Estatus epiléptico

CRISIS CONVULSIVAS:
JUAN ISRAEL LEAL FERNÁNDEZ R2 UMQ
PUEM

 La epilepsia es una enfermedad que ocasiona múltiples visitas a los servicios de urgencias por
descontrol de las crisis, por crisis de primera vez y estado epiléptico
 El médico de emergencias tiene que realizar un abordaje, estabilización inicial y tratamiento en estos
pacientes
Apuntes en Medicina de Urgencia, Dr. Jaime Ivan Ruíz Cereceres 2021

 Es una alteración transitoria e involuntaria con signos y/o síntomas de
actividad motriz, sensorial, autonómica debido a una actividad neuronal
excesiva
 Es el síndrome caracterizado por la presenciade dos o más crisis
convulsivas sin causa aparente que ocurren con más de 24 horas de
diferencia
 Se define como la actividad convulsiva que es mayor a 5 min o la
presencia de dos o más crisis sin recuperar la conciencia entre ellas
 Convulsiones que duran mas de 2 horas o crisis recurrentes a un ritmo
de 2 o más episodios por hora sin recuperar el estado de conciencia
entre los ataques a pesar del tratamiento
Crisis
convulsivas
Epilepsia
Estado
epiléptico
Estado
epiléptico
refractario Apuntes en Medicina de Urgencia, Dr. Jaime Ivan Ruíz Cereceres 2021

CLASIFICACIÓN
Primarias Secundarias Focales Generalizadas Idiopáticas
Focal Conciencia
preservada/Conciencia alterada
Motora: automatismos, atónica,
espasmos, mioclónica, tónica,
hiperquinética
No motora: cognitiva, emocional,
sensorial, detención de
comportamiento, autonómica
Gene-
ralizada
Motora: tónico-clónica,
clónica, tónica, mioclónica,
atónica, espasmo
No motora: ausencia, típica,
atípica, mioclónica,
mioclonía palpebral
Una Focal puede
desarrollarse a
una Bilateral
Tónica-Clónica

EVALUACION INICIAL EN URGENCIAS
Pseudocrisis
 Ausencia de periodo post ictal
 Reacción pupilas a la luz
 Conversación durante el episodio
 Movimiento asincrónico de extremidades
 Nula respuesta a anticomiciales
 Recuerdo de “fenómeno ictal”
Características de una crisis real
 Comienzo brusco
 Duración breve (90-120 seg)
 Estado mental alterado
 Actividad no intencionada
 No provocadas (fiebre)
 Estupor post ictal

FACTORES PRECIPITANTES DE DESCONTROL CONVULSIVO
No apego al
Tx
Cambios en
dosis
Cambios de
marcas
Trastornos
del sueño
Ingesta de
alcohol
Infección
Uso de otros
fármacos
Medicamentos:
Aminofilina, Teofilina
Cocaína, Anfetaminas, Éxtasis
Isoniazida
Tramadol, Ketamina
Antibióticos
Litio
Lidocaína
Ciclosporina
Anticonceptivos

DEFINICION
 “Condición resultante ya sea desde una falla en los mecanismos de finalización o de inicio de las
convulsiones que conlleva a una convulsión anormalmente prolongada, que puede tener consecuencias
a largo plazo incluyendo muerte neuronal, lesión neuronal y alteración de las redes neuronales.”
 La Liga Internacional en contra de la Epilepsia estableció dos momentos de importancia clínica:
1) Tiempo en que una convulsión es anormalmente prolongada
2) Curso de una convulsión que requiere una terapia agresiva
Managment of Status Epilepticus: a narrative review, I. Migdady, Anaesthesia 2022

Managment of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super Refractory Status Epilepticus, Eugen Trinka, American Academy of Neurology, 2022
Síntomas Edad
Etiología EEG

 Estatus epiléptico convulsivo VS Estatus epiléptico no convulsivante (14% del SE se convierte a no
convulsivo )
 Se emplea los criterios de Salzburg (S:97.7% y E:90%) con descargas rítmicas epileptiformes a una
frecuencia mayor a 2.5 Hz o menor a 2.5 Hz (delta-theta) acompañado de 1: clínica sutil, correlacionado
cambios en el EEG y mejoría al Tx, evolución espacio-temporal
 La Sociedad Americana Clínica de Neurofisiología, considera los criterios de Salzburg y agrega la
duración de 10 minutos de los cambios en el EEG o 20% en 60 minutos en un Estatus epiléptico no
convulsivante

