Presentación "De los ensayos clínicos aleatorizados al "mundo real" Registro PACO-PCI, Estrategias de tratamiento antitrombótico en pacientes mayores de 75 años con fibrilación auricular tras intervencionismo coronario percutáneo con stents farmacoactivos", por José María de la Torre Hernández y José L Ferreiro Gutiérrez. Ponencia realizada en el evento  "Diálogos en la Red: Terapia Combinada Antiagregante y Anticoagulante tras el Síndrome Coronario Agudo" el 8 de octubre de 2020. Fundación EPIC.

1. De los ensayos clínicos aleatorizados al “mundo real”
Registro PACO-PCI
Estrategias de tratamiento antitrombótico en pacientes mayores de 75 años
con fibrilación auricular tras intervencionismo coronario percutáneo
con stents farmacoactivos.
José M de la Torre Hernández
José L Ferreiro Gutiérrez
Por el grupo de estudio EPIC PACO-PCI

2. Jose M De La Torre Hernandez, José Luis Ferreiro Gutiérrez, Ramon Lopez Palop, Soledad Ojeda Pineda, David
Martí Sánchez, Pablo Avanzas Fernández, José Antonio Linares Vicente, Alejandro Diego, Miren Tellería Arrieta,
Ignacio J. Amat Santos, Belén Cid, Imanol Otaegui, Iñigo Lozano, David Serrano Lozano, Eduardo Pinar, Rafael
González Manzanares, Ricardo Concepción Suárez, Isaac Pascual, Luis Arboine, Cristóbal Urbano, Mario
Sadaba, Joan Andres, Marcos M Garcia Guimaraes, Armando Pérez De Prado, Felipe Hernández, Angel Sanchez
Recalde, José R. Ruiz Arroyo, Oriol Rodriguez Leor
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
Hospital Universitario Reina Sofía
Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla
Hospital Universitario Central de Asturias
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Hospital Universitario de Bellvitge
Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Complejo Universitario de Santiago de Compostela
Hospital Vall d´Hebron
Hospital de Cabueñes
Hospital Regional Universitario de Málaga
Hospital de Galdakao
Hospital Germans Ttrias i Pujol
Hospital del Mar
Complejo Asistencial Universitario de León
CUN Madrid
Hospital Ramon y Cajal

3. Conflictos de interés
La realización de este estudio conto con cierto apoyo económico no condicionado
por parte de Bristol Myers Squibb

4. La estrategia de terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular (FA)
tras intervencionismo coronario percutáneo (ICP) continua siendo objeto de
debate.
Las evidencias en la población de edad mas avanzada (> 75 años) son muy
limitadas. La edad media de los pacientes en los ensayos fue 69 ± 9 años.
Esta población es la de mayor riesgo tanto de eventos tromboembólicos como
hemorrágicos.
Nos planteamos investigar en una amplia población de pacientes mayores de 75
años con FA e ICP con stents farmacoactivos las pautas antitrombóticas empleadas
y su impacto pronóstico.
Introducción y objetivos

5. Registro retrospectivo en 20 centros que incluyo de forma estrictamente
consecutiva pacientes mayores de 75 años con indicación de anticoagulación
oral crónica por FA tras ICP con stents farmacoactivos. Periodo 2015-2019.
Se diseñó una base de datos especifica con criterios uniformes para variables y
eventos.
El objetivo primario de eficacia fue un combinado de eventos trombo-
embólicos (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias
sistémicas) a los 12 meses tras ICP
El objetivo primario de seguridad incluyo sangrado mayor según criterios ISTH,
a los 12 meses tras ICP
Métodos

6. Edad 81.1 ± 4.2
Mujer 347 (32.8%)
HTA 914 (86.4%)
Dislipemia 681 (64.4%)
Diabetes 461 (43.6%)
Fumador 124 (11.7%)
Exfumador 221 (21%)
IRC 549 (52%)
Anemia 393 (37%)
IAM previo 282 (26.6%)
ICP previa 278 (26.3%)
Cirugía cardiaca previa 81 (7.6%)
Ictus previo 124 (11.7%)
Embolias sistémicas 27 (2.5%)
Sangrado mayor 63 (6%)
Cancer activo 28 (2.6%)
Cancer previo 136 (12.9%)
FEVI 50.7 ± 12.2
Indicación clínica
SCA 701 (66.3%)
IAMEST 206 (19.4%)
SCASEST 495 (46.8%)
Estable 233 (22%)
Silente 122 (11.5%)
Indices de riesgo
HAS BLED 2.9 ± 0.8
CHA₂DS₂-VASc 4.7 ± 1.3
PRECISE DAPT 31.5 ± 10.8
Vía de acceso
Radial 815 (77.2%)
Femoral 242 (22.8%)
N vasos tratados 1.34 ± 0.6
N lesiones tratadas 1.6 ± 0.9
Éxito angiográfico 1034 (97.8%)
N = 1057

