Estatus epiléptico

1. Dra. Nilce Salgar. Pediatra Intensivista
Unidad de Cuidados Intensivos, sección
pediátrica
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los
Andes. Mérida-Venezuela

2. STATUS EPILÉPTICO: DEFINICIÓN
- 1.973: Gastaut: Crisis prolongada o
crisis repetidas sin recuperación de la
conciencia (30 a 60 min)
- 1.989 : Liga Internacional contra la
Epilepsia: 30 min de duración
- 1.993: Alldredge y col. Más de 5 -10 min
DEFINICIÓN OPERACIONAL:
MAYOR DE CINCO MINUTOS
INGRESA A SALA DE EMERGENCIA CON CONVULSIONES

3. Clasificación del Status Epiléptico
● CONVULSIVO: Tónico-clónicas generalizadas
● NO CONVULSIVO: Grupo heterogéneo que
incluye:
● Ausencias,
● Crisis parciales complejas,
● Estatus sutiles.
● Estatus de auras.
● Estatus mioclónico post- hipoxia
(Dificultades diagnósticas y diferentes etiología, pronóstico y
tratamiento)

4. Convulsiones: Clasificación
● Sintomáticas, secundarias o
PROVOCADAS:
● Desencadenadas por estimulo transitorio
● Las más frecuentes: fiebre, hipoglicemia,
traumatismos, infección del SNC
● Primarias o NO PROVOCADAS:
● Sin relación temporal con estímulo conocido
● Si son recurrentes (EPILEPSIA)

5. Fisiopatología
● FASE 1 (0-30 min)
● Mecanismos compensatorios intactos.
● Liberación de adrenalina y noradrenalina
● Incremento del FSC & metabolismo
● Hipertensión, hiperpirexia
● Hiperventilación, taquicardia
● Acidosis láctica

6. ● FASE 2 (>30 min):
● Falla de los mecanismos compensatorios
● Falla de la autorregulación cerebral y edema
cerebral
● Depresión de la respiración
● Arritmias cardíacas
● Hipotensión
● Hipoglicemia, hiponatremia
● Insuf. Renal, rabdomiólisis, hipertermia
● CID
FISIOPATOLOGIA

7. Cambios cerebrales en SE
Excito-toxicidad
Despolarización neuronal repetida
Entrada de Ca++
a la célula
Disfunción mitocondrial/stress oxidativo
Necrosis y muerte neuronal

8. Manejo del Status convulsivo
(Hospitalario)
● 1) Evaluación y estabilización (5 min)
● Verificar que es una convulsión
● Realizar ABC de reanimación:
A: Cánula de Mayo, aspirar gleras y
suministrar O2
B: Verificar expansión pulmonar,
SatO2 > 94%
C: Vía periférica en 3 intentos o 90 seg.
( Alternativas, vía rectal o IM)

9. SIMULTÁNEAMENTE:
●Determinación de la glicemia (glucocinta)
●Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de
bicarbonato, urea, creatinina)
●Niveles de anticonvulsivante (si recibe tto. previo)
●Si hipoglucemia: suero glucosado 10% a 5 ml/kg EV
●Administración de medicación anticonvulsivante
Manejo del Status convulsivo

10. Si la enfermera no ha logrado
tomar vía venosa?
● Continuar intentando y
● Considere Vía intraósea
Indique: Diazepam 0,5 mg/k intrarectal o
Midazolam 0,3 mg/k IM, VO, nasal

11. Manejo del Status convulsivo
con vía venosa disponible
● 2. Tratamiento dirigido a suprimir la convulsión
(5 - 15 min)
● Bolo de dextrosa al 10% (2 a 5 ml/Kg)
● 2.1. PRIMERA LÍNEA: BENZODIACEPINAS
● Diazepan: 0,3-0,5 mg/k/dosis EV sin diluir
(1amp= 2ml/10 mg)
No cede: Repetir a los 3 a 5 min una dosis más.
Complicaciones: Depresión respiratoria
Alternativa:
Midazolan 0,1 - 0,3 mg/k/dosis EV)

12. Respondió a la Benzodiacepina?
SI: EVALÚE
1) ¿Requiere terapia de
mantenimiento ?
2) ¿Es consecuencia de
una lesión del SNC?
Si: Difenilhidantoína
No: Espere (cuando
podemos revertir la
causa no dar terapia de
mantenimiento)
REQUIEREN TERAPIA DE
MANTENIMIENTO:
INFECCION SNC
TRAUMA
INTOXICACIONES
NO REQUIEREN TERAPIA DE
MANTENIMIENTO:
CRISIS FEBRIL
HIPOGLICEMIA
HIPO E HIPERNATREMIA

13. NO:
Continúe tratamiento anticomicial
de 2 da línea (DFH, FB, Valproato,
Levetiracetan)
● Difenilhidantoína
(15 - 40 min)
(Fenitoína, Epamin, Fentoinal)
Respondió a la Benzodiacepina?