TIPOS DE ESTATUS EPILÉPTICO
 De acuerdo a la respuesta al
tratamiento:
• Más de 5min
Estatus epiléptico
• Falla en Tx de1ra línea
Estatus epiléptico establecido
• Falla en Tx de 2da línea
Estatus epiléptico refractario
• Falla en Tx anestésico en 24hrs
Estatus epiléptico super refractario
Estatus epiléptico no
convulsivo
Coma
Convulsión

Managment of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super Refractory Status Epilepticus, Eugen Trinka, American Academy of Neurology, 2022

MECANISMOS QUE CONTRIBUYEN A LA REFRACTARIEDAD
Dos mecanismos principales:
1. Modificación y reducción del receptor post
sináptico GABA-A
2. El receptor NMDA aumenta la entrada de
calcio en SNC y mejora la transmisión
excitatoria del receptor AMPA, facilitando la
inserción de Glu A1a la sinapsis

MANEJO TEMPRANO DEL ESTATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO
 Documentar el tiempo de inicio de las crisis convulsivas
 ABC
 Buscar área segura y evitar más lesiones
 Considerar crisis psicogénicas no epilépticas
 Monitorizar: SO2, FC, Glucosa
 Interrogar sobre uso de fármacos, drogas, alcohol
 Obtener acceso IV

TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
 Si las convulsiones duran más de 5 minutos o recurren sin recuperar el estado de alerta
 Benzodiacepinas: considerar de acuerdo a disponibilidad y acceso IV
 Aplicar segunda dosis en caso de no tener respuesta a los 5min después de la primera dosis
 Una dosis correcta disminuye el riesgo de Intubación
Medicamento Dosis/kg Dosis Máxima
Loracepam IV 0.1 mg/kg 4 mg
Diacepam IV 0.15-2 mg/kg 10 mg
Midazolam IM o Oral 10 mg 5 mg en menores a 40kg
Diacepam rectal 10 mg 5mg en menores de
40kg
Clonacepam 0.015 mg/kg 1 mg

TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
 Estatus epiléptico...?
 Los ensayos de Kapur y cols. estudiaros a adultos y niños mayores de 2 años, refractarios a
benzodiacepinas, comparando Levetiracetam, Fenitoína y Valproato IV, sin diferencia significativa,
mejoría en 50%
Medicamento Dosis Dosis Máxima
Fenitoína 20 mg/kg 1500 mg
Valproato 40/mg/kg 3000 mg
Levetiracetam 60 mg/kg 4500 mg
Fenobarbital 15-20 mg/kg Efectos secundarios*
Lacosamida 400 mg(dosis)

Managment of Status Epilepticus: a
narrative review, I. Migdady,
Anaesthesia 2022

“Time is
Brain”

MANEJO DEL ESTATUS REFRACTARIO Y SUPER REFRACTARIO
 Estatus epiléptico refractario ocurre en 33% de SE
 Estatus epiléptico refractario ocurre en 4% de SE
 Considerar Intubación (no emplear bloqueadores neuromusculares): 1de cada 3 casos requiere VMI
 La inducción de la anestesia provee un control de las convulsiones
 Inicialmente utilizar Midazolam/Propofol, escalar a barbitúricos Fenobarbital o Tiopental

 Mortalidad 32-50%
 Déficit neurológico en el 80% a 1 año de seguimiento
 Estrategias:
Daño cerebral
Terapéutica anestésica
Anestésico + AED (2da
línea)
Barbitúrico o Ketamina+
AED (2da línea)
Isoflurano (92%)

MIDAZOLAM
 Benzodiacepina
 Potenciación de la acción inhibitoria de los receptores GABA, aumenta la apeetura de los canales de Cl-
 Preferible en infusión vs otras benzodiacepinas (no contiene glicol-propileno)
 Inicio de acción menor a 5 minutos
 Vida media 3 horas “normalmente”
 Fenómeno de Taquifilaxia

PROPOFOL
 Diisopropilfenol, anestésico
 Mediador del receptor GABA
 Bloqueador del receptor NMDA
 Inicio de acción 30 segundos
 Vida media 30-60 minutos
 Efectos secundarios: hipotensión y depresión respiratoria, anormalidades en la conducción cardíaca
 Síndrome de Propofol (infusiones prolongadas o dosis altas)
 Pancreatitis (hipertrigliceridemia)
Monitorización: Lipasa/amilasa Triglicéridos
Lactato Función renal

