Este documento presenta los resultados de un estudio que evaluó la eficacia y seguridad de un programa de atención multidisciplinaria para pacientes con artritis reumatoide y espondiloartropatías que reciben terapias biológicas. El estudio incluyó evaluaciones clínicas, de calidad de vida y seguridad cada 4 meses durante 1 año. Los resultados mostraron mejorías en los síntomas de los pacientes y una adecuada adherencia a los tratamientos. El estudio concluye que este enfoque multidisciplinario

1. Edwin Antonio Jáuregui Cuartas Internista-Reumatólogo Fellow-observer U. de Alberta. Canadá Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c ) Director científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS

2. Justificación Vigilancia estrecha post-mercadeo -> EA Colombia -> Ningún registro ó base de datos SGSSS. Paciente crónico. Tiempos limitados.

3. Encuesta Justificación Variable n Proporción% IC 95% Sexo 52 76 mujeres 0.64-0.88 Dxo 52 92 AR 0.84-0.99 Visita Psicólogo ultimo año 52 94 Nunca 0.87-1.00 Visita T. física último año 52 75 Nunca 12 una vez 0.62-0.87 0.025-0.21 Visita T. ocupacional último año 52 87 Nunca 0.77-0.96 Dif. Física Vs. Ocupacional 52 63 No conocen 0.50-0.77 Necesidad evaluación por psicólogo 52 71 Sí 0.58-0.83 Desearía una evaluación multidisciplinaria 52 92 Sí 0.84-0.99 Variable n Promedio IC 95% Cuantos min reumatólogo inquietudes enfermedad 50 13 11.14-15.53 Cuantos min reumatólogo inquietudes medicamentos 44 9 7.43-11-48 Mínimo número evaluaciones día x año 46 2 2.01-2.59

4. Objetivo general Propender adecuado cumplimiento en la terapia biológica prescrita, brindando una atención multidisciplinaria en una evaluación alternativa a la ofrecida por el sistema de salud actual, garantizando seguimiento en cuanto a eficacia, calidad de vida y seguridad y realizar un registro para conocer su comportamiento en nuestra población

5. Objetivos específicos Realizar evaluación multidisciplinaria c/4 meses a pacientes reciban terapia biológica. Emitir un reporte individual que permita establecer : Eficacia Seguridad Calidad de vida Realizar registro general para establecer características: Demográficas Clínicas Eficacia Seguridad Calidad de vida Establecer razones y tiempo de descontinuación Brindar atención alternativa a la del sistema de salud actual

6. Estructura física y humana Riesgo de fractura S.A-CAYRE IPS. Cra12 No. 98 – 38. 13 camas. 7:00 am a 5:00 pm. Call center Laboratorio clínico Densitometria Aplicaciones terapéuticas Ecografía articular Equipo operativo y administrativo Servicios generales Equipo de profesionales

7. Recepción pacientes

8. Toma de paraclinicos Salón de desayuno

9. Densitometria ósea Ecografía articular

10. Objetivo Reumatólogo Evaluar estado clínico y biológico de los pacientes. Establecer estrategias para el adecuado cumplimiento de los tratamientos. Responder a las inquietudes de la enfermedad como de los medicamentos que ingieren los pacientes.

11. Objetivo Terapia ocupacional Evaluar grado de funcionalidad e independencia en la realización de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales. Generar recomendaciones que permitan modificar hábitos de ejecución mediante indicaciones en técnicas de ahorro articular de MM SS e IIs y en técnicas de higiene postural.

12. Objetivo Psicología Determinar la calidad de vida y estado emocional de los pacientes; por la evaluación de sus áreas de ajuste y estado emocional. Intervenir casos necesarios, por medio de psicoeducación y terapia cognoscitivo conductual en Pro de mejorar el bienestar del paciente.

13. Objetivo Terapia física Evaluar pacientes con un enfoque integral desde el punto de vista biomecánico y generar pautas que permitan la realización de las actividades diarias. Coordinar la logística del programa evaluación de día en los aspectos que tienen que ver con el contacto telefónico, programación de citas, recolección de datos y verificación del archivo.

