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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL.
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA.
Dr. Mariano Vázquez.
Ortopedia. <<Hospital General Xoco>>
Fx de cadera: Cabeza,
cuello y
subtrocantéricas.
Alumna: Hernández Torres María Fernanda.
Grupo: 7cm19.
14.03.14
*Anatomía: Fémur
Hueso más largo, fuerte y voluminoso.
Clase: Hueso largo, par, asimétrico.
Ubicación: Muslo.
Articula con:
-Superior: Hueso coxal
-Inferior: Tibia y rotula
Diáfisis:
-Prisma triangular: 3 caras y 3 bordes
2 epífisis
*Anatomía: Fémur
*Cara anterior: Lisa y convexa hacia
adelante
*Inserta:
-Crural
-Subcrural
*Cara posterointerna: Cubierta por Vasto
interno.
*Cara posteroexterna: Cubierta por vasto
externo e inserta al crural.
*Anatomía: Fémur
*Borde posterior: Marcado y rugoso, se
conoce como “línea áspera del fémur”
Lateral: Vasto externo
Medial: Vasto interno
Se dirige hacia:
-Trocánter mayor: Cresta del gran glúteo
(inserta el músculo)
-Trocánter menor: Inserta al pectíneo
(línea pectínea)
-Contornea al hueso debajo del tm
(confunde con Línea intertrocantérea).
Inserta al vasto interno.
*Anatomía: Fémur
*Extremidad superior:
Gran saliente esférica = Cabeza del fémur
Fosita: Ligamento redondo
Agujeros vasculares +++
Cuello anatómico:
130° +- 5°
Base: 2 salientes óseos:
-Tocánter mayor
-Trocánter menor
Cuello qx
*Anatomía: Fémur *Trocánter mayor: Externo, borde superior
del cuello.
-Cara externa: Glúteo medio.
-Cara interna: Excavación profunda “foseta
digital”, inserta al obturador externo, interno
y gemelos.
-Borde superior: Piramidal
-Borde inferior: Vasto interno.
-Borde anterior: Pequeño glúteo.
-Borde posterior:
Continua con línea intertrocantérea
posterior, inserta al cuadrado crural.
*Anatomía: Fémur
*Trocánter menor: Forma cónica.
-Inserta al psoasiliaco.
-Cara posterior: Une al TM por una cresta
gruesa y rugosa “Línea intertrocantérea
posterior”
-Termina en el tubérculo petrocantíneo, que
inserta el Ligamento Iliofemoral.
*Anatomía: Puntos de osificación.
Primitivo:
2 mes de vida fetal
en el centro del
cuerpo del hueso.
4 Complementarios:
-Cabeza
-Trocánter mayor
-Trocánter menor: Puntos
epifisiarios superiores
Su osificación se
completa en torno a
los 19 años de edad
en la cabeza femoral.
Osificación comienza
en el 9° mes de vida
fetal y en el
nacimiento tiene unos
5 mm de diámetro.
Extremo inferior: Punto
epifisiario inferior
Es el más tardío, se forma 15
días antes del nacimiento.
Importancia forense:
Establece la madurez del
feto.
*Anatomía: Músculos MI.
Musculo Inserciones Función Inervación
Glúteo mayor 5° posterior labio externo de la CI,
línea curva posterior de la FIE,
aponeurosis lumbar cresta y
tubérculos externos del sacro y
ligamentos sacrociáticos y cresta del
GM del trocánter de la línea áspera
Extensión
Rotación del fémur hacia
afuera.
Levanta la pelvis en
bipedestación.
Ciático Menor
Glúteo
mediano
¾ anteriores del labio externo de la
CI, FIE entre las líneas curvas y cara
externa del TM
Separador y rotador hacia
adentro del fémur.
Levanta la pelvis en
bipedestación.
Glúteo superior del plexo
sacro
Glúteo menor FIE por delante de la línea curva
anterior y borde anterior y superior
del TM.
Separador y rotador hacia
adentro del fémur.
Levanta la pelvis en
bipedestación.
Ramos del glúteo
superior del plexo sacro
*Anatomía: Músculos MI.
*Anatomía: Músculos MI.
Musculo Inserciones Función Inervación
Piramidal Perímetro de agujeros sacros
anteriores, porción superior de la
escotadura ciática mayor y borde
superior del TM
Girar al fémur hacia
afuera
Piramidal del plexo sacro
Gemelos Superficial: Cara externa de la espina
ciática
Profundo: Tuberosidad isquiática y
adosados al tendón del obturador
interno van a la cavidad digital del
TM
Rotadores hacia afuera
del muslo
Ramos del plexo sacro
*Anatomía: Músculos MI.
*Anatomía: Músculos MI.
Musculo Inserciones Función Inervación
Obturador
interno
Cara interna y rama descendente del
pubis, rama ascendente y cuerpo del
isquion y membrana obturadora y
cavidad digital del TM
Rotador del fémur hacia
afuera
Ramos del plexo sacro
Obturador
externo
Cara externa del cuerpo, rama
horizontal y descendente del pubis,
rama ascendente del isquion y fosa
digital del TM
Rotador del fémur hacia
afuera
Ramos del nervio
obturador del plexo
lumbar
Crural Tuberosidad isquiática y
continuación del borde posterior del
TM
Rotador del muslo hacia
afuera
Ramo del plexo sacro
*Anatomía: Músculos MI.
*Anatomía: Músculos MI.
Musculo Inserciones Función Inervación
Pectíneo Cresta pectínea y ligamento de
Cooper y espacio entre la línea
espera y tm
Aductor y rotador hacia
afuera del muslo
Ramos del
musculocutaneo interno
Aductores del
muslo
El mediano, menor y mayor, en la
cara anterior del pubis y rama
isquipubiana y en el intersticio de la
línea áspera llegando el mayor a su
tubérculo propio en el cóndilo
interno
Aproximar el muslo a la
línea media
Ramos del obturador,
musculocutaneo interno y
para el mayor un ramo
del ciático mayor.
Bíceps crural Apófisis estiloides del peroné, de ahí
la porción corta en el intersticio de la
línea áspera y la porción larga en la
parte externa del isquion.
Dobla y hace girar afuera
la pierna sobre el muslo.
Ramos del ciático mayor
*Anatomía: Músculos MI.
*Anatomía: Inervación MI.
*Anatomía: Inervación MI.
*Anatomía: Inervación MI.
*Anatomía: Inervación MI.
*Anatomía: Irrigación.
*Anatomía: Irrigación.
*Anatomía: Irrigación.
*Anatomía: Irrigación. La circulación de la cabeza femoral es una red compleja de
vasos cuya anatomía es única y guarda estrecha relación con
diversas patologías.
*Anatomía: Irrigación.
*Anatomía: Drenaje venoso.
*Anatomía: Articulación de la cadera.
