANCES TECNOLÓGICOS: Ya que actualmente se pueden
descubrir alteraciones en pruebas de imagen, a las que antes sólo accedíamos
cuando el paciente estaba sintomático, y en muchos casos en situación de
gravedad.
Un ejemplo sería la mejora existente a nivel de las tomografías, con múltiples
cortes helicoidales, que detectan multitud de émbolos a nivel pulmonar de un
tamaño tan insignificante, que no provocan clínica en el paciente, ni repercuten
en su nivel de salud, y que anteriormente pasaban desapercibidos con otros
sistemas de TAC más antiguos.
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3. EN RELACIÓN CON LAS COMORBILIDADES Y LA EXPECTATIVA DE VIDA DEL
PACIENTE: considerando sobrediagnóstico, el diagnóstico de una enfermedad
de larga evolución, con deterioro lento y progresivo, en un paciente que tiene
otra patología de base que previsiblemente le causará la muerte en un corto
espacio de tiempo, entendiendo que el nuevo diagnóstico no le aporta nada
bueno al paciente, al contrario, le provocaría más sufrimiento, sin poder darle
ninguna solución.
Un ejemplo sería un paciente aquejado de un cáncer estadio IV, metastásico y
en tratamiento paliativo, en el que se sospecha que pueda debutar una
enfermedad neurológica degenerativa.
Este tipo de sobrediagnóstico se puede subsanar haciendo hincapié en la
valoración del paciente en su conjunto, algo que especialmente tenemos que
intentar llevar a cabo nosotros como médicos de atención primaria.
4. DEBIDO A UN HALLAZGO CASUAL EN EL CURSO DE ALGUNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA: lo que puede ocurrir tanto en pruebas analíticas, en las que se
solicitan grupos amplios de parámetros a analizar sin enfocarlos sobre alguna
sospecha diagnóstica, como en el transcurso de una prueba de imagen amplia
en la que se encuentra lo que se suele denominar como “incidentaloma” (que
precisará completar el estudio, y en ocasiones una biopsia o incluso
intervención quirúrgica, sin haberse demostrado repercusión alguna en la salud
del paciente, y en ocasiones provocando complicaciones asociadas a posteriori
a las pruebas complementarias o a la intervención).
Hasta un 86 % de los body-TAC que se realizan presentan algún hallazgo fuera
de la normalidad.
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5. EN RELACIÓN CON ENFERMEDADES INVENTADAS O EN LAS QUE SE MODIFICAN
LOS PARÁMETROS DE NORMALIDAD ARTIFICIALMENTE.
Ejemplo de este tipo sería la medicalización de procesos fisiológicos a lo largo
de la vida de una persona como son el embarazo, la menopausia, o la
disminución de testosterona a partir de cierta edad. Y también la variación a
veces poco justificada y demasiado estricta de los valores de normalidad a nivel
analítico, dándole al paciente la visión de que padece una enfermedad con
muchas complicaciones, cuando hasta ayer se consideraba que se encontraba
dentro de la normalidad, estando en las mismas condiciones.
Una vez comentadas las diferentes maneras en que podemos estar sometiendo a
nuestros pacientes al sobrediagnóstico, creo que podemos profundizar un poco más
en el origen del mismo, en la base que da pie a que esto suceda. Creo que podemos
afirmar que hay dos puntos de partida del sobrediagnóstico, hay dos pilares
fundamentales sobre los que se asienta, y que se encuentran íntimamente
relacionados, hasta retroalimentarse el uno al otro: la relación entre médicos e
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industrias interesadas en el negocio que rodea a la salud de los individuos, y los
cambios a nivel social y cultural que se han ido sucediendo en los últimos años,
provocando un cambio de mentalidad en la población en general.
La relación de médicos con la industria es indiscutible, de una u otra manera está
establecida por el papel que desempeña el médico como intermediario entre los
pacientes y sus respectivos diagnósticos, y las posibles soluciones a los mismos (bien
sea en forma de fármaco, intervención quirúrgica, u otras terapias). Es indudable que
esta relación con la industria se puede establecer de diferentes manera, en ocasiones
de manera más distante y otras más cercana, en ocasiones dejándose influenciar en
demasía por lo que rodea a dicha industria, sin poder mantener la objetividad e
independencia que debería prevalecer en el médico, primando siempre el mayor
beneficio para el paciente por encima de todo.
Por otro lado está la evolución (o el cambio radical) que ha sufrido la sociedad en la
que vivimos, la población y su mentalidad, a lo largo de las últimas décadas. En esta
premisa se detiene especialmente el libro al que nos hemos referido al inicio (“Sano y
salvo”), analizando la situación actual en que nos encontramos. El sobrediagnóstico se
potencia con personas que relacionan su estado de salud idóneo con la fase de la
juventud, con plenas facultades físicas y mentales, sin demasiadas preocupaciones ni
cargas aún a sus espaldas. De este modo, la enfermedad y el envejecimiento, y no
digamos la sospecha de la muerte cercana, se rechazan, entendiéndose como “errores
y fracasos” del sistema sanitario (síntesis de Soledad Márquez, médico sevillana de
Salud Pública, y Ricard Meneu, médico valenciano, especializado en economía y
organización de servicios).
