Consecuencia de falla: efectos que puede
provocar un modo de falla o una falla
múltiple (evidencia de falla, impacto en la
seguridad, en el ambiente, en la capacidad
operacional, o indirectos).
Severidad: considera la peor consecuencia
potencial de una falla, determinada por un
grado de riesgo, daño al bien o al sistema,
que pueda ocurrir.
Este documento presenta información sobre el Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE). Explica que el AMFE identifica los posibles fallos de un producto o proceso, su probabilidad de ocurrencia, efectos potenciales y gravedad. También describe que el AMFE debe incluir planes de acciones preventivas y de control, y que tiene como objetivo principal mejorar la calidad y satisfacer al cliente a la vez que reduce costes. Finalmente, señala que el AMFE es una técnica de trabajo en equipo multidisciplinar que ayuda a prevenir fal
El documento describe varios sistemas y métodos para mejorar la calidad y reducir defectos en procesos de manufactura, incluyendo el sistema Poka-Yoke (a prueba de errores), inspección en el origen, sistema cero defectos, análisis de modos y efectos de fallas (AMEF) y benchmarking. El sistema Poka-Yoke utiliza dispositivos sencillos para prevenir errores humanos y defectos. El AMEF identifica posibles fallas y sus causas para mejorar diseños y procesos. El benchmarking implica comparar proces
¿COMO SE UTILIZA EL AMEF..?
Esta técnica es mucho mas efectiva cuando se aplica mediante el trabajo de equipo; el AMEF puede ser implantado de manera individual. Las ventajas y desventajas de cada manera mencionada anteriormente pueden ser evaluadas por el resultado de Costo-Beneficio.
A) El AMEF de diseño:
Necesidades
Manufactura
Ensamble
B)El AMEF de proceso:
Fallas durante la manufactura
Fallas durante el ensamble
AMEF DE DISEÑO
Aplica en partes nuevas, cambios de partes y nuevas aplicaciones con las mismas partes
AMEF DE PROCESO
Aplica los modos de la falla potenciales relacionados con el proceso de manufactura o proceso logístico
EN QUE AYUDA EL SISTEMA AMEF
Mejores posiblilidades de arranque y de objetivos para quien desarrolla
el producto/ servicio y para el que planea el proceso.
Aprovechar experiencias. Evitar fallas repetitivas, minimizar riesgos, reducir costos
Forma de registro sencilla, comprensible, comprobable .
TIPOS DE AMEF EN EL DESARROLLO DE PRODUCTO
El objetivo es asegurar el desarrollo de las respectivas funciones de producción de manera permanente
El Amef de proceso debe registrar todos los factores de influencia que puedan dificultar el curso correcto del proceso productivo y se pueden mencionar algunas como:
Proceso mas seguro y estable
Capacidad de Proceso
Conceptos y técnicas para el autocontrol
Nivel de calidad y manejo del proceso
MÉTODO DE TRABAJO
Para la realización del AMEF se siguen las siguientes fases:
1.- Recopilación de experiencias de proyectos anteriores.
2.- Selección de piezas, areas y / o procesos a los que se aplicará Amef.
3.- Integración del equipo
4.- Preparación del amef.
5.- Realización del Amef
6.- Seguimiento del Amef.
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
1. “Numero de Amef”
Anotar en número de Amef, puede ser usado para el seguimiento.
2. “Nombre y número del sistema “
Indicar el nivel de Análisis apropiado, anotando el número de sistema
3. “Responsabilidad del Diseño”
Indicar el fabricante de equipo original
4. “Preparado por”
Indicar el nombre, num. de teléfono, y empresa del ingeniero responsable
5.- “Año modelo/vehículo”
Anotar el año y modelo y la del vehículo afectada por el diseño
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
6. “Fecha Clave”
La fecha del amef, la cual no debe de exceder la fecha de liberación en
producción
7. “Fecha de Amef “
Anotar la fecha de Origen del Amef y la fecha de la ultima revisión.
8. “Equipo”
Lista los nombres de los responsables y los dptos. De los cuales tienen
autoridad para identificar y ejecutar actividades.
9. “Articulo/función”
Anote el num del articulo que se esta analizando, usando la nomenclatura
y el nivel de diseño indicado en el dibujo.
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
10. “Modo de Falla Potencial”
Se define como la manera en la cual el sistema puede potencialmente
fallar
Se puede uno apoyar en las cosas que se hacen mal (pasadas)
Se debe considerar si las fallas solo pueden ocurrir bajo ciertas
El documento introduce los conceptos de confiabilidad operacional y mantenimiento centrado en confiabilidad. Describe diez mejores prácticas de confiabilidad operacional como trabajo en equipo, planificación proactiva y mejora continua. Explica métodos como análisis de criticidad, causas raíces y inspección basada en riesgos para mejorar la confiabilidad de sistemas y equipos.
Este documento presenta información sobre el estándar BS EN 62740:2015 para el análisis de causas raíces. Explica que este estándar describe los principios básicos del análisis de causas raíces y propone técnicas para identificar las causas fundamentales de los eventos. También describe los pasos clave del proceso de análisis de causas raíces, incluido el establecimiento de hechos, el análisis para determinar cómo y por qué ocurrió el evento, y la presentación de resultados.
Este documento presenta información sobre cursos y talleres de análisis causa raíz (ACR) dictados por Carlos Parra en Latinoamérica. Se describen los objetivos y beneficios de la técnica de ACR, así como el proceso general que involucra la definición de problemas, identificación de causas raíces, propuesta de soluciones y evaluación. También se enfatiza la importancia de conformar equipos de trabajo multidisciplinarios para aplicar de manera efectiva el análisis causa raíz.