Tipo:
Enartrosis
Entre la cabeza del
fémur (esférica) y
acetábulo (h. pélvico,
superficie semilunar =
cartílago hialino)
Función:
Estabilidad
y soportar el
peso ( a
expensas
de la
movilidad)
Multiaxial de bola y
hueco
Movimientos
Flexión,
extensión,
aducción,
abducción,
rotación medial,
lateral y
circunducción.
Membrana sinovial:
Bordes de las
superficies articulares
del fémur y acetábulo,
recubre membrana
fibrosa articular,
*Anatomía: Articulación de la cadera.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
Son 3
Refuerzan la superficie externa de la membrana
fibrosa y estabilizan la articulación:
• Iliofemoral
• Pubofemoral
• Isquiofemoral
*Fibras de los 3 = Orientación en espiral
*Alrededor de la articulación de la cadera
*Se tensan cuando la articulación se extiende
*Estabiliza la articulación y disminuye la cantidad de
energía muscular necesaria para la bipedestación
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
*Iliofemoral: “Bigelow o Bertin”
-Anterior
-Forma triangular
-Vértice: Inserta íleon (entre espina iliaca AI y borde
acetabular)
-Base: Une a lo largo de la línea IT
Muy gruesa, insertadas encima y debajo de
la línea IT = “Y”
-Considerado el más fuerte del cuerpo humano
CARA ANTERIOR
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
*Pubofemoral
-Anterior
-Forma triangular
-Base: Unida en sentido medial a la
eminencia ileopúbica , h. adyacente y
membrana Obturatriz = Z
-Lateral: Se funde con la membrana
fibrosa y superficie profunda del
ligamento IF.
-Funciona como un refuerzo de la
parte inferior de la articulación.
CARA ANTERIOR
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
*Isquiofemoral
-Refuerza la membrana posterior de la membrana
fibrosa
-Inserta:
Nivel medial: Isquion
Posteroinferior: Acetábulo
Lateral: Tuberosidad isquiática
-Profundo: Respecto al ligamento IF
CARA POSTERIOR
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXIÓN- EXTENSIÓN
En la posición de alineación normal, los ligamentos
están en tensión moderada.
Extensión: Se tensan todos los ligamentos, se
enrollan en torno al cuello femoral. El que mas se
tensa es el fascículo ilio-pretrocantereo del
ligamento de Bertin.
Flexión: Se distienden todos los ligamentos, por
este motivo se pierde estabilidad.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN ROTACIÓN EXTERNA-INTERNA
Rotación externa.
Ligamentos anteriores se hallaran en tensión, la
tensión es máxima a nivel del fascículo ilio-
pretrocantereo y del L. PF
Distensión del ligamento isquiofemoral.
Rotación interna:
Se distienden los ligamentos anteriores, sobre
todo el fascículo iliopretrocantereo y el
ligamento PF.
El ligamento isquiofemoral se tensa.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN
Aducción:
Con intensidad moderada se tensa el fascículo ilio-
pretrocantereo
Se distiende el ligamento PF.
Abducción
Se distiende el fascículo ilio-pretrocantereo.
Se distiende, aunque menos el fascículo ilio-
pretrocanteriano.
Se tensa el ligamento PF.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
Ligamento redondo.
Poco importante en la limitación de los
movimientos de la, cadera.
En posición de alineación normal, se halla
en tensión moderada.
Su inserción femoral ocupa la posición
media.
Según el tipo de movimiento (flexión,
extensión) adquirirá una posición distinta,
pero siempre dentro del transfundo
cotiloideo.
• Alineación normal o en extensión: Al estar los ligamentos tensos habrá una
buena coaptación.
• Flexión: Al estar distendidos los ligamentos, suponen una posición articular
inestable.
• Flexión + aducción: Sentado con las piernas cruzadas, posición inestable ,
por lo que un choque de poca intensidad sobre el eje del fémur, provocara
una luxación posterior de la cadera.
*Anatomía: Ligamentos de la cadera.
Los ligamentos en la coaptación articular.
Depende de la posición del sujeto:
*Movimientos de la articulación de la cadera.
*Movimientos de la articulación de la cadera.
• Las fuerzas transmitidas pueden ser
hasta 7 veces el peso del cuerpo en
condiciones fisiológicas.
• Posee los planos y arcos de
movimiento mas amplios de todas las
articulaciones del miembro pélvico.
*Biomecánica de la cadera.
*Arquitectura: Sistema trabecular.
Se continúa con la pelvis hacia cabeza femoral, cuello y región
trocantérea.
-Principal: Dos fascículos en cuello y cabeza, 1 y 2
-Accesorio: Dos fascículos en TM, 3 y 4
Sacrocotiloideas 5 y 6
Sacroisquiáticas 7
Triángulo de Ward: Zona de menor resistencia.
Función: Evitar cizallamiento.
Arciforme Gallois y Bosquette: cortical externa diáfisis
/ cortical cefálica inferior.
Abanico de sustentación: cortical interna diáfisis /
cortical cefálica superior (compresión)
Trocantéreo: cortical interna
Verticales: cortical interna
*Arquitectura: Sistema trabecular.
*Fractura de cadera.
Concepto:
Solución de continuidad en el tejido óseo a nivel
del extremo proximal del fémur.
Ocurre casi sin excepción como consecuencia de una
caída (ancianos) o de traumatismos de alto impacto
(jóvenes)
*Fractura de cadera.
Clasificación.
Extracapsulares
No comprometen la
vascularización de la cabeza
femoral.
LS compromete la consolidación
de la fx.
Intracapsulares
Lesión de vasos retinaculares
ascendentes.
Compromete la circulación de la
cabeza femoral = Necrosis
avascular.
El hematoma a tensión en la
capsula puede colapsar los vasos
ascendentes.
*Fractura de cadera.
Extracapsulares:
• Fx. Transtrocantéricas
• Fx, Subtrocantéricas.
Intracapsulares:
• Fx. De la cabeza
• Fx de cuello: subcapitales,
transcervicales y
basicervicales.
*Epidemiología.
• Edad avanzada: >75 años
• Mujeres 3:1
• Caída del plano de sustentación
• Jóvenes
• Traumatismo de alta energía
• Mortalidad al mes: 5-10%
• 10% quedan incapacitados
*Fractura de cadera.
Tabaquismo
Factores de riesgo
Fx de cadera anterior < 75 años Malnutrición Sexo femenino
Sedentarismo Déficit neurológico y visual
*Fractura de cadera.
Tumores malignos: Fx patológicasEnfermedades asociadas: IC,
osteoporosis, hipertiroidismo
*Mecanismo de lesión. Pacientes
geriátricos
*Mecanismo de lesión.
Pacientes jóvenes
Trauma de alta energía
Fx por estrés
Fx patológicas
-Mínimo 2,800 N.
-Más de 6 m. de altura
-Accidentes por
volcadura
-Explosiones o
desastres naturales
*Presentación clínica.