Actualmente nos encontramos ante una población con un buen nivel de salud, que sin
embargo se siente más enferma que otras sociedades que cuentan con mayores tasas
de morbimortalidad objetivas, es lo que algunos autores denominan “la paradoja de la
salud” (descrito por primera vez por Amartya Sen, economista y filósofo bengalí y
estadounidense): “A mayor salud objetiva, peor salud subjetiva”, porque se aspira
siempre a un mejor nivel de salud, como algo inalcanzable, sin disfrutar de la salud que
se tiene.
La combinación de “estos médicos” junto con “este tipo de población”, es la que
desemboca en un deseo de consumo insaciable del sistema sanitario (sin ser
conscientes de los múltiples efectos adversos que ello conlleva, en algunos casos,
incluso la muerte), y en un torbellino creciente de “nuevas enfermedades” con
múltiples intereses a sus espaldas, que aparecen ante la demanda del paciente de un
nombre y un tratamiento para situaciones que hasta ahora se podían considerar
fisiológicas.
Llegados a este punto, podemos dividir a nuestros pacientes en: sanos, sanos
preocupados, sanos estigmatizados, y enfermos (reales o imaginarios), pudiéndose
demostrar que un escaso porcentaje de los mismos formarán parte del grupo de los
sanos. Estos serán aquellos pacientes que no han demandado hasta el momento
demasiada atención por parte del sistema sanitario, ni se han dejado llevar por la
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preocupación que entrañan las múltiples variables de la normalidad en otros
individuos (esas enfermedades imaginarias que Lynn Payer, periodista científica
estadounidense, identificó como “disease mongers” en 1994, justificándose así la
medicalización de la vida diaria).
Juan Gervás y Mercedes Pérez Fernández, resumen esto de la siguiente manera: “La
aspiración general es encontrar una píldora mágica o una solución sencilla que elimine
de raíz y sin molestias los complejos problemas del enfermar en el siglo XXI”, “se
rechazan los inconvenientes de la vida diaria y las variaciones de la normalidad, de
forma que todo turba y espanta”.
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A continuación, hemos seleccionado tres ejemplos de patologías que están sufriendo
alguno de los tipos de sobrediagnóstico de los que hemos hablado, para
profundizar un poco más en ellas y poder entender mejor a qué nos referimos.
1. SOBREDIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR:
Introducción:
En los últimos años hemos podido ser testigos del aumento que ha presentado el
diagnóstico de depresión, tanto en las USM como en atención primaria. Un buen
reflejo de este auge es el incremento notable del número de bajas laborables por
causa psiquiátrica hasta hace pocos años, así como el creciente gasto sanitario
derivado de la prescipción de fármacos antidepresivos.
A este respecto, diferentes trabajos evidencian tanto un sobrediagnóstico de
enfermedad depresiva en atención primaria como una elevada incidencia de
derivaciones desde este nivel asistencial a las consultas de salud mental ante la
presencia de malestar psíquico motivado por problemas del día a día.
La importancia del diagnóstico:
A mediados de los años 1990 se expuso en un estudio la importancia relativa de las
enfermedades neuropsiquiátricas, previamente infravaloradas, en el campo de la salud
pública. A pesar de tener un bajo índice de mortalidad, estos transtornos son capaces
de causar un impacto socioeconómico importante, secundario a la discapacidad que
generan (Murray C.J.L, López A. The global burden of disease. Cambridge: Harvard
School of Public Health; 1996).
El gasto sanitario de los pacientes deprimidos es muy superior al del resto de la
población, incluso sin tener en cuenta los gastos derivados de la atención psiquiátrica
especializada (Kamlet M et al. Cost utility analysis of maintenance treatment for
recurrent depression.1995). Por otra parte, la depresión se considera como uno de los
prinicpales factores capaces de afectar negativamente a la capacidad del trabajo de los
individuos (Stewart WF et al. Cost of lost productive work time among US workers with
depression. JAMA 2003).
La depresión es una enfermedad tratable. La mejoría de la clínica depresiva implica
una reducción significativa de la discapacidad asociada, con la consiguiente reducción
del impacto socioeconómico asociado. Los dispositivos de atención primaria
mantienen un estrecho contacto con la población general y resultan idóneos para
detectar la presencia de sintomatología depresiva. Asimismo, el desarrollo de los
métodos de cribado y la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina, de fácil manejo y gran seguridad, han propiciado que los médicos de
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familia se encuentren en primera línea en el tratamiento de la depresión. En los
últimos años, parece haberse sensibilizado en exceso a los médicos de atención
primaria, que han desarrollado capaciades para detectar casos de depresión con una
gran sensibilidad, a costa de una baja especificidad.
Medicalización del malestar psíquico:
Ya en el año 2002 el British Medical Journal dedicó un artículo editorial a la
medicalización de la vida con el objeto de “atraer la atención sobre la tendencia a
clasificar como enfermedades los problemas de la gente”.
La cultura occidental tiende a observar las experiencias emocionales negativas como
algo aberrante. Así, la actitud que nos lleva a considerar el malestar emocional como
una enfermedad susceptible de medicalización no deriva tanto en nuestro
conocimiento científico como de nuestro sistema de valores (Dowrick C. Beyond
depression. Oxford University Press; 2005).