Este documento presenta diversas herramientas para analizar la confiabilidad operacional de equipos, como el análisis de modos y efectos de falla, inspección basada en riesgos, análisis de costo-beneficio, entre otros. Explica métodos como el análisis de causa raíz, árbol lógico y los cinco porqués para identificar las causas fundamentales de fallas en equipos a través de un proceso sistemático de recolección de evidencia y verificación de hipótesis.
El documento presenta información sobre gestión de activos basada en el enfoque de mantenimiento centrado en la confiabilidad (RCM). Define términos clave como riesgo, consecuencia, probabilidad y criticidad. Explica el análisis de criticidad y cómo este permite establecer prioridades entre procesos, sistemas y equipos. También incluye ejemplos de una matriz de criticidad y criterios para su construcción.
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A) El AMEF de diseño:
Necesidades
Manufactura
Ensamble
B)El AMEF de proceso:
Fallas durante la manufactura
Fallas durante el ensamble
AMEF DE DISEÑO
Aplica en partes nuevas, cambios de partes y nuevas aplicaciones con las mismas partes
AMEF DE PROCESO
Aplica los modos de la falla potenciales relacionados con el proceso de manufactura o proceso logístico
EN QUE AYUDA EL SISTEMA AMEF
Mejores posiblilidades de arranque y de objetivos para quien desarrolla
el producto/ servicio y para el que planea el proceso.
Aprovechar experiencias. Evitar fallas repetitivas, minimizar riesgos, reducir costos
Forma de registro sencilla, comprensible, comprobable .
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El Amef de proceso debe registrar todos los factores de influencia que puedan dificultar el curso correcto del proceso productivo y se pueden mencionar algunas como:
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Capacidad de Proceso
Conceptos y técnicas para el autocontrol
Nivel de calidad y manejo del proceso
MÉTODO DE TRABAJO
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1.- Recopilación de experiencias de proyectos anteriores.
2.- Selección de piezas, areas y / o procesos a los que se aplicará Amef.
3.- Integración del equipo
4.- Preparación del amef.
5.- Realización del Amef
6.- Seguimiento del Amef.
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
1. “Numero de Amef”
Anotar en número de Amef, puede ser usado para el seguimiento.
2. “Nombre y número del sistema “
Indicar el nivel de Análisis apropiado, anotando el número de sistema
3. “Responsabilidad del Diseño”
Indicar el fabricante de equipo original
4. “Preparado por”
Indicar el nombre, num. de teléfono, y empresa del ingeniero responsable
5.- “Año modelo/vehículo”
Anotar el año y modelo y la del vehículo afectada por el diseño
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
6. “Fecha Clave”
La fecha del amef, la cual no debe de exceder la fecha de liberación en
producción
7. “Fecha de Amef “
Anotar la fecha de Origen del Amef y la fecha de la ultima revisión.
8. “Equipo”
Lista los nombres de los responsables y los dptos. De los cuales tienen
autoridad para identificar y ejecutar actividades.
9. “Articulo/función”
Anote el num del articulo que se esta analizando, usando la nomenclatura
y el nivel de diseño indicado en el dibujo.
PASOS PARA EL LLENADO DEL FORMATO AMEF
10. “Modo de Falla Potencial”
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Este documento describe varios métodos de análisis de riesgos utilizados en instalaciones industriales, incluyendo el análisis funcional de operabilidad (AFO/HAZOP), el método "¿Qué pasaría si...?" (QPS/WHAT IF...?), el análisis histórico de riesgo (AHR), el análisis preliminar (APELL), el análisis de modos de fallos y efectos (AMFE/FMEA) y el análisis cualitativo mediante árbol de fallos (AAF/FTA). C
El documento presenta una introducción al Análisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF). Explica que el AMEF es una herramienta para identificar y evaluar fallas potenciales, sus causas y efectos, con el fin de reducir riesgos. Describe dos tipos de AMEF: el de Diseño, que se usa antes de la producción para corregir deficiencias, y el de Proceso, que se usa durante la planeación y producción. Finalmente, incluye formatos tipo para realizar un AMEF de Proceso.
El documento describe varias herramientas y métodos para el análisis de confiabilidad como el Análisis FMEA, gráficos de control, curva de bañera y curva de Weibull. Explica que la distribución de Weibull es ampliamente utilizada en ingeniería para modelar datos de fallas históricos debido a su versatilidad. Finalmente, concluye que el análisis de Weibull permite combinar estrategias de intervención con los riesgos a los que se enfrenta una organización.
El documento describe el análisis de causa raíz (ACR) como una herramienta para identificar las causas fundamentales de fallas para evitar su recurrencia. Se originó en los diagramas de causa-efecto de Ishikawa. El ACR involucra identificar no solo las causas físicas sino también las causas humanas y latentes. Se presenta un caso de aplicación del ACR para mejorar la confiabilidad de un equipo de barrido mecánico. El ACR permitió aumentar la confiabilidad y disponibilidad del equipo, redu
El documento proporciona una introducción al mantenimiento basado en la confiabilidad (RCM). Explica que el RCM es un proceso lógico para desarrollar los requisitos de mantenimiento de equipos considerando su contexto operativo. El proceso de RCM implica definir funciones, modos de falla, efectos y consecuencias de fallas, y seleccionar tácticas de mantenimiento usando un diagrama de decisión lógico. El objetivo final es implementar un plan de mantenimiento que maximice la disponibilidad y confi
Este documento describe el análisis de causa raíz (ACR), una herramienta para identificar las causas fundamentales de fallas recurrentes. Explica que el ACR consta de cuatro etapas: 1) definir el problema, 2) efectuar un análisis del problema usando el ACR, 3) identificar soluciones efectivas, y 4) implementar soluciones. También describe los tres niveles del ACR - físico, humano y latente - y los beneficios de aplicar el ACR, como reducir fallas y costos de mantenimiento
Aplicación de Lean Six Sigma en las Operaciones Mineras. Exposición realizada el 19 Octubre 2017 en la " I Innovación Tecnológica minera" Organizada por la Universidad Nacional de Ancash. Exposición realizada por el MBA Ing. Wilfredo Chávez T.