• Dolor súbito en región inguinal
• Impotencia funcional para mover la cadera:
dificultad o imposibilidad para la deambulación
• Deformidad con acortamiento
• Rotación externa (extremidad afectada)
• Debilidad muscular de la cadera
*Diagnostico. HC detallada
Examen físico
Rx: AP de pelvis
AP y lateral de cadera afectada
Lateral cruzada: Flexión de la cadera sana
a 90°, se dirige el rayo a la ingle paralelo al
suelo y perpendicular al cuello femoral
Px sin evidencia clara de fx:
15% son no desplazadas
8% las RX pueden ser normales o erróneas
Hay alta sospecha: TAC y RM 99% de sensibilidad
Gammagrafía: 85% sensibilidad y 99% especificidad
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Por lo general se
asocian con luxación
posterior de la
cadera.
Son poco frecuentes.
Mecanismo de
acción: Traumático
en cizallamiento:
cadera flexionada es
empujada, a través
de la pared posterior
del acetábulo
durante la luxación.
Pipkin: Subclasifico las
fx-lx tipo V de Epstein-
Thomas en 4 tipos
adicionales:
Ubicadas entre la superficie articular y el
plano coincidente con el reborde del
cartílago de crecimiento.
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur. Clasificación de Pipkin
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Clasificación
de Pipkin
Tipo Características
Tipo I Trazo de fx por debajo del ligamento redondo. No coincide
con la zona de apoyo.
Tipo II Trazo de fx por encima del ligamento redondo.
Compromete la zona de apoyo.
Tipo III Tipo I o II con fx del cuello femoral asociada. Es la de peor
pronostico.
Tipo IV Cualquiera de las anteriores con fx asociada del acetábulo
Tipo V Fx de la cabeza asociada a la luxación posterior
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Tratamiento
• Todas las desplazadas deben de reducirse: Método cerrado o abierto.
• Aplicar además una fijación interna que garantice estabilidad.
• Fx no desplazadas: fijación interna para evitar que se desplacen.
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Reducción cerrada
Desplazamiento de la
cabeza femoral es
hacia varo y
retroversión:
Reducción cerrada en
mesa de tracción. Con
manipulación suave se
aplica tracción
longitudinal y leve
rotación interna.
Verificar:
Proyecciones AP y
lateral con
intensificador de
imágenes.
Reducción
adecuada: Si es
anatómica y logra un
leve valgo en
neutroversion o
mínima anteversión.
Inaceptable: Varo
y/o retroversión
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Tratamiento
Pipkin Tratamiento
Tipo I Reducción cerrada y tracción por 4-6 semanas. Si no logra la reducción
congruente, el fragmento es conminuto o queda fragmento intraarticular re
realiza excisión.
Tipo II Comprometen el área de apoyo, por lo tanto es obligatoria la reducción
anatómica y fijación interna.
Tipo III Siempre se debe de tratar de conservar la cabeza femoral, en px jóvenes se
intenta reducción y fijación con tornillos canulados de la fx del cuello y
osteosíntesis del fragmento de la cabeza. En px de edad avanzada, o px con
posibilidades de viabilidad de la cabeza femoral son mínimas es preferible la
artroplastia de cadera.
Tipo IV El manejo va a depender de los trazos de fx en cuello y cabeza femoral, así
como el trazo del acetábulo.
*Fx Intracapsulares:
Fx de la cabeza del fémur.
Cuidados
postoperatorios
• Profilaxis contra el embolismo (heparina o aspirina a dosis bajas)
• Corregir deshidratación.
• Evitar infección de heridas: Antibiótico.
• Movilización precoz del px.
• Rehabilitación: Mejorar y restaurar el rango de movilidad, mejorar fuerza
muscular.
*Tiempo previsto de consolidación ósea: 12-16 semanas
*Duración prevista de rehabilitación: 15-30 semanas
*Fx del cuello del fémur.
tasas de necrosis avascular
y pseudoartrosis
Los resultados se relacionan con:
• Alcance de la lesión: ° de desplazamiento, ° de
conminución, circulación.
• Calidad de la reducción.
• Calidad de la fijación.
• Habitualmente son totalmente IC (LS interfiere con
consolidación)
• Cuello: No tiene periostio = consolidación endostal
Ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo
del límite del cartílago de crecimiento y el plano en
que el cuello se confunde con la cara interna del
macizo trocantereano.
*Fx del cuello del fémur.
Estructuralmente:
*Fx impactadas
*Fx no desplazadas
*Fx desplazadas
Etiológicamente:
*Fx por estrés
*Fx patológicas
*Fx postradioterapia
Clasificación
Invaginadas de manera que las trabéculas
y la cortical del cuello están incrustadas en
el tejido blando trabecular de la cabeza
*Fx del cuello del fémur.
Fx por estrés Rx rutinarias: AP y lateral son inicialmente normales, el
dx se confirma mediante gammagrafía ósea o RM.
Fullerton y Snowdy: Clasificación según su
localización en el cuello:
Tipo Características
A (laterales) Fx por tensión, más inestables y propensas al desplazamiento.
Tx: Fijación interna con múltiples tornillos.
B (mediales) Por compresión
Tx: Reposo, periodo de apoyo en carga protegida.
Rx periódicas para confirmar la consolidación sin desplazamiento.
Se recomienda la fijación interna si el px no puede limitar su
actividad
C Son fx desplazadas.
Tx: Reducción cerrada o abierta y fijación con tornillos o
hemartroplastia (según la edad y estado de salud)
*Fx del cuello del fémur.
*Fx del cuello del fémur.
*Fx del cuello del fémur.
Fx patológicas
Extremo proximal del fémur: Localización frecuente de
enfermedad metastásica.
Fijación interna , extripar masa tumoral y fijación
suplementaria con PMMA
Preferible: Clavo de reconstrucción de Russell y Taylor,
más fijación profiláctica de todo el fémur c/s PMMA
Prótesis
*Fx del cuello del fémur.
Fx postradioterapia
Síntomas
 Dolor prodrómico en cadera o irradiado a rodilla
 Claudicación e incapacidad progresiva
 Deformidad en coxa vara
Stephenson y Cohen: Características radiográficas.
 Fx es subcapital o de la parte alta del cuello
 Antes de suceder la fx se aprecia una línea de mayor densidad
como signo inminente de la fx
 Áreas moteadas de radiotransparencia en el cuello
 Deformidad en coxa vara
 La rotación o angulación de la cabeza es escasa
 Esclerosis considerable en la fx y del h. adyacente
*Fx del cuello del fémur.
Garden
Se basa en:
 ° de desplazamiento
 Dirección de as trabéculas mediales o de compresión
 Desde el calcar –cúpula de carga de la cabeza femoral
 Se usa para indicar el ° de rotación de la fx en la Rx AP
*Fx del cuello del fémur.
Estadio Características
1 Fx incompleta, cabeza girada en
sentido posterolateral, fx
impactada.
