Este documento presenta una estrategia pedagógica para la rehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Se realizó un estudio de caso en el Centro Internacional de Restauración Neurológica aplicando métodos de estimulación física a una paciente en estado vegetativo. La estrategia se fundamenta en la neuroplasticidad y utiliza ejercicios físicos en etapas progresivas. Los resultados mostraron una mejoría en la motricidad de la paciente, validando la estrategia y sugiriendo que es

1. Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte
“Manuel Fajardo”
ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA
REHABILITACIÓN MOTORA DE
PACIENTES ...
Eddie Nicola Depestre Triana
La Habana, Cuba 2011

2. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte
“Manuel Fajardo”
Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica
ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA
REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física
Eddie Nicola Depestre Triana
La Habana
2011

3. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte
“Manuel Fajardo”
Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica
ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA
REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física
Autor
Prof. Inst. Lic. Eddie Nicola Depestre Triana
Tutor
Prof. Tit. Lic. Ariel Ruiz Aguilera Dr. C.
Consultantes
Dr. Reinaldo Juan Galvizu Sánchez
Mtr. Carlos Arencibia Abreus
Mtr. Héctor Navarro Guerra
La Habana, Cuba.
2011

4. DEDICATORIA
Por la humanidad.
A mi familia,
a la memoria de mi abuela Odelia Agustina Pedroso Febles.

5. SÍNTESIS
Los traumatismos craneoencefálicos dejan severas secuelas en los seres
humanos, contribuir a erradicarlas es una necesidad y un reto. Con la estrategia
pedagógica aplicada para la rehabilitación física se experimentó una nueva
alternativa para el tratamiento de esta enfermedad, a partir del estudio de un
caso en estado vegetativo, realizado en el Centro Internacional de Restauración
Neurológica (CIREN). Cuba posee pocos escritos sobre este tema, lo que
permite aportar conocimientos útiles. Se hizo un estudio longitudinal descriptivo,
se aplicaron métodos teóricos: análisis - síntesis, hipotético - deductivo,
modelación, revisión documental; empíricos: entrevista, observación, pre
experimento y medición; como medio el video y como instrumento de
verificación, las planillas de la escala funcional de motricidad grosera
modificada. Se concluye que los métodos aplicados y los resultados permitieron
concretar la estrategia, confirmándose en la práctica su naturaleza pedagógica
al transformar el estado cognitivo de la paciente, lo que coadyuvó a forjar su
autotransformación conscientemente. El pre-experimento demostró que es
posible la neurorrehabilitación motora en pacientes que sufren secuelas de
Trauma Craneoencefálico Grave (TCEG), cumpliéndose la hipótesis formulada
y evidenciando la necesidad de redimensionar la teoría existente de la
neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de la
Cultura Física Terapéutica, la cual contiene el soporte teórico y metodológico
para elaborar los tratamientos para esta afección. La novedad radica en poder
asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre
debe quedar sin criterio de rehabilitación y la significación teórica, en el
redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las
posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad.

6. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
1
CAPÍTULO I
ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL
OBJETO DE ESTUDIO
8
1.1 Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación
8
1.1.1 La rehabilitación en Cuba
17
1.1.2 El profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación
18
1.2 Neurorrehabilitación
22
1.2.1 La neurorrehabilitación motora
25
1.2.2 La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo
craneoencefálico. Estado actual
27
1.2.3 Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados
34
1.3 Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica
39
CAPÍTULO II DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
42
2.1 Muestra utilizada
42
2.2 Métodos y medios de la investigación
43
2.3 Control de variables ajenas
45
2.4 Pruebas a efectuar
47
2.5 Procedimientos
50
CAPÍTULO III DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
52
3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de
traumatismo craneoencefálico grave
52
3.1.1. Resultados de la entrevista
52
3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del
terapeuta
53
3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente
55

7. 3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente
56
3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica
57
3.2.1. Determinación de los componentes
57
3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica
59
3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso
61
3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del
sistema nervioso
62
3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos
voluntarios
64
3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación
64
3.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios
físicos?
65
3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura
66
3.2.2.7. Tipos de ejercicios
67
3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos
68
3.3. Elaboración
rehabilitación
de
la
estrategia
pedagógica
para
potenciar
la
73
3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la
estrategia
73
3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para
potenciar la rehabilitación física
82
3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después
de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física
103
CONCLUSIONES
106
RECOMENDACIONES
107
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS

8. INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad el daño cerebral adquirido como consecuencia de trauma
de origen mecánico ha incidido de manera significativa sobre la población
adulta joven, que se halla en las edades de mayor actividad económica. En los
inicios de la civilización fue resultado de accidentes laborales o del ejercicio de
la guerra que tenía entonces un carácter manual y relativamente limitado; pero
a medida que el desarrollo social condujo al proceso de industrialización, este
fenómeno cobró magnitud, e hizo que la producción requiriera de gran cantidad
de trabajadores y máquinas en recintos reducidos, lo que eleva la posibilidad de
accidentes; aparejado al perfeccionamiento de los medios incluyendo la
aparición de los de exterminio masivo, destinados a la actividad militar,
conllevando a involucrar mayores contingentes de personas. Adicionado a esto,
la aparición del transporte automotor tanto individual como colectivo para la
movilización de individuos hacia y desde los centros de producción y de ocio,
constituye una fuente más de accidentes. Puede entonces considerarse esta
afección como una de las de mayor incidencia en la mortalidad y morbilidad de
la población actual.
Bori de Fortuny I reconoce que: “La lesión cerebral adquirida es un problema de
salud importante no sólo por ser causa de mortalidad sino porque constituye el
principal origen de discapacidad del adulto en países industrializados”.
Asimismo que: “El daño cerebral de origen traumático es la primera causa de
morbi-mortalidad en los adultos jóvenes. En el 80% de los casos, el motivo de
los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son los accidentes de tráfico.
Predomina en individuos jóvenes con larga perspectiva de vida, en quienes la
lesión incide de una manera puntual e inesperada cambiando totalmente su
vida y repercutiendo también en su entorno”.
Aunque los reportes de los resultados de los estudios epidemiológicos acusan
una falta de unicidad, son reveladores del impacto socio económico y sanitario
de estos procesos.
1

9. “El TCE es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en el adulto joven
de menos de 20 años, con una incidencia anual entre 180-281-295 casos por
cada 100 000 habitantes”. De los que: “Entre el 15-20% de los TCE graves
presentan déficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los
seis meses de la lesión” [22, 110].
Por ejemplo, en EEUU se reportan anualmente 700 000 casos de personas con
TCE de los que el 10-12% presenta algún tipo de discapacidad [93], y en
España entre 25 000 y 100 000 con una mortalidad de 5 000 personas [114] y
de hasta 4 000 que pierden la independencia funcional y manifiestan déficits
importantes [9].
Los traumatismos craneoencefálicos graves son la cuarta causa de muerte en
Cuba, la primera en la población menor de 41 años de edad, responsables de
dos tercios de las muertes que en menores de 41 años de edad se producen en
un Hospital General. Este estado patológico aunque es superado en cuanto a
frecuencia por otras como son las enfermedades cerebrovasculares, afecta sin
embargo a una población más joven y con mejor expectativa de vida. Estos
procesos no solo llevan a la desaparición física del ser; sino que generalmente
producen secuelas graves e invalidantes, en ocasiones limítrofes entre la vida y
la muerte, como son los llamados estados vegetativos.
“El TCE se caracteriza por ser una lesión que provoca pérdida de conciencia de
sí mismo y del entorno, seguido de un período de COMA (estado alterado de
Conciencia – Orientación – Memoria – Atención) – período de inmovilización, la
posterior aparición de déficit y finalmente de una pérdida de memoria temporal
denominada amnesia post-traumática".
“La lesión cerebral causa en estos pacientes una serie de déficits
neuromotrices, cognitivos y neuropsicológicos y/o sensoriales que determinan
diversas discapacidades y que les condicionan una situación de minusvalía”.
Los
déficits
de
repercusión
conductual
determinan
la
aparición
de
características poco conocidas en los pacientes afectados, debido a que solo
2

10. hasta hace muy poco tiempo estos no sobrevivían, situación que se ha revertido
como resultado del impacto científico tecnológico en la atención primaria [61].
Sin embargo, el estado del paciente como consecuencia de la lesión influye de
manera notable sobre sí, su familia y su entorno cercano, y conviene ser
revertido mediante tratamiento que asegure su reinserción social, ya sea parcial
o total.
Bori de Fortuny I [21], apunta al respecto que: “Los trastornos psíquicos son los
más invalidantes, pero en la fase inicial del despertar son los trastornos
neuromotores los más evidentes, por tanto, la Medicina de Rehabilitación debe
asumir la complejidad del déficit y elaborar un programa terapéutico
individualizado que contemple todas las necesidades en cada momento”.
Al abordar una investigación de esta naturaleza, lo primero que salta a la vista
es la necesidad de conocer en qué consiste la rehabilitación motora, dado que
es el término más general donde tienen espacio cualquiera de las formas de
restablecimiento vinculadas al ejercicio físico. En el marco de esta
investigación, se define como aquella donde ponderan los medios para la
estimulación sensorial, más estrechamente vinculadas a la motricidad y
realización de tareas dirigidas a la recuperación de la salud del individuo.
Específicamente en aquellos sujetos que sufren de TCE, donde la disfunción
motora es causada tanto por el deceso de neuronas, como por pérdida de las
conexiones sinápticas entre grupos neuronales no dañados, la regeneración
neuronal y formación de nuevas sinapsis subsiste gracias a la neuroplasticidad,
como propiedad del Sistema Nervioso (SN).
Según Bergado y Almaguer [15]: “La regeneración, formación de colaterales
axónicas y de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y
recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas”. Este hecho es la
razón que justifica la incorporación de pacientes con secuelas motoras por TCE
a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motora.
3

11. No obstante, en el caso de los pacientes con TCEG, la magnitud de la lesión es
tal que carecen de criterios de rehabilitación, pues el nivel de deterioro del SN
conduce a la pérdida del estado normal funcional a un nivel del que no es
posible hacer regresar al paciente mediante tratamiento alguno; dado que,
según reconoce la práctica y teoría médica de forma implícita, el grado de
desarrollo científico técnico que le sirve de soporte es aún insuficiente para
lograrlo, o bien se ha perdido como resultado del trauma la propiedad de
neuroplasticidad del SN, precisamente aquella que garantiza la recuperación de
sus funciones.
Aún así, la elaboración de un tratamiento debe comprender que el carácter
motor de la rehabilitación implica la participación del sistema osteomioarticular,
primero de forma pasiva, luego asistida y finalmente resistiva. Estas fases
devienen las referencias que orientan la progresión del trabajo de los
especialistas en neurorrehabilitación.
Los ejercicios físicos que movilizan el mencionado sistema, no son
unidireccionales en el proceso de rehabilitación, como es natural tributan a la
salud que es el objetivo básico de la rehabilitación; pero el cumplimiento de la
dosificación programada es un recurso educativo, que ayuda a reorientar y
fortalecer las cualidades de la personalidad del individuo que es objeto del
tratamiento.
Más adelante, cuando los resultados son más evidentes, la práctica de ejercicio
físico puede perseguir, además de lo funcional, un fin estético y hasta
recreativo. Estas propiedades del ejercicio físico le otorgan una gran preferencia
en los procesos de rehabilitación, con los cuales se socorre a los pacientes
parapléjicos, cardiópatas y hemipléjicos en su recuperación.
Se ha apreciado claramente, en el mundo la tendencia dominante de
enfermedades neurológicas, lo cual exige una necesidad ávida de soluciones
inmediatas para la atención rehabilitatoria de estos pacientes, compensando
algunos déficits físicos, cognitivos, conductuales y/o emocionales, teniendo
como dificultad que no hay dos TCE iguales y es ahí donde radica el principal
4

12. problema de su tratamiento rehabilitador, ya que precisa de programas
individualizados en correspondencia con el modo en que se manifiesta la
discapacidad en cada uno.
Surgen así las siguientes premisas:
1)
La neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la
recuperación parcial o total de sus funciones, las que se han perdido como
resultado de trauma u otro tipo de estado patológico adquirido o congénito.
2)
Los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG no poseen
criterio de rehabilitación, lo que significa que no se acepta como posible la
elaboración de un tratamiento que asegure su restablecimiento total o parcial,
en el contexto del actual desarrollo de las ciencias.
3)
“La Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos es una
disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física
Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento total o parcial de
las propiedades funcionales del SN.” [120]
Estas premisas revelan la contradicción existente entre los tratamientos para la
neurorrehabilitación del paciente y la afección en cuestión, y permiten construir
la siguiente situación problémica:
El cuerpo teórico que sirve de sostén al proceso de neurorrehabilitación no
permite la elaboración de tratamientos que garanticen el restablecimiento
parcial o total de las habilidades de los pacientes en estado vegetativo como
secuela de TCEG.
Puede formularse entonces el siguiente problema científico:
¿Cómo planificar la rehabilitación motora parcial o total de pacientes en estado
vegetativo como secuela de TCEG?
Como la neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la
recuperación parcial o total de sus funciones y como los pacientes en estado
vegetativo secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, queda
5