7. N = 1057
TT avk TT naco
482 (54%) 411 (46%)
TT apix 178 (43%)
TT riva 122 (30%)
TT dabi 81 (20%)
TT edox 30 (7%)
TT ≤ 1mes TT > 1 mes
450 (50%) 443 (50%)
DT avk DT naco
53 (32%) 111 (68%)
DT apix 30 (27%)
DT riva 48 (43%)
DT dabi 28 (25%)
DT edox 5 (5%)
Triple terapia
893 (84%)
Doble terapia
164 (16%)
2015-2019

8. TT DT
Apixaban
2,5/12 h 75% 78%
5/12 h
Rivaroxaban
10/24h
15/24h 82% 75%
20/24h
Dabigatran
110/12h 90% 77%
150/12h
Edoxaban
30/24h 80%
60/24h 56%
NACOs: dosis
Apixaban 2,5
≥ 80 años 72%
Creat ≥ 1,5 mg/dl 57%
Ambas 46%

9. Predictores independientes
de doble terapia
EDAD
1,07 (1,03 - 1,12) p=0.001
HAS BLED
1,36 (1,06 - 1,73) p=0.01
Nº de lesiones tratadas
0,81 (0,65 – 0.99) p=0.04
Ictus previo
0,51 (0,26 – 0.98) p=0.03
IRC
0,66 (0,44 – 0.99) p=0.04

10. Objetivo eficacia Objetivo seguridad
(trombo-embólicos) (sangrados)
Triple terapia 9% 9.7%
TT > 1 mes 9.2% 11.7%
TT ≤ 1 mes 8.6% 7.7%
TT avk 9% 11.2%
TT naco 9% 8%
TT apix 7.3% 6.7%
TT naco no apix 10.3% 9%
Doble terapia 12.8% 7.3%
DT avk 15% 7.5%
DT naco 11.7% 7.2%

11. 9 9,2
8,6
9 9
7,3
10,3
12,8
15
11,7
9,7
11,7
7,7
11,2
8
6,7
9
7,3 7,5
7,2
TT TT > 1M TT 1 M TT VKA TT NOACS TT APIX TT NOACS
NO APIX
DT DT VKA DT NOACS
Objetivos primarios (%)
Eficacia Seguridad
Objetivo primario de eficacia: muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias sistémicas a los 12 meses tras ICP
Objetivo primario de seguridad: sangrado mayor según criterios ISTH a los 12 meses tras ICP
Triple terapia Doble terapia

12. 0
5
10
15
20
25
MC + IAM + Ictus + Embol 1año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Terapia
TTavk
TTnacos
DTavk
DTnacos
15.2 ± 4.9
11.9 ± 3.1
9.2 ± 1.4
9.1 ± 1.3
P=0.4
Ictus + Embol 1año
200 250 300 350 400
Time
435 429 424 421 413
378 365 353 345 335
47 45 44 41 39
Terapia
TTavk
TTnacos
DTavk
DTnacos
Objetivo primario de eficacia:
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias sistémicas

13. 0
5
10
15
20
25
Sangrado mayor < 1 año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Terapia
TTavk
TTnacos
DTavk
DTnacos
P=0.2
11.2 ± 1.4
8.1 ± 1.3
7.5 ± 3.6
7.2 ± 2.4
mayor < 1 año
200 250 300 350 400
ime
439 436 432 428 425
385 381 378 370 361
50 50 50 47 47
Terapia
TTavk
TTnacos
DTavk
DTnacos
Objetivo primario de seguridad:
sangrado mayor según criterios ISTH

14. 0
5
10
15
20
25
MC + IAM + Ictus + Embol 1año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
Triple
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Triple___1m
0
1
8.8 ± 1.3
9.4 ± 1.4
Triple > 1 mes
Triple 1 mes
P=0.8
Objetivo primario de eficacia:
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias sistémicas

15. 0
5
10
15
20
25
Sangrado mayor < 1 año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
Triple
100-Survivalprobability(%)
Triple___1m
0
1
11.8 ± 1.5
7.8 ± 1.2
Triple > 1 mes
Triple 1 mes
P=0.038
Objetivo primario de seguridad:
sangrado mayor según criterios ISTH

16. 0
5
10
15
20
25
MC + IAM + Ictus + Embol 1año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Triple_farmacos
1
2
3
o mayor < 1 año
200 250 300 350 400
Time
439 436 432 428 425
216 214 211 207 202
Triple_farmacos
TTavk
TTnacos no apx
TTapx
Objetivo primario de eficacia:
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias sistémicas
10.6 ± 2
9.1 ± 1.3
7.4 ± 1.9
P=0.6