2 Fx completa no desplazada.
3 Fx completa y parcialmente
desplazada. Los 2 fragmentos
permanecen en contacto entre si.
4 Fragmentos totalmente
desplazados. Las trabéculas de la
cabeza se alinean solas con las del
acetábulo.
Clasificación de Garden
*Fx del cuello del fémur.
Clasificación AO
Tipo Características
B1 Subcapitales con/sin mínimo
desplazamiento
B1.1 Impactada en valgo de 15° o más
B1.2 Impactada en valgo de menos de 15°
B1.3 No impactada
*Fx del cuello del fémur.
Clasificación AO
Tipo Características
B2 Transcervicales
B2.1 Basicervicales
B2.2 Mediocervicales con aducción
B2.3 Mediocervicales con cizallamiento
*Fx del cuello del fémur.
Clasificación AO
Tipo Características
B3 Subcapitales desplazadas
B3.1 Moderadamente desplazadas en
varo y rotación externa
B3.2 Moderadamente desplazadas con
traslación vertical y rotación externa
B3.3 Moderadamente desplazadas
Son las de peor pronóstico
*Fx del cuello del fémur. Tratamiento
Reducción cerrada:
 El miembro lesionado es flexionado por la cadera a 90° y el muslo se mueve
ligeramente en rotación interna
 Se aplica tracción en el eje del fémur
 Se realiza movimiento de circunducción en abducción
 Se mantiene la rotación interna
 Se coloca sobre la mesa en extensión
*Fx del cuello del fémur. Tratamiento
Evaluar la reducción con la prueba
<<palma-talón>> = El talón del px se coloca
en la palma de la mano extendida del Dr
Reducción completa: El miembro no rota espontáneamente hacia afuera, se fija
el pie al soporte de pie con la extremidad solo en 15-20° de abd, flexión y
extensión neutras y rotación interna firme de 20°.
Corroborar con: Rx AP y lateral de cadera afectada
*Fx del cuello del fémur. Tratamiento
Reducción abierta y fijación interna:
• Abordaje de
Watson-Jones
La capsula se abre y la
fx se reduce bajo visión
directa
• Obtener
proyecciones con
el intensificador
de imágenes
Una vez reducida
correctamente, colocar
agujas guía como
fijación provisional • Confirmar
posición
Fijar con 3 tornillos
*Fx del cuello del fémur. Tratamiento
Sustitución protésica
Alternativa en px ancianos ambulatorios
-Permite la carga
inmediata para
devolver al px anciano
la actividad
-Disminuye incidencia
de reoperacion
-Evitar las
complicaciones del
encamamiento e
inactividad
-Elimina necrosis
avascular y
pseudoartrosis
Ventajas
-Fallo mecánico
-Infección
-Mayor exposición
-Mayor perdida
hemática
Desventajas
*Fx del cuello del fémur.
Sustitución protésica
Indicaciones
relativas
 Edad fisiológica avanzada: >70
años, con expectativa de vida no
mayor de 10-15 años
 Fx-lx de cadera
Tratamiento
*Fx del cuello del fémur.
Sustitución protésica
Indicaciones
formales
 Fx que no pueden ser satisfactoriamente reducidas o
fijadas establemente.
 Fx del cuello que pierden la fijación tras varias semanas de
la qx.
 Lesiones previas de cadera: AR severa, artrosis.
 Neoplasias malignas.
 Trastornos neurológicos: crisis convulsivas mal tratadas,
Parkinson, tx con electrochoque.
 Antiguas fx del cuello no dx: > 3 semanas de evolución, no
reducida y no impactada.
 Fx del cuello con lx completa de cabeza
 Px critico: No resistirá 2 qx
 Px con psicosis o deterioro mental: Sx cerebral
Tratamiento
*Fx del cuello del fémur.
*Fx del cuello del fémur. Tratamiento
postoperatorio
Comenzar a sentarse a
partir del día siguiente
Deambulación tan pronto
como sea posible
Fx correctamente fijada =
Carga parcial inmediata
Px cargar totalmente el
peso = 6-8 semanas
*Fx subtrocantéricas.
1949 Boyd y Griffin: Llamaron a estas fx como una variante de las fx perotrocantéricas
Son fx
situadas
entre el tm y
el istmo
diafisiario
10-34% de
todas las fx
de cadera
Distribución
de edad
bimodal:
ancianos y
jóvenes
21-52%
requiere QX
Mortalidad:
8.3 y 20.9%
Ubicadas en un plano
inmediatamente inferior al
trocánter menor.
*Fx subtrocantéricas.
Tipo Características
1 A nivel del trocánter menor
2 2.5-5 cm debajo del trocánter menor
3 5-7.5 cm debajo del trocánter menor
Clasificación de Fielding
• Fx transversas
• Fx oblicuas y conminutas
*Pueden abarcar más de un
nivel y deben ser clasificadas
de acuerdo con la situación
de su fragmento mayor.
*Fx subtrocantéricas.
Clasificación de Seinsheimer
Basada en el numero de fragmentos,
localización y configuración de las
líneas de fractura.
Ya no se usa porque no divide las fx de
acuerdo con los diferentes tx
*Fx subtrocantéricas. Clasificación de Seinsheimer
Tipo Características
I Fx no desplazada o desplazada menos de 2 mm
II Fx en dos partes
II a Fx transversa
II b Configuración espiroidea con el tm unido al fragmento proximal
II c Configuración espiroidea con el tm unido al fragmento distal
III Fx en tres partes
III a Configuración espiroidea en 3 partes, con el tercer fragmento en ala de
mariposa
III b Configuración espiroidea en 3 partes, con el tm como parte del tercer
fragmento
IV Fx conminuta en 4 o más fragmentos
V La configuración subtrocanterea-intertrocanterea
*Fx subtrocantéricas.
Clasificación de Russell y Taylor
Clasificación basada en la
continuidad del tm y en la
extensión posterior de la fx
alcanzando la fosa trocantérea
del TM (las 2 principales variables
que influyen en el tx)
*Fx subtrocantéricas.
Tratamiento
Método conservador:
• Técnicas de tracción
Fijacion con placa y tornillos: IIA y IIB de Russell y Taylor
• Tronillos de compresión de cadera
*Fx subtrocantéricas. Tratamiento
*Fx subtrocantéricas. Tratamiento
*Caso clínico: HG XOCO.
Px encamado: 152
Fecha de ingreso: 11.02.14
Dx: Fx subtrocantérica de cadera izquierda de Seinsheimer IIIA
Tx: Reducción abierta, fijación interna bajo principio biomecánico de tutor externo.
Paciente femenino de 62 años de edad, que acude a la consulta por presentar
limitación de la deambulación, refiere caída de su plano de sustentación hace 3
días, presenta contusión de cadera izquierda; lo que genera dolor, aumento de
volumen, deformidad, acortamiento, rotación externa y abolición de la movilidad y
de la fuerza por el dolor
Indicaciones: Tracción esquelética transtibial de cadera izquierda, funcional y
tolerable.