13. implícito entonces que su sistema nervioso ha perdido esta propiedad. De ahí,
que la hipótesis de la presente investigación consiste en suponer que si la
neuroplasticidad no se pierde como resultado de un TCEG, entonces es posible
la recuperación parcial o total de las funciones perdidas.
Atendiendo a las fuentes teóricas y metodológicas que se relacionan en la
solución de esta interrogante, el problema declarado queda inmerso en
siguiente objeto de estudio: El proceso de neurorrehabilitación motora
mediante ejercicio físico; mientras que el campo de acción se limita a las
estrategias (tratamientos) de rehabilitación motora de pacientes con TCEG.
Objetivo general.
Diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante
ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado
normal funcional motor de individuos en estado vegetativo como secuela de
TCEG.
Tareas científicas.
1) Caracterización del proceso que distingue el tratamiento de pacientes con
secuelas de traumatismo craneoencefálico grave.
2) Determinación de las bases organizativas y metodológicas de la estrategia
pedagógica.
3) Elaboración de la estrategia pedagógica
4) Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica
diseñada.
Novedad científica.
No es la primera vez que los profesionales de la Cultura Física se interesan por
la práctica de ejercicio físico, como vía para conseguir la reinserción social de
personas que, por alguna razón hayan necesitado de procesos rehabilitatorios,
de manera que este tema es bastante conocido. Sin embargo, la revelación de
que la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de
6

14. la Cultura Física Terapéutica, contiene el soporte teórico y metodológico para
elaborar los tratamientos para esta afección, es realmente una novedad que
permite asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no
siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación.
La significación teórica de este resultado radica en el redimensionamiento de
la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la
existencia de la neuroplasticidad como propiedad del sistema nervioso inclusive
después de un TCEG.
El informe está constituido por tres capítulos y los documentos anexos, además
de la introducción, las conclusiones y las recomendaciones. El primero
comprende el marco teórico conceptual que sirve de referencia a la
investigación; el segundo, la descripción de la metodología empleada para la
obtención de los resultados de la investigación; en el tercero se presenta el
análisis y discusión de los resultados, la estrategia pedagógica para la
rehabilitación física y la eficacia de su aplicación.
Para alcanzar tales fines se aplicaron métodos teóricos tales como análisis síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; entre los
empíricos tendentes a develar las características del tratamiento de pacientes
con TCEG: entrevista, observación, pre - experimento y medición; como medio,
el video y como instrumento de registro, las planillas de la escala funcional de
motricidad gruesa modificada. A partir de los datos obtenidos se determinan los
componentes de la estrategia y sus formas de organización, con la que se
pretende transformar el estado de la paciente, como resultado del método del
pre - experimento.
7

15. CAPÍTULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL
OBJETO DE ESTUDIO.
1.1. Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación.
Sistematizar un concepto no tiene mérito si previamente no se repara en los
precedentes históricos que encierran en sí mismo el conocimiento del pasado y,
en este caso los referentes a la rehabilitación. Esta se remonta a tiempos
inmemorables como los de la medicina física, ya que el hombre siempre ha
reaccionado ante las diversas anomalías del cuerpo, buscando alternativas y
métodos que propiciaran su recuperación. La práctica sistemática de estas
experiencias
fue
asegurando
progresivamente
un
amplio
caudal
de
conocimientos.
Una de las más notables comprensiones en este sentido tiene lugar en la
manifestación de la necesidad de ejercitarse no solo para desarrollar el cuerpo,
sino para prevenir y aliviar ciertas enfermedades. Tanto es así, que en los
primeros escritos de la medicina en China que datan del 2 700 a.n.e., eran
considerados con mucha atención tanto el ejercicio físico como el masaje, los
cuales eran practicados empíricamente por civilizaciones antiguas como la
egipcia, asiria y la hindú. En ese sentido es oportuno referirse al “Kong Fou”
como el escrito más antiguo sobre ejercicios terapéuticos y masaje. [100]
Esta forma de proceder es contrapuesta a la visión de los romanos, que
practicaban principalmente una medicina empírica y cuya terapéutica era
exclusivamente medicamentosa. Uno de los más sobresalientes opositores de
esta idea fue Asclepíades (siglo I a.n.e.) creador de la escuela metódica que
rechaza los medicamentos y propone la dieta, masaje, hidroterapia y ejercicios
físicos, junto con la marcha y carrera. [62, 100, 155]
Entre los términos más utilizados en las doctrinas de Asclepíades en la
redacción del tema de la rehabilitación como forma curativa es el de analepsis,
8

16. considerando incluso el valor de los ejercicios físicos, lo cual resulta
revolucionario en relación con las concepciones de la antigua civilización griega.
[155]
El término “rehabilitación” fue ganando espacio en el campo de las ciencias
médicas. Ya con el advenimiento del siglo XX se crearon nuevas especialidades
médicas con el propósito de fragmentar el conocimiento para facilitar su estudio.
A medida que se fue desarrollando dicha ciencia, se hizo necesario llevar a
cabo tratamientos más eficaces como parte de la terapia de diversas
afecciones, que para muchos también significaba “restauración”, después pasó
a ser sinónimo de práctica de buena medicina. [100]
Durante la Primera Guerra Mundial (1914 a 1918), se incrementó el empleo de
los ejercicios físicos como método de rehabilitación en los hospitales militares
de los países en guerra, hecho indeseado que trajo aparejado la aparición de
otras especialidades y un fortalecimiento de sus bases teóricas. [155]
Contradictoriamente los enfrentamientos bélicos han sido acontecimientos que
en cierto modo han acelerado determinadas esferas del desarrollo humano;
obsérvese que las contiendas como la de la Segunda Guerra Mundial de 1939 a
1945 produjo numerosos discapacitados y nuevamente son utilizados los
ejercicios físicos para rehabilitarlos. En esta segunda ocasión, además de los
departamentos de ejercicios en los hospitales, se establecieron muchos centros
de convalecencia donde se prescribían ejercicios durante muchas horas al día.
En el caso de los pacientes que estaban en cama, realizaban los denominados
calistenia (ejercicios de gimnasia para el desarrollo de la masa muscular) y
algunos ejercicios simples. [155]
En dichos centros se orientaban ejercicios a grupos conformados según las
incapacidades de los pacientes. El fin terapéutico emerge como la referencia
que orientaba las actividades que tenían como propósito la curación de los
afectados, las cuales se concretaban a través de las clases, cuyo objetivo
supremo era la mejoría funcional. Cada clase presentaba un conjunto de tareas
portadoras de ejercicios para la estimulación del cuádriceps, la columna
9

17. vertebral; otros se orientaban a las movilizaciones de las diferentes
articulaciones, ejercicios preparatorios para la ambulación y posteriormente la
marcha. [155]
El tratamiento se completaba con fisioterapia específica, terapia ocupacional e
hidrogimnasia, en caso necesario. Ya desde estos tiempos se habló de ajuste
psicosocial y del papel de la psicología en la rehabilitación. Además se
introdujeron programas de deportes adaptados como el famoso baloncesto en
sillas de ruedas para parapléjicos. Se le dio renovada importancia a los
ejercicios de reacondicionamiento y se redescubrió el lado negativo del reposo
excesivo.
Un paso hacia la especialización de los tratamientos fue el establecimiento de
los centros especiales para algunas de las incapacidades principales. Entre
ellos se encontraban los centros para ciegos, donde se les orientó con respecto
a la marcha instrucciones para los juegos; los centros para amputados donde
se movilizaban en forma precoz las extremidades amputadas y se les indicaban
una serie de ejercicios para el mejor uso de las prótesis. Estos centros eran
atendidos por especialistas de varias disciplinas clínicas de las Fuerzas
Armadas y de los servicios médicos de urgencia, que se propusieron convertir
la convalecencia en rehabilitación. [158]
Queda demostrado que en el transcurso de la guerra se le ofreció especial
atención a la rehabilitación de los discapacitados. La creación de estos centros
de rehabilitación avala esta afirmación. Además, es importante destacar que
comienzan a incorporarse otras formas de terapia con el propósito de lograr una
rehabilitación más integral.
Antes de este desarrollo, las concepciones de rehabilitación habían sido
generales y confusas, razón que limitaba su aplicación. Autores como Marcelo
Valencia [160] aseveran que el concepto de rehabilitación procede de la
ortopedia o tratamiento de los accidentados, cuya finalidad era la reconstrucción
de las habilidades dañadas, para un mejor acomodo; si no al nivel anterior, al
menos en la mejor condición posible que le permitieran sus capacidades
10

18. residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitación se fue estableciendo como
una gran actividad científica.
Uno de sus máximos exponentes ha sido Krusen F. [52], por su prestigiosa obra
“Medicina Física” que salió a la luz en 1941. Esta constituye el primer tratado de
la materia en Estados Unidos. Durante los seis años siguientes trabajó
arduamente junto a otros médicos; hasta establecer en 1947, la Comisión
Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación (CNMFR) bajo el auspicio
de la Comisión Norteamericana de Especialidades Médicas. En este mismo
año, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación reconoció
esta materia como una especialidad médica, la cual en un principio fue tomada
como única denominación. [155]
Sobre una base filosófica de la vida y el humanismo, en la que se fue
produciendo la idea o el constructo de la Rehabilitación, se asocian así dos
conceptos en una actuación unívoca, la Medicina Física y Rehabilitación. Este
hecho permite esclarecer algunos criterios de Rehabilitación, ofrecidos por
especialistas y organizaciones, propiciando así un mejor entendimiento del
alcance del vocablo en cuestión.
Al consultar el Diccionario Médico Digital 1 la Rehabilitación. f. se presenta
como: Acción y efecto de rehabilitar. […] 4. Med. Conjunto de métodos que
tiene por finalidad la recuperación de una actividad o función perdida o
disminuida por traumatismo o enfermedad.
Definición no muy lejana a la emitida por el diccionario terminológico de
Ciencias Médicas, según el cual se trata de: Cualquier ejercicio o instrucción de
mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o
social. […] Readquisición, por tratamientos apropiados, de la actividad
profesional perdida por diversas causas. [105]
Por su parte, en España la Comisión Nacional de la Especialidad Médica de
Rehabilitación establece que la rehabilitación es “diagnóstico, evolución,
1
Microsoft Bookshelf en Español (1997)
11

19. prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o
devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible.
Rehabilitación suele ser sinónimo también de terapia, como la que es
patrocinada por programas oficiales o públicos. En todos los casos el objetivo
de la rehabilitación es enseñar o restituir a una persona determinadas
habilidades o actitudes positivas para permitirle una integración más amplia y
enriquecedora en la sociedad. [44]
En la definición de Mugica, [111] se aprecia un mayor apego a los factores
sociales, pues según su enfoque es el “sistema de tratamiento mediante el cual
una
persona
incapacitada
se
coloca
mental,
física,
vocacional
y
económicamente en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible
en su medio social”. Mientras Kessler H. H se mueve en la ambivalencia de dos
definiciones de rehabilitación de general aceptación: una, de apreciación
puramente médica, que considera la rehabilitación como el empleo de todas las
armas médicas que puedan favorecer la recuperación y la otra más
ampliamente concebida y aceptada por todos aquellos profesionales cuyo
trabajo se desenvuelve en organismos públicos o privados destinados a tratar a
personas con un déficit físico. La rehabilitación, según esta definición, “es la
restauración del inválido hasta sus máximos límites posibles: físico, mental,
social, vocacional y económico”.
En Cuba, aunque la Sociedad Cubana de Rehabilitación intenta una definición
diferente, ésta es en esencia semejante a las anteriores, pues hace alusión a la
rehabilitación como el conjunto de procedimientos médicos, psicológicos,
sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial
físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia
fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer
o restaurar la salud.
Si se aceptan las anteriores definiciones por ser equivalentes, se debe convenir
entonces en que la rehabilitación debe tener en cuenta la causa de la
discapacidad y actuar en los efectos producidos por la enfermedad, basado en
12

20. el modelo bio-psico-social, para aumentar la función perdida y así la calidad de
vida.
Esta generalización devela una posición semejante a la de
Hernández
Tápanes, S. [69], de la cual se esboza a continuación una cita textual: “…
proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos,
encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las
habilidades funcionales de las personas con discapacidades, como así también
su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de
forma libre e independiente su propia vida.
La rehabilitación es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada
de muchos procedimientos para lograr que el individuo recupere su estado
funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida que lo
permita la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales”. [69]
Yesner citado por Hernández T. [69] asegura que “… restauración por medio de
los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta
alcanzar el máximo de su potencialidad física, mental y social y económica de
que sean capaces”.
La citada autora en su artículo de Medicina Física y Rehabilitación [69] la define
como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos físicos a
utilizar al máximo sus capacidades residuales, para permitirle obtener la óptima
satisfacción y utilidad para ellos mismos, para sus familiares y su comunidad.
Hernández Tápanes, S. también comparte la posición de Fordyce, autor que
define la rehabilitación como la actividad que concierne específicamente a
personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupación; la esencia
del proceso de rehabilitación es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el
afecto del paciente y que continuará afectando muchos aspectos de su vida
sobrepasando los límites de la función corporal. Velasco Asdrúbal. [161]
13

21. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 , la Rehabilitación es el
conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir
al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posible.
Desde el punto de vista del investigador resulta más operativa la concepción
ofrecida por la Organización Panamericana de Salud (OPS) 3 , cuando se
declara que es un conjunto de estrategias médicas, educativas, psicológicas,
vocacionales y de atención social, con el fin de desarrollar al máximo las
capacidades físicas, mentales y sensoriales residuales y reintegrar a la
comunidad a individuos que presentan limitaciones, buscando mejor calidad de
vida.
Hasta aquí se ha tratado la rehabilitación como recurso para restablecer a los
individuos que padecen disímiles dolencias; aún no es posible reconocer dentro
de este proceso el alcance de la rehabilitación motora. Para ello es preciso una
comprensión más específica de la misma; pudiendo considerarse en ocasiones,
como aquella que se sustenta en métodos y procedimientos cuyo medio
esencial son los ejercicios físicos terapéuticos.
El crecimiento de la rehabilitación motora se debe fundamentalmente al aporte
de sus cultores, entre los cuales sobresale la labor de Gustav Zander, creador
del Instituto Médico Mecánico en enero de 1865, quien fue capaz de combatir la
incredibilidad de muchos médicos ante una verdad tan evidente. En este mismo
año fue publicado un libro en España escrito por Sebastián Busqué Torro acerca del
ejercicio terapéutico, donde se le da un enfoque más contemporáneo a tales ejercicios,
al emplear el término “rehabilitación”, posiblemente la primera vez con el sentido
actual. [155]
En realidad, muchos de los argumentos que fueron enriqueciendo el concepto
de rehabilitación física con el decursar del tiempo, tienen su origen en el
2
3
Segundo Informe del Comité de Expertos, Ginebra
Organización Panamericana de Salud 1989
14