Por otra parte, la industria farmacéutica promueve la difusión de diferentes
transtornos con el objeto de comercializar nuevos productos.
Ortiz et al han identificado una serie de hechos que han favorecido la concepción de la
psiquiatría como un dispositivo destinado a garantizar la felicidad del público general
(Ortiz Lobo A. Consultas sin patología en un centro de salud mental. Madrid.
Universidad Autónoma de Madrid; 2004. Tesis Doctoral):
- El acercamiento de la salud mental a la población general a raíz de la reforma
psiquiátrica
- La definición de salud de la OMS como un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad o dolencia, que
persigue la erradicación del sufrimiento, tanto físico como moral, y que
pretende el derecho a la felicidad como posibilidad por la vía del
perfeccionamiento científico-técnico.
- Los contínuos avances de la medicina y de la psicofarmacología, que ofrecen la
falsa creencia de que todos los problemas pueden tener soluciones técnicas.
En el ámbito de la atención primaria, la depresión se solapa con una amplia gama de
transtornos somáticos y de síntomas no explicados médicamente. Asimismo, desde la
perspectiva del paciente, la depresión no puede disociarse de la problemática
psicosocial. Finalmente, argumenta que las bases biológicas de la depresión,
imprescindibles a la hora de medicalizar este fenómeno, carecen de una adecuada
consistencia.
Implicaciones del sobrediagnóstico de depresión:
Entonces, ¿cuáles son las consecuencias del sobrediagnóstico de esta patología?
¿Existen riesgos a nivel pronóstico del paciente, social y económico?
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Sí. Los principales riesgos derivados del sobretratamiento de la depresión se resumen
en los siguientes puntos:
-Impacto médico. Riesgo de iatrogenia
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRS :
· Disfunción sexual (impotencia y anorgasmia)
· Disminución de la líbido
· Insomnio
· Diarrea
· Náuseas y vómitos
· Aumento o pérdida de peso
· Precipitación de episodios maníacos
· Cefalea
· Inquietud psicomotriz
-Impacto psicológico y social: al catalogar a un individuo como “deprimido” se
potencia el carácter de enfermedad, se le desresponsabiliza de su situación emocional
y se fomenta una actitud de pasividad sobre la base de la cual esperará una solución
técnica ante conflictos personales. Esta expectativa coartará la iniciativa individual
destinada a resolver problemas a través del desarrollo de estrategias más adaptativas.
Así, se considera patológica “una situación emocional normal que puede ser más o
menos desagradable, pero en todo caso legítima, adaptativa y necesaria para afrontar
los avatares de la vida”.
-Impacto económico: El coste total derivado de la depresión supondría en nuestro país
hasta un total de 745 millones de euros anuales, de los que 535 corresponderían a los
costes sanitarios; el componente más importante es el vinculado al seguimiento
ambulatorio. El resto correspondería a las pérdidas derivadas de la disminución en la
productividad de los pacientes deprimidos.
Estos datos permiten intuir unas considerables pérdidas económicas, derivadas del
sobrediagnóstico de depresión, secundarias principalmente al gasto farmacéutico y a
la asignación de bajas laborales injustificadas (hecho que genera una considerable
frustación en los propios médicos).
En resumen, parece existir un sobrediagnóstico de depresión en atención primaria. De
entre sus causas, destacarían los cuadros inespecíficos de ansiedad, equiparables al
padecimiento de un malestar emocional reactivo a circunstancias vitales estresantes
que, sin embago, pueden considerarse como una faceta normal y legítima de la
naturaleza humana. El sobrediagnóstico de depresión conlleva una serie de riesgos en
absoluto desdeñables, tanto en el ámbito médico como en el social y económico.
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2. SOBREDIAGNÓSTICO DEL TDAH
Introducción:
El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) constituye la
alteración del comportamiento infantil más común en el ámbito de la pediatría y la
medicina de familia, y se describe como una situación clínica que cursa con tres tipos
de síntomas inespecíficos como son el déficit de atención, hiperactividad e
impulsividad inapropiados para la edad de desarrollo.
El objetivo de este texto es hacer reflexionar sobe algunas cuestiones del TDAH como
son los motivos y las consecuencias del aumento del consumo de fármacos para su
tratamiento (principalmente metilfenidato) así como el uso de estos fármacos en
adultos. Otros aspectos que generan dudas son qué hacer con los pacientes que
comenzaron a tomar medicamentos para TDAH en la infancia. ¿Hasta cuándo tienen
que seguir con la medicación? ¿Está indicados estos medicamentos en adultos? ¿Qué
consecuencias tiene el uso de estos medicamentos a largo plazo?
Prevalencia, diagnóstico y fármacos utilizados para el TDAH:
Según una revisión sistemática publicada en 2007 Polanczyk G en la revista AM J
Psychiatry, se estimó una prevalencia mundial del 5,3% en la población menor de 18
años. En general, se observa una tendencia al alza. El aumento de los diagnósticos de
TDAH conlleva un aumento del consumo de fármacos para su tratamiento. En EEUU
2/3 de los niños diagnosticados de TDAH están en tratamiento farmacológico (Datos
sacados del Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ADHD). En nuestro país
también se ha observado, en los últimos años, un crecimento exponencial en el
consumo de fármacos anti-TDAH (sobretodo metilfenidato).