*Caso clínico: HG XOCO.
Px encamado: 162
Fecha de ingreso: 12.02.14
Dx: Fx subtrocantérica de fémur izquierdo.
Tx: RAFI con clavo cefalomedular para fémur.
Paciente femenino de 68 años de edad, acude a valoración, sufre caída al resbalar
contundiendo directamente sobre cadera izquierda con posterior deformidad e
incapacidad para deambular. Presenta dolor, inflamación y limitación de la
movilidad para la marcha.
EF: Extermidad inferior asimétrica a expensas de la izquierda la cual presenta
acortamiento longitudinal y rotación lateral son datos de CNV.
Indicaciones: Tracción esquelética funcional y tolerable.
Delicada y pendiente de tiempo para qx. Riesgo qx ASA II y Goldman II.
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7 fx de cadera cabeza, cuello y subtrocantericas

  • 1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL. ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. Dr. Mariano Vázquez. Ortopedia. <<Hospital General Xoco>> Fx de cadera: Cabeza, cuello y subtrocantéricas. Alumna: Hernández Torres María Fernanda. Grupo: 7cm19. 14.03.14
  • 2. *Anatomía: Fémur Hueso más largo, fuerte y voluminoso. Clase: Hueso largo, par, asimétrico. Ubicación: Muslo. Articula con: -Superior: Hueso coxal -Inferior: Tibia y rotula Diáfisis: -Prisma triangular: 3 caras y 3 bordes 2 epífisis
  • 3. *Anatomía: Fémur *Cara anterior: Lisa y convexa hacia adelante *Inserta: -Crural -Subcrural *Cara posterointerna: Cubierta por Vasto interno. *Cara posteroexterna: Cubierta por vasto externo e inserta al crural.
  • 4. *Anatomía: Fémur *Borde posterior: Marcado y rugoso, se conoce como “línea áspera del fémur” Lateral: Vasto externo Medial: Vasto interno Se dirige hacia: -Trocánter mayor: Cresta del gran glúteo (inserta el músculo) -Trocánter menor: Inserta al pectíneo (línea pectínea) -Contornea al hueso debajo del tm (confunde con Línea intertrocantérea). Inserta al vasto interno.
  • 5. *Anatomía: Fémur *Extremidad superior: Gran saliente esférica = Cabeza del fémur Fosita: Ligamento redondo Agujeros vasculares +++ Cuello anatómico: 130° +- 5° Base: 2 salientes óseos: -Tocánter mayor -Trocánter menor Cuello qx
  • 6. *Anatomía: Fémur *Trocánter mayor: Externo, borde superior del cuello. -Cara externa: Glúteo medio. -Cara interna: Excavación profunda “foseta digital”, inserta al obturador externo, interno y gemelos. -Borde superior: Piramidal -Borde inferior: Vasto interno. -Borde anterior: Pequeño glúteo. -Borde posterior: Continua con línea intertrocantérea posterior, inserta al cuadrado crural.
  • 7. *Anatomía: Fémur *Trocánter menor: Forma cónica. -Inserta al psoasiliaco. -Cara posterior: Une al TM por una cresta gruesa y rugosa “Línea intertrocantérea posterior” -Termina en el tubérculo petrocantíneo, que inserta el Ligamento Iliofemoral.
  • 8. *Anatomía: Puntos de osificación. Primitivo: 2 mes de vida fetal en el centro del cuerpo del hueso. 4 Complementarios: -Cabeza -Trocánter mayor -Trocánter menor: Puntos epifisiarios superiores Su osificación se completa en torno a los 19 años de edad en la cabeza femoral. Osificación comienza en el 9° mes de vida fetal y en el nacimiento tiene unos 5 mm de diámetro. Extremo inferior: Punto epifisiario inferior Es el más tardío, se forma 15 días antes del nacimiento. Importancia forense: Establece la madurez del feto.
  • 9. *Anatomía: Músculos MI. Musculo Inserciones Función Inervación Glúteo mayor 5° posterior labio externo de la CI, línea curva posterior de la FIE, aponeurosis lumbar cresta y tubérculos externos del sacro y ligamentos sacrociáticos y cresta del GM del trocánter de la línea áspera Extensión Rotación del fémur hacia afuera. Levanta la pelvis en bipedestación. Ciático Menor Glúteo mediano ¾ anteriores del labio externo de la CI, FIE entre las líneas curvas y cara externa del TM Separador y rotador hacia adentro del fémur. Levanta la pelvis en bipedestación. Glúteo superior del plexo sacro Glúteo menor FIE por delante de la línea curva anterior y borde anterior y superior del TM. Separador y rotador hacia adentro del fémur. Levanta la pelvis en bipedestación. Ramos del glúteo superior del plexo sacro
  • 11. *Anatomía: Músculos MI. Musculo Inserciones Función Inervación Piramidal Perímetro de agujeros sacros anteriores, porción superior de la escotadura ciática mayor y borde superior del TM Girar al fémur hacia afuera Piramidal del plexo sacro Gemelos Superficial: Cara externa de la espina ciática Profundo: Tuberosidad isquiática y adosados al tendón del obturador interno van a la cavidad digital del TM Rotadores hacia afuera del muslo Ramos del plexo sacro
  • 13. *Anatomía: Músculos MI. Musculo Inserciones Función Inervación Obturador interno Cara interna y rama descendente del pubis, rama ascendente y cuerpo del isquion y membrana obturadora y cavidad digital del TM Rotador del fémur hacia afuera Ramos del plexo sacro Obturador externo Cara externa del cuerpo, rama horizontal y descendente del pubis, rama ascendente del isquion y fosa digital del TM Rotador del fémur hacia afuera Ramos del nervio obturador del plexo lumbar Crural Tuberosidad isquiática y continuación del borde posterior del TM Rotador del muslo hacia afuera Ramo del plexo sacro
  • 15. *Anatomía: Músculos MI. Musculo Inserciones Función Inervación Pectíneo Cresta pectínea y ligamento de Cooper y espacio entre la línea espera y tm Aductor y rotador hacia afuera del muslo Ramos del musculocutaneo interno Aductores del muslo El mediano, menor y mayor, en la cara anterior del pubis y rama isquipubiana y en el intersticio de la línea áspera llegando el mayor a su tubérculo propio en el cóndilo interno Aproximar el muslo a la línea media Ramos del obturador, musculocutaneo interno y para el mayor un ramo del ciático mayor. Bíceps crural Apófisis estiloides del peroné, de ahí la porción corta en el intersticio de la línea áspera y la porción larga en la parte externa del isquion. Dobla y hace girar afuera la pierna sobre el muslo. Ramos del ciático mayor
  • 24. *Anatomía: Irrigación. La circulación de la cabeza femoral es una red compleja de vasos cuya anatomía es única y guarda estrecha relación con diversas patologías.