22. surgimiento de métodos terapéuticos, entre los que se encuentra la
mecanoterapia. Según la Enciclopedia Universal Europeo- Americana, [155]
ésta consiste en la aplicación de aparatos que actúan sobre el sistema
neuromuscular, pero que resultan costosos. También incluye la dirección
higiénica de los movimientos para mejorar las condiciones generales del
organismo, es conocida también bajo el nombre de Kinesiterapia.
La Kinesiterapia no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de
técnicas, antes es preciso tener un conocimiento profundo del movimiento y de
sus efectos biológicos y psicomotores. Ésta se apoya en diversas ramas de la
medicina como la fisiología, la morfología, la cinesiología; pero también en la
mecánica.
La rehabilitación física por Kinesiterapia va encaminada a conseguir una
recuperación funcional más rápida y completa de los movimientos que con tanta
frecuencia
se
ven
alterados
por
diferentes
causas:
enfermedades,
amputaciones, parálisis, reumatismo y traumas. [99]
Un método semejante a la kinesiterapia, pero aun más amplio es la
cinesiterapia, que se define como el conjunto de métodos que utilizan el
movimiento metódico con finalidad terapéutica. Sin embargo, tanto una como la
otra se incluyen dentro de la Cinesiología, entendida esta como la ciencia del
movimiento, aplicable al gesto deportivo y al trabajo humano bajo todos sus
aspectos.
En este sentido, no se puede ignorar la obra de Krusen [52], consistente en el
“Tratado de Medicina Física y Rehabilitación” a partir de las deliberaciones del
Comité Médico de la Fundación Norteamericana.
Este destacado autor impulsó notablemente la gimnasia de rehabilitación en
Estados Unidos; creó, junto con otros médicos, todo un movimiento en favor de
la utilización del ejercicio físico como un medio ideal de recuperación funcional,
que resultó en el establecimiento de la Comisión Norteamericana de Medicina
Física y Rehabilitación. Además, elaboró tratados acerca de la medicina física y
la rehabilitación que contribuyeron a afianzar su valor como disciplina. Por todo
15

23. ello es considerado maestro y líder indiscutible de la medicina física e inspirador
de las nuevas generaciones de médicos que se iniciaban en este campo.
Aunque ya se había reconocido la Medicina Física como especialidad médica
desde 1947, todavía no se enseñaba en las facultades y se practicaba en unos
pocos centros civiles en Estados Unidos. Los médicos centraban su atención en
la identificación y erradicación de las patologías agudas, a pesar de que los
beneficios de la ambulación temprana eran sorprendentes. Fue entonces que el
Dr. Howard A. Rusk comenzó a referirse a la rehabilitación como la segunda
fase del tratamiento médico. Sin embargo, la minoría de los pacientes la
recibieron como parte del plan de tratamiento. Rusk la concibió como el
restablecimiento funcional del paciente y su incorporación a la vida social lo
mejor posible. Aseguró que para lograr esto debían converger varios tipos de
terapia como la física, la ocupacional, la psicológica, entre otras. Es decir,
consideró que la rehabilitación debe ser enfocada de forma multilateral y le
concedió gran importancia a la terapia física, aunque no menospreciaba el valor
de los otros métodos terapéuticos. [107] [155]
Evidentemente es notable el desarrollo de la gimnasia terapéutica en la época
contemporánea. Es importante señalar el reconocimiento que se le ha dado al
ejercicio físico como medio terapéutico, a tal punto que la terapia física ocupa
un prestigioso lugar dentro de la terapéutica como concepción más abarcadora.
Hoy, el ejercicio físico se emplea en innumerables dolencias; en algunas de las
cuales resultaba imposible imaginar la magnitud de sus efectos.
El ejercicio físico terapéutico, en la mayoría de los casos, ha reemplazado la
acción de muchos medicamentos, probando su reconocida eficacia como uno
de los agentes naturales más beneficiosos que existen. Además, es uno de los
medios más rentables para curar enfermedades y preservar la salud, ya que no
necesita de grandes inversiones y pueden realizarse de forma satisfactoria con
un mínimo de condiciones.
En los momentos actuales, los avances tecnológicos aplicados a la
rehabilitación y la tendencia creciente a reducir tratamientos farmacológicos e
16

24. invasivos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto
nuevas perspectivas para la medicina física y la rehabilitación en el ámbito
terapéutico, así como el higiénico o preventivo. Este proceso viene
experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general; se
caracteriza por un trabajo de equipo interdisciplinario, a diferencia del tradicional
cuyo enfoque es fragmentado, con varios especialistas trabajando en
problemas específicos de manera independiente.
La rehabilitación tiene un alcance asistencial de gran diversidad, que se
concreta en secuelas derivadas de afecciones comprendidas en las siguientes
especialidades:
la
neurológica,
ortopédica,
cardiovascular,
respiratoria,
psicológicas, logofoniátrica y defectológica, entre otras.
1.1.1. La rehabilitación en Cuba.
Al valorar el desarrollo de la rehabilitación en Cuba, se puede afirmar que en los
últimos cincuenta años se le ha prestado mayor atención, sobre todo a partir de
1959. Antes de esta fecha, la situación fue similar a la que aún presenta la
mayoría de los países subdesarrollados, un cuadro de invalidez dado
fundamentalmente por las epidemias de poliomielitis, la desnutrición, el
parasitismo, la meningoencefalitis, la lepra, la sífilis, las enfermedades mentales
y otras infectocontagiosas. Como se sabe, existe una relación directa entre
pobreza e invalidez, en el sentido de que esta última prevalece en los grupos
más pobres, con mayor significación ciertos componentes como son: la
desocupación, la vivienda inadecuada, la mala alimentación y la atención
médica insuficiente.
Antes del triunfo de la Revolución, el inválido, estaba desamparado,
desposeído, abandonado: los niños inválidos con deformidades por secuelas de
poliomielitis, desnutridos, así como adultos con amputaciones y otros, se
encontraban tirados en las puertas de las iglesias y en las aceras pidiendo
limosnas y vendiendo billetes. [34]
17

25. En este mismo período la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no
existía como tal, y sólo unos pocos médicos de otras especialidades
(ortopédicos, neurólogos, logopedas, etc.) se dedicaban parcialmente a la
rehabilitación de inválidos. El personal técnico también, era muy escaso pero
existía en una proporción un poco mayor a la de los médicos. [34]
Esta situación es contrastante con el estado actual de esta especialidad, donde
se presentan hasta tres modalidades como son: la rehabilitación basada en las
instituciones, la rehabilitación institucional con extensión a la comunidad y la
rehabilitación basada en la comunidad (RBC).
Para una comprensión más acabada del proceso de rehabilitación en la
actualidad, debe tenerse en cuenta los objetivos planteados por Hernández
Tápanes, S. [69]:
x
Rehabilitar a las personas con discapacidad en su propio entorno
comunitario.
x
Lograr la participación activa del discapacitado en actividades económicas,
socioculturales y deportivas.
x
Lograr la incorporación del discapacitado y de la familia a las asociaciones
de discapacitados de la comunidad.
x
Realizar
actividades
de
promoción,
prevención
de
deficiencias
y
discapacidades.
1.1.2. El profesional de cultura física en el proceso de rehabilitación.
Para acercarse al origen de la intervención del profesional de la cultura física en
el proceso de rehabilitación, hay que remitirse a la creación de las Áreas
Terapéuticas, instituciones creadas en Cuba el 24 de mayo del año 1982 [48]
[94][138], con el interés de desarrollar la Cultura Física Terapéutica (CFT)
entendida como el uso del ejercicio físico con fines profilácticos y terapéuticos,
para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud y en otros casos,
18

26. realizar la prevención de algunas enfermedades. Las áreas terapéuticas son
instituciones creadas a nivel de los municipios para promover, prevenir y
restablecer la salud mediante el uso de la cultura física terapéutica.
El accionar del especialista en Cultura Física en el campo de la rehabilitación no
se detuvo en las mencionadas áreas. En la actualidad forma parte de los
equipos multidisciplinarios encargados de tan noble misión. En este sentido,
aunque la composición del equipo puede variar de acuerdo a la institución de
que se trate, generalmente se conforma de la manera siguiente:
Responsable: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación (MFR).
Miembros:
-
Técnico en terapia física y rehabilitación.
-
Técnico en terapia ocupacional.
Equipo ampliado:
-
Técnico en logopedia y pediatría.
-
Técnico en ortesis, prótesis y vendajes.
-
Técnico en podología.
-
Tecnólogo de la salud.
-
Trabajadora social.
Nótese que la terapia física y rehabilitación motora, que es una labor propia del
profesional de la Cultura Física, no es una tarea de carácter secundario, lo que
exige del mismo un alto nivel de responsabilidad y un compromiso con la
autosuperación. Las funciones a desarrollar en este sentido son muy diversas,
entre las cuales cuentan las siguientes:
¾ Cumplir las medidas dictadas por el médico rehabilitador, Medicina General
e Integral (MGI) u otros.
¾ Orientar sobre medidas de adaptación de las personas con discapacidad al
medio y las modificaciones de éste.
19

27. ¾ Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de su
rehabilitación.
¾ Participar en actividades docentes investigativas.
¾ Orientar a la familia y a la propia persona discapacitada sobre medidas de
prevención de nuevas discapacidades y complicaciones. [69]
El cumplimiento de las
orientaciones dictadas por el médico rehabilitador
general e integral o cualquiera de los especialistas clínicos, requiere al menos
de un conocimiento básico de los aspectos de la medicina relacionada con la
rehabilitación y las características de las limitaciones del paciente, pero su
accionar se desarrolla fundamentalmente en un escenario pedagógico.
Véase que según las funciones relacionadas anteriormente, su mayor
desempeño tiene lugar en actividades de orientación, tanto a los pacientes
como a los familiares, actividades conducentes a la transformación de
determinadas actitudes, todo lo cual obliga a una participación activa en
actividades docentes e investigativas.
Este criterio se refuerza al valorar el perfil del egresado del programa vigente de
la Maestría en Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, donde se evidencian
estas exigencias y se hace además, énfasis en la selección de los medios, los
métodos y la dosificación.
En este sentido, fundamentado con la recopilación de las ideas de García
Delgado José A. del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico (CIMEQ), la
acción pedagógica que interviene como método en Medicina Física y
Rehabilitación no sigue un modelo de tratamiento como la medicina general;
sino un modelo de sustentación en el que los profesionales ofrecen al paciente
y a su entorno las posibilidades para prevenir, corregir o compensar las
consecuencias de la enfermedad, accidentes u otra situación: se trata de un
proceso de adquisición de aprendizaje y de corrección de capacidades
mediante instrucción, entrenamiento y automatización en la situación que
exigen estos actos, el cual es siempre una continuación de adecuación y
sustentación para el paciente, así como para su entorno. [68]
20

28. La rehabilitación es una actividad que integra diversos componentes que
identifican un proceso pedagógico, entre ellos categorías básicas como la
educación o reeducación, enseñanza, aprendizaje o reaprendizaje e instrucción.
Evidentemente el modo de interacción de estos fenómenos bajo un objetivo
dado, responde al concepto de lo que se conoce como proceso pedagógico,
idea coincidente con la que sostiene Gmurman y Korolev, [59] y que se ajusta a
la visión más específica de Fuentes La O, [54] al referirse al proceso educativo
o formativo.
Desde este enfoque, lo que se define como reaprendizaje y reeducación en la
rehabilitación conduce invariablemente a la reconstrucción no solo de
capacidades y habilidades ya perdidas, sino además, a la formación de nuevas
actitudes y nuevos conocimientos; posición compartida con Tamayo R, quien
afirma que la neurorrehabilitación “es un proceso de aprendizaje derivado de
principios de las neurociencias y de la investigación, basados en la plasticidad
del cerebro”, mientras que desde el punto de vista que aquí se defiende, se
considera que en tanto se materializa la transformación del sujeto, se trata de
un proceso educativo.
Para establecer los puntos convergentes entre proceso pedagógico y
rehabilitación, habría primeramente que determinar qué es Pedagogía. Esta
necesidad se satisface al estudiar la obra de Álvarez, C. [7] [8] quien afirma:
“(…) ciencia que tiene como objeto de estudio el proceso formativo”. Nótese
que los componentes del acto pedagógico están tan presentes como en
cualquier otro proceso cuya intención sea educar: el sujeto que aprende
(Alumno), para la rehabilitación (paciente como participante activo), el sujeto
que enseña (Maestro), para la rehabilitación (especialista) y un contenido, todos
ellos en relación para aprender. Es la tríada didáctica, relación ternaria y otras
formas semejantes. Entre ellos se dan relaciones de reciprocidad y cada uno
actúa en distintos momentos como mediador entre los otros dos.
La existencia del contenido en esa triada didáctica diferencia el acto pedagógico
de otros actos humanos: el contenido va a agregar a los aspectos psíquicos y
21