En el País Vasco, que es la región estudiada en el texto publicado en el boletín INFAC
del que hemos sacado la mayoría de datos para este texto, en la población general se
alcanzaron las 2.55 DHD (dosis de medicamento por habitante y día) en el año 2012.
En la población pediátrica de entre 6 y 13 años la cifra ascendió a 15,85 DHD (esto
implica que 16 de cada 1000 niños de esa edad están en tratamiento con metifedinato
o atomexotina todos los días del año) y en población no pediátrica (mayores de 14
años) legó a 1,67 DHD. La tendencia observada es similar a la de un estudio realizado
en Castilla y León (Treceño C et al, Trends in the consumption of attention deficit
hyperactivity disorder medications in Castilla y León (Spain): changes in the
consumption pattern following the introduction of extended release methylphenidate.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012).
Entonces, ¿a qué se deben las diferencias en el número de diagnósticos y consumo de
fármacos? ¿por qué ambos están aumentando?
Existen diferentes factores que podrían explicar estas cuestiones.
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A) El diagnóstico: es esencial tener en cuenta y conocer cómo se diagnostica el
TDAH. No existen marcadores biológicos que permitan el diagnóstico
(Transtorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) en el niño
adolescente. Infac. 2006), por lo que éste se basa en la observación de la
conducta del niño. A menudo, quien principalmente observa esta conducta no
es el médico, sino los padres y profesores, que presionan para buscar
soluciones (García Campayo et al, Transtorno por déficit de atención con
hiperactividad en la infancia y la adolescencia: del constructo social al
calvinismo farmacológico. Atención Primaria. 2012). ).
Aunque en el DSM-IV se especifica que los síntomas deben interferir de forma
significativa en el rendimiento escolar o laboral y en las actividas cotidianas
para poder diagnosticar el TDAH, en ocasiones los médicos basan el diagnóstico
únicamente en la presencia de síntomas, lo que conduce a diagnósticos
erróneos . Muchos niños presentan algunos de los comportamientos
relacionados con el TDAH, pero no todos ellos presentan una disfunción
significativa. La varianza de criterios diagnósticos utilizados también explicaría
las diferencias de cifras; por ejemplo el DSM-IV da lugar a 3 ó 4 veces más
diagnósticos de TDAH que el ICD-10.
De todas formas, aunque se utilicen criterios diagnósticos operativos, como los
de las principales clasificaciones psiquiátricas, el TDAH puede
infradiagnosticarse o sobrediagnosticarse, porque la toma de decisiones en la
zona de ambigüedad sano-enfermo responde a los valores del individuo y de la
sociedad. El TDAH tiene un fuerte componente social, por lo que la frontera
entre los sanos y los enfermos que precisan un tratamiento se establece en
función de los valores culturales, y el mismo comportamiento puede ser
interpretado de diferente forma dependiendo de la persona que diagnostique y
del contexto social. Entre los factores culturales destacan el grado de tolerancia
a los síntomas, expectativas de padres y educadores y cultura del
medicamento.
Por otra parte, en varios estudios se observa que la “edad relativa” es un
predictor del diagnóstico y tratamiento del TDAH. En un estudio realizado en
Canadá en niños en edad escolar (6-12 años) se observó que los niños nacidos
en diciembre tenían un 30% más de riesgo de ser diagnosticados de TDAH y un
41% más de ser tratados que los nacidos en enero. En el caso de las niñas, el
incremento del riesgo era de un 70% y un 77% respectivamente. Los autores
concluyeron que la relativa inmadurez de los alumnos nacidos al final del año
de un determinado curso los expone a un diagnóstico inapropiado y a un
sobretratamiento.
B) Estrategias de la Industria Farmacéutica: los autores de un estudio de Castilla y
León sugieren que el aumento exponencial del consumo, coincide con la
incorporación al mercado de la formulación de liberación retardada de
metilfenidato (Concerta), puede ser debido a estrategias de marketing de la
industria farmacéutica, y alertan acerca de un posible sobrediagnóstico de la
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enfermedad ligado a prescripción inapropiada de fármacos estimulantes. La
OMS también alerta sobre la presión de la industria farmacéutica (campañas
publicitarias agresivas). Los profesores tienen un papel importante en el
diagnóstico del TDAH, ya que son los principales observadores del
comportamiento de los alumnos en la escuela. La industria farmacéutica
asociada al TDAH ha conseguido estar presente en los centros escolares de
Australia, en los que proporciona material educativo sobre esta patología a los
docentes.
C) Usos fuera de indicación: potenciación cognitiva y en preescolares. Otras
posibles causas del aumento de la utilización de metilfenidato son los
diagnósticos más “flexibles” en adolescentes con síntomas moderados de TDAH
(que no cumplen estrictamente los criterios de diagnóstico de TDAH), así como
la potenciación cognitiva para mejorar la atención, el esfuerzo y concentración
mental, y, en consecuencia, los resultados escolares (Phillips CB. Medicine goes
to school: teachers as sickness brokers for ADHD. PloS Med. 2006).