Este documento describe los métodos de análisis de causa raíz (ACR) y análisis de modo y efecto de falla (PM) para identificar las causas de fallas en procesos. El ACR utiliza un enfoque disciplinado para determinar las causas físicas, humanas y latentes de incidentes, mientras que el PM estudia los mecanismos que producen anomalías. Ambos métodos buscan implementar acciones correctivas para mejorar la seguridad, confiabilidad y reducir costos. El documento también discute la relación entre A
El documento describe cómo implementar un plan de mantenimiento basado en la confiabilidad (RCM). Explica que el RCM es un proceso lógico para desarrollar los requerimientos de mantenimiento de equipos considerando su contexto operativo. El proceso implica definir funciones, modos de falla, efectos y consecuencias de fallas, y luego seleccionar tácticas de mantenimiento usando un diagrama de decisión RCM. Finalmente, se implementa y ajusta el plan de mantenimiento desarrollado.
Este documento presenta los pasos de un análisis de modo y efecto de falla (AMEF) realizado para evaluar la fabricación de radiadores. El AMEF incluyó 8 pasos: 1) identificar posibles causas de falla, 2) elaborar un diagrama de Ishikawa, 3) identificar modos de falla, 4) efectos de las fallas, 5) causas de las fallas, 6) controles existentes, 7) obtener números de prioridad de riesgo, y 8) desarrollar e implementar acciones. El documento concluye presentando
El documento describe el proceso de mantenimiento centrado en la confiabilidad (RCM). El RCM es un proceso que se usa para determinar las acciones necesarias para garantizar que un sistema continúe funcionando según su función prevista. El proceso se enfoca en entender las funciones del sistema para mantener su desempeño.
Este documento describe el proceso de mantenimiento centrado en la confiabilidad (RCM). El RCM es un proceso que se usa para determinar las acciones necesarias para garantizar que un sistema continúe funcionando según lo deseado. El proceso se enfoca en entender las funciones del sistema para mantener su desempeño. Ofrece beneficios como mayor seguridad, eficiencia operacional y costos de mantenimiento reducidos.
Conforme las organizaciones migran a estrategias y metodologías ágiles, las funciones de control, incluyendo la gestión de riesgos, conformidad de requerimientos y normas, así como los equipos de control de operaciones del negocio, necesitarán repensar los modelos de interacción para ejecutar acciones que respondan a las situaciones que enfrenta el negocio en tiempo real, de volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad. Considerando aplicaciones en transformación digital, células de desarrollo de software, entre otros, y aplicando procesos propios de gestión del cambio para lograr una modificación en la cultura de la organización.
Saim Corporativo_Curso taller Analisis Causa Raiz.pptxgtzamir
Este documento presenta un resumen de un curso taller de Análisis Causa Raíz (ACR). El curso dura un día e incluye introducciones a ACR, gestión de riesgos, resolución de problemas, diagramas de Ishikawa y cinco porqués. El objetivo principal del ACR es identificar las causas raíces de fallas, accidentes o no conformidades para prevenir su repetición y lograr mejora continua.
Este documento describe el análisis de causa raíz (ACR) como una herramienta para identificar las causas fundamentales que conducen a fallas recurrentes. Explica que el ACR implica un proceso sistemático de cuatro etapas: 1) definir el problema, 2) analizar el problema para identificar las causas raíz, 3) identificar soluciones efectivas, y 4) implementar las soluciones. El ACR es útil para reducir fallas, costos y mejorar la confiabilidad identificando las verdaderas causas en lugar
El documento presenta información sobre el tratamiento de no conformidades. Explica que el objetivo es analizar las causas raíces de las no conformidades utilizando diferentes herramientas cualitativas y cuantitativas, y proponer acciones correctivas efectivas para eliminar dichas causas. También incluye un temario con conceptos como definición de no conformidad, herramientas de análisis como 5 por qué e Ishikawa, y métodos para proponer y verificar la eficacia de las acciones correctivas.
El documento describe el análisis de causa raíz como una herramienta para mejorar la confiabilidad operacional. El análisis de causa raíz identifica las causas subyacentes de fallas recurrentes a través de un enfoque sistemático y disciplinado. Al eliminar las causas raíces, se pueden reducir los riesgos, mejorar la eficiencia de los procesos y reducir los costos de reparación. El documento luego explica cómo aplicar el análisis de causa raíz para identificar las deficiencias organiz
Este documento describe los conceptos de manufactura celular y Kanban. Explica los prerequisitos para implementar Kanban como suavizar la producción, nivelar la carga de trabajo y estandarizar procesos. También describe el funcionamiento de un sistema Kanban, incluyendo tarjetas Kanban, cuadros de señales y flujo de materiales. Finalmente, presenta un ejemplo gráfico de un sistema Kanban con celdas de manufactura y proveedores.
ascensor o elevador es un sistema de transporte vertical u oblicuo, diseñado...LuisLobatoingaruca
Un ascensor o elevador es un sistema de transporte vertical u oblicuo, diseñado para mover principalmente personas entre diferentes niveles de un edificio o estructura. Cuando está destinado a trasladar objetos grandes o pesados, se le llama también montacargas.
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1. Presentación de Instructor
Ingeniero de Confiabilidad: Análisis de confiabilidad,
Disponibilidad y Mantenibilidad (RAM), Análisis de Riesgo,
AMEF, Mantenimiento Centrado en Confiabilidad (MCC),
Numero Óptimo de Repuestos (OCR), Análisis de
Mantenibilidad, Análisis de Obsolescencia y Costos de ciclo
de Vida (LCC).