29. sociales que se ponen en juego en toda relación, otro tercer grupo de
cuestiones que son las pedagógicas, las cuales tienen que ver específicamente
con las herramientas que ayudarán a que el aprendizaje ocurra. En este
proceso se ponen en juego aspectos cognitivos, afectivos y sociales. En el
transcurso de la acción rehabilitadora se produce una relación dialéctica, una
relación que permite acercarse, contraponer, superar y volver a comenzar; ya
no desde el mismo punto, sino desde uno nuevo.
Entiéndase por Proceso Pedagógico aquel “proceso educativo donde se pone
de manifiesto la relación entre la educación, la instrucción, la enseñanza y el
aprendizaje, encaminada al desarrollo de la personalidad del educando para su
preparación para la vida” [8]. También se puede tener en cuenta lo planteado
por Ruiz, A. [132], quien expresa que el mismo “...constituye un conjunto
dinámico
y
complejo
de
actividades
íntimamente
relacionadas
e
interdependientes, desarrolladas por el maestro con el objetivo de influir en la
formación de la personalidad del educando”. Además de ser “... organizado y
dirigido conscientemente, que se fundamenta en regularidades objetivas
internas y externas derivadas de las condiciones y relaciones esenciales dentro
del marco donde se desarrolla el propio educando y las relaciones sociales que
prevalezcan en la sociedad.”
Al hacer coincidir las categorías del proceso pedagógico con las que tienen
lugar en el proceso de rehabilitación, es evidente la naturaleza pedagógica de
este último, con la diferencia que subyace en el objetivo de cada acción
rehabilitadora.
1. 2. Neurorrehabilitación.
La Neurología Restaurativa constituye el espacio donde se integran las técnicas
y estrategias utilizadas para restaurar las funciones alteradas del sistema
nervioso (SN). Se caracteriza por su enfoque patofisiológico, combinando
métodos farmacológicos, quirúrgicos, neurobiológicos, de rehabilitación y
biofísicos, con vistas a la recuperación funcional del SN. [31] [144]
22

30. En los últimos 20 años se han producido enormes progresos en el conocimiento
científico de esta rama de las ciencias, siendo crucial para las nuevas
concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurológicas. Es en esta
época cuando surge la neurorrehabilitación para dar respuesta a este tipo de
patologías.
Según Tamayo, R. 4 , “la neurorrehabilitación es una disciplina médica integrada
por un equipo interdisciplinario (médicos neurólogos, fisiatras, terapistas físicos,
del lenguaje, psicopedagogos, ocupacionales, del ejercicio...) con una visión de
tratamiento ecléctico de acuerdo a los diferentes métodos clásicos y al ejercicio
físico terapéutico, siendo este último el medio fundamental en el proceso de
neurorrehabilitación como el mayor potenciador del sistema nervioso”.
Una definición bien fundamentada pero menos comprometida con el ejercicio
físico se ofrece en el Vademécum de Kinesiología [165], según la trata como un
proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las
alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una
discapacidad como consecuencia de una lesión del sistema nervioso.
Cuando se produce una lesión medular o un daño cerebral severo, en la
persona que la sufre, se alteran sus capacidades, estilo de vida, proyectos y
hasta su ámbito familiar. La forma más efectiva de enfrentar esta situación
consiste en establecer el aprendizaje de una nueva manera de vivir, tanto en su
dimensión física como en la psíquica y social.
Así se ve que la neurorrehabilitación influye positivamente en las aptitudes y
actitudes de la persona con discapacidad, y en su entorno afectivo: en las
aptitudes para conseguir en cada caso el mayor grado de autonomía personal
posible y en las actitudes para procurar restablecer la autoestima y una
disposición emocional constructiva capaz de adaptarse a la nueva situación, así
como potenciar los recursos personales, con el fin de lograr una reinserción
social activa.
4
(2004) Director del Centro Argentino de Rehabilitación Neurológica
23

31. Según el Xhardez, Yves [165], para que sea efectiva y de calidad, la
neurorrehabilitación debe exhibir las siguientes características:
x
Holística. Debe tener en cuenta tanto los aspectos físicos y cognitivos como
los psicológicos, sociales y culturales que inciden en la personalidad del
paciente, su etapa evolutiva y su estilo de vida, así como en su familia.
x
Orientada al paciente. Desarrollo personalizado de estrategias asistenciales
centradas en el paciente y su grupo familiar.
x
Integradora. Los planes asistenciales los deben diseñar y realizar equipos
multidisciplinarios
constituidos
por
profesionales
motivados,
altamente
capacitados y entrenados en el trabajo interdisciplinario.
x
Participativa. Se debe contar con la cooperación activa del paciente y su
familia; para ello, es imprescindible una correcta información y una óptima
relación de confianza con el equipo terapéutico.
x
Ecológica. En la intervención terapéutica se debe intentar dotar al paciente
de la máxima autonomía posible, procurando en cada caso limitar las
dependencias asistenciales o tecnológicas a las imprescindibles.
x
Continuada. Se deberán tener en cuenta las diferentes necesidades del
paciente a lo largo de toda su vida, así como asegurar la continuidad asistencial
desde la fase inicial de instauración de la lesión hasta las posibles
complicaciones que puedan surgir en fases posteriores.
x
Resolutiva. Se debe disponer de los medios humanos y materiales más
adecuados para resolver eficazmente, y en cada situación, los problemas de
cada paciente.
x
Adaptable al entorno social. En cada caso, deberán buscarse las
respuestas que se adapten a las características específicas de la comunidad y,
al mismo tiempo, se influirá en la creación de recursos sociales que favorezcan
la mejor inserción social posible de la persona con discapacidad.
Resulta importante para la presente experiencia considerar el papel de la
neuroplasticidad en el proceso de neurorrehabilitación, pues se comporta como
24

32. el soporte para la selección de los métodos de intervención y la concepción de
la estrategia a seguir con cada individuo, idea que concuerda con la posición de
Savón, Y. [144]. Este autor sostiene que: “no habría sido posible la
neurorrehabilitación sin tener en cuenta la neuroplasticidad, basamento por el
cual podemos plantear que las personas con lesiones neurológicas pueden ser
beneficiadas con tratamientos para mejorar la función perdida o alterada por
eventos ocurridos en el sistema nervioso central”.
La práctica y la repetición son los dos pilares claves en los que se apoya la
neurorrehabilitación, teniendo como sustrato la neuroplasticidad. La práctica
con la repetición de los ejercicios en patrones de movimiento normales son los
dos principios en los que debe basarse la rehabilitación de trastornos del
sistema nervioso, dado que al fin y al cabo, lo que se necesita cuando se
“olvida” lo aprendido, ya sea por lesiones del sistema nervioso u otros, es volver
a aprenderlo. Estas teorías parten de la base de que el cerebro lesionado
continúa teniendo la capacidad de aprender. El aprendizaje tiene importantes
implicaciones que permiten que el cerebro se reorganice en función de la
información que le es suministrada, a través de ejercicios activos.
Esta comprensión de la práctica y de la repetición da al ejercicio físico una
función y un contenido concreto en el proceso de neurorrehabilitación, que
serán tratados con mayor énfasis en el próximo epígrafe.
1. 2.1. La neurorrehabilitación motora.
Dentro de la neurorrehabilitación se le otorga especial importancia al ejercicio
físico. El empleo del mismo como medio fundamental aplicado en la
rehabilitación neurológica constituye una alternativa importante entre los
métodos contemporáneos terapéuticos. Con el ejercicio físico se logra la
estimulación de los mecanismos neuroplásticos y el adiestramiento altamente
especializado de las capacidades o habilidades comprometidas para lograr la
máxima recuperación funcional posible.
25

33. La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, comprende además
estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, directamente
vinculadas a la manifestación de acciones motoras y a la realización consciente
de estas por el sujeto. Esta es una disciplina de la rehabilitación neurológica,
contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de
restablecimiento parcial o total de las propiedades funcionales del SN, que se
han perdido como resultado de enfermedades congénitas o adquiridas, y
mediante la utilización de medios, la estimulación sensorial más estrechamente
vinculada a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.” [119]
Las tareas motoras dirigidas se orientan a: [120]
x
La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los
estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad.
x
La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de
la información sensitiva de cada modalidad.
x
La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras.
x
La programación y control de la conducta motora humana.
Pasando a aspectos más específicos de la temática como la propia aplicación
de los procedimientos de rehabilitación neurológica, es posible afirmar que
atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de las
acciones motrices, los procesos van desde la estimulación hasta la aplicación
de procedimientos resistivos, pudiendo clasificarse tales operaciones en
ejercicios pasivos, asistidos, activos y resistidos.
Movimientos pasivos: Cuando el paciente no participa en el movimiento relativo
de los segmentos corporales, del cambio de posición y orientación de su
cuerpo, la acción es del terapeuta.
Movimientos asistidos: las acciones motoras que requieren la participación del
terapeuta para lograr una correcta ejecución.
Movimientos activos: la realización de tareas motoras de manera independiente.
26

34. Movimientos resistidos: la ejecución de acciones motoras donde se aumente el
volumen que demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no
afecte la estructura espacial y funcional de la técnica de realización.
Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro
tipos de movimientos del paciente, solo los pasivos constituyen el fundamento
para la realización de tareas motoras, que son propias de los movimientos
asistidos, activos y resistidos. Así, se distinguen dos etapas fundamentales en
la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos:
x
La etapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es
inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las
modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones
motoras;
x
La etapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la
manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del
control de la motricidad.
1.2.2. La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo
craneoencefálico. Estado actual.
El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es el daño causado al tejido encefálico
por fuerzas mecánicas externas o movimientos. Puede estar acompañado de
un período de alteración de la conciencia (amnesia o coma) que puede ser
breve (minutos) o prolongado (meses o ser indefinido). El TCE puede ser
cerrado o abierto y causar lesiones primarias. Las lesiones secundarias pueden
ser prevenibles con el manejo adecuado de la rehabilitación.
Aclarado el término en cuestión, es conveniente delimitar la severidad en los
diferentes niveles en que se manifiesta el TCE, para el cual se emplean dos
parámetros de medición de la gravedad, la Escala de Coma Glasgow (Teasdale
y Jennet, 1974) establece el nivel de apertura ocular, respuesta motora y verbal
27

35. con un rango de 3 – 15. El TCE es Severo o Grave con un índice de Glasgow
menor de 9; Moderado de 9 – 12 y Leve mayor de 13. (Tabla 1)
Manifestación
Reacción
Puntuación
Espontáneamente (los ojos abiertos no implica
necesariamente conciencia de los hechos)
2
1
Orientado (en tiempo, persona, lugar)
5
Lenguaje confuso (desorientado)
4
Inapropiada (reniega, grita)
3
Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos)
2
Obedece instrucciones
6
Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional)
5
Se retira (aleja el estímulo)
4
Flexión anormal
Respuesta
motora
3
Nunca
Respuesta
verbal
Cuando se le habla
Al dolor
Abre los ojos
4
3
Tabla 1. Escala del Coma Glasgow
La Amnesia postraumática es el tiempo transcurrido desde el trauma a la
recuperación de una memoria continua. Se considera leve la recuperación entre
30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24
horas y extremadamente severa, mayor de 7 días (ACC NHC, 1998). (Tabla 2)
1
MUERTE
2
Estado Vegetativo
Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente.
3
Incapacidad Severa
Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente.
4
Incapacidad Moderada
Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.
5
Recuperación Buena
Capaz de volver a trabajar o estudiar.
Tabla 2. Niveles de incapacidad.
28

36. Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el
campo de las Neurociencias, han permitido a los profesionales que trabajan
directamente con este tipo de paciente, tener una mayor garantía en el abordaje
terapéutico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico.
La intención de restaurar totalmente las funciones hasta un nivel previo, se
convierte en la meta deseada. Sin embargo, no se puede ignorar la objetividad,
esta debe ser factible y apropiada. Desafortunadamente la práctica ha
demostrado que las expectativas muchas veces han estado muy por encima de
lo esperado según algunas estadísticas internacionales.
Con el tratamiento rehabilitador algunos pacientes pueden recuperar cierto
grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que
disfrutaban previamente. Otros pueden alcanzar un nivel de función
equivalente; pero no idéntico, mediante algún proceso de adaptación o
corrección; existen aquellos que simplemente pierden una habilidad en
particular, necesitando compensación o apoyo externo, en tal medida que
resulta significativo en sus vidas.
La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas se define como
el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitada se
coloca mental, física, ocupacional y laboralmente, en condiciones de
desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social. Su aplicación
abarca un campo muy amplio que comprende tanto la atención médica, la
defectológica, la psicológica, la logopédica y la rehabilitación física. Esta última
posee un carácter integrador que comprende la mayoría de las variantes
asistenciales, con un enfoque profiláctico, preventivo, pedagógico en su
accionar sistemático.
La atención a este tipo de pacientes entra dentro de lo que llamamos
Restauración Neurológica, la cual surge de las demostraciones experimentales
de las propiedades neuroplásticas y regeneradoras del SN.
El ejercicio físico es uno de los medios principales dentro del conjunto de
tratamientos que se aplican a pacientes con afecciones neurológicas, pues
29

37. contribuye directamente a la recuperación funcional y la reincorporación social
de los mismos. A la vez que aumenta la aferencia de estímulos propioceptivos y
vestibulares, ayuda a normalizar la actividad cortical y las interrelaciones
motoras viscerales y equilibran la correlación entre los sistemas de señales.
La aplicación temprana de la rehabilitación intensiva puede llevar a niveles altos
de recuperación, por eso debe iniciarse desde el mismo momento que se
instala una lesión y continuarse ininterrumpidamente hasta lograr la mayor
integración biológica y social posible.
La mayoría de los estudios sugieren que, una vez que las células cerebrales
resultan destruidas o dañadas, en la mayoría de los casos no se regeneran. Sin
embargo, la recuperación después de una lesión cerebral puede producirse ya
que, en ciertos casos, otras zonas del cerebro compensan el tejido lesionado, o
bien el cerebro aprende a redirigir la información y funciona en las zonas
contiguas a las del daño. El grado exacto de recuperación no se puede predecir
en el momento de la lesión, y puede no saberse durante meses o incluso años.
Cada lesión cerebral y su índice de recuperación son únicos. La recuperación
de una lesión cerebral grave generalmente implica un proceso de tratamiento y
rehabilitación prolongada o para toda la vida.
La rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral de esta
envergadura comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado
del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitación más
extensivo. El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre
las cuales se incluyen las siguientes:
x
El tipo y la gravedad de la lesión cerebral.
x
El tipo y grado de los deterioros e incapacidades resultantes.
x
El estado general de salud del paciente.
x
El apoyo de la familia.
30

