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- 1. ESQUIZOFRENIA CONCEPTO, MANIFESTACIONES PSICOPATOLÓGICAS Y CLASIFICACIÓN PSICOSIS Dra. Raquel Lita Caero Rodríguez
- 3. CONCEPTO DE PSICOSIS Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilación sensorial – Evaluación incorrecta de la persistencia de pensamientos, sentimientos o percepciones – Inferencias defectuosas sobre la realidad externa Evidencias clínicas – Delirios – Alucinaciones – Pensamientos/comportamiento desorganizados
- 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS PSICOSIS – Trastornos psiquiátricos – Condiciones neurológicas – Metabólicas/endocrinas – Inducida farmacológicamente
- 7. ESENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA – Originalmente llamada “demencia precoz” - Demencia: produce incapacidad severa -Precoz: comienzo típico en la adolescencia
- 8. COMPLEJIDAD DE LA ESQUIZOFRENIA – No hay un cuadro clínico único – Múltiples síntomas característicos – Síntomas en muchos campos: - emociones - cognición - personalidad - actividad motora
- 9. E. KRAEPELIN: CURSO Y EVOLUCIÓN – Diferencia la “demencia precoz” de la locura maniacodepresiva – Comienzo temprano – Deterioro marcado – Diversidad de signos y síntomas – Importancia de la volición y de la afectividad
- 11. SÍNTOMAS FUNDAMENTALES – Alteración de las asociaciones – Embotamiento afectivo – Abulia – Autismo – Ambivalencia – Atención reducida
- 13. K. SCHNEIDER: VIVENCIA PSICÓTICA – Interesado en síntomas patognomónicos – Síntomas de primer orden - voces que dialogan - voces que discuten entre sí - inserción, robo o difusión del pensamiento – Implican pérdida del sentimiento de autonomía del yo
- 14. SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS – SCHNEIDER: Tipos específicos de ideas delirantes y alucinaciones – BLEULER: Escisión del pensamiento, incapacidad para relacionarse con el entorno – KRAEPELIN: Pobreza emocional, abulia, pérdida de identidad
- 15. EPIDEMIOLOGÍA
- 16. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA Riesgo a lo largo de la vida: 1 % Prevalencia puntual: 4 por 1.000 habitantes Relación por sexos: igual en hombres y mujeres Edad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 años poblaciones urbanas, clases socioeconómicas Poblaciones con mayor prevalencia: bajas, poblaciones emigrantes Riesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 % 147-750 por 100.000 pacientes Incidencia de suicidio: esquizofrénicos al año
- 20. EJEMPLOS DE ALGUNOS SÍNTOMAS SÍNTOMA EJEMPLO Percepción delirante “Supe que la policía me buscaba cuando vi que el foco de mi calle no funcionaba.” “Cuando el cartero abrió la puerta con la mano derecha supe que el mundo terminaría mañana.” Ideas delirantes persistentes y extrañas Delirio bizarro “Me observan desde una nave espacial extraterrestre y me han puesto un escáner dentro de la radio para mandar las señales por microondas.” “Mi vecino echa gas venenoso a través de las paredes y por la línea telefónica”
- 21. EJEMPLOS DE ALGUNOS SÍNTOMAS SÍNTOMA EJEMPLO Delirios persecutorios “Mi vecino me espía para el gobierno” Delirios de referencia “Hay mensajes ocultos dirigidos a mí, escondidos en lo que dicen en la televisión y en la radio.” “Cuando veo a la gente hablar, sé que están hablando de mi.” Trastornos del pensamiento y neologismos El paciente dice: “Bajo a través hacia atrás de la plaza en un estilo de coche lunar hasta la nubión.”
- 22. EJEMPLOS DE ALGUNOS SÍNTOMAS SÍNTOMA EJEMPLO Inserción / robo del pensamiento “Me meten pensamientos en la cabeza y luego los quitan.” Difusión del pensamiento “Los pensamientos se escapan de mi cabeza. Los demás pueden captarlos y saber lo que estoy pensando.” Delirios de estar controlado “Controlan mis pensamientos y me hacen sentirme triste. Deben tener algún tipo de máquina para hacerlo.” “Crean un campo de fuerza que me empuja contra la pared.”
- 23. EJEMPLOS DE ALGUNOS SÍNTOMAS SÍNTOMA EJEMPLO Alucinación auditiva en tercera persona “Oigo una voz que dice: “Es un tonto. Le odio”; y otra voz que dice: “Yo no le odio, no es tan tonto”.” Voces que comentan la actividad en curso “Oigo una voz que habla sobre lo que estoy haciendo y dice cosas como “Mírale cómo anda por la habitación. Ahora se prepara un café”.” Eco del pensamiento “Oigo mis pensamientos en voz alta; es como una cinta que los va repitiendo en alto.”