BARBITÚRICOS
 Anteriormente era de primera línea
 Potencializan el efecto de los receptores GABA-A, aumentando la duración de apertura delos canales de
Cl-
 Efectos secundarios: Hipotensión, Íleo, inmunosupresión, hipotermia, falla hepática y cardíaca
Medicamento Inicio de acción Vida media Dosis
Fenobarbital 60 seg 15-50 horas 5-15
mg/kg/10mg/kg
Tiopental 10-40 seg 3-22 horas 7mg7kg

KETAMINA
 Derivado de fenciclidina, antagonista del receptor NMDA no competitivo
 Reduce la transmisión neuronal glutaminérgica y excitabilidad
 Indicado subsecuentemente a Propofol o Midazolam sin mejoría
 Efectividad de 57% en casos refractarios y ayudado en 32%
 En 68 pacientes refractarios, en 24 hrs de Tx con Ketamina, en 63% las convulsiones remitieron
Dosis Mantenimiento
Ketamina 0.5-3 mg/kg y 0.5 cada
3-5 minutos
0.1-4 mg/kg

MANEJO EN ESTATUS EPILEPTICO SUPER REFRACTARIO

CAUSAS PRECIPITANTES
 Etiología:
 Causas:
Estructural
Infecciosa
Autoinmune Idiopática
Metabólica
EVC
TCE
Encefalitis:
Infecciosas
(virales 66%)
Infecciones
Hipoxi-
isquémica
Tóxicos/Drogas Managment of Status Epilepticus: a
narrative review, I. Migdady, Anaesthesia
2022

 La Epilepsia Parcial continua (EPC) es un tipo de SE con duración variable, en ocasiones prolongada
 Descrito por Aleksei Yakovlevich Kozhevnikov en 1984 con el nombre de ”forma especial de epilepsia
cortical” o “epilepsia partialis continua”
 Cuadro clínico consistente en sacudidas o movimientos rítmicos ininterrumpidos y limitados a una
región corporal, se atribuyó a un proceso encefalítico crónico
 En 1927, Omorokov describe 42 casos en la literatura y 52 en su clínica, bajoel término de “Epilepsia de
Kozhevnikov” y lo asocia a u proceso infeccioso del SNC
La relevancia del tiempo en la epilepsia parcial continua, Gutierrez-Viedma, Neurología, Sociedad Española de Neurología, 2022
Epilepsia parcial continua: pasado y presente, A. Díaz Díaz, Neurosciences and History, 2020

DEFINICIÓN
 Se ha propuesto ampliar la definición a otra forma de SE focal sin alteración
de la conciencia que cursa con sintomatología continua (aura) ya sea
somatosensitiva, visual, olfatoria, auditiva, cognitiva
 En el 2007 se propuso en el Simposio de SE en Londres, EPC: es aquel
cuadro clínico caracterizado por la repetición continua de crisis epilépticas
focales, (motoras, somatosensitivas o sensoriales) con nivel de conciencia
preservado, con una duración mayor a 1 hora y causadas por actividad de
epileptiforme restringida localmente
 En 2016, la ILAE en la que la EPC está clasificada como SE con síntomas
predominantes focales-motores

CLASIFICACIÓN
 Episodio único, repetido, crónico progresivo, crónico
no progresivo
 Se acepta que el genarador de los movimientos
involuntarios se encuentra a nivel de la corteza en el
área perirrolándica
 La relevancia del tiempo en la epilepsia parcial continua, Gutierrez-Viedma, Neurología, Sociedad Española de Neurología, 2022

 Tipo raro de SE focal
 Se caracteriza por espasmos musculares
 Limitados a una parte del cuerpo,:
 Siendo la extremidad superior más comúnmente afectada, seguida de la cabeza, extremidad inferior y
tronco
 Este tipo de movimientos involuntarios pueden ser regulares o irregulares
 Ocurren cada 10 segundos durante 1 hora
 No afectan la conciencia
Epilepsia parcial continua: pasado y presente, A. Díaz Díaz, Neurosciences and History, 2020

EPIDEMIOLOGÍA
 1/1.000.000 habitantes en Reino Unido
 Entre las posibles causas de la EPC se encuentran:
Infarto cerebral Tumores del SNC
Malformaciones del
desarrollo cortical
Encefalitis
Aautoinmunes Metabólicas

MANEJO
 Se correlaciona la asociación entre el retraso terapéutico y la mayor duración del SE
 Se puede emplear medicamentos de terapia de1ra, 2da línea
 Típicamente puede ser resistente a 1ra Línea
 Raramente requiere terapia de 3ra Línea
 Pronóstico variable, depende de la causa subyacente

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