14. Procedimientos Visita 0 Visita 1 Visita 2 CH –VSG. PCR X X X P de O X X X Creatinina X X X Glicemia X X X F.R . Anti-CCP X TGO-TGP-F.Alk X X X Perfil lipidico X DMO X PPD X Eco Articular X Clinimetria X X X Reumatólogo X X X Psicólogo X X X T. Física X X X T. ocupacional X X X

15. Clinimetria Visita 0 Visita 1 Visita 2 HAQ X AR X X SF-12 X AR-EAs X SF-36 X AR-EAS X BASDAI X EAs X X BASFI X EAs X X Escala de Zung X AR-EAs X X Sobrecarga a cuidadores X AR-EAs X X Productividad laboral X AR-EAs X X

16. Programa inició 08 – Ago – 2009 Pacientes con AR y EAS 4 – 6 pacientes por jornada Total pacientes incluidos en base de datos: 30 de noviembre de 2010 91 pacientes: Etanercept 69 pacientes AR 17 pacientes EAS (incluyen EA, EAS, APs) 2 Pacientes excluidos del análisis por Gota 3 Pacientes con AIJ

17. Programa inició 01 – Ago – 2010 Pacientes con AR 4 – 6 pacientes por jornada Total pacientes incluidos en base de datos: 28 de Febrero de 2011 Rituximab y Tocilizumab 18 Pacientes AR Rituximab 16 Pacientes AR Tocilizumab

18. Variables demográficas Dxo. AR ( n = 69) Etanercept EAS ( n = 17) Etanercept AR ( n = 18 ) Rituximab AR (n = 16 ) Tocilizumab Visitas totales Inicio 1 2 3 69 43 30 18 17 12 8 6 18 4 16 1 Edad (años) 53 (24 - 82) 45 ( 27 – 66) 54 (33 -85) 52 (25-67) IMC (m2) 24.6 (16 – 37) 28 (21 – 37) 23 (18-26) 22 (16-25) Sexo (F/M) (85%/15%) (50%/50%) (100%/0%) (73%/17%) Estado civil Casado Soltero 46% 19% 64% 21% 16% 28% 38% 31% Ocupación Hogar Empleado independiente 40% 22% 19% 7% 57% 29% 33% 22% 27% 44% 25% 31% Escolaridad Primaria Secundaria Universitario 22% 35% 18% 21% 7% 49% 23% 17% 29% 18% 44% 19%

19. Variables generales *Paciente clasificado como Artritis Psoriasica ** 2 pacientes clasificados como Artritis Psoriasica. Se informa al médico tratante . Total pacientes AR ( n = 69 ) EAS ( n = 17 ) AR ( n = 18 ) Rituximab AR (n = 16 ) Tocilizumab Evolución enfermedad (años) 10.9 (1 - 36) 10 (1 – 41) 13.2 (3-50) 10.06 (2-29) F.R Positivo 182 (0 - 754.6) 83% 27 (6.6 – 116.6) 5%* 172.8 (3.9-634) 83% 255.4 (10-765.4) 67% Anti-CCP IgG Positivo 212 (2.3 – 442) 90% (135.4 – 154.8) 9%** 114 (7-302) 65% 156.3 (3.9 – 339.3) 72% PPD Positiva 12% 17% 0% 6% Rx tórax Normal 73% 80% 38% 25% Antec. Tóxicos Tabaquismo Tabaq y alcohol Ninguno 34% 4% 60% 50% 0% 50% 28% 6% 66% 19% 0 81% Antec. Infecciosos TBC Varios 13% 67% 8% 0% 0% 6% 6% 19%

20. Medicamentos DMARDs Total pacientes AR ( n = 69 ) EAS ( n = 17 ) AR ( n = 18 ) Rituximab AR (n = 16 ) Tocilizumab Prednisolona Dosis promedio (mg/día) 95% 9 (2.5 – 30) 29% 7.5 (5 – 15) 100% 10 (5-20) 100% 15 (5-40) Antimalarico 87% 0% 94% 94% Metotrexate Dosis promedio (mg/sem) 95% 15 (7.5 – 25) 71% 12.5 (5 – 20) 94% 15 (7.5 – 20) 100% 20 (10-25) Sulfasalazina Dosis promedio (gr/día) 68% 1.0 (500 – 2 g) 50% 1.5 (1 – 2) 50% 1.0 (500 – 2g) 81 1.5 (500-2) Sales de oro 32% 7% 17% 25% D-Penicilamina 25% 0% 53% 31% Ciclosporina 3% 0% 6% 6% Azatioprina 8% 0% 28% 6% Leflunomide 41% 12% 50% 44%