Además, la publicación de estudios que avalan la seguridad y eficacia de
metilfenidato en la población escolar ha favoredio el incremento de su uso
fuera de indicación en preescolares. De todas formas, en un estudio reciente
realizado por Charach A. en preescolares (menores de 6 años) en riesgo de
sufrir TDAH, se ha observado que el entrenamiento de los padres en técnicas
conductuales es más eficaz que el metilfenidato (Charach A. et al, Interventions
for Preschool Children at High Risk for ADHD, A Comparative Effectiveness
Review, 2013).
D) Otros factores: los factores ambientales (patrones de sueño, dieta y ejercicio
física, exposición a pantallas electrónicas, características socio-económicas, etc)
también pueden influir en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH. En un
reciente estudio sueco se observa que los niños en edad escolar procedentes
de familias socialmente desfavorecidas (bajo nivel educativo maternal, familias
monoparentales, familias que reciben prestaciones sociales) presentan mayor
riesgo de recibir tratamiento farmacológico para el TDAH .
En cuanto al aumento del consumo de fármacos indicados para el TDAH, en
EEUU tanto el modelo educativo como en sistema sanitario tienden a favorecer
los tratamientos farmacológicos frente a los de conducta, ya que se consideran
más económicos. Esta situación parece fácilmente extrapolable a nuestro país.
Entonces... ¿seguirán aumentado los casos de TDAH?
Dada la modificación de criterios diagnósticos en los últimos manuales, sí se podría
producir un incremento de diagnósticos:
-En 2001 la Academia Americana de Pediatría propuso incrementar el margen de edad
de diagnóstico, incluyendo los preescolares (4-5 años) y adolescentes (12-18 años),
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además de los que tradicionalmente se diagnosticaban (es decir, edad escolar: 6-11
años).
-Recientemente se ha publicado el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de
Transtornos Mentales, DSM-5, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría,
en el que se modifican los criterios diagnósticos del TDAH (por ejemplo, la edad antes
de la cual se suelen presentar los síntomas pasa de 7 a 12 años, con lo que aumenta el
periodo para poder diagnosticar (Diagnosis and Statatistical Manual of Mental
Disorders (DSM-V). Amercian Psychiatric Association. 2013) .
-El sobrediagnóstico del TDAH puede dar lugar a una prescripción inadecuada de
fármacos para su tratamiento, con el consiguiente riesgo de aumento de reacciones
adveras (alteraciones del sueño, apetito y crecimiento, aumento del riesgo
cardiovascular). No olvidemos las alertas de seguridad de la AEMPS sobre el
metilfenidato y atomoxetina.
¿Hay TDAH en adultos?
Existe poca bibliografía sobre el TDAH en adultos y mayoritariamente es
norteamericana. La clínicca predominante en adultos es el déficit de atención, ya que
la hiperactividad e impulsividad disminuyen con la edad. Se estima una prevalencia del
TDAH del 1-7% en adultos. La falta de adecuación de los criterios de clasificación del
TDAH en adultos en el DSM-IV y la reciente publicación del nuevo manual DSM-5 que
suaviza los criterios para diagnosticar el TDAH en adultos (presencia de 5 síntomas en
vez de os 6 necesarios para el diagnóstico en niños) pueden suponer un incremento de
casos. Por otro lado, atendiendo al carácter crónico del TDAH, muchos de los niños y
adolescentes que empezaron a tratarse hace años son ahora adultos. Un 30-70% de los
niños mantendrán el TDAH, si bien con una clínica menos clara.
Según la ficha técnica del metilfenidato, no es adecuado comenzar tratamiento con
metilfenidato en adultos. Existe incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento en
adultos y fundamentamente, sobre la seguridad del uso de fármacos estimulantes a
largo plazo. Los efectos cardiovasculares (aumento de frecuencia cardiaca y de presón
arterial) son potencialmente más preocupantes en adultos que en niños. También se
han descrito casaso de muertes súbitas y riesgo de efectos adversos psiquiátricos.
Otros efectos adversos son alteraciones del sueño y pérdida de peso por disminución
del apetito. Además, es preocupante el riesgo de abuso de estos medicamentos.
A pesar de todo lo comentado, el consumo de metilfenidato en mayores de 14 años
sigue incrementándose, pasando de 0,76 DHD en 2008 a 1,63 DHD en 2012 (País
Vasco).
A modo de resumen, ¿qué conclusiones podemos tener en torno al TDAH, su
diagnóstico y consiguiente tratamiento?
17

Podemos decir que el TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo
padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero se trata de una patología de
causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la cual
existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada
y problemas de seguridad debidos al exceso de medicamentos.
El consumo de metilfenidato está aumentando exponecialmente y existe
incertidumbre sobre la seguridad del uso de estimulantes a largo plazo. La necesidad
de continuar el tratamiento farmacológico se debe evaluar anualmente. En adultos
existen dudas sobre la efectividad y la seguridad del tratamiento. En Europa no está
aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni con metilfenidato ni con
atomoxetina).
3. SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Introducción. Entender la magnitud del cáncer de próstata: algunos datos:
El cancer de próstata es el cáncer más frecuente en el hombre. Además, significa la
segunda causa de muerte, por cáncer, entre varones, tanto en EEUU como en Europa.
La tasa ajustada por 100.000 habitantes en USA en el año 2004 era de 164,77, según el
NCI. En Europa, en el año 2006 oscilaba entre las cifras más elevadas de los países
nórdicos (Suecia con 157,2; Finlandia con 149,7) y las más bajas de los países
mediterráneos (Grecia: 81,0; España: 77,2); según datos del Estimates of the cancer
Incidence and Mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18:581-92.
Los datos más recientes en España, recogidos en el Registro Nacional de Cáncer de
Próstata por la Asociación Española de Urología y publicados e mayo de 2011,
arrojando una incidencia similar de 81,25 casos por 100.00 habitantes, siendo la tasa
ajustada a la población europea de 72,40.
Morbilidad: Desde la introducción del test del PSA la mayoría de los cánceres
prostáticos se detectan en periodo pre-clínico, asintomático. El porcentaje de tumores
encontrados con enfermedad metastásica era, antes de la popularización del test, del
20%, sin embargo en los últimos años este porcentaje se ha reducido al 5%.
Mortalidad: Se asume que la mayoría de los hombres con cáncer de próstata
diagnosticados en un screening morirán por una causa ajena al mismo. En un estudio
comparativo de dos poblaciones similares, pero con diferente grado de screening y
tratamiento radical del cáncer de próstata, no se encontraron diferencias significativas
en la tasa de mortalidad debida a este tumor. Pero en los EEUU, en la era pre-PSA, el
cáncer de próstata era responsable del 9% de las muertes de los varones y,
actualmente, es del 3%, esto significa que la detección precoz de la enfermedad y su
tratamiento, realmente reducen su tasa de mortalidad en, aproximadamente, un 6%.
No obstante, según el estudio de Nicholson y Harland, un paciente-tipo (65 años;
Gleason 6) tendría un 11% de riesgo máximo de morir a causa de su cáncer prostático
en 15 años, y un 44% por otras causas diferentes. Aplicando los criterios del
18

Scandinavian Prostatic Cancer Group,el tratamiento radical del mismo paciente-tipo
disminuiría el riego máximo de muerte por el tumor únicamente al 7%, osea una
reducción del 4%.
¿Cuáles son los métodos diagnósticos?
Tacto rectal y PSA:
La palpación de la próstata a través del recto, permite explorar la zona periférica
prostática en su cara posterior, que, por otra parte, es el lugar de asiento más
frecuente del cáncer de próstata: entre el 75 y el 805 aparecen en esa zona.
El PSA (Prostatic Specific Antigen) fue descubierto en 1970 por Richard Ablin. Es una
glucoproteína de la familia de las calicreínas que ha de ser considerada como marcador
de tejido, no específicamente de tumor y que se altera en diferentes circunstancias,
tales como infecciones urinarias, prostatitis, hiperplasia benigna, sondaje vesical, tacto
rectal reciente e incluso eyaculación.
Para mejorar su especificidad y reducir el número de biopsias prostáticas que se
practican por elevación del marcador, se utilizan diferentes relaciones del PSA, a saber:
ratio PSA libre/total (por encimal del 18-20% orienta más a hiperplasia que a cáncer);
PSA velocidad, que determina su evolución en el tiempo (cuanto más corto el tiempo
de doblaje de PSA, orienta hacia cáncer de próstata), PSA densidad, que relaciona el
total de PSA con el volumen glandular, PSA edad, entendiendo que los valores difieren
con la edad..
Otros procedimientos:
Ecogragía transrectal y otros métodos ecográficos. PCA3, que mide en orina un gen
específico del cáncer de próstata; aprobado en Europa en 2006.
Estudios de imagen, como la sonoelastografía, RMN con bobina endorectal, RMN con
espectroscopia, RMN asociada a PET....
¿Por qué tiene controversias el screening del cáncer de próstata hoy en día? Algunos
estudios que replantean los métodos actuales:
19

Recientemente, Richard Ablin, descubridor del PSA, lo calificó de “PublicHealth
Disaster”, considerando el coste que supone su determinación y las actuaciones
derivadas de la misma. Según los datos actuales, un hombre americano tiene una
posibilidad de padecer cáncer de próstata a lo largo de su vida de un 16%, pero sólo un
3% de fallecer por ese mismo tumor.
En EEUU se consumen alrededor de 3 billones de dólares al año por la cascada de
eventos relacionados con la determinación del PSA. Éste médico se ha atrevido a
calificar de “vergonzosa” la utilización del PSA por la AUA (Asociación Americana de
Urología), cuando él lo considera inadecuado para el “screening” generalizado.
Entendemos por “screening” o cribado masivo aquel examen que se practica de forma
sistemática en una población asintomática, iniciado por el médico, de forma masiva.
Este cribado oportunista, también llamado detección precoz, es aquel iniciado por el
paciente y/o el édico, por consenso, en la consulta, con el conocimiento por parte del
paciente de los riesgos y beneficios derivados de esa actuación. En el caso del que
hablamos, el cáncer de próstata, se practica con tacto rectal y PSA.
