auditoria calidad registro

1. AUDITORIA DE REGISTROS
DR. LUIS LEGUA GARCÍA
AUDITOR MÉDICO. BACHILLER EN DERECHO. ESPECIALISTA EN GERENCIA DE CALIDAD

3. FORMATOS DE CALIDAD DE REGISTRO
 CONSULTA EXTERNA
 EMERGENCIA
 HOSPITALIZACIÓN
 BALANCE HIDRICO EN
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
 HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
 KÁRDEX DE ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
 NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
 PARTOGRAMA
 ODONTOLOGÍA

5. HISTORIA CLÍNICA
FUNCIONES
• ASISTENCIAL • JURÍDICA

6. FUNCIÓN ASISTENCIAL
❑ Registra historia médica de una persona
❑ Refleja la atención sanitaria recibida por un paciente
❑ Permite el control y evaluación de la atención médica
❑ Favorece continuidad de la atención
❑ Medio de comunicación del equipo de salud

7. FUNCIÓN JURÍDICA
❑ Fija un hecho
❑ Documenta contrato asistencial
❑ Recoge presupuestos de la responsabilidad
❑ Medio de prueba
❑ Fuente de prueba
❑ Concretiza el información de los acientes

8. ¿DÓNDE MEDIR? ¿QUÉ MEDIR ?
▪ Necesario establecer puntos de medida
aproximados en cada actividad
▪ Identificar actividades o procesos de mayor
importancia asistencial, mayor satisfacción,
costo e importancia.
▪ Normas esencial: desarrollar sistemas en el buen
cuidado de la Historia Clínica y el paciente.

9. PROBLEMAS MAS FRECUENTES CON LA
HISTORIA CLINICA
• GENERACION
• Numeración incorrecta
• Datos incompletos
• Datos errados
• Datos falsos
• ARCHIVO
• Ordenamiento
• Ubicación
• Conservación
• Tiempo de Permanencia
• Espacio físico requerido
• DISPOSICION
• Letra ilegible o criptica
• Registro incompletos
• Desorden y pérrdida total o parcial
En la Auditoría
de la
Historia Clínica,
lo que
no está escrito
NO EXISTIÓ

17. LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

18. LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

19. LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

20. Del HABEAS DATA
 La Constitución Política de 1993 dice lo
siguiente en el artículo 200°, son Garantías
Constitucionales… 3. La acción de Habeas
Data.
 Habeas Data significaría que tengas datos
o que tengas la información o que tengas
los registros, es decir tomar conocimiento
de datos propios en poder de otro.
 Ampara y protege el debido uso público
de la información que se tiene de los
ciudadanos, evitando una intromisión en la
esfera privada e intimidad del mismo.
 Verbigracia:
 Habeas Data Puro: manipulación de datos.
 Habeas Data Impuro: recabar información
pública.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

21. De la Propiedad y el Acceso a la HC
 La HC es una base de datos del paciente y
su enfermedad. El propietario de los datos
es el paciente.
 Los datos registrados por los médicos
imponen un deber de confidencialidad y
secreto profesional.
 El propietario del dato es el paciente y
como tal tiene derecho de acceso a
cualquier banco que contenga esos datos.
 Habeas Data, acción que permite a la
persona tomar conocimiento de sus datos,
que consten en registros públicos o
privados en caso de falsedad o
discriminación, para exigir la supresión,
rectificación, confidencialidad o
actualización de los mismos.
 Verbigracia:
 Secreto Profesional del CEDM del CMP
 Ley de Protección de Datos Personales.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

22. DOCUMENTO PÚBLICO VS
DOCUMENTO PRIVADO

23. De los DOCUMENTOS
 El artículo 235° del Código Procesal Civil
“Documento Público” establece que “es
documento público… 3) todo aquel que
las leyes especiales le otorguen dicha
condición”.
 La copia del documento público tiene el
mismo valor que el original, si está
certificado por auxiliar jurisdiccional
respectivo, notario público o fedatario,
según corresponda.
 El artículo 236° del Código Procesal Civil
“Documento Privado” establece que “es el
que no tiene las características del
documento público. La legalización o
certificación de un documento privado no
lo convierte en público”.
 Verbigracia: la novela Mountain Gray de
John Grisham.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.

24. LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.