- 24. TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD EN LA ESQUIZOFRENIA • Embotamiento o aplanamiento afectivo: reducción de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede etiquetar de anhedonia • Afectividad inapropiada: risas inmotivadas • En ocasiones depresión postpsicótica
- 25. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO EN LA ESQUIZOFRENIA • Síntomas catatónicos mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica • Estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática
- 26. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN LA ESQUIZOFRENIA • Deterioro global de la conducta personal y social, • conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, • autoagresividad y heteroagresividad, • inadecuación sexual
- 27. TRASTORNOS COGNITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA • Deterioro de la función cognitiva en tests neuropsicoló- gicos: déficit atencional, de la memoria de trabajo, verbal y visual • Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación y abstracción • Correlacionan con síntomas negativos y con la dilatación ventricular
- 28. SIGNOS Y SÍNTOMAS FÍSICOS DE LA ESQUIZOFRENIA • Signos neurológicos menores • alteraciones de la estereoagnosia, equilibrio ... • Anomalías oculares ausencia de contacto ocular, fijación de la mirada, aumento de la frecuencia de parpadeo y alteraciones del movimiento de seguimiento ocular Síntomas vegetativos alteraciones del sueño y de la función sexual
- 29. FRECUENCIA DE SÍNTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA Síntoma Ausencia de conciencia de enfermedad +++ Aplanamiento afectivo +++ Retraimiento social +++ Ideas delirantes ++ Aspecto descuidado ++ Pérdida de intereses ++ Alucinaciones auditivas ++ Asociación laxa de ideas ++ Apatía ++ Suspicacia + Bloqueo del pensamiento + Manierismos +
- 30. CLASIFICACIÓN
- 31. PRINCIPALES ESQUEMAS CLASIFICATORIOS Tipo I (agudo) Tipo II (crónico) A E. Paranoide E. Catatónica E. Hebefrénica E. Simple B S. Positivos S. Negativos C
- 32. CLASIFICACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Tipo I • Inicio agudo • Síntomas positivos (alucinaciones, delirios) • Tamaño ventricular cerebral normal • Pronóstico bueno • Buena respuesta a neurolépticos • Anormalidades de dopamina
- 33. CLASIFICACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Tipo II • Inicio crónico • Síntomas negativos (aplanamiento afectivo) • Dilatación ventricular • Pronóstico malo • Mala respuesta a neurolépticos • Pérdida de neuronas
- 34. CLASIFICACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia paranoide • Delirios • Alucinaciones auditivas Esquizofrenia catatónica • Inmovilidad motora (estupor) • Actividad excesiva (excitación) • Rigidez • Trastornos motores (flexibilidad cérea) • Ecolalia • Ecopraxia
- 35. CLASIFICACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia hebefrénica • Inicio temprano • Incoherencia de pensamiento • Comportamiento desorganizado • Aplanamiento o afecto incongruente Esquizofrenia simple • Deterioro • Estado defectual
- 36. SÍNTOMAS POSITIVOS • Alucinaciones • Delirios • Trastornos del pensamiento • Conducta extraña
- 37. SÍNTOMAS NEGATIVOS • Falta de impulso y de iniciativa • Retraimiento social • Contacto pobre • Dificultad en el pensamiento abstracto • Lenguaje empobrecido, estereotipado • Embotamiento afectivo
- 38. DIAGNÓSTICO
- 39. A) Al menos dos de los siguientes síntomas durante al menos un mes: 1. Delirios 2. Alucinaciones 3. Lenguaje disgregado 4. Conducta muy desorganizada o catatoniforme 5. Síntomas negativos (ej.aplanamiento afectivo) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM PARA LA ESQUIZOFRENIA
- 40. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM PARA LA ESQUIZOFRENIA B) Disfunción social/ocupacional C) Duración: 6 meses de manera continuada D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y afectivo E) Exclusión de un trastorno médico general F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo (si las alucinaciones e ideas delirantes duran mas de 1 mes)
- 42. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (CIE-10) Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia simple Esquizofrenia indiferenciada Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia residual Depresión post-esquizofrénica
- 44. ETIOLOGÍA
- 45. ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA • Genéticos Historia familiar de esquizofrenia • Infección viral en el útero • Complicaciones obstétricas • Nacimiento en los meses de invierno FACTORES PREDISPONENTES •Aumento del índice de problemas del comportamiento durante la edad escolar • Lesiones cerebrales
- 46. Recurrencia / Cronicidad • Toma de drogas • Emoción expresada • Toma de drogas • Acontecimientos de la vida? ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA FACTORES PRECIPITANTES Esquizofrenia FACTORES PERPETUANTES •Síntomas negativos por falta de estimulación
- 47. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes familiares. Factores genéticos • Edad y sexo • Nacimiento en invierno • Patología perinatal • Factores ambientales