  • 27. *Anatomía: Articulación de la cadera. Tipo: Enartrosis Entre la cabeza del fémur (esférica) y acetábulo (h. pélvico, superficie semilunar = cartílago hialino) Función: Estabilidad y soportar el peso ( a expensas de la movilidad) Multiaxial de bola y hueco Movimientos Flexión, extensión, aducción, abducción, rotación medial, lateral y circunducción. Membrana sinovial: Bordes de las superficies articulares del fémur y acetábulo, recubre membrana fibrosa articular,
  • 29. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. Son 3 Refuerzan la superficie externa de la membrana fibrosa y estabilizan la articulación: • Iliofemoral • Pubofemoral • Isquiofemoral *Fibras de los 3 = Orientación en espiral *Alrededor de la articulación de la cadera *Se tensan cuando la articulación se extiende *Estabiliza la articulación y disminuye la cantidad de energía muscular necesaria para la bipedestación
  • 31. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. *Iliofemoral: “Bigelow o Bertin” -Anterior -Forma triangular -Vértice: Inserta íleon (entre espina iliaca AI y borde acetabular) -Base: Une a lo largo de la línea IT Muy gruesa, insertadas encima y debajo de la línea IT = “Y” -Considerado el más fuerte del cuerpo humano CARA ANTERIOR
  • 32. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. *Pubofemoral -Anterior -Forma triangular -Base: Unida en sentido medial a la eminencia ileopúbica , h. adyacente y membrana Obturatriz = Z -Lateral: Se funde con la membrana fibrosa y superficie profunda del ligamento IF. -Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la articulación. CARA ANTERIOR
  • 33. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. *Isquiofemoral -Refuerza la membrana posterior de la membrana fibrosa -Inserta: Nivel medial: Isquion Posteroinferior: Acetábulo Lateral: Tuberosidad isquiática -Profundo: Respecto al ligamento IF CARA POSTERIOR
  • 34. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXIÓN- EXTENSIÓN En la posición de alineación normal, los ligamentos están en tensión moderada. Extensión: Se tensan todos los ligamentos, se enrollan en torno al cuello femoral. El que mas se tensa es el fascículo ilio-pretrocantereo del ligamento de Bertin. Flexión: Se distienden todos los ligamentos, por este motivo se pierde estabilidad.
  • 35. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN ROTACIÓN EXTERNA-INTERNA Rotación externa. Ligamentos anteriores se hallaran en tensión, la tensión es máxima a nivel del fascículo ilio- pretrocantereo y del L. PF Distensión del ligamento isquiofemoral. Rotación interna: Se distienden los ligamentos anteriores, sobre todo el fascículo iliopretrocantereo y el ligamento PF. El ligamento isquiofemoral se tensa.
  • 36. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN Aducción: Con intensidad moderada se tensa el fascículo ilio- pretrocantereo Se distiende el ligamento PF. Abducción Se distiende el fascículo ilio-pretrocantereo. Se distiende, aunque menos el fascículo ilio- pretrocanteriano. Se tensa el ligamento PF.
  • 37. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. Ligamento redondo. Poco importante en la limitación de los movimientos de la, cadera. En posición de alineación normal, se halla en tensión moderada. Su inserción femoral ocupa la posición media. Según el tipo de movimiento (flexión, extensión) adquirirá una posición distinta, pero siempre dentro del transfundo cotiloideo.
  • 38. • Alineación normal o en extensión: Al estar los ligamentos tensos habrá una buena coaptación. • Flexión: Al estar distendidos los ligamentos, suponen una posición articular inestable. • Flexión + aducción: Sentado con las piernas cruzadas, posición inestable , por lo que un choque de poca intensidad sobre el eje del fémur, provocara una luxación posterior de la cadera. *Anatomía: Ligamentos de la cadera. Los ligamentos en la coaptación articular. Depende de la posición del sujeto:
  • 39. *Movimientos de la articulación de la cadera.
  • 40. *Movimientos de la articulación de la cadera.
  • 41. • Las fuerzas transmitidas pueden ser hasta 7 veces el peso del cuerpo en condiciones fisiológicas. • Posee los planos y arcos de movimiento mas amplios de todas las articulaciones del miembro pélvico. *Biomecánica de la cadera.
  • 42. *Arquitectura: Sistema trabecular. Se continúa con la pelvis hacia cabeza femoral, cuello y región trocantérea. -Principal: Dos fascículos en cuello y cabeza, 1 y 2 -Accesorio: Dos fascículos en TM, 3 y 4 Sacrocotiloideas 5 y 6 Sacroisquiáticas 7 Triángulo de Ward: Zona de menor resistencia. Función: Evitar cizallamiento. Arciforme Gallois y Bosquette: cortical externa diáfisis / cortical cefálica inferior. Abanico de sustentación: cortical interna diáfisis / cortical cefálica superior (compresión) Trocantéreo: cortical interna Verticales: cortical interna
  • 44. *Fractura de cadera. Concepto: Solución de continuidad en el tejido óseo a nivel del extremo proximal del fémur. Ocurre casi sin excepción como consecuencia de una caída (ancianos) o de traumatismos de alto impacto (jóvenes)
  • 45. *Fractura de cadera. Clasificación. Extracapsulares No comprometen la vascularización de la cabeza femoral. LS compromete la consolidación de la fx. Intracapsulares Lesión de vasos retinaculares ascendentes. Compromete la circulación de la cabeza femoral = Necrosis avascular. El hematoma a tensión en la capsula puede colapsar los vasos ascendentes.
  • 46. *Fractura de cadera. Extracapsulares: • Fx. Transtrocantéricas • Fx, Subtrocantéricas. Intracapsulares: • Fx. De la cabeza • Fx de cuello: subcapitales, transcervicales y basicervicales.
  • 47. *Epidemiología. • Edad avanzada: >75 años • Mujeres 3:1 • Caída del plano de sustentación • Jóvenes • Traumatismo de alta energía • Mortalidad al mes: 5-10% • 10% quedan incapacitados
  • 48. *Fractura de cadera. Tabaquismo Factores de riesgo Fx de cadera anterior < 75 años Malnutrición Sexo femenino Sedentarismo Déficit neurológico y visual
  • 49. *Fractura de cadera. Tumores malignos: Fx patológicasEnfermedades asociadas: IC, osteoporosis, hipertiroidismo
  • 50. *Mecanismo de lesión. Pacientes geriátricos
  • 51. *Mecanismo de lesión. Pacientes jóvenes Trauma de alta energía Fx por estrés Fx patológicas -Mínimo 2,800 N. -Más de 6 m. de altura -Accidentes por volcadura -Explosiones o desastres naturales
  • 52. *Presentación clínica. • Dolor súbito en región inguinal • Impotencia funcional para mover la cadera: dificultad o imposibilidad para la deambulación • Deformidad con acortamiento • Rotación externa (extremidad afectada) • Debilidad muscular de la cadera
  • 53. *Diagnostico. HC detallada Examen físico Rx: AP de pelvis AP y lateral de cadera afectada Lateral cruzada: Flexión de la cadera sana a 90°, se dirige el rayo a la ingle paralelo al suelo y perpendicular al cuello femoral Px sin evidencia clara de fx: 15% son no desplazadas 8% las RX pueden ser normales o erróneas Hay alta sospecha: TAC y RM 99% de sensibilidad Gammagrafía: 85% sensibilidad y 99% especificidad
  • 54. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Por lo general se asocian con luxación posterior de la cadera. Son poco frecuentes. Mecanismo de acción: Traumático en cizallamiento: cadera flexionada es empujada, a través de la pared posterior del acetábulo durante la luxación. Pipkin: Subclasifico las fx-lx tipo V de Epstein- Thomas en 4 tipos adicionales: Ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.