17. 0
5
10
15
20
25
Sangrado mayor < 1 año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Triple_farmacos
TTavk
TTnacos no apx
TTapx
11.2 ±1.4
9.1 ± 1.8
6.7 ± 1.8
P=0.2
o mayor < 1 año
200 250 300 350 400
Time
439 436 432 428 425
216 214 211 207 202
Triple_farmacos
TTavk
TTnacos no apx
TTapx
Objetivo primario de seguridad:
sangrado mayor según criterios ISTH

18. 0
5
10
15
20
25
MC + IAM + Ictus + Embol 1año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Group: 0
48 48 47 46 46 46 46 46 42
Group: 1
147 142 139 137 137 132 125 122 122
Apix_2_5
0
1
9 ± 2.4
2.1 ± 2.1
Objetivo primario de eficacia:
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y embolias sistémicas
Apx 5
Apx 2,5
P=0.1
Apx 5
Apx 2,5

19. 0
5
10
15
20
25
Sangrado mayor < 1 año
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time
100-Survivalprobability(%)
Number at risk
Group: 0
48 46 45 45 45 45 45 45 41
Group: 1
147 144 141 141 141 138 138 134 134
Apix_2_5
0
1
6.8 ± 2
6.3 ± 3.4
Objetivo primario de seguridad:
sangrado mayor según criterios ISTH
Apx 5
Apx 2,5
P=0.9
Apx 5
Apx 2,5

20. Predictores para:
Objetivo de eficacia
Diabeticos
1,71 1,005 - 2,94 p=0.04
FEVI
0,96 0,94 - 0,98 p=0.001
PRECISE DAPT
1,04 1,02 - 1,07 p=0.002
Doble
1,2 0,66- 2,2 p=0.54
NACO
1,02 (0,64 - 1,63) p= 0.9
NACO no apix
1,28 (0,79 - 2,07) p= 0.31
Apix
0,78 (0,43 - 1,41) p= 0.41
Triple terapia > 1 mes
0,96 (0,58 - 1,57) p=0.8

21. PRECISE DAPT
1,03 1,002 - 1,05 p=0.04
Triple
1,37 (0,71 - 2,65) p=0.34
TT > 1 mes
1,65 (1,04 - 2,60) p=0.03
NACO
0,74 (0,46 - 1,16) p=0.2
NACO no apix
0,95 (0,57 - 1,57) p=0.84
Apix
0,64 (0,34 - 1,19) p=0.16
Apix dentro de grupo TT
0,52 (0,25 - 0.98) p=0.03
Predictores para:
Objetivo de seguridad

22. Objetivo Eficacia
Apixaban 2.5 mg 0,96 (0,3 -3,05 ) p=0.9
Objetivo Seguridad
Apixaban 2.5 mg 0,95 (0,27-3,3) p=0.9
Dentro del grupo de Apixaban
(ajustado a perfil de riesgo)

23. Indices de predicción de eventos

24. 0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Sangrado mayor

25. 0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Sangrado mayor o
no mayor-clínicamente relevante

26. 0
20
40
60
80
100
Triple
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Triple Terapia
Sangrado mayor

27. 0
20
40
60
80
100
Triple
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Triple Terapia
Sangrado mayor o
no mayor-clínicamente relevante

28. 0
20
40
60
80
100
Doble
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Doble Terapia
Sangrado mayor

29. 0
20
40
60
80
100
Doble
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
HAS BLED
PRECISE DAPT
Doble Terapia
Sangrado mayor o
no mayor-clínicamente relevante

30. 0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
CHA2DS2-VASc
PRECISE DAPT
Eventos trombo-embólicos

31. 0
20
40
60
80
100
Triple
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
CHA2DS2-VASc
PRECISE DAPT
Triple terapia
Eventos trombo-embólicos

32. 0
20
40
60
80
100
Doble
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
CHA2DS2-VASc
PRECISE DAPT
Doble terapia
Eventos trombo-embólicos

33. En este registro multicéntrico predominó el uso de la triple terapia, casi en la mitad de casos por mas
de 1 mes y la mitad con NACOs. El uso de doble terapia incluyo mayoritariamente NACOs.
La elección del régimen se relaciono con variables clínicas, destacando edad y HAS BLED
La TT se asocio a menos eventos tromboembólicos y mas hemorrágicos
El régimen asociado a una menor incidencia de ambos objetivos fue la TT con apixaban
Ajustado por todas las variables, la TT > 1 mes fue predictora de sangrado mayor y el uso de apixaban
fue predictor protector de sangrado mayor en el grupo de TT
El PRECISE-DAPT fue en general mejor predictor que HAS BLED y CHA₂DS₂-VASc para eventos
hemorrágicos y tromboembólicos respectivamente
Conclusiones