Las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología de 2010 aconsejan el cribado
oportunista con una determinación basal de Psa a los 40 años y un interval de
seguimiento variable en función de los valores.
La sobredetección por el uso abusivo de Psa y el exceso de biopsias llevará al
sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con aparición de complicaciones y secuelas
importantes. En estudios como el ensayo clínico PCPT (Prostate Cancer Prevention
Trial), con 19.000 pacientes < 55 años, y otro como el CaPSURE, con 10.000 hombres
entre 1990 y 2006, se demostró que el porcentaje de pacientes con cáncer de próstata
de bajo riesgo se incrementó un 27,5% en el periodo 1990-1994 hasta un 46,4% en los
años 2000-2001, datos que apoyan la existencia del sobrediagnóstico.
Bill-axelson et al publicaron en 2001 en el NEJM un trabajo que compara el
tratamiento quirúrgico con la actitud expectante en el cáncer de próstata temprano o
localizado, cuyos resultados demuestran un beneficio evidente en pacientes <65 años,
que se mantienen en el tempo, pero que no aparece en aquellos >65 años.
Los ensayos Norrkoping (9026 varones) y Québec (48486 varones), evaluados por la
Cochrane, concluyeron que no hay pruebas de alta calidad suficientes para informar si
el cribaje del cáncer de próstata, por medio del tacto rectal, la prueba del PSA y la
biopsia con ecografía transrectal, es más efectivo o no que ningún cribaje en la
reducción del número de muertes atribuibles al cáncer de próstata.
El estudio americano PLCO (Prostate, Lung, Colorrectal and Ovary trial. NCI) con un
total de 76692 participantes varones entre 55 y 74 años, con intervalo de control
anual, y un punto de corte del PSA >4ng/ml, no observa diferencias de mortalidad
entre el grupo de cribaje y el grupo control, apreciando un sobrediagnóstico del 22%.
20

En España, existen también estudios coste-efectividad del cribado del cáncer de
próstata: análisis de coste-efectividad del cribado del cáncer de próstata con PSA +-
tacto rectal en varones de >50 años que llegan a las siguientes conclusiones:
-La prueba anual del PSA tiene un ratio coste-efectividad incremental de 4373 euros
por AVAC (Año de Vida ganado Ajustado por Calidad), así pues representa una opción
coste-efectiva comparada con no cribado.
-La estrategia PSA+tacto rectal es cara en relación con sólo PSA con una ratio coste-efectividad
incremental de 33.429 euros por AVAC.
-A pesar de las controversias sobre sus beneficios y riesgos, el cribado del cáncer de
próstata es eficiente respecto a no realizarlo.
Es importante mencionar por lo tanto a continuación el concepto de sobrediagnóstico:
en los últimos años se ha planteado el problema del sobrediagnóstico del cáncer de
próstata, entendido como la detección del cáncer de próstata mediante el test de PSA
que de otra forma no se hubiera diagnosticado en la vida del paciente. El concepto está
basado en la evidencia, ya mencionada, de que muchos de los tumores detectados
mediante campañas de screening con la determinación de PSA sérico y su posterior
diagnóstico mediante biopsias dirigidas con ecografía transrectal, no se hacen
sintomáticos durante la restante vida del enfermo, aún sin tratamiento, y mueren por
una causa diferente a su cáncer prostático.
Tratamiento y sobretratamiento:
Tratamiento: Mientras que a los pacientes con otro tipo de cáncer curable se les
ofrece, inmediatamente al diagnóstico, un tratamiento radical, en el manejo del cáncer
prostático localizado, hasta los años 80,se consideraba que un seguimiento expectante
era una actitud alternativa con resultados aceptables para algunos pacientes. Sin
embargo, en un estudio a 10 años, el riesgo de enfermedad metastásica fue del 13%
en los paciente prostatectomizados, frente al 27% en los que se siguió una pauta de
seguimiento expectante; en consecuencia ya no es defendible esta actitud. Podría
aceptarse el tratar todos los casos, incluso aquellos que nunca ocasionarían síntomas,
si el tratamiento no tuviera secuelas; pero el tratamiento del cáncer de próstata, en
todas sus modalidades, tiene complicaciones que pueden afectar seriamente la calidad
de vida del paciente sin aumento de su supervivencia , por lo que la terapia debería
estar restringida a aquellos pacientes que realmente la necesitaran.
A pesar de todo y puesto que, actualmente, no podemos predecir la evolución de un
cáncer dado, la forma convencional de enfrentarnos a la enfermedad detectada en un
screening es, generalmente, la de ofrecer un tratamiento curativo a todos los varones
con enfermedad localizada aún sabiendo que, en muchos casos, este tratamiento no
es necesario. Esta actitud no es la ideal, de forma que el establecimiento del
tratamiento radical se hace más difícil de mantener a medida que se generaliza el uso
del test del PSA y el número de casos de cáncer aumenta, sobre todo en aquellos
pacientes que, de no haber sido seleccionados mediante la determinación del PSA
21

sérico y biopsiados posteriormente,nunca hubieran manifestado clínicamente la
enfermedad.
Sobretratamiento: Teniendo presente que el cáncer de próstata tiene su mayor
impacto en el subgrupo de población con menor expectativa de vida -el 90% aparecen
en varones mayores de 65 años, y puesto que la mayoría de los pacientes tienen buen
pronóstico, algunos autores han planteado que estos tumores se están tratando
innecesariamente, y sostienen un concepto emergente, el de sobretratamiento del
cáncer de próstata .Lo importante para el manejo del cáncer prostático sería, por un
lado, identificar aquellos enfermos que requieren el tratamiento en un momento en el
que todavía son curables y se van a beneficiar del mismo; por otro, evitar tratar a los
que tienen la enfermedad indolente, destinada a ser un mero hallazgo histológico
incidental; y, finalmente, seleccionar los que son incurables, en los que la terapia
radical será ineficaz.
Reflexiones finales:
-El principal beneficio esperable del cribado con PSA es la reducción de la mortalidad,
la específica por cáncer de próstata y la global. Los resultados de las revisiones
sistemáticas Cochrane actualizadas muestran que el cribado detecta más cánceres de
próstata y en estadios más precoces, pero no tiene impacto sobre la mortalidad por
cáncer de próstata.
-Por el contrario, los riesgos asociados al cribado son importantes, sobre todo si se
tiene en cuenta que muchas de las personas en las que se ha detectado una elevación
del PSA no hubieran desarrollado ni síntomas ni complicaciones en relación con este
cáncer a lo largo de su vida. Entre los riesgos destacan los asociados a la biopsia
diagnóstica (hemorragias, infección, dolor, ansiedad y los efectos psicológicos de un
resultado falsamente positivo), al tratamiento quirúrgico y a la radiación (disfunción
eréctil, incontinencia urinaria, síntomas urinarios, aumento de la mortalidad).
-La prueba de PSA no puede detectar si una persona tiene cáncer de próstata y, lo que
es más importante, no puede distinguir entre 2 tipos de cáncer de próstata: el que
puede provocar la muerte y el que no.
-El Programa de Actividades y Promoción de la Salud (PAPPS) siempre ha mantenido
que no existe suficiente evidencia científica para recomendar este cribado en las
personas asintomáticas. La actualización de las recomendaciones del PAPPS 2012,
realizadas con el sistema Grading de Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE), se concreta en que: a la población de riesgo medio no se le
debería recomendar el cribado con PSA (evidencia moderada, recomendación débil en
contra). Considerando riesgo medio a hombres mayores de 50 años, asintomáticos, de
raza caucásica y sin antecedentes familiares.
-Para reducir la mortalidad por cáncer de próstata y los riesgos que supone su
sobrediagnóstico y sobretratamiento, el futuro pasa por acotar mejor la población de
riesgo. Un mejor conocimiento de las causas genéticas relacionadas con el desarrollo y
22

la progresión de este cáncer podrán beneficiar más a aquellas personas con mayor
riesgo (raza negra, historia familiar).
-Por otro lado, la prevención primaria también tiene su papel. Los factores
ambientales son poco conocidos, pero hay datos que indican que la población general
se podría beneficiar del ejercicio físico, la ingesta de tomates y vegetales crucíferos y
soja. El consumo de tabaco y la obesidad presentan una fuerte asociación con la
mortalidad por cáncer de próstata.
23

CONCLUSIONES:
De manera resumida, y permitiéndome tomar citas literales del artículo de FMC, me
gustaría recoger aquí algunas de las conclusiones finales de esta reflexión:
- “De un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: 1.
Capacidad para realizar diagnósticos certeros y oporturnos; 2. Uso prudente de
los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para
maximizar beneficios y minimizar daños, y 3. Habilidad para responder
apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones
reales de limitaciones múltiples”
“En atención primaria se aspira a un médico general/de familia que sepa
defender a sus paciente de sobrediagnósticos y sobretratamientos como forma
de ofrecer una atención clínica generalista, asertiva, reflexiva y transfiguradora
de las asistencia sanitaria”.
- “El papel social del médico como intermediario entre las industrias y el
sufrimiento humano exige basarse en el principio “primum non nocere”.
- “Las exigencias de los pacientes que piden una píldora hasta para las
incomodidades de la vida diaria y la oferta de respuestas industriales para tal
medicalización global, se convierte en un círculo vicioso que se retroalimenta”
- “Hay que intentar mantener bajo control el poder de etiquetar, de asignar
diagnósticos, renunciando a esto debido a que no siempre podemos distinguir
los diagnósticos según pronósticos”.
- “El daño del sobrediagnóstico se debe a las consecuentes actividades
desencadenadas por la etiqueta, desde intervenciones para aclarar el propio
diagnóstico, hasta el tratamiento que se considere necesario aplicar”
- “El sobrediagnóstico también daña por sí mismo, por la etiqueta y el impacto
que genera en la vida del paciente, en lo personal, clínico y social”.
24

BIBLIOGRAFIA
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social. FMC. 2014;21(3):137-42
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Atención Primaria. 2010; 42 (01)
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sobrediagnosticado? ¿Infra o sobremedicalizado? Una reflexión. Eskualdeko
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- INC (Instituto Nacional de Cáncer, de los institutos nacionales de la Salud de
EEUU), Boletín del INC
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