21. ARTRITIS REUMATOIDE Etanercept AR ( n = 18 ) Rituximab AR (n = 16 ) Tocilizumab Articulaciones inflamadas /28 Visita inicio (n =69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n= 18) 6.3 (0 – 23) 4 (0 – 16) 3.9( 0 – 11) 3 (0 – 11) 7(0-17) 4 (0-8) 12 (3-28) Articulaciones dolorosas /28 Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n = 18) 7.2 (0-28) 5.8 (0 – 28) 5.5 (0 – 20) 4.4 (0 – 22) 7 (0-20) 3 (0-5) 14 (0-28) Rigidez matinal Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n = 18) 45 (0 – 360) 18 (0 – 180) 17 (0 – 120) 20 (0 – 120) 25 (0-120) 5 (0-10) 67 (0-240) Dolor (EVA) Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n= 18) 5.4(0 – 10) 4.6 (0 – 9) 4.5 (0 – 10) 4 (0-9) 3 (1-6) 3 (1-6) 7.4 (4-10)

22. Estas evaluaciones fueron sub-registradas, pero mejoraron notablemente con las estrategias de mejoramiento implementadas desde el informe anterior. ARTRITIS REUMATOIDE Etanercept AR ( n = 18 ) Rituximab AR (n = 16 ) Tocilizumab Evaluación global del paciente * Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n = 18) Promedio (Rango) 5.1 (1 – 8) 4.2 (0 – 8) 3.3 (0 – 9) 4.3 (0-9) 6.4 (1-10) 2.75 (2-4) 6.8 (0-10) Evaluación global del médico * Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n = 18) 5 (1 – 10) 4 .2(0 – 8) 3 (0 – 8) 3.8 (0 – 8) 5.3 (1-10) 3 (1-6) 6.1 (3-8) VSG (mm/hora) Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 (n = 18) 30 ( 2 – 101) 27 (2– 102) 31 (5 – 86) 26 (7 – 89) 30.1 (8-78) 17 (9-22) 28 (2-61) PCR (mg/dl) Visita inicio (n = 69) Visita 1 (n = 43) Visita 2 (n = 30) Visita 3 ( n = 18) 2(0 - 10) 1.8(0.1 – 6.95) 0.8(0 – 6.14) 0.8 (0 – 6.48) 1.66 (0.17-10.6) 0.23 (0.1-0.36) 3.5 (0.11-8.84)

23. Espondilo artropatías Articulaciones inflamadas /28 Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) Promedio (Rango) 1.4 (0 – 4) 2 (0 – 6) 2 (0 – 6) 2 (0 – 6) Articulaciones dolorosas /28 Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 3 (0 -10) 4.5 (0 – 10) 3.2 (1 – 5) 3 ( 1 - 5) Rigidez matinal (minutos) Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 35 (0 – 300) 32.5 (0 - 90) 16 (0 - 60) 16 (0 – 60) Dolor (EVA) Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 3.6 (0 – 8) 4.6 (0 – 8) 4.6 (0 – 7) 4.5 (0 – 7)

24. * Estas evaluaciones fueron sub-registradas, pero mejoraron notablemente con las estrategias de mejoramiento implementadas desde el informe anterior. Espondilo artropatías Evaluación global del paciente * Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) Promedio (Rango) 5.8 (5 – 7) 4 (4) 3.5 (3 – 4) Evaluación global del médico * Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 7 (6 – 8) 6 (6 - 7) 6 (6 - 7) 5 (5 - 7) VSG (mm/hora) Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 ( n = 6) 17 (1 – 73) 15 (5 – 41) 17 (5 - 42) 15 (5 – 39) PCR (mg/dl) Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 0.6(0.1 – 1.4) 0.6 (0.19 – 0.96) 0.6 (0.23 – 1.33) 0.7 (0.2 – 1. 4)