38. Es importante centrarse en potenciar al máximo las capacidades del paciente,
tanto en la casa como en la comunidad. El refuerzo positivo lo animará a
recuperarse, mejorará su autoestima y fomentará su independencia.
Así es que la finalidad de la rehabilitación después de una lesión de este tipo,
es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e
independencia, a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico
como en el psicológico y social. Por lo tanto, la neurorrehabilitación motora
mediante ejercicios físicos contiene los medios que garantizan la recuperación
de las funciones de las modalidades sensitivas, estrechamente relacionadas a
la expresión de la motricidad, los que propician la ejecución de acciones
motoras que sirven de respuesta a estímulos externos, así como el
restablecimiento de la función de control motor del SN.
Por las características particulares que presenta un individuo con trauma
craneoencefálico grave (TCEG), se impone la necesidad de un tratamiento
integral orientado a mejorar su calidad de vida tanto a corto como a largo plazo.
Los cambios a los que se somete el individuo (deficiencias funcionales físicas,
cognitivas, emocionales, de lenguaje, conductuales, entre otros) inciden de
manera radical en la vida del sujeto, tanto a nivel personal, familiar, social como
laboral.
En Cuba, producto de las características que presenta el sistema de salud, las
personas en esa situación, son atendidas hasta el momento de rebasar la fase
aguda, que se puede extender hasta tres meses como mínimo de rehabilitación
evolutiva.
Brindarle una atención precoz a las secuelas que persisten, propiciará una
recuperación más efectiva aunque no dejaría de ser un proceso de
rehabilitación lento, con la necesidad de integrar para su intervención todas las
especialidades con pertinencia, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de
enfermería, las terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el
apoyo psicológico, neuropsicológico, entre otros; o sea que el abordaje que se
propone es multidisciplinario lo que se pudiera englobar en un solo tratamiento
31

39. kinesiológico, quedando bien entendido que la evolución de los traumatismos
graves es mucho más lenta, con secuelas importantes y diversas, y que en
unos las secuelas puramente físicas serán más importantes, en tanto que en
otros dominará el cuadro los problemas psicomotores.
Dentro de la clasificación de las alteraciones, se encuentra las del movimiento
que son atendidas con mayor profundidad por la terapia física, la cual tiene
como característica, que es extensiva a otras áreas de alteración, como
orientación para el reconocimiento, y así poder llegar a cumplir de cierta forma
los objetivos propuestos. [62][63]
En la valoración física del paciente con TCEG se distinguen los siguientes
momentos de intervención:
1. Diagnóstico del paciente.
2. Diseño del programa.
3. Impacto de la enfermedad en la familia y lo que ello representa.
4. Determinación de los objetivos generales de la intervención físicoterapéutica.
Según González Mas [63] en la rehabilitación física del paciente con TCE se
distinguen dos fases de intervención:
Fase Aguda o de alto riesgo; durante la cual el paciente permanece en una
unidad de cuidados intensivos y se debieran evitar las complicaciones que se
derivan de la inmovilidad, como las úlceras y las contracturas.
Fase post aguda o evolutiva; que tiene lugar después de haber sobrepasado la
fase aguda, con ella comienza la terapia activa, dirigida a todas las áreas
psicofísicas – sensoriales del paciente que deben ser estimuladas, adiestradas
y compensadas según el grado y la cualidad de los trastornos y las deficiencias
existentes.
Ambos criterios expuestos son aplicados indistintamente, en dependencia de
las particularidades de cada sujeto y sus necesidades existentes; esto se deriva
32

40. de lo que aconteció en 1998, el National Institutes of Health (NIH) donde se
realizó una Conferencia de Consenso y Desarrollo sobre la Rehabilitación de
Personas con una Lesión Traumática Cerebral. [3][90][156]
Ambas fases constituyen un proceso que exigirá minuciosas exploraciones y
control de las funciones alteradas (físicas, cognitivas y conductuales), así como
la búsqueda de la máxima colaboración por parte del paciente y sus familiares.
Cualquiera que sean la extensión y profundidad de las lesiones producidas en
la estructura encefálica como resultado del traumatismo, la rehabilitación
estimuladora no debe postergarse ni reducirse. Constituye la única posibilidad
compensatoria de las alteraciones funcionales del Sistema Nervioso Central
(SNC) y no perjudica en ningún caso las restantes y necesarias intervenciones
terapéuticas desarrolladas por otras especialidades médicas o quirúrgicas.
Otros autores como Yves Xhardez [165], Krusen [52] y Susan J Garrison [57]
distinguen tres períodos que realmente no se definen con claridad, porque su
relación es tan estrecha que no resulta fácil establecer distinciones, pero que de
cualquier forma se tienen en cuenta en el proceso, ellos son:
1) El período de coma
2) El despertar
3) La reeducación
Precisamente este último período constituye el espacio donde interviene
objetivamente el profesional de la Cultura Física, donde deberá tenerse en
cuenta la comprensión, la trasmisión, la atención, las dificultades de
coordinación, el límite de fatigabilidad y la espasticidad. [101]
Entre las técnicas de facilitación en la reeducación neuromuscular se tiene en
cuenta, en primer lugar, el método Bobath y en segundo el Kabat, utilizando
esencialmente los reflejos, posiciones, sincinesias y enviando al córtex
solicitaciones activadoras, entiéndase estímulos exteroceptivos, así como
solicitaciones inhibidoras.[17][84]
33

41. Además, se incluyen otros procedimientos con carácter consecutivo como las
técnicas de movimientos cruzados pasivos; la hidroterapia y otros.
Según Yves Xhardez [165] algunos de los principios a tener en cuenta en la
aplicación de la kinesioterapia son entre ortos:
“Necesidad de una reeducación lo más precoz posible desde los primeros días,
continuada con perseverancia durante mucho tiempo después del despertar del
enfermo y dado que la dificultad motriz de un traumatizado craneano es ante
todo psico-motor, es necesario tener siempre presente que la reeducación no
podrá ser únicamente periférica, sino que deberá encarar de manera
permanente para cada función la integración de las percepciones que unen al
herido con el mundo exterior, y de los esquemas motores perturbados por esas
lesiones”.
A pesar de que se comparte la veracidad de estos planteamientos, es
cuestionable su declaración como principio, pues como se sabe un principio es
una regularidad que se manifiesta con carácter de ley y no una necesidad ni
una relación entre dificultad y lo que se debe tener presente para solucionarla,
estas son en todo caso, orientaciones metodológicas.
1.2.3. Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados.
Antes de 1940, momento a partir del cual se produce una gran explosión en la
construcción de métodos de tratamiento para pacientes con enfermedades
neurológicas, los terapeutas dirigían la rehabilitación de pacientes con deterioro
de las funciones motoras haciendo énfasis en la compensación de las
discapacidades de la parte del cuerpo afectada por la no afectada, y la
corrección de las deformidades articulares [72]. En la década del 40 del pasado
siglo varios métodos de tratamientos emergieron como continuidad a las
investigaciones precedentes y terapeutas como Bobath [17] [18] [19], Kabat
[84], Rood [130] y otros, reconocieron que pacientes con deterioro neurológico,
en particular los pacientes con discapacidades sensoriales y motoras como
secuelas de Enfermedades Cerebro Vasculares (ECV), tenían grandes
34

42. posibilidades de recuperar total o parcialmente las funciones del hemicuerpo
afectado por la lesión.
Unos, interesados por el desarrollo muscular y la
coordinación del movimiento (Kabat, Rood, Hellebrand), otros por la
disminución de la hipertonía causada por la espasticidad de los miembros
comprometidos (Bobath y Fay), los métodos de tratamientos de debilitación
motora mediante ejercicios físicos evolucionaron hasta nuestros días con gran
aceptación.
El concepto Bobath [20] de tratamiento del neurodesarrollo en niños ha sido una
de las más populares terapias utilizadas no solo en Ucrania sino en el mundo.
La construcción de su terapia se basó en la solución de tareas motrices con la
guía del terapeuta para favorecer las potencialidades funcionales, que
promueven su independencia y reducen la rigidez y deformidades articulares
que los desórdenes del neurodesarrollo producen en los infantes. Bobath basó
su método de tratamiento en las técnicas de inhibición de reflejos tónicos
exacerbados y la facilitación del movimiento.
La facilitación es una forma de activar el uso de los controles sensoriales
propioceptivos para hacer el movimiento más fácil y forma parte de los procesos
de aprendizaje activo [57] que permiten al individuo superar la inercia, iniciar,
continuar y terminar una tarea motora. La facilitación se utiliza para asistir al
paciente en la solución de problemas preelaborados, permitiéndole descubrir
los patrones de movimientos que con más éxito puede realizar la tarea
programada.
La facilitación se puede dirigir sobre todo al control postural necesario para la
solución de tareas programadas o hacia los movimientos voluntarios de las
actividades de la vida diaria. La facilitación activa el excedente de los
componentes de la persona que tiene escaso control para iniciar o terminar el
movimiento y requiere a menudo el contacto manual para activar aferencias
sensoriales, propioceptivas y guiar el movimiento; aunque el paciente nunca se
comporta como un ente pasivo. Los ejercicios de facilitación se diseñan a partir
de tres premisas fundamentales: la orientación de una tarea susceptible de ser
35

43. realizada por el paciente, la exigencia de una respuesta, y la corrección y ayuda
mediante el contacto manual del terapeuta.
Si la facilitación es acertada debe conducir a un cambio en el comportamiento
motor del paciente. Para asegurarse de que esto ocurra, el grado de facilitación
se debe reducir gradualmente de una a otra sesión de tratamiento y se retira
completamente hacia el final de este, hasta que el individuo puede iniciar y
terminar la tarea independientemente. Durante el período en el cual la
facilitación todavía se está utilizando como parte del proceso de intervención,
los patrones normales de movimiento se van incorporando como parte de la
estrategia de comportamiento habitual.
El neurofisiólogo estadounidense Herman Kabat desarrolló a mediado de 1950
el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) [20] [82] [84] cuyo
objetivo
era
facilitar
la
actividad
muscular
mediante
la
estimulación
propioceptiva. Kabat fundamentó los principios terapéuticos del método FNP en
las investigaciones de Sherrington, Gelhorn Pavlov y otros estudiosos del
campo de la neurofisiología que consisten en explotar las potencialidades
humanas que no se han desarrollado por completo. [110]
Entre las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo y
se pueden explotar se encuentran: [119]
1. El desarrollo motor normal en el embrión humano tiene un sentido céfalo –
caudal y próximo – distal. Los tratamientos donde se utiliza el método Kabat son
ordenados respetando este principio, donde los ejercicios comienzan con
movimientos de la cabeza y cuello, luego tronco, la parte proximal de las
extremidades y por último la parte distal de las extremidades.
2. La conducta motora de los adultos está sostenida y reforzada por los
mecanismos posturales reflejos.
3. Las posturas normales y el movimiento dependen del sinergismo y de la
interacción equilibrada de los antagonistas.
36

44. 4. Los tratamientos deben recapitular la secuencia de desarrollo de las
conductas motoras que expresan una secuencia de patrones de movimientos.
5. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero carece de
una cualidad paso a paso.
6. El aumento gradual y sucesivo de la complejidad de los movimientos a partir
de la solución de problemas que requieran la formación de conceptos.
7. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se usan para
favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el desarrollo de la fuerza y
la resistencia.
En el método Kabat las técnicas de facilitación están agrupadas en las que
estimulan los patrones de movimientos cruzados, patrones de movimientos en
masa de carácter diagonal y espiral, y las técnicas especiales.
Los patrones de movimientos cruzados son movimientos combinados que
pueden ser bilaterales, unilaterales y cambios posturales de las reacciones de
enderezamiento y equilibrio.
En los patrones de movimientos de masa de
carácter diagonal y espiral existen dos diagonales de movimiento para cada
región corporal y cada diagonal se compone de tres movimientos inseparables:
flexión – extensión, aducción – abducción y rotación lateral y medial, y a su vez
de dos patrones antagónicos entre sí. Las técnicas especiales consisten en la
superposición de varias técnicas de patrones de movimientos y posturas,
haciendo énfasis en la estimulación sensorial a través de los contactos
manuales, claves visuales y órdenes verbales para lograr la mayor estimulación
posible.
La terapeuta ocupacional Margaret Rood [130] basó sus trabajos en los hechos
neurofisiológicos conocidos de cómo las entradas aferentes pueden ejercer
influencia en el sistema nervioso central sobre el control de las unidades
músculo esquelético en el control de la postura y los movimientos voluntarios.
Rood partía de la premisa que los patrones de movimientos se desarrollan a
partir de patrones reflejos fundamentales que están presentes desde el
nacimiento y que se utilizan y modifican gradualmente a través de estímulos
37