  • 55. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Clasificación de Pipkin
  • 56. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Clasificación de Pipkin Tipo Características Tipo I Trazo de fx por debajo del ligamento redondo. No coincide con la zona de apoyo. Tipo II Trazo de fx por encima del ligamento redondo. Compromete la zona de apoyo. Tipo III Tipo I o II con fx del cuello femoral asociada. Es la de peor pronostico. Tipo IV Cualquiera de las anteriores con fx asociada del acetábulo Tipo V Fx de la cabeza asociada a la luxación posterior
  • 57. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur.
  • 58. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Tratamiento • Todas las desplazadas deben de reducirse: Método cerrado o abierto. • Aplicar además una fijación interna que garantice estabilidad. • Fx no desplazadas: fijación interna para evitar que se desplacen.
  • 59. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Reducción cerrada Desplazamiento de la cabeza femoral es hacia varo y retroversión: Reducción cerrada en mesa de tracción. Con manipulación suave se aplica tracción longitudinal y leve rotación interna. Verificar: Proyecciones AP y lateral con intensificador de imágenes. Reducción adecuada: Si es anatómica y logra un leve valgo en neutroversion o mínima anteversión. Inaceptable: Varo y/o retroversión
  • 60. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Tratamiento Pipkin Tratamiento Tipo I Reducción cerrada y tracción por 4-6 semanas. Si no logra la reducción congruente, el fragmento es conminuto o queda fragmento intraarticular re realiza excisión. Tipo II Comprometen el área de apoyo, por lo tanto es obligatoria la reducción anatómica y fijación interna. Tipo III Siempre se debe de tratar de conservar la cabeza femoral, en px jóvenes se intenta reducción y fijación con tornillos canulados de la fx del cuello y osteosíntesis del fragmento de la cabeza. En px de edad avanzada, o px con posibilidades de viabilidad de la cabeza femoral son mínimas es preferible la artroplastia de cadera. Tipo IV El manejo va a depender de los trazos de fx en cuello y cabeza femoral, así como el trazo del acetábulo.
  • 61. *Fx Intracapsulares: Fx de la cabeza del fémur. Cuidados postoperatorios • Profilaxis contra el embolismo (heparina o aspirina a dosis bajas) • Corregir deshidratación. • Evitar infección de heridas: Antibiótico. • Movilización precoz del px. • Rehabilitación: Mejorar y restaurar el rango de movilidad, mejorar fuerza muscular. *Tiempo previsto de consolidación ósea: 12-16 semanas *Duración prevista de rehabilitación: 15-30 semanas
  • 62. *Fx del cuello del fémur. tasas de necrosis avascular y pseudoartrosis Los resultados se relacionan con: • Alcance de la lesión: ° de desplazamiento, ° de conminución, circulación. • Calidad de la reducción. • Calidad de la fijación. • Habitualmente son totalmente IC (LS interfiere con consolidación) • Cuello: No tiene periostio = consolidación endostal Ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
  • 63. *Fx del cuello del fémur. Estructuralmente: *Fx impactadas *Fx no desplazadas *Fx desplazadas Etiológicamente: *Fx por estrés *Fx patológicas *Fx postradioterapia Clasificación Invaginadas de manera que las trabéculas y la cortical del cuello están incrustadas en el tejido blando trabecular de la cabeza
  • 64. *Fx del cuello del fémur. Fx por estrés Rx rutinarias: AP y lateral son inicialmente normales, el dx se confirma mediante gammagrafía ósea o RM. Fullerton y Snowdy: Clasificación según su localización en el cuello: Tipo Características A (laterales) Fx por tensión, más inestables y propensas al desplazamiento. Tx: Fijación interna con múltiples tornillos. B (mediales) Por compresión Tx: Reposo, periodo de apoyo en carga protegida. Rx periódicas para confirmar la consolidación sin desplazamiento. Se recomienda la fijación interna si el px no puede limitar su actividad C Son fx desplazadas. Tx: Reducción cerrada o abierta y fijación con tornillos o hemartroplastia (según la edad y estado de salud)
  • 65. *Fx del cuello del fémur.
  • 66. *Fx del cuello del fémur.