Instalación, puesta en marcha y operación de sistemas de
compresión de gas de turbo y moto compresores,
Detección, diagnóstico y solución de fallas potenciales en
activos físicos, Diseño e implantación de modelos de
Gestión de Activos, Análisis de Criticidad (AC) para la
jerarquización de activos. Análisis Causa Raíz (ACR),
Mantenimiento Centrado en Confiabilidad (RCM).
2. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Objetivo del Taller
Desarrollo de un ACR basado en un caso de
estudio hipotético de fallas en un Sistema de
Bombeo.
Aprender las buenas prácticas al momento
de realizar estudios de ACR mediante la
utilización de la herramienta ACR-P.
3. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Estudiar las características físicas y aleatorias del fenómeno “falla”
Histórico - Estadistica Monitoreo de Condición
Exponencial (media
θ)
Gamma (forma c, escala
b)
Lognormal (media m, desv.
est. σ)
Normal (media m, desv. est.
σ)
Weibull (forma β, escala η) Multimodal
¿Cuál es el objetivo de la Confiabilidad?
5. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Acciones de BP explosión de la
plataforma Deepwater Horizon
provocó la muerte de 11
trabajadores y desastres
ambientales irreparables.
-45%
20 de Abril al 15 de Junio
2 meses
Fallas esporádicas
7. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Objetos del Entorno:
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Área de Filtrado
Muy Pequeña
Diámetro Agujeros
Muy Pequeños
Fallas de Bombeo Recurrentes
Bombas Verticales API A/B
80% 20%
CRF
CRH
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Exceso de Sólidos en los
Separadores.
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
30%
70%
Problema
Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla
ACCIÓN
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
ACCIÓN
ACCIÓN
Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Objetos del Entorno:
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Objetos del Entorno:
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Área de Filtrado
Muy Pequeña
Diámetro Agujeros
Muy Pequeños
Fallas de Bombeo Recurrentes
Bombas Verticales API A/B
80% 20%
80% 20%
CRF
CRH
CRF
CRH
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Exceso de Sólidos en los
Separadores.
Exceso de Sólidos en los
Separadores.
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
30%
70%
30%
70%
Problema
Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla
ACCIÓN
ACCIÓN
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
ACCIÓN
ACCIÓN
ACCIÓN
ACCIÓN
Fallas repetitivas
8. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Tipos de falla: Eventuales y Repetitivas
Consecuencia de falla: efectos que puede
provocar un modo de falla o una falla
múltiple (evidencia de falla, impacto en la
seguridad, en el ambiente, en la capacidad
operacional, o indirectos).
Severidad: considera la peor consecuencia
potencial de una falla, determinada por un
grado de riesgo, daño al bien o al sistema,
que pueda ocurrir.
Fuente: SAE-JA1011
Consecuencia de Falla
Daños al ambiente
Efecto sobre imagen de la empresa
Aumento primas de seguros
Afecta la seguridad
Pérdidas de Producción
incremento costos de mantenimiento
Pérdida de ventas
Penalizaciones
Minimizar y Mitigar
9. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paradigmas
Al ACR no tiene como fin encontrar los responsables.
¿Cacería de brujas – Castigos?
NO
Crear una cultura de confiabilidad.
Minimizar el trabajo en ISLAS
Integración de los distintos departamentos.
10. Introducción al Análisis de Fallas Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
COSTO
Ingeniería de Confiabilidad – Interrelación
11. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
(HERRAMIENTAS)
METODOGÍAS DE
CONFIABILIDAD
18. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
19. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Síntomas
y
Consecuencias
Causas
del
Problema
Lo que
vemos
Lo que NO
vemos
Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
20. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Por qué hacer Análisis Causa Raíz?
Porque a pesar de nuestro esfuerzos, el problema se sigue repitiendo.
Para disminuir los niveles de riesgo de un proceso.
Recobrar la calidad producto.
Conocer mas sobre un determinado mecanismo de falla de un active critico.
Eliminar o reducir las consecuencias que las fallas, causan en el negocio.
Evitar que transmitamos los problemas a nuestros clientes internos y externos
21. Introducción al Análisis de Fallas Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Definición de
ACR
Es una metodología
disciplinada, sistemática y estructurada
para la identificación y eliminación de
causas desconocidas de fallas,
permitiendo que se adopten
las acciones correctivas que contribuyan
a la eliminación de las causas de las fallas,
logrando evitar altos impacto en pérdidas
de producción, reducir costos, mejorar la
seguridad y la confiabilidad de los activos.
Introducción al Análisis de Fallas Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
22. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
1. Descubrir las Causas de un enveto no deseado, problema o suceso.
2. Hallar y comprender como resolver, compensar o aprender de los problemas subyacentes
que forman parte de la causa.
3. Aplicar lo que aprendemos a partir del análisis para prevenir problemas futuros de manera
sistémica o repetir logros.
Objetivos del RCA
23. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Detección de Oportunidades
Tiempo
E F M A M J J A S O
Consecuencias
Fallas esporádicas o eventuales
Alto Impacto
Alto Impacto
Alto Impacto
Fallas repetitivos
Alto Impacto
Impacto Global:
• Afectación a la seguridad
• Daños al ambiente
• Perdidas de producción
• Altos costos de mantenimiento
24. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Análisis del entorno de falla
PERSONAS
QUE
INDUCEN
A LA FALLA
AMBIENTE
QUE
INDUCE A
LA
FALLA
EQUIPOS
QUE
INDUCEN A
LA FALLA
25. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Pasos:
1. Inicio.
2.Establecimiento
de hechos.
3.Análisis.
4.Validación.
5.Presentación de
resultados.
27. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Para lograr la identificación de las causas,
se emplean diferentes metodologías
Las 8 Disciplinas para la
resolución de problemas
Los 5 Porqués ISHIKAWA
Lluvia de
ideas
El árbol lógico
de fallas
Metodologías
28. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Las 8 Disciplinas
•Establecer el equipo de trabajo.
D1
•Describir el problema.
D2
•Desarrollar acciones interinas de
contención.
D3
•Identificar y verificar la causa raíz.
D4
•Formular y verificar acciones correctivas
permanentes.
D5
•Implantar y validar acciones correctivas
permanentes.
D6
•Prevenir la recurrencia.
D7
•Reconocer al equipo y las
contribuciones individuales.
D8
29. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
La lluvia de ideas, también denominada tormenta de
ideas, es una herramienta de trabajo grupal que
facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema
o problema determinado.
La lluvia de ideas es una técnica de grupo para
generar ideas originales en un ambiente relajado.
Brainstorming
Lluvia de ideas
30. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Los 5 Porqué, es un método basado en una
técnica sistemática de preguntas, para explorar
la relación entre los síntomas o efecto y la causa
que genera un problema en particular, cuyo
objetivo final es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.
SINTOMA
SINTOMA
SINTOMA
SINTOMA
CAUSA
RAÍZ
POBLEMA
La solución real se
encuentra aquí
Los 5 porqué
31. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Causas (Factores) Efecto
Materiales Maquina Método
Mano de
Obra
Medio
Ambiente
Medida
Causa Principal
Subcausa
Con el diagrama se identifican todos los
potenciales factores que contribuyen a la
generación de un problema en el proceso.
Es la representación grafica del conjunto
de factores (Causas) que dan lugar a una
consecuencia (Efecto).
Inicia con la salida del proceso (Efecto) y
se continua con la búsqueda de las
entradas del proceso (Causas).
Diagrama de Ishikawa o Causa-Efecto
32. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Un árbol de evento de falla,
es una manera de estructurar
el comportamiento de una falla,
mostrando sus causas del tipo
físico, humana y latente,
a través del análisis Deductivo,
basado en los eventos que han ocurrido,
es decir, en los Hechos.
El Árbol Lógica de Fallas
33. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
ACTIVOS
FÍSICOS
COMPROBAR
EVIDENCIAS
ACTIVOS
HUMANOS
CULTURA
ORGANIZACIONAL
Análisis Causa Raíz
PARADIGMAS
34. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Es un proceso estructurado y sistemático, que requiere:
•Establecer el equipo natural de trabajo.
• Levantar la información, las evidencias y la
secuencia de evento.
•Representar la lógica de lo no deseado,
donde se muestran todos los factores
causales en sus tres niveles de fallas de los
componentes, error humanas y las causas
raíces.
•Definir el problema.
•Estimar el impacto del evento en el negocio
e identificar las oportunidades.
•Recabar información del equipo y su función
en el proceso.
•Eliminar las causas raíces identificadas a
través de la ejecución de las acciones.
•Establecer un sistema de medición, para
evaluar el logro de las acciones.
•Realizar ajustes y mejoras.
4
Establecer
el plan de
acción.
1
Preparar el
análisis
2
Recabar la
información.
3
Armar la
lógica
deductiva.
Proceso
35. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
36. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Estableciendo las Prioridades Cuantitativas
En base al valor de la oportunidad
FUNCION
Función Deseada
del sistema con los
parámetros claves de
control
EVENTO
Negado o el
incumplimiento
de la
Función Deseada
MODO DE FALLO
El Modo
como se
evidencia o
como el sistema
hace un
llamado
FRECUENCIA
# de veces que
ocurre por año.
(A)
CONSECUENCIA
Seguridad, Ambiente,
Producción, Mantenimiento
(repuestos, consumibles,
H/H, rentas, servicios)
(B)
B=Seg+Ambt+Produc+Man.
COSTO ANUAL
# de veces
multiplicado por la
Consecuencia
(C= AxB)
Inyectar MEA P=3,000
PSI, Q= 161GPM, Temp
Amb de forma continua
, con cero fugas a la
atmósfera, con una
confiabilidad del sistema
P24-10 de bombeo 3
para 1 es igual a 100%,
vibración < 0,4 ips API
618.
Inyecta con fugas
por el Packing y
por las Válvulas de
Alivio.
La caída del
flujo, el
operador lo
detecta de
forma Visual y
reporta.
2 veces mensual
promedio
Total = 24 anual
Un (1) paro del
Sistema 8 horas
Producción = Cae la
Recuperación de Azufre
con baja la producción.
Perdida = US$ 2,250.
Mantenimiento:
Repuestos:
Packing & SB
Min= 3 x $800 = US$ 2,400
Horas Hombre: ………..
Servicios: …………
B= $2,250 + $2,400
B= US$ 4.650
Valor Total =
24 x
$4,650
Valor Total =
US$111,600
Definir el Propósito
37. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
• Delimitar el sistema a analizar (fronteras o límites de control).
• Establecer el horizonte de análisis.
• Proveer las especificaciones de diseño y las del contexto actual para su
comparación.
• Hacer uso de esquemáticos, dibujos de ensamblaje, P&ID entre otros para
entender y evaluar el sistema.
• Hacer uso de datos obtenidos de registros de fallas, órdenes de trabajo,
movimientos de almacén, etc, y convertirlos en información.
Necesario
Definir el alcance
38. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
• Manuales de diseño y descripción de operaciones.
• Manuales de Operación y Mantenimiento de los sistemas y equipos a
analizar.
• Manuales de partes y materiales de los equipos a analizar.
• Diagramas de Flujo de Proceso.
• Diagramas de instrumentos y tubería (PI&D), Diagramas unifilares, etc.
• Diagramas esquemáticos.
• Diagramas de bloques.