14. ¿Como indicar
Difenilhidantoína?
● Para prevenir
convulsiones:
● Impregnación:
10 mg/k/dosis EV
lento
● Mantenimiento:
7 mg/kg/día c/8
horas, EV lento
● Para manejar Status
convulsivo:
● Impregnación:
20 mg/k/dosis EV lento
Diluir en sol. fisiológica
Pasar a una velocidad no
mayor de 1 mg/k/min
Complicaciones:
Arritmias, hipotensión

15. ¿Respondió a
Difenilhidantoína?
● SI:
● Requiere terapia de
mantenimiento
● NO: Espere
● SI: Iniciar mantenimiento
con DFH, 8 horas después
de la dosis de
impregnación

16. ● NO: Otra droga de 2da línea
● 2.3 Fenobarbital:
(40 – 60 min)
● Dosis: 20 mg/k/dosis
● Diluir en 18 ml de dextrosa o
fisiológica
● EV lento a 1 mg/k/min
● Complicaciones:
Paro respiratorio
(Especialmente si recibió 3 dosis
de Diazepan)
¿Respondió a Difenilhidantoína?

17. ¿Respondió a Fenobarbital?
● SI:
● Requiere terapia de
mantenimiento?
NO: Espere
SI: Inicie mantenimiento a
10 mg/k/día, fraccionado c/12 h.
Iniciar 12 horas después de la dosis de
impregnación
Debe continuar también con DFH (si la
había recibido en el actual status)

18. ¿Respondió a Fenobarbital?
● NO:
STATUS CONVULSIVO
REFRACTARIO
(>60 min)
● 2.5: Tercera línea: Inducir
Coma con:
● Barbitúricos
● Infusión de Midazolan
● Propofol o Anestesia
inhalatoria
●Requiere manejo en
cuidados intensivos

19. Tratamiento del SE refractario
● Barbitúricos:
● Vida media prolongada
● Alto riesgo de hipotensión
● Propofol:
● Vida media corta
● Poca tendencia a la acumulación
● Induce taquifilaxis
● Síndrome de infusión por propofol (niños)
● Midazolan: MEJOR ELECCIÓN EN NUESTRO MEDIO
● Vida media muy variable
● Desarrollo de marcada taquifilaxis en 24 a 48 horas
● No siempre requiere intubación ET y VM

21. ● Durante el SE se produce un cambio en la
composición y cantidad de receptores
GABA.
● Esto podría explicar en parte por qué el
SE puede volverse superrefractario
(>24 h o reaparece después de estar
controlado) y tendrá que llevar a un
cambio en las estrategias terapéuticas

22. ¿Qué hacer mientras se cumple el
tratamiento anticonvulsivante?
● Evalúe constantemente los signos vitales
(conectar a monitor: FC, FR, TA, Sat O2)
● Mantenga el aporte de O2 y glucosa
● Coloque SNG
● Aplique contención mecánica
● Busque la causa de la convulsión.

23. Efectos secundarios de los fármacos
utilizados en la crisis convulsiva
Efecto secundario FB PHT DZP VPA
Sedación Duradera No Transitoria No
Depresión
respiratoria
Si No Si (con PB) No
Hipotensión
arterial
Si Intensa Si No
Asistolia Rara Si No No
Flebitis No Si Si No
Status tónico No No Si No

24. LA CAUSA DEL S.E.
PRINCIPAL DETERMINANTE DE LA
MORTALIDAD:
Mortalidad mayor de 80%:
Hipoxia
ACV
Infección del SNC
Menor mortalidad en SE & a: fiebre, bajo nivel de DAE,
alcohol y trauma

25. SECUELAS (15%)
● Epilepsia secundaria
● Deterioro cognitivo
● Trastornos del comportamiento
● Déficit neurológico focal
¿Secundarias al SE o a la causa del SE?

26. PRONÓSTICO
MORTALIDAD: 2% – 40%
1970 (Aicardi) 11% en >15 años
2002 (Estudio de Rochester):
5% en < 1 año
2% en < 19 años

27. No %
Fallecidos 26 23,6
Vivos sin secuelas 66 60,0
Vivos con secuelas 18 16,4
Total 110 100,0
RESULTADOS EN UCIP 2007

28. Referencias bibliográficas
● Ulusoy E, et al. The effect of early midazolam infusion on the duration of
pediatric status epilepticus patients, Seizure: European Journal of Epilepsy
(2019),https://doi.org/10.1016/j.seizure.2019.06.011
● Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status
Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the
American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1
(January/February) 2016 pp. 48–61
● Martínez M. El niño que convulsiona: enfoque y valoración desde
Atención Primaria. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría
2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 361-73.
● Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Current
Opinion in Critical Care 2011, 17:94–100