  • 67. *Fx del cuello del fémur. Fx patológicas Extremo proximal del fémur: Localización frecuente de enfermedad metastásica. Fijación interna , extripar masa tumoral y fijación suplementaria con PMMA Preferible: Clavo de reconstrucción de Russell y Taylor, más fijación profiláctica de todo el fémur c/s PMMA Prótesis
  • 68. *Fx del cuello del fémur. Fx postradioterapia Síntomas  Dolor prodrómico en cadera o irradiado a rodilla  Claudicación e incapacidad progresiva  Deformidad en coxa vara Stephenson y Cohen: Características radiográficas.  Fx es subcapital o de la parte alta del cuello  Antes de suceder la fx se aprecia una línea de mayor densidad como signo inminente de la fx  Áreas moteadas de radiotransparencia en el cuello  Deformidad en coxa vara  La rotación o angulación de la cabeza es escasa  Esclerosis considerable en la fx y del h. adyacente
  • 69. *Fx del cuello del fémur. Garden Se basa en:  ° de desplazamiento  Dirección de as trabéculas mediales o de compresión  Desde el calcar –cúpula de carga de la cabeza femoral  Se usa para indicar el ° de rotación de la fx en la Rx AP
  • 70. *Fx del cuello del fémur. Estadio Características 1 Fx incompleta, cabeza girada en sentido posterolateral, fx impactada. 2 Fx completa no desplazada. 3 Fx completa y parcialmente desplazada. Los 2 fragmentos permanecen en contacto entre si. 4 Fragmentos totalmente desplazados. Las trabéculas de la cabeza se alinean solas con las del acetábulo. Clasificación de Garden
  • 71. *Fx del cuello del fémur. Clasificación AO Tipo Características B1 Subcapitales con/sin mínimo desplazamiento B1.1 Impactada en valgo de 15° o más B1.2 Impactada en valgo de menos de 15° B1.3 No impactada
  • 72. *Fx del cuello del fémur. Clasificación AO Tipo Características B2 Transcervicales B2.1 Basicervicales B2.2 Mediocervicales con aducción B2.3 Mediocervicales con cizallamiento
  • 73. *Fx del cuello del fémur. Clasificación AO Tipo Características B3 Subcapitales desplazadas B3.1 Moderadamente desplazadas en varo y rotación externa B3.2 Moderadamente desplazadas con traslación vertical y rotación externa B3.3 Moderadamente desplazadas Son las de peor pronóstico
  • 74. *Fx del cuello del fémur. Tratamiento Reducción cerrada:  El miembro lesionado es flexionado por la cadera a 90° y el muslo se mueve ligeramente en rotación interna  Se aplica tracción en el eje del fémur  Se realiza movimiento de circunducción en abducción  Se mantiene la rotación interna  Se coloca sobre la mesa en extensión
  • 75. *Fx del cuello del fémur. Tratamiento Evaluar la reducción con la prueba <<palma-talón>> = El talón del px se coloca en la palma de la mano extendida del Dr Reducción completa: El miembro no rota espontáneamente hacia afuera, se fija el pie al soporte de pie con la extremidad solo en 15-20° de abd, flexión y extensión neutras y rotación interna firme de 20°. Corroborar con: Rx AP y lateral de cadera afectada
  • 76. *Fx del cuello del fémur. Tratamiento Reducción abierta y fijación interna: • Abordaje de Watson-Jones La capsula se abre y la fx se reduce bajo visión directa • Obtener proyecciones con el intensificador de imágenes Una vez reducida correctamente, colocar agujas guía como fijación provisional • Confirmar posición Fijar con 3 tornillos
  • 77. *Fx del cuello del fémur. Tratamiento Sustitución protésica Alternativa en px ancianos ambulatorios -Permite la carga inmediata para devolver al px anciano la actividad -Disminuye incidencia de reoperacion -Evitar las complicaciones del encamamiento e inactividad -Elimina necrosis avascular y pseudoartrosis Ventajas -Fallo mecánico -Infección -Mayor exposición -Mayor perdida hemática Desventajas
  • 78. *Fx del cuello del fémur. Sustitución protésica Indicaciones relativas  Edad fisiológica avanzada: >70 años, con expectativa de vida no mayor de 10-15 años  Fx-lx de cadera Tratamiento
  • 79. *Fx del cuello del fémur. Sustitución protésica Indicaciones formales  Fx que no pueden ser satisfactoriamente reducidas o fijadas establemente.  Fx del cuello que pierden la fijación tras varias semanas de la qx.  Lesiones previas de cadera: AR severa, artrosis.  Neoplasias malignas.  Trastornos neurológicos: crisis convulsivas mal tratadas, Parkinson, tx con electrochoque.  Antiguas fx del cuello no dx: > 3 semanas de evolución, no reducida y no impactada.  Fx del cuello con lx completa de cabeza  Px critico: No resistirá 2 qx  Px con psicosis o deterioro mental: Sx cerebral Tratamiento
  • 80. *Fx del cuello del fémur.
  • 81. *Fx del cuello del fémur. Tratamiento postoperatorio Comenzar a sentarse a partir del día siguiente Deambulación tan pronto como sea posible Fx correctamente fijada = Carga parcial inmediata Px cargar totalmente el peso = 6-8 semanas
  • 82. *Fx subtrocantéricas. 1949 Boyd y Griffin: Llamaron a estas fx como una variante de las fx perotrocantéricas Son fx situadas entre el tm y el istmo diafisiario 10-34% de todas las fx de cadera Distribución de edad bimodal: ancianos y jóvenes 21-52% requiere QX Mortalidad: 8.3 y 20.9% Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.
  • 83. *Fx subtrocantéricas. Tipo Características 1 A nivel del trocánter menor 2 2.5-5 cm debajo del trocánter menor 3 5-7.5 cm debajo del trocánter menor Clasificación de Fielding • Fx transversas • Fx oblicuas y conminutas *Pueden abarcar más de un nivel y deben ser clasificadas de acuerdo con la situación de su fragmento mayor.
  • 84. *Fx subtrocantéricas. Clasificación de Seinsheimer Basada en el numero de fragmentos, localización y configuración de las líneas de fractura. Ya no se usa porque no divide las fx de acuerdo con los diferentes tx
  • 85. *Fx subtrocantéricas. Clasificación de Seinsheimer Tipo Características I Fx no desplazada o desplazada menos de 2 mm II Fx en dos partes II a Fx transversa II b Configuración espiroidea con el tm unido al fragmento proximal II c Configuración espiroidea con el tm unido al fragmento distal III Fx en tres partes III a Configuración espiroidea en 3 partes, con el tercer fragmento en ala de mariposa III b Configuración espiroidea en 3 partes, con el tm como parte del tercer fragmento IV Fx conminuta en 4 o más fragmentos V La configuración subtrocanterea-intertrocanterea
  • 86. *Fx subtrocantéricas. Clasificación de Russell y Taylor Clasificación basada en la continuidad del tm y en la extensión posterior de la fx alcanzando la fosa trocantérea del TM (las 2 principales variables que influyen en el tx)
  • 87. *Fx subtrocantéricas. Tratamiento Método conservador: • Técnicas de tracción Fijacion con placa y tornillos: IIA y IIB de Russell y Taylor • Tronillos de compresión de cadera
  • 90. *Caso clínico: HG XOCO. Px encamado: 152 Fecha de ingreso: 11.02.14 Dx: Fx subtrocantérica de cadera izquierda de Seinsheimer IIIA Tx: Reducción abierta, fijación interna bajo principio biomecánico de tutor externo. Paciente femenino de 62 años de edad, que acude a la consulta por presentar limitación de la deambulación, refiere caída de su plano de sustentación hace 3 días, presenta contusión de cadera izquierda; lo que genera dolor, aumento de volumen, deformidad, acortamiento, rotación externa y abolición de la movilidad y de la fuerza por el dolor Indicaciones: Tracción esquelética transtibial de cadera izquierda, funcional y tolerable.
  • 91.
  • 92. *Caso clínico: HG XOCO. Px encamado: 162 Fecha de ingreso: 12.02.14 Dx: Fx subtrocantérica de fémur izquierdo. Tx: RAFI con clavo cefalomedular para fémur. Paciente femenino de 68 años de edad, acude a valoración, sufre caída al resbalar contundiendo directamente sobre cadera izquierda con posterior deformidad e incapacidad para deambular. Presenta dolor, inflamación y limitación de la movilidad para la marcha. EF: Extermidad inferior asimétrica a expensas de la izquierda la cual presenta acortamiento longitudinal y rotación lateral son datos de CNV. Indicaciones: Tracción esquelética funcional y tolerable. Delicada y pendiente de tiempo para qx. Riesgo qx ASA II y Goldman II.