• Normas, reglamentos y procedimiento asociados a los sistemas objetos de
estudio.
Recopilación de Información
39. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Contexto operacional
Recopilación de Información del activo a analizar
Análisis Funcional:
Diagrama EPS
Análisis Funcional:
Diagrama funcional
40. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Que?
¿Donde?
¿Cuando?
¿Quien?
Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
42. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
FACILITADOR
Asesor
Metodológico
OPERACIONES
Conocedor del
funcionamiento de los
equipos y su impacto en
el negocio
MANTENEDOR
Conocedor de las
políticas
Y técnicas de
mantenimiento de
los equipos
Visión Sistémica
de la Actividad
PROGRAMADOR
Expertos en Áreas Específicas: Materiales, Diseño,
Calidad, SHA, Recursos Humanos, Finanzas,
Mercadeo y Ventas, entre otros.
ESPECIALISTAS
Conformación básica del
Equipo Natural de Trabajo
La secuencia de eventos va a depender de la información clave que aportara el Equipo Natural de Trabajo
Equipo Natural de Trabajo (ENT)
43. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Que?
¿Donde?
¿Cuando?
¿Quien?
Recabando Información
Establezca los Hechos
44. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Construir una lógica básica de la secuencia
de lo que ocurrió, Involucrando los actores
físicos ò elementos que participaron y
contribuyeron.
¿Qué actores físicos o elementos
participaron?:
- Equipo, Componente, variables, etc.
Cuándo ocurrió:
- Fecha, hora, turno, etc.
Dónde ocurrió:
- Lugar, ubicación funcional, etc.
Quién puede aportar una mejor información:
- ¿vio?, ¿escuchó?, ¿sintió?, ¿olió?, etc.
Establecer una opinión individual conectada
a la caja:
- ¿ El porqué ocurrió esto?
Secuencia de eventos nos ayuda a identificar
Escena del crimen
Recabando Información
45. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
1 ¿Qué actores físicos o elementos participaron?
Equipo: Variables:
Componente: Otros:
2 ¿Cuándo ocurrió?
Fecha: Hora: Turno:
3 ¿Dónde ocurrió?
4 ¿Quién puede aportar información del evento?
Nombre: Función:
5 ¿Cuál es la opinión individual de esas personas a cerca del evento?
Ejemplo:
Hoja de Registro de información
Recabando Información
46. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
•Entrega luego de
Inspección
programada.
10:00
•Carga y abordaje.
•Revisión instrumento.
•Verificación peso y
balance.
12:00
•Solicitud de pista.
12:30
•Decola de la pista
•Inicio de acenso
•Alcance de 10.000 pies.
•Estabilización y fijación
de ruta.
13:10
•Perdida de contacto.
•Fuera de radar.
•Se declara emergencia.
•Se activa protocolo.
13:20
13:00
Secuencia de eventos:
Línea del Tiempo
Recabando Información
48. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Proceso de Análisis Causa Raíz
Falla
Física •Causa Física o Componente
Error
Humano •Causa Humanan o Laboral
Causa
Raíz •Causa Latente u Organizacional
Recuerde las causas son circunstancias que pueden generarse en las etapas de:
diseño, manufactura, procura, instalación, operación o mantenimiento.
Evento Tope (Evento no deseado)
Hechos (Modo de Falla)
Hipótesis (Suposición lógica, basada en experiencia)
Armando la lógica deductiva
Caja
Superior
49. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Primer Nivel: Identificación y Delimitación del Problema o Falla
Enunciado del
Problema o Falla
Evento tope (no deseado):
1.- Es el último elemento en la secuencia de la línea – tiempo.
2.- Es aquello que justifica económicamente que se debe eliminar, ya que, este evento
afecta significativamente el negocio.
El Evento tope
El negado o el incumplimiento
de la función deseada
Caja superior
El Evento Tope
50. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Enunciado del
Problema o Falla
1 2 3 4
Los hechos
Los Modos de Falla
Segundo Nivel: Identificación y Delimitación del Problema o Falla
Hechos (Modos de fallas):
1.- Los hechos son los modos en que se presenta la falla.
2.- Es lo que se ocasiona luego de una falla funcional, es lo visible de la falla funcional.
El Evento tope Caja superior
Los Hechos
51. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Cuáles modos se deben evaluar?
LOS PROBABLES (FASE II)
➢ Otros que no han ocurrido, pero son posible.
➢ Que son parte del programa de mantenimiento.
➢ De consecuencias graves.
LOS QUE SON POCO PROBABLES (FASE III)
LOS MÁS PROBABLES (FASE I)
➢ Que han ocurrido antes (Parte del Historial).
Los Hechos
52. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Dónde encontrar información histórica de los Hechos (modos de fallas)?
• Bitácoras de mantenimiento y/o operaciones.
• Bases de datos en Sistemas de Administración de Mantenimiento (CMMS).
• Informas de Mantenimiento Predictivo o Inspección.
• Informes de análisis funcional de operatividad. AFO (HAZOP, Hazard and operability).
• Informes de análisis de riesgos.
• Manuales de fabricantes de Operación y Mantenimiento.
• Bases de datos genéricas.
Los Hechos
53. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paros crónicos de la Cinta
Transportadora CT-08
por fallas de los Rodillos
Cojinete
Congelado Corrosión
Sello
Reventado
Acumulación
de Mineral
Objetos pesados
caen sobre los
Rodillos
Cojinete
Caliente
El Evento Tope
Los Hechos
Ejemplo de “Los Hechos” a partir de datos históricos:
• De la base de datos del sistema de administración de mantenimiento (CMMS), se extrae la
cantidad de ocurrencia, de los modos de fallas descritos, asociadas al evento tope (Falla de
Rodillos de la Cinta Transportadora CT-08).