25. Espondilo artropatías BASDAI Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) Promedio (Rango) 5.4 (1.4 – 9.1) 4.4 (0 – 8.5) 5.5 (1.2 – 7.2) 5.7 (1.2 – 7.4) BASFI Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 4.9 (1.4 – 8.5) 4.9 (2.3 – 7.7) 4.3 (0.6 -7.7) 4.4 (0.7 - 7.7) BASGI Visita inicio (n = 17) Visita 1 (n = 12) Visita 2 (n = 8) Visita 3 (n = 6) 5.8 (0 – 8.5) 3.9 (0 – 6.5) 6.1 (5.25 – 7) 6.0 ( 5 – 7)

26. AR Etanercept (n = 69) EAS Etanercpet (n = 17) AR Rituximab (n = 18 ) AR Tocilizumab (n = 16 ) Terapia biológica previa* Infliximab Adalimumab Abatacept Golimumab y Rituximab Etanercept 9% 9% 3% 1.4% NA 43% 29% NA NA NA 12% 12% 6% 0% 6% 25% 31% 6% 12% 19% Falla a biológicos 26% 50% 22% 56% Efectos secundarios DMARDs 62% 21% 72% 75% DMO Columna lumbar Osteoporosis Masa ósea baja Osteopenia Cuello femoral Osteoporosis Masa ósea baja Osteopenia Antebrazo Osteoporosis Masa ósea baja Osteopenia 24% 10% 26% 13% 0% 34% 36% 9% 40% 12% 0% 0% 7% 9% 22% 0% 0% 0% 20% 9% 30% 15% 7% 38% 24% 10% 36% 18% 8% 23% 12% 0% 30% 25% 6% 32% HAQ Visita inicio Visita 1 Visita 2 Viista 3 1.0 (0 – 2.5) 0.80 (0 – 2.75) 0.60(0 – 2) 0.58 (0 – 2) N/A 1.16 (0-2.25) 0.96 (0-1.5) 1.31 (0.5-2.1)

27. Variable AR Etanercept ( n = 69 ) Proporción % EAS Etanercept ( n = 17 ) Proporción % AR Rituximab ( n = 18 ) Proporción % AR Tocilizumab (n = 16 ) Proporción % Psicólogo 73 Requiere intervención 54 Requiere intervención 80 Requiere intervención 88 Requiere intervención Terapia física 76 Requiere intervención 80 Requiere intervención 72 Requiere intervención 75% Requiere intervención Terapia ocupacional 89 Requiere intervención 62 Requiere intervención 83 Requiere intervención 84% Requiere intervención Zung (Depresión) Visita 0 Ausencia Leve Moderada severa 21 38 32 9 10 80 10 0 12 82 6 0 0 83 13 0 Visita 1 Ausencia Leve Moderada Severa 13 68 13 6 13 87 100 Visita 2 Ausencia Leve Moderada Severa 46 46 8 40 60

28. Conclusiones Definitivamente importante conocer nuestra casuistica en una cohorte prospectiva observacional. La intervención multidisciplinaria en los pacientes crónicos es fundamental. Debemos ofrecer alternativas diferentes a lo actualmente ofrecido por el SGSSS. En el mediano plazo con estos datos podremos establecer desde el punto de vista del paciente, del sistema de salud y de la sociedad, cual es el impacto que tienen estas nuevas fronteras terapéuticas en el tto. de las enfermedades autoinmunes.

29. Dirección general: Dr. Yezid Muñoz Dirección científica: Dr. Edwin Jáuregui Reumatólogos Riesgo de Fractura S.A Ecografía articular: Dra. Adriana Rojas Dr. Enrique Calvo Laboratorio clínico: Dra. Cilia Rojas Dra. Jenny Guevera Unidad de aplicaciones terapéuticas Técnicas de Densitometria Personal operativo y administrativo: Call center Recepciones Auxiliares de enfermería Servicios generales Secretaria Archivo