- 48. RIESGO VITAL DE ESQUIZOFRENIA PARA FAMILIARES DE PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS Relación Prevalencia (%) Gemelo monocigótico 50 % Ambos padres 50 % Uno de los padres y un hermano 17 % Hermano o gemelo dicigótico 10 % Uno de los padres 6 % Abuelo 4 % Tíos, tías, sobrinas, sobrinos 3 % Población general <1 %
- 49. CAMBIOS ESTRUCTURALES • Microscópicos - Disminución tisular del sistema límbico - Ausencia de gliosis - Desorganización neuronal en el hipocampo -Ausencia de correlación entre estos cambios y la duración de la enfermedad • Macroscópicas • Dilatación ventricular y de surcos corticales
- 51. PRUEBAS A FAVOR DEL MECANISMO “ALTERACIÓN DEL DESARROLLO” • El ensanchamiento ventricular se ve en pacientes con primer episodio • Los estudios longitudinales indican que las alteraciones no siguen progresando • Mayor incidencia de defectos del desarrollo de las estructuras de la línea media • En algunos estudios se ha encontrado reducción de tamaño cerebral y de cavidad craneal
- 52. NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA DOPAMINA Hipótesis dual hiper/hipofunción dopaminérgica • Hipofunción en cortex prefrontal Síntomas negativos • Hiperfunción en sistema límbico Síntomas positivos Receptores dopaminérgicos implicados D2; potencialmente D3 y D4
- 53. NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA SEROTONINA • Posiblemente implicados en síntomas negativos • Mecanismos serotonérgicos podrían ejercer una acción reguladora de la neurotransmisión dopaminérgica en sistema límbico y nigroestriatal
- 54. FACTORES AMBIENTALES • Hipótesis ambientales - madre esquizofrénica Fromm. Reichmann, 1948 - doble vínculo Bateson, 1956 - interacción familiar irracional Lidz, 1965 • Podrían tener influencia sobre el inicio y la evolución de la enfermedad
- 55. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS CONCLUSIÓN • Marcada evidencia para causas genéticas • Aconteciminetos estresantes pueden desncadenar el trastorno. No eventos específicos • Posible presencia de factores durante la infancia que aumentan la vulnerabilidad • Puede existir un trastorno bioquímico, probablemente dopaminérgico
- 57. HISTORIA NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA Estadíos de la enfermedad Gestación 10 años Nacimiento 20 años 30 años 40- 50 años Premórbido 1 Prodrómico 2 Inicio/ Deterioro 3 Residual/ Estable 4
- 58. Síntomas positivos Síntomas negativos Continuo (puede mostrar o no síntomas negativos) FORMAS DE EVOLUCIÓN Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Episódico con síntomas negativos progresivos Remisión completa Episódico con síntomas negativos estables Episódico intermitente
- 59. CURSO DE LA ESQUIZOFRENIA Enfermedad aguda con recuperación parcial 20 % Enfermedad aguda recurrente 20 % Enfermedad crónica con inicio agudo 20 % Enfermedad crónica con inicio insidioso 20 % Suicidio 10-15 %
- 61. • Inicio y curso • Psicopatología y tipo • Factores biológicos • Antecedentes personales y familiares • Atmósfera familiar • Adaptación previa FACTORES PRONÓSTICOS
- 62. • Inicio agudo • Presencia de factores precipitantes claros • Edad de inicio tardía • Ausencia de recaídas previas • Inicio insidioso • Ausencia de factores precipitantes • Edad de inicio temprana • Múltiples recaídas • Mayor duración de la hospitalización • Ninguna remisión en 3 años SEGÚN SU INICIO Y CURSO PREVIO Buen pronóstico Mal pronóstico
- 63. • Síntomas positivos • Paranoide y catatónica • Síntomas de trastorno del estado de ánimo • Síntomas negativos • Subtipo desorganizado e indeferenciado • Historia de violencia PSICOPATOLOGÍA Y TIPO Buen pronóstico Mal pronóstico
- 64. FACTORES BIOLÓGICOS • Sexo femenino • Sin alteraciones en las pruebas de neuroimagen Buen pronóstico • Sexo masculino • Alteraciones estructurales • Signos y síntomas neurológicos • Alteraciones perinatales Mal pronóstico
- 65. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES • Personalidad adaptada • Sin antecedentes psiquiátricos personales • Sin antecedentes familiares de esquizofrenia • Historia familiar de trastornos del estado de ánimo Buen pronóstico • Personalidad esquizoide • Antecedentes psiquiátricos personales • Historia familiar de esquizofrenia Mal pronóstico
- 66. ATMÓSFERA EMOCIONAL • Familiares con baja emoción expresada Buen pronóstico • Familiares con elevada emoción expresada Mal pronóstico
- 67. ADAPTACIÓN SOCIAL • Buena adaptación social, y laboral • Buenos sistemas de apoyo (casado, vivir en pareja) • Sexualidad adaptada • Buena integración ocupacional • Alto nivel educativo del paciente Buen pronóstico • Escasa adaptación social, sexual y laboral premórbida: • Pocos sistemas de apoyo (soltero, divorciado o viudo) • Alteración de la capacidad de contacto • Aislamiento social, conducta autista • Clase social baja Mal pronóstico
- 69. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Trastornos psicótico breve • Trastornos esquizofreniforme • Trastornos esquizoafectivo • Trastornos delirante • Trastornos psicótico compartido • Trastornos debido a enfermedad médica • Trastorno inducido por sustancias
- 70. DROGAS QUE PUEDEN INDUCIR A PSICOSIS • Anfetaminas • Cannabis • Alucinógenos • Cocaína • Alcohol