45. sensoriales hasta que se alcanza el más alto control en el nivel cortical. Su
hipótesis consistía en suponer que si fuera posible aplicar los estímulos
sensoriales apropiados al receptor adecuado, tal como se manifiesta en el
desarrollo de sujetos normales, se podrían provocar respuestas motrices
capaces de establecer las conexiones motoras que manifiesten conductas
motoras normales.
Las técnicas de Rood se soportan en los siguientes principios [130]:
1. La estimulación sensorial adecuada garantiza la normalización del tono
muscular, requisito indispensable para el movimiento, y las respuestas
deseadas.
2. El tratamiento debe comenzar en el nivel de desarrollo del paciente y
progresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor.
3. La dirección del tratamiento es cébalo – caudal y de proximal a distal.
4. La repetición de los estímulos sensoriales y las respuestas motoras son
fundamentales para el aprendizaje y los métodos más utilizados son la
inhibición, la facilitación.
Una
de
las
disciplinas
científicas
más
utilizadas
actualmente
en
neurorrehabilitación es el empleo de la biomecánica denominada por las
fisioterapeutas Janet Carr y Roberta Shepherd “la ciencia del movimiento
humano” [24] [25]. Estas investigadoras australianas, promotoras del empleo de
la biomecánica para controlar los movimientos de los pacientes durante el
tratamiento, plantean que el objetivo principal de la rehabilitación en individuos
con disfunciones motoras secuela de lesiones del sistema nervioso es la
optimización del desempeño de las funciones motoras. [26]
El estudio de la acción muscular, el movimiento de las articulaciones y las
acciones multisegmentarías facilitaron la comprensión de la necesidad de
definir los requerimientos de las tareas especificando su posible variabilidad
contextual. El uso de la biomecánica en los procesos de rehabilitación ha
proporcionado información acerca de la naturaleza de los mecanismos
38

46. normales y anormales de las funciones motoras. El empleo de las nuevas
tecnologías permitió a Carr y Shepherd establecer un protocolo preliminar para
implementar un método de tratamiento más efectivo, facilitando el control del
proceso de rehabilitación mediante estudios cinemáticos y dinámicos de las
extremidades inferiores en las acciones para adoptar una postura bípeda, y la
relación entre las extremidades superiores y el tronco en las tareas de
alcance.[26]
1.3. Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica.
El hombre para llevar a cabo la obtención de resultados en las tareas que
asume,
ha tenido que trazarse en muchas ocasiones estrategias que, tanto a
corto como a largo plazo, permitirán lograr el fin propuesto.
En esta investigación se pretende proponer una estrategia pedagógica, que no
tiene su origen en la forma tradicional de abordar problemáticas semejantes,
por lo que pudiera comportarse como una variante más, de ahí su originalidad.
Estrategia es un vocablo muy utilizado en la literatura específica, se refiere a
temas que tratan la diplomacia, lo militar, los negocios, la política y hasta los
deportes. En su sentido más general, es el modo de construir una posición que
sea tan sólida en las áreas clave y potencialmente tan flexible, que el proceso
permita lograr las metas a pesar de lo impredecible del comportamiento.
Según Sierra Salcedo R. A. en conferencia desarrollada en el Centro de
Referencia de Educación Avanzada (CREA) de la CUJAE, el 30 de enero del
2003, para Chandler, (1962) el diseño de la estrategia se presenta como el
desarrollo. La misma autora sostiene que desde el punto de vista de Mintzberg,
H. [106] “Estrategia es una pauta de acción, una “maniobra” para ganar la
partida al contrincante o competidor o quizás una amenaza para desanimar al
competidor”.
Esta forma tan diversa de comprender la estrategia es adelantada por
Mintzberg, H. cuando la define como “un patrón, un modelo en un flujo de
39

47. acciones que intenta establecer direcciones específicas”, el propio autor apunta
que la estrategia es una perspectiva, “una manera particular de percibir el
mundo. Es un concepto. Debe ser compartida”.
Por su parte, Menguzzato y Renau, [104] hacen explícitos los objetivos de la
empresa y los cursos de acción fundamentales, de acuerdo con los medios
actuales y potenciales de la empresa, a fin de lograr la inserción óptima de ésta
en el medio socioeconómico.
Un concepto más sencillo pero igualmente profundo ofrece Tartakower, citado
por Sierra Salcedo R, quien dijo… estrategia es: "Hacer lo que hay que hacer
cuando no hay nada que hacer".
Desde las perspectivas de la educación, estrategia puede ser considerada,
según Huberman, citado por Saturnino de la Torre [142] como: “Una serie de
principios que sirven de base a fases específicas de acción, que deben permitir
instalar con carácter duradero una determinada innovación”, criterio que es
compartido por Saturnino de la Torre, [142] quien además agrega que es “la
combinación y organización del conjunto de métodos y materiales escogidos
para alcanzar ciertos objetivos”. Son también aquellas “Acciones discretas que
ayudan a superar cualquier obstáculo al desarrollo”.
En resumen, podría concebirse la creación de una estrategia como un proceso
de síntesis del pasado, del presente y del futuro. Estos elementos deben ser
tenidos en cuenta para llegar a una conceptualización respecto a este término.
En la presente investigación, el pasado se revela como las características
esenciales que describen el estado inicial en que se encuentra el paciente
(diagnóstico); el presente, el accionar terapéutico en correspondencia con las
necesidades del paciente (estrategia) y el futuro los cambios que tal estado
experimenta, acusando la aplicación de la estrategia elaborada. Antes es
importante tener en cuenta aspectos tan esenciales como:
x
La relación entre la estabilidad interna y la inestabilidad del entorno.
x
La estrategia se enmarca en un proceso de producción mental del hombre.
40

48. x
Se muestran la consistencia, la firmeza, estabilidad, coherencia, resistencia,
solidez y duración del comportamiento esperado, al señalar las direcciones
específicas.
x
Se tienen en cuenta la realidad contextual a la que debe adaptarse.
x
Se reconoce como punto de partida el diagnóstico, en tanto, tiene en cuenta
las potencialidades del sujeto y procesos objeto del cambio.
41

49. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio longitudinal descriptivo con la finalidad de diseñar una
estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios
físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal
funcional motor de individuos en estado vegetativo secuela de TCEG. Para
alcanzar el objetivo propuesto es preciso organizar la investigación en tres
fases fundamentales: la primera cuya finalidad es el diagnóstico que identifica
las condiciones de partida; la segunda que consiste en la elaboración de la
estrategia pedagógica en correspondencia con el diagnóstico y la tercera,
donde se realiza concretamente la comprobación de la eficacia de la estrategia
pedagógica. En esta investigación, considerando que se trata de un estudio de
caso, solo se utilizó un paciente con TCEG para demostrar la consistencia de
una teoría ignorada.
2.1. Muestra utilizada.
En la primera de las fases de la investigación, cuando es preciso determinar la
pertinencia de esta, se utilizó como muestra personalidades claves en el área
del conocimiento, los cuales suman 64. Para el estudio de caso solo existe un
paciente, seleccionado como muestra intencional, referente del centro el cual es
objeto de la investigación. Es decir, el sujeto cuyo estado se pretende
transformar es solo uno, de modo que para el caso la muestra es coincidente
con la población.
En esta fase fue preciso diagnosticar el caso para conocer otros aspectos de
partida que identifican sus condiciones, esto incluye los documentos que
describen su estado en los cuales se describen los criterios que permitieron su
selección: resumen de historias clínicas (Anexo 1) y planillas de examen físico
motor (Anexo 2). Los indicadores que se tuvieron en cuenta en la aplicación de
los métodos fueron los criterios de rehabilitación y la metodología de trabajo
utilizada con el paciente.
42

50. En la segunda fase, orientada a la selección de los contenidos y procedimientos
que sustentan la estrategia declarada y donde se establecen las relaciones
entre los componentes que han resultado del estudio realizado, hacen que la
investigación adquiera un carácter predominantemente teórico, luego la muestra
concretamente hablando no existe para ambos casos y sólo en la tercera que
tiene un carácter experimental es posible referirse a este aspecto.
En la tercera y última fase se elaboró y aplicó la estrategia pedagógica al
paciente escogido, que se sigue comportando como la única muestra de
carácter personal. Se trata de una mujer de 18 años de edad que presentaba un
TCEG como resultado de un accidente automovilístico, lo que tuvo un gran
peso en el criterio de selección; además, se encontraba en estado vegetativo y
existía un previo consentimiento informado, todo lo cual la hacía ideal para el
desarrollo de la experiencia.
2.2. Métodos y medios de la investigación.
En la primera fase de la investigación, durante el proceso de diagnóstico se
consultaron los resultados del examen clínico aplicado a la paciente. Se aplicó
la entrevista (Anexo 3) a los profesionales más experimentados, para
complementar los datos de las pruebas con sus experiencias. Se hizo la
revisión de documentos. Se complementó con la observación, lo que
permitió determinar el estado real del paciente y concretar el examen físico
motor aplicado. (Ver protocolo de observación en el Anexo 2).
Por último, en esta fase, se aplicó una entrevista al médico principal
(neurólogo), para conocer su opinión sobre el estado del paciente y atenuar la
subjetividad del investigador (Anexo 4).
Ya en el nivel teórico de la investigación, durante la determinación de los
componentes de la estrategia, fue necesario inferir de los resultados del
diagnóstico, las acciones que pudieran contribuir a la recuperación de la
paciente, por lo que se impone un razonamiento basado en el método
hipotético- deductivo.
43

51. Con la aplicación de los métodos de análisis y síntesis, se logró caracterizar el
proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo
craneoencefálico grave y determinar las bases organizativas y metodológicas
de la estrategia pedagógica, así como puntualizar el estado real del paciente,
de manera que se pudiera obtener una representación ideal que facilite la
comprensión del objeto de investigación.
En este mismo nivel, al definir el contenido y los medios a utilizar, tomando
como base los fundamentos de la teoría existente y los resultados del
diagnóstico, fue preciso apoyarse en el método hipotético-deductivo para
realizar las inferencias necesarias.
Además, era necesario lograr la integración de los métodos, las formas de
organización y control, lo que dependía de la representación ideal de la
totalidad del proceso y de la consideración de las relaciones causales entre sus
componentes, por lo que fue preciso apoyarse en la modelación.
En la comprobación empírica de la eficacia de la estrategia creada se utilizó el
pre - experimento, donde esencialmente se comparó el resultado final
alcanzado, con la situación de partida. Como se sabe, el experimento en
cualquiera de sus formas incluye a la observación y la medición como
métodos auxiliares: la primera se hizo efectiva en el seguimiento sistemático del
progreso del sujeto y la segunda en la comparación de los estados, que se
verificaron en las planillas de escala funcional de motricidad gruesa.
Es válido agregar que uno de los principales medios utilizados como apoyo a la
observación, además del protocolo, fue la técnica de video, la que permitió
evidenciar el estado motor alcanzado por la paciente, al rebasar cada etapa del
tratamiento planificado.
Como es conocido en este epígrafe se relacionan y fundamentan los métodos
que permiten alcanzar los resultados. Es decir, el cómo estos se logran, por lo
tanto no siempre es natural referirse a cómo se construye la fundamentación
teórica que sirve de sustento científico de la investigación, sin embargo dada la
novedad del objeto de estudio declarado para el campo de la Cultura Física
44

52. resulta apropiado hacer una breve referencia del modo en que este ha sido
concebida.
En una primera aproximación
se realiza la búsqueda de información
relacionada con el desarrollo histórico de la rehabilitación la cual se
contextualiza
en
nuestro
entorno
hasta
arribar
específicamente
a
la
caracterización del desempeño del profesional de la cultura física paso que
permitió arribar a aspectos más específicos como la neurorrehabilitación motora
y su tratamiento con ejercicios físicos.
Este procedimiento obliga a una consideración del tránsito de lo general a lo
específico. Más adelante es preciso ordenar de modo cronológico y
contradictorio las diferentes fuentes que se relacionan con el tema lo que pone
a prueba las habilidades de búsqueda y clasificación de la información.
Por último se hace necesario sistematizar las teorías existentes considerando
los límites del objeto lo que da cuerpo a una fundamentación científica que
evidencia la pertinencia del objeto declarado y la función esencial de este
componente del diseño; todo ello vasado en los procesos de análisis- síntesis e
inducción- deducción por parte del investigador.
2.3. Control de variables ajenas.
Se refiere a aquellos factores externos que no son esenciales pero que pueden
enmascarar o afectar los resultados de la investigación. Entre ellos puede
considerarse:
Horario de trabajo.
Como se sabe la hora del día escogida para realizar actividad física condiciona
el desempeño de los individuos aún en personas sanas según el objetivo que
se pretenda lograr en el caso de los sujetos con TCEG, la duración de la sesión
pudiendo durar hasta cuatro horas.
Para atenuar los efectos de este factor el trabajo se divide en dos sesiones
durante el día, haciendo énfasis principalmente en la mañana que es cuando se
alcanza el mayor rendimiento. Además se tiene en cuenta el principio de la
45

53. variabilidad de los estímulos lo cual se hace concreto en la irregularidad de la
dosificación, en la alternancia de la intensidad de los esfuerzos utilizando
estímulos táctiles, verbales y de cambios posturales orientados a la motivación,
pero sobre todo respetando la relación trabajo descanso.
Administración de medicamentos.
De los medicamentos como siempre, se espera un efecto positivo. Sin embargo
no es extraño que en determinadas circunstancias sus efectos se opongan
directamente a los objetivos e intereses de los rehabilitadores físicos así por
ejemplo los que tienen un efecto muy relajante se oponen a la finalidad de
estimular la tensión muscular; los que provocan somnolencia afectan la
disposición de los paciente para la realización de la actividad y los que sobre
estimulan las posibilidades de rendimiento, que desvirtúan los criterios de
dosificación y de la relación trabajo descaso. Para evitar estos estados
indeseados es preciso una conciliación del grupo multidisciplinario bajo la
dirección del médico principal a fin de convenir los procedimientos y dosificación
tanto de una parte como de la otra.
Calidad de la continuidad del trabajo con el acompañante.
Luego de haber realizado las actividades correspondientes guiadas por el
rehabilitador en el tiempo establecido durante las sesiones del día se le
orientaran al familiar actividades complementarias las cuales serán controladas
por la enfermera en turno con el fin de profundizar en los estímulos y el
intercambio con el medio circundante. El objetivo principal es propiciar la
adaptación psico – física del paciente.
El incumplimiento o la ejecución incorrecta de estas tareas retrasa la
rehabilitación del paciente pudiendo prolongarse innecesariamente el proceso;
cabe agregar que una dosificación desmedida conduce también a una fatiga
excesiva que conlleva a una recuperación incompleta que lógicamente va
afectar la efectividad de la posterior sesión con el rehabilitador al día siguiente.
Para evitar estas influencias negativas el rehabilitador debe establecer modos
de relación con el acompañante a fin de sensibilizarlo sobre la importancia de
46

54. su papel en la recuperación del paciente y de igual modo instruir a la enfermera
en las formas de control y ayuda tanto al paciente como a los acompañantes.
Traslados.
Al presentarse las diversas limitaciones que manifiesta un paciente con
traumatismo craneoencefálico grave por el alto nivel de incapacidad se hace
evidente una marcada dependencia tanto para la realización de las actividades
de la vida diaria (AVD) como para trasladarse.
Esta última merece un cuidado especial ya que un mal manejo del paciente en
sus traslados pudiera ocasionarle lesiones y fracturas que comprometerían la
integridad del paciente, provocando daños físicos, organizativos y económicos.
Mantener una misma postura en el momento de trasladarlo permitirá un manejo
eficiente, evitar que existan movimientos incontrolables que provoquen un
desequilibrio corporal, disminuirán la probabilidad de la presencia de mareos y
trastornos autónomos.
2.4. Pruebas a efectuar
Aunque la teoría de rehabilitación planteada en este trabajo es diferente en
relación con el modelo actuante, las pruebas utilizadas son las mismas que se
aplican para determinar la gravedad de los traumas. De esa manera, la
objetividad del procedimiento aplicado resultaría más evidente, así como las
posibilidades de generalización de la experiencia. Estas abarcan las siguientes
áreas:
1. De decúbito: Para evaluar el equilibrio corporal y la correspondencia entre
el control de la cabeza y las habilidades potenciales de los miembros
superiores y el torso.
2. De sentado: orientado a valorar la postura de sentado y mantenerla.
3. De gateo y de rodillas: que se refiere al estudio del desplazamiento
mediante las habilidades básicas correspondientes.
47

55. 4. De pie: Para evaluar el dominio de la bipedestación y el equilibrio teniendo
en cuenta los pases y transferencias de posición.
5. De marcha y escalera: Se tienen en cuenta la mayoría de las habilidades
motrices básicas con carácter funcional.
Cada una incluye un grupo de parámetros o ítems cuyos valores conforman una
escala. Es decir, la Escala de Función Motora Gruesa Modificada.
Por la objetividad demostrada en otras aplicaciones es la que se utiliza en la
presente investigación.
La evaluación de la gravedad del impacto mecánico provocado en un Trauma
Craneoencefálico puede ser estudiada tanto desde una perspectiva anátomofisiológica del SNC, como desde la perspectiva de las alteraciones cognitivas de
su funcionamiento [51].
Existe un conjunto de escalas de evaluación que permiten obtener información
del estado motor funcional de los pacientes en neurorrehabilitación. Entre las
escalas que describen de manera más exhaustiva la evolución funcional de los
pacientes con lesiones estáticas encefálicas se encuentran: el índice de Barthel,
escala
neurológica
canadiense,
escala
europea
para
enfermedades
cerebrovasculares, escala del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos,
entre otros. Sin embargo estas escalas al evaluar el estado cognitivo de forma
general son poco específicas en cuanto a las características motoras de los
pacientes con estas enfermedades y están orientadas fundamentalmente al
diagnóstico clínico.
Las escalas que más se utilizan para evaluar a los pacientes con secuelas de
TBI [51] (Escala del Coma de Glasgow, escala de clasificación de la
discapacidad, escala de niveles de funcionamiento cognitivo Rancho los
Amigos, índice de función cognitiva, test de Galveston de orientación y
amnesia, medida de la independencia funcional y la escala de conducta
agitada) presentan características semejantes a las descritas anteriormente,
48

56. están orientadas a brindar información clínica general y no al seguimiento del
estado motor de los pacientes durante el proceso de rehabilitación.
Los fisioterapeutas y rehabilitadores físicos utilizan en la práctica diaria escalas
que orientan la atención hacia parámetros funcionales de la motricidad como
son: escala de Tinetti, índice de Hausser, escala de la función motora gruesa,
etc. Aunque los resultados obtenidos de la aplicación de estas escalas no
constituyan una prueba de que el paciente tenga tal o cual estado cognitivo,
puesto que las escalas de evaluación no constituyen pruebas sino una parte de
los requisitos que las pruebas deben tener, son de mucha utilidad para el
diagnóstico y evolución de la motricidad durante el proceso de rehabilitación.
Algunos autores recomiendan combinar la información de varias escalas para
determinar las características motrices de los pacientes [95], puesto que
aunque están orientadas a un mismo fin, los rubros contenidos en ellas son
heterogéneos y en ocasiones ambiguos.
Por las características motoras que presentan los pacientes con secuelas de
traumatismo craneoencefálico grave similares a las de pacientes con lesiones
estáticas de manifestación temprana, a saber: la parálisis cerebral infantil,
enfermedades neurodegenerativas de manifestación temprana, etc.; hemos
seleccionado una escala de facturación cubana basada en el “Gross Motor
Function Measure Scale” (escala para medir la función motora gruesa) de Diane
Russel publicada en la revista Neurologic en el año 1988 [134], que se utiliza
fundamentalmente para diagnosticar el estado funcional de la motricidad gruesa
de niños con secuelas motoras de enfermedades neurológicas y se denomina
Escala de la Función Motora Modificada (EFMM).
La EFMM tiene un total de 88 ítems distribuidos en 5 áreas o dimensiones: 1)
decúbito, 2) sentado, 3) gateo y rodillas, 4) área de pie, y 5) marcha y escalar.
En la medida que el paciente comienza a transitar por las etapas de tratamiento
es posible incluir áreas de evaluación a los controles programados en el
proceso.
49

57. 2.5. Procedimientos.
Después del estudio de la teoría existente en relación con el objeto declarado,
comienza el desarrollo de la investigación, precisamente con el diagnóstico,
considerando en primer lugar la experiencia de los profesionales a través de la
entrevista y paralelamente la revisión de documentos.
La información obtenida acerca de la paciente, conjuntamente
con el
diagnóstico clínico aportado por el médico que la atiende, sirven de fundamento
para determinar los componentes de la estrategia a diseñar y finalmente, se
impone la necesidad de integrar esos componentes en un orden lógico,
considerando tanto sus modos de relación, como los niveles de exigencia y
complejidad de las acciones.
Estas operaciones culminan con la elaboración de la estrategia, creando así
condiciones para la realización del pre experimento, que tuvo una duración de
cinco años. Durante los mismos hubo etapas definidas por el alcance de los
objetivos parciales que las orientan. El cumplimiento de los objetivos declarados
se verifica sistemáticamente a través de la Escala de Función Motora Gruesa
Modificada. (Anexo 2).
Los controles que se aplican tienen un carácter frecuente y parcial, pero la
comparación más relevante es donde se contrastan el estado final y el inicial.
Ahora bien, la forma de retroinformación más socorrida es la observación, no
solo para contar con las evidencias del progreso, sino además para corregir y
reorientar los medios y métodos que se aplican. Para ello se realizaron
filmaciones del paciente durante la realización de las tareas motoras orientadas,
en formato digital de extensión .AVI y norma NTSC, mediante cámara de video
digital con denominación doméstica con frecuencia de captura de 30 c/s para
una resolución de 640 x 480 PPI. Las imágenes logradas se almacenaron como
archivos de trabajo en un ordenador y. La filmación se realizó colocando la
cámara estética sobre trípode, de manera que la porción de la anatomía del
paciente a observar quedara completamente dentro del campo visual de la
cámara y seleccionando el ángulo de enfoque que permitiera la máxima
50

58. reducción de las zonas oscuras y la iluminación que asegura la mayor nitidez de
imagen capaz de lograr el instrumento. Estos documentos fueron procesados,
mediante el software de reproducción de archivos de video digital KMPlayer
versión 2.9.4 1433. Copyright Pandora TV 2006, por tres observadores
entrenados y una guía de observación estructurada. Se utilizó como guía de
observación la correspondiente a la Escala de Función Motora Gruesa
Modificada (Anexo 2).
El personal técnico auxiliar para estas observaciones fueron tres técnicos
rehabilitadores, que aunque poseen experiencia en esa área del conocimiento,
fueron seminariados previamente para interpretar las imágenes que se
obtienen. Estos solo son tres para evitar polarización en el criterio de los
observadores.
La organización y ejecución de esta larga experiencia requiere de una
temporalización o cronograma, que permita esquematizar la planificación del
trabajo a desarrollar por el rehabilitador, como se presenta en el siguiente
esquema.
Determinación
Pruebas
clínicas
Entrevista
Revisión
documental
de los
componentes
de la
Fundamentación
de la estrategia
Elaboración
de la
estrategia
estrategia
Primera
Segunda
Primera
Segunda
Primera
Segunda
fase
fase
fase
fase
fase
fase
Etapa de control cefálico
Etapa de control axial
Etapa de control de las
extremidades
APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA
51

59. CAPÍTULO III. DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En este capítulo se les da respuesta a las interrogantes formuladas y se ejecuta
en forma gradual un acercamiento al cumplimiento del objetivo propuesto, hasta
arribar a la solución del problema declarado. El orden del discurso se
fundamenta en el mismo que siguen las tareas previamente concebidas. [73]
3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de
traumatismo craneoencefálico grave.
3.1.1. Resultados de la entrevista.
En primera instancia cuando se pretende obtener información acerca de los
aspectos que deben tenerse en cuenta para lograr el restablecimiento parcial o
total del estado motor funcional de pacientes diagnosticados de TCEG, de los
64 individuos entrevistados 61 (95,3%) coinciden en que las particularidades de
la lesión del paciente son la referencia de partida. Se refieren a las
características de la zona afectada 52, que representan el 81,5%. De los 64
solo 39 (63,9%) mencionan el nivel del daño físico producido.
No es casual que el 100% sí tome muy en serio el establecimiento de la posible
secuela que los individuos estén propensos a sufrir y lo mismo ocurre con las
características individuales del paciente (edad, sexo, complexión, etc.),
recuérdese que esta idea se ha convertido en una máxima general de la
medicina. Por último, 49 de los 64 entrevistados que representan el (76,5%)
consideran que es importante estimar el estado de las funciones vegetativas.
Al margen del aspecto clínico, 12 entrevistados para un (18,7%)se inclinan
hacia la creencia de que la rehabilitación debe también ser motora y producirse
inmediatamente después de cualquier otra intervención o terapia médica
primaria y no menos interesante es que 16, representado en un (25%)
consideran que el posible tratamiento debe involucrar a la familia e incidir de
manera importante sobre las cualidades de la personalidad del paciente, para
llevarlos a la convicción de que su restablecimiento es posible en la medida de
su comprometimiento.
52

60. Otro aspecto significativo en la entrevista realizada resultó el que hace alusión a
las referencias que poseen los entrevistados, sobre algún caso de paciente
diagnosticado de TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida.
En realidad nadie refirió algún caso conocido, lo cual es natural en el marco
contextual del trabajo que se realiza y es un resultado que con mayor fuerza
justifica la presente investigación.
Sin embargo, para contrastar la experiencia de los profesionales entrevistados
con la teoría existente, se busca alguna información entre ellos sobre las
referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto de elaborar
algún procedimiento que permita la rehabilitación parcial o total de pacientes
diagnosticados de TCEG y, lamentablemente el resultado favorece el objetivo
de la presente investigación, pues no existen referencias por parte de los
entrevistados, aunque sí están convencidos de que es latente la necesidad de
encontrar tratamientos para esta afección.
Finalmente, insistiendo en la existencia de alguna posible experiencia en el
tema, se intenta conocer si entre los entrevistados existen vivencias personales,
tanto en la elaboración como en la aplicación de tratamientos con fines de
rehabilitación de pacientes diagnosticados de TCEG, y se reafirma que no
poseen experiencias de este tipo, pues declaran que los pacientes con este
diagnóstico no llegan a las manos del terapeuta.
3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad
del terapeuta.
Entre los documentos que se revisaron se encuentran los que norman la
actividad de los terapeutas de la especialidad, los resultados de las pruebas
aplicadas, las que permiten establecer con precisión el diagnóstico; las cuales
aparecen referidas en la página 148 – 157 de “Rehabilitación del Traumatismo
Craneoencefálico” de González Mas, R [63] como sigue a continuación:
53

61. x
Tomografía Axial Computarizada craneal, se indica en los TCE de riesgo
moderado o grave, cuando exista pérdida de conciencia de más de cinco
minutos de duración y deterioro neurológico o fractura craneal.
x
Resonancia Magnética Nuclear para la evolución imagenológica del estado
de la lesión intracraneana cerebral.
x
Prueba para valorar el estado de la conciencia, cuya escala de evaluación
es la de Glasgow del COMA.
Este mismo documento, que constituye el texto básico de la rehabilitación del
trauma craneoencefálico, refiere que el diagnóstico de TCEG con 3 puntos en la
escala Glasgow del COMA, no posee criterio alguno de rehabilitación.
Por otro lado, los Programas Generales de Rehabilitación de los centros
estudiados, no describen tratamiento alguno para los pacientes diagnosticados
de TCEG, lo que no resulta extraño dado que en el propio “Rehabilitación del
Traumatismo Craneoencefálico” obra de mayor referencia, no se asumen tales
criterios.
Según la opinión que los médicos involucrados en el tratamiento de la paciente,
reflejan en la historia clínica: “partió de un estado de vigilia, es capaz de
interactuar consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente
en forma gestual con los dedos de su mano derecha, pero después inició la
fonación de monosílabos hasta articular palabras aisladas, además de una rica
mímica facial. Su modulación afectiva ahora es buena, expresando alegría o
pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es normal. Luego se retiró
su sonda de alimentación nasoyeyunal, cuando era capaz de deglutir y
alimentarse sin dificultad con alimentos de consistencia licuada o molida y
líquidos. Aunque permanecía con sonda folley, se encontraba en evolución
urodinámica, lo que permitiría retirarla más adelante.
En lo motor mantenía una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo
movilizarse de forma asistida. Su control de tronco y cefálico es mejor con una
54

62. buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su
condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual”.
3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente.
Para determinar el estado inicial de la paciente, se parte de una valoración
clínica, que se apoya en dos pruebas fundamentales: el Tomografía Axial
Computarizada (TAC) Cerebral y Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
En la primera se apreció una contusión temporal derecha, edema difuso,
hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje ventricular
externo, pero por la presión intracraneana requirió de hiperventilación, Manitol e
inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con disfunción autonómica central
que se controla y en las imágenes se apreciaba dilatación del sistema
ventricular con un estudio de radiocisternografía con reflujo ventricular y retardo
en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar derivación ventrículo –
peritoneal.
En la segunda acusa una lesión a nivel córtico subcortical del hemisferio
derecho, lo cual explica la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional,
asociada a heminopsia homónima izquierda. Esta última se explica por lesión
de radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral.
El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación de la
respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X,
hace suponer que existe lesión múltiple en tallo cerebral, hacia la región bulbar
izquierda mesocefálica derecha.
Finalmente se confirma que el accidente que presentó la paciente la condujo a
un estado comatoso con edema, confirmado por un Glasgow 3, que obligó a
recurrir a derivación ventriculoperitoneal. Se aclara que este estado perduró por
más de dos meses. Se trata de un estado vegetativo persistente ocasionado por
múltiples lesiones de tallo.
55

63. 3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente. (Anexo 2)
En el primer momento la evaluación fue equivalente a 0, porque no presentaba
una postura simétrica, ni capacidad para sostener la cabeza y es manifiesta una
marcada limitación de los movimientos de cadera y en general es evidente para
esta posición una incapacidad física motora.
Cualquier otro análisis en las áreas de sentado, gateo, rodilla, de pie, marcha y
escalera, resulta estéril, pues la paciente ni siquiera podía adoptar las posturas
iniciales.
Esto se fundamenta en la manifestación de la secuela como una hemiparesia
izquierda con espasticidad provocada por la afección, debiendo movilizarse de
forma asistida. Además se corrobora el estado vegetativo a partir del nivel de
incapacidad que indica 24 puntos en su escala, indicador que antecede la
categoría muerte. (Anexo 5)
Los resultados mencionados tuvieron una determinada evolución en el tiempo,
lo cual puede percibirse con mejor claridad, en los gráficos de comportamiento
de los anexos 6 y 7.
Conclusión Parcial.
El resultado de las pruebas clínicas, la opinión de los médicos involucrados en
el tratamiento de la paciente, así como el examen físico realizado, evidencian
objetivamente que el paciente objeto de estudio, sufre las secuelas de un
Trauma Craneoencefálico Grave.
56

64. 3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica.
3.2.1. Determinación de los componentes.
Una vez realizado el diagnóstico, es posible polarizar las insuficiencias motoras
en las características fundamentales que distinguen el estado de la paciente y
de ellas se infieren las acciones que sirven de sostén a la estrategia que se
pretende diseñar, como se observa en la figura siguiente:
Resultados del Diagnóstico
Acciones Solucionadoras
Postura asimétrica.
Fortalecimiento de toda la
musculatura del cuerpo como
unidad integral funcional.
Incapacidad para sostener la
Aumento progresivo del control
cabeza.
cefálico.
Limitación de los movimientos
Extensión del control del nivel
de cadera.
cefálico al nivel axial.
Incapacidad física motora.
Fortalecimiento de grupos
musculares diversos.
Movilidad general.
Incapacidad de propiciar la
Estimulación del SN mediante los
conductividad del movimiento
movimientos ideomotores de los
de los brazos para el agarre.
brazos.
Incapacidad de rolar y girar
Desarrollo de la musculatura axial
Transferencia de decúbito a
Dominio del control cefálico y axial.
sentado.
Insostenibilidad de las
posturas.
Integración de la estimulación
Imposibilidad del
sensorial con la funcional.
desplazamiento.
57

65. La determinación de las acciones descritas en la segunda columna de la tabla
anterior, se comportan como el contenido a considerar en la construcción de la
estrategia. Nótese que la imposibilidad de mantener posturas está asociada a la
falta de fuerza muscular y de control del cuerpo o de alguna parte de este,
aspectos que dependen tanto de razones sensoriales como funcionales, lo que
constituye sin dudas un referente para la organización del contenido.
La idea de rehabilitar a la persona que sufre el TCEG, aun en las condiciones
que revela el diagnóstico, parte de la consideración de que la neuroplasticidad
como la propiedad que permite regenerar nuevas funciones, persiste en el
sujeto aun después del trauma.
Ahora bien, vencer las exigencias que supone las tareas implícitas en las
acciones solucionadoras, implica también una reorientación de las cualidades
de la personalidad de la paciente y de su entorno familiar, de la formación de
nuevos valores, que deben surgir como resultado de un proceso educativo
asociado al trabajo sistemático de formación y desarrollo de nuevas
capacidades y habilidades.
Por lo tanto, se comportan como componentes de la estrategia pedagógica
propuesta, los siguientes:
TAREAS
ORIENTACIÓN
Estimulaciones
Sensitivas
Movilizaciones
Sensitivas y Funcionales
Ejercicios físicos motores
Sensitivas y Funcionales
Reorientación de las cualidades de la
personalidad
Educativa
Habiendo arribado a los componentes de la estrategia, se impone su
estructuración, pero esto es un tercer momento en esta investigación, lo que se
aprecia en el siguiente epígrafe.
58

66. 3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica.
Para diseñar la estrategia pedagógica que se proyecta en la presente
investigación se toman como punto de partida los resultados del diagnóstico y
las bases teóricas que sustentan su realización, específicamente la obra de
Deler Ferrera G. [39] y Sierra Salcedo R. A. [151] [152].
Según el mencionado autor, la estrategia como resultado científico es “el
producto de la actividad científico-investigativa, que permite ofrecer solución o
perfeccionamiento a un determinado proceso educativo. Se plasma en una
memoria escrita, que contiene conocimientos científicos o una producción
material concreta o su combinación y resuelven determinada necesidad social”.
Para el desarrollo en cualquiera de los contextos de la dirección estratégica es
preciso apoyarse en un plan que indique el establecimiento de los objetivos, los
cuales en el caso de la presente obra se orientan en su visión más general a la
reinserción del sujeto a su entorno social, pero que se simplifican según las
etapas que se establecen con arreglo a un diagnóstico clínico.
De la definición de estos objetivos conscientemente elaborados, se deriva un
conjunto de acciones que son posteriores al plan y a un grupo de medidas
prácticas para poder implementarlas, lo que constituye el segundo elemento
esencial de la estrategia y se concreta en el cuerpo de la misma.
Un tercer elemento es la estrategia como posición; es decir, debe tenerse en
cuenta los modos de relación y contradicción con el entorno. En este caso lo
que más pesa es que es una estrategia subordinada a la proyección de la
institución en la que se lleva a cabo, cuenta a favor el hecho de que el objetivo
declarado es coincidente con la misión de la mencionada institución.
Por último, la estrategia como perspectiva, donde subyacen las nuevas ideas
que se pretenden implementar y, que por lo tanto constituyen el cuerpo y la
esencia que sustenta las acciones encaminadas a lograr la eficiencia y las
transformaciones de la misma.
59

67. En este sentido es muy importante mencionar que se parte de un supuesto,
según el cual, la afección no suprime la propiedad de neuroplasticidad de la
corteza, entonces resulta válido suponer que provocarle estímulos al paciente
mediante ejercicios físicos asistidos o no, puede conducir a la recuperación de
las capacidades y consecuentemente de las habilidades perdidas. De ello se
desprende que si se diseña entonces un tratamiento y se rehabilita parcial o
totalmente al paciente, quien ha sido diagnosticado de un estado vegetativo
persistente como resultado de TCEG que es una afección sin criterio de
rehabilitación, entonces queda probado que: existe un tratamiento que permite
cambiar el estado motor al paciente; el mismo quedaría contenido dentro de la
rehabilitación mediante ejercicio físico. El tratamiento diseñado al ser aplicado
con éxito conduce al paciente a tal estado que prueba la tesis inicial. Además,
de no existir otra propiedad conocida que justifique el restablecimiento del
estado motor del paciente, queda entonces probada la suposición.
Los pasos antes mencionados o esta manera de proceder son congruentes con
la idea de Boris Tristá Pérez, quien afirma que una estrategia es el “programa
general para definir y alcanzar los objetivos de la organización y poner en
práctica su misión”.
Como se defiende la idea de que la estrategia propuesta es pedagógica, resulta
oportuno acotar que se comporta como la forma de expresar la dirección de un
proceso en la educación, que parte de objetivos, necesidades, intereses,
proyectos, conocimientos y del comportamiento de los sujetos; muestra
consistencia firmeza, estabilidad y coherencia. Considera una lógica sinérgica
de síntesis entre el pasado, el presente y el futuro y el diagnóstico constituye su
punto de partida, en tanto, revela tener en cuenta las potencialidades de los
sujetos y procesos objetos del cambio.
Entre los procedimientos metodológicos llevados a cabo para la elaboración de
la estrategia pedagógica, se ha hecho evidente la delimitación del problema que
lo origina, el cual subyace en la interrogante que pretende hallar respuesta a
¿Cómo planificar la rehabilitación motora total o parcial de pacientes en estado
60

68. vegetativo como consecuencia de TCEG? Y marca la contradicción entre el
estado en que se presenta el sujeto y al que se quiere arribar. Para ello se hace
oportuno determinar los criterios para la selección y ordenamiento de los
ejercicios que orienten la estimulación en el paciente, que a continuación se
relacionarán.
La recuperación parcial o total de la motricidad es un aspecto de esencial
interés en la rehabilitación de los pacientes con afecciones del sistema nervioso
(SN). Si se pretende diseñar un programa para la rehabilitación motora de estos
pacientes, el paso fundamental luego de haber formulado los objetivos, es la
selección y organización de los ejercicios que orienten: la estimulación al
paciente y la acción de éste. La siguiente interrogante invita a una discusión
teórica al respecto.
¿Qué criterios sirven de referencia para la selección y ordenamiento de
ejercicios que orienten la estimulación y la acción de pacientes con
discapacidades sensoriales y motoras, como efectos de una enfermedad del
SN? [120]
3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema
nervioso.
En los pacientes con secuelas motoras, a consecuencia de enfermedades
congénitas o adquiridas del SN, donde la disfunción es causada por la
degeneración y deceso de neuronas, el deterioro y pérdida de las conexiones
sinápticas entre grupos neuronales no dañados, etc; la regeneración neuronal y
formación
de
nuevas
sinapsis
subsiste
como
propiedad
del
SN
(neuroplasticidad) [15]. “La regeneración, formación de colaterales axónicas y
de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y recuperación de
funciones perdidas por daño a las neuronas” [15]. Esto fundamenta la
incorporación de pacientes con discapacidades motoras por afecciones
neurológicas a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motriz.
La neuroplasticidad es la manera en que el SN manifiesta la bioadaptación.
Esta propiedad se expresa tanto por la necesidad de percibir el estado del
61

69. entorno que circunda al paciente, su rol como parte de ese entorno, y el estado
del sistema que en última instancia le posibilita transformarlo (ostio-muscular)
[85], como por la necesidad de asumir las funciones de control de los
mecanismos que le permiten responder a estos estímulos [85]. En tanto la
respuesta a los estímulos, solo se hace concreta mediante acciones motrices,
es también la neuroplasticidad una propiedad de aquella parte del SN
responsables del control de la función motora humana.
Para responder a un estímulo el SN recluta las prestaciones de las áreas cuyas
funciones manifiestan la posibilidad de solucionar la demanda del entorno [85],
y es la incapacidad del área dañada de manifestar su función, la que motiva la
expresión de la neuroplasticidad como propiedad restaurativa del SN. Si un
paciente necesita cambiar de postura en la cama, y como secuela de
Traumatismo Cráneo Encefálico una parte de la corteza premotora de su
hemisferio cerebral derecho está dañada, es la incapacidad de programar la
conducta motora que soluciona esta necesidad la que informa al sistema sobre
el daño en esta parte del área motora, y de esta manera es que el SN se pone
al corriente de la lesión. Es por eso que la pérdida de una parte de las funciones
del SN induce la manifestación de la neuroplasticidad como propiedad
recuperativa de las funciones perdidas.
3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones
del sistema nervioso.
El entorno se presenta ante el paciente mediante estímulos, que son
codificados en señales eléctricas por los diferentes tipos de receptores que
tienen las modalidades sensoriales [85]. Estas señales eléctricas son
portadoras de los datos del ambiente que serán procesados en los diferentes
núcleos de relevo a nivel central, desde la medula espinal hasta la corteza. El
procesamiento de los datos en cada relevo viabiliza la construcción de la
información de las características del medio que serán sintetizadas en el área
perceptiva cortical de procesamiento multimodal [85]. De esta manera el
62

70. individuo adquiere una percepción unificada del entorno, y esto promueve la
concepción de un plan de respuesta ante el estímulo presentado [85].
La lesión de una parte de los sistemas sensoriales, a cualquier nivel, impiden la
manifestación de su función propia y en consecuencia que se tenga una
percepción coherente del ambiente. Es entonces que