• Se calcula el promedio de aporte de cada “modo de falla”, de acuerdo a la cantidad de
veces presente en cada evento, durante el periodo de análisis.
Registros
Históricos
Los Hechos
54. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paros crónicos de la Cinta
Transportadora CT-08
por fallas de los Rodillos
Cojinete
Congelado Corrosión
Sello
Reventado
Acumulación
de Mineral
Objetos pesados
caen sobre los
Rodillos
Cojinete
Caliente
El Evento Tope
Los Hechos
Ejemplo de “Los Hechos” a partir de opinión de expertos:
• Realice una “Lluvia de Ideas” con el ENT para identificó “Los Hechos” o modos de fallas que
desencadeno el “Evento Tope”.
• Con el ENT pondere el nivel de contribución de cada hecho y asígnele un porcentaje.
• Recomendación, inicie por los extremos, pregunte al ENT por el aquel que consideren tenga
mayor porcentaje y luego por el de menor aporte, asigne porcentaje y distribuye el porcentaje
restante el los demás hechos identificados.
Los Hechos
55. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Rodamiento
Averiado
Caída del despacho de crudo al ducto,
debido a paro automático de la bomba P-201,
por alta vibración, durante 4 horas,
con una perdida de 500 Barriles/hora de crudo.
Evento Tope
Hecho
Ejemplo para la redacción del Evento Tope y los Hechos:
Forma correcta
Alta vibración
cojinete lado
acople
Evidencia física:
Rodamiento Desgastado Forma incorrecta
Forma correcta
Los Hechos
56. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Una hipótesis es una suposición hecha a partir
de unos datos, que sirven de base para iniciar
una investigación o una argumentación;
es un enunciado no verificado, una vez refutado
o confirmado dejara de ser hipótesis y sería
un enunciado verificado.
La Hipótesis
57. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Proceso
El Problema
Como se presenta el Problema
a. Origine una tormenta de ideas, que ayude a identificar y
definir una posible causa del problema. Utilice la frase “Como
puede Ocurrir”.
b. Verifique las hipótesis a través de evidencias (físicas o
registros), pruebas o análisis, para validarlas o rechazarlas e
ir bajando esa rama de nivel, en el árbol o desestimarla y
detenerla.
c. Continúe bajando de nivel, hasta llegar al punto, donde el
equipo de trabajo que ejecuta el análisis, pueda tener Control
o Influencia.
d. Debe procurar bajar una rama a la vez, sin embargo, puede
que una rama se detenga, mientras se esperan por pruebas o
análisis que validen las hipótesis.
¿Cómo puede Ocurrir?
¿Cómo puede Ocurrir?
? ?
? ?
¿Cómo puede Ocurrir?
? ?
La Hipótesis
59. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Uso de Herramientas que contribuyan a la comprobación de hipótesis.
• Entrevistas al personal involucrado en el evento o personal experto
en determinado tema.
• Revisión de bitácoras de Operación y Mantenimiento.
• Revisión de registros de variables, registros físicos y/o digitales, de
captura manual o electrónica (captura digitalizadas de variables de
sensores del equipo involucrado en el evento).
• Revisión de reportes de Inspección Predictiva de equipos dinámicos
y/o estáticos.
• Pruebas y Ensayos No Destructivos (END).
• Pruebas de Ensayos Destructivos.
Validación:
La Hipótesis
60. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Fuente: elaboración propia.
Camino
de la
Hipótesis
Descripción
de la
Hipótesis
Método de Verificación
(Como se demuestra
que esto ocurrió )
Fecha
Inicio
Seguimiento
Fin
Responsables
Respuesta Obtenida
después de validar y las
pruebas que lo soportan
Matriz de Verificación de Hipótesis
La Hipótesis
61. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paros repetitivos de la bomba
P-101, por alta temperatura, con
duración 4 horas y una perdida de
1000 litros/hora de producción.
Rodamiento
Desgastado
Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga
Ejemplo de “Hipótesis”
Evento Tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hipótesis Hipótesis
¿Como puede ocurrir?
La Hipótesis
62. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Camino
de la
Hipótesis
Descripción
de la
Hipótesis
Método de Verificación
(El como demuestra que
esto ocurrió )
Fecha
Inicio
Seguimiento
Fin
Responsables
Respuesta Obtenida
después de validar y las
pruebas que lo soportan
Rodamiento
Desgastado
Erosión
1. Inspección Visual,
- Revisión del ensamblaje y
componentes del rodamiento
en laboratorio de metalurgia.
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
El aspecto presentado en la
superficie de las pistas, jaula y
las bolas NO es característico
de Desgaste Erosivo.
Corrosión
1. Inspección Visual,,
- Revisión del ensamblaje y
componentes del rodamiento
en laboratorio de metalurgia.
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
El aspecto presentado en la
superficie de las pistas, jaula y
las bolas NO es característico
de Desgaste Corrosivo.
Fatiga
1. Inspección Visual,
- Revisión del ensamblaje y
componentes del rodamiento
en laboratorio de metalurgia.
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
La jaula del rodamiento,
presento fractura o cizalladura
por deflación plástica
característico es Deformación
por Fatiga, también las pistas
mostraron grietas asociadas al
mismo proceso.
Abrasión
1. Inspección Visual,
- Revisión del ensamblaje y
componentes del rodamiento
en laboratorio de metalurgia.
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
El aspecto presentado en la
superficie de las pistas, jaula y
las bolas NO es característico
de Desgaste Abrasivo.
Matriz de Verificación de Hipótesis
Ejemplo de “Hipótesis”
Fuente: elaboración propia.
La Hipótesis
63. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paros repetitivos de la bomba
P-101, por alta temperatura, con
duración 4 horas y una perdida
de 1000 litros/hora de producción
Rodamiento
Desgastado
Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga
Ejemplo de “Hipótesis”
Evento Tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hecho Hipótesis
¿Como puede ocurrir?
La Hipótesis
64. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Causa Física
Los
Hechos
Las Hipótesis
Causa Humana
Causa Latente
El Evento
Al bajar en el árbol, se detecta la falla física y
seguidamente la intervención humana inapropiada,
entonces, la lógica cambia de deductiva a inductiva.
Ahora se pregunta ¿Porqué? en forma lógica y se
descubren las causas latentes.
Para que un análisis sea eficaz deben disponerse de
los datos para respaldar los resultados.
Identificación de las raíces
La Causa Raíz
65. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
• Son típicamente representadas por elementos, componentes o partes; que al
reemplazarlos o restáuralos, se elimina de forma temporal el problema.
• Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes, esta son la causa directa que da un
resultado inmediato a nivel operativo, pero NO es la Causa Raíz.
Causas Directas
La Falla Física:
Identificación de las raíces
La Causa Raíz
66. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
• Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el
efecto de la causa directa o de otra indirecta, típicamente está asociado al Error Humano.
• Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o
al despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel
táctico ya que esta, No es la Causa Raíz.
Causa Intermedia
El Error Humano:
Identificación de las raíces
La Causa Raíz
67. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
• Son aquellas causas raíces, donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas
humanas y estas generan fallas en los componentes, típicamente estas causas raíces están
asociadas a las deficiencias latentes de la organización.
• Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen más robusta, el cambio se
logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que, es la verdadera Causa Raíz.
Causa Raíz
Las Causas latentes:
¡Oportunidades!
Identificación de las raíces
La Causa Raíz
68. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Identificación de las raíces
Causa Física
Los Hechos
Las Hipótesis
Causa Humana
Causa Latente
El Evento
Causa Intermedia
El Error Humano:
Causas Directas
La Falla Física:
Causa Raíz
Las Causas Latentes:
La Causa Raíz
69. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Paros repetitivos de la bomba
P-101, por alta temperatura, con
duración 4 horas y una perdida de
1000 litros/hora de producción.
Rodamiento
Desgastado
Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga
Ejemplo de “Causas”
Evento tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hecho Hipótesis
Desalineación
Capacitación
deficiente
Falta de
Procedimiento
Herramienta
Inapropiada
Alta Vibración del
rodamiento
FÍSICAS
HUMANAS
LATENTES
¿Como puede ocurrir?
¿Como puede ocurrir?
¿Por qué?
¿Como puede ocurrir?
Departamento de Mantenimiento
predictivo
La Bomba P-101, presento
síntomas de vibración moderada
0,80 in/s (normal 0,50 in/s, alarma
1,00 in/s paro 2,00 in/s) con
características de desalienación.
La tendencia de la vibración se
ha incrementado desde el mes de
enero.
Resonancia
Desbalanceo
La Causa Raíz
70. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
71. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
A
• El Equipo Natural de Trabajo presentara los resultados
del ACR y el plan de acción, a la gerencia.
B
• Identificar los medios para seguimiento de
recomendaciones (KPI’s).
C
• Reportar los beneficios obtenidos producto de la
implementación.
D
• Reportar la necesidad de revisión del análisis, en caso
que lo beneficios no sean los esperados.
Estableciendo el Plan de Solución
72. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Para presentar los resultados del RCA, se debe elaborar un reporte que resuma el análisis y
capture los resultados requeridos del análisis, este debe contener:
Descripción de las causas.
Acciones de tratamiento.
Los costos y los beneficios.
Presentación de resultados
El Plan de Acción
73. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Generación de acciones
Las acciones correctivas recomendadas deben evaluarse para determinar su
efectividad y realismo. En general, las acciones correctivas tienen como
objetivo lograr lo siguiente:
• Cambiar la probabilidad del evento de enfoque y / o sus consecuencias
(es decir, reducir la probabilidad o consecuencia de eventos indeseables o
aumentar la probabilidad o consecuencia de eventos exitosos);
• No introducir nuevos riesgos inaceptables, p. Ej. la seguridad de otros
sistemas no debe verse degradada por la acción correctiva propuesta.
Presentación de resultados
El Plan de Acción
74. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Evento No Deseado:
Beneficio de
tratar las
causas
$
N° Acción
Costo de la
Acción
Prioridad
de la
Acción
Área
Responsable
Responsable
Fecha
Inicio
Fecha
Entrega
Status
1
2
3
4
5
Tabla de Seguimiento a acciones
Presentación de resultados
El Plan de Acción
75. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
¿Cual es la mejor opción?
+ Esfuerzo
+ Impacto
- Esfuerzo
- Impacto
La mejor
opción
Matriz impacto - esfuerzo – Prioridad Cualitativa
76. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
BAJO
1
MEDIO
5
ALTO
10
Compleja
10
Media
5
Sencilla
1
10 - 1 10 - 5 10 -10
5 - 1 5 - 5 5 - 10
1 - 1 1 - 5 1 - 10
ESFUERZO
IMPACTO
Jerarquización de soluciones
Matriz impacto - esfuerzo – Prioridad Cualitativa
77. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Reporte de KPI´s
Indicadores Claves de Desempeño
Seguimiento de resultados de las acciones
78. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Beneficios de RCA
• Favorece poderosamente a la mejora de la
Confiabilidad Operacional.
• Contribuye a obtener una mayor compresión
de lo que desencadeno un problema o evento.
• Efectivo para identificar sistemáticamente las
causas subyacentes y prevenir su ocurrencia, en
lugar de sólo tratar los síntomas y apagar
incendios.
• El Trabajo en Equipo, involucra y empodera al
personal en la resolución de problemas.
ACR - P
79. Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
FACTOR PARA EL EXITO:
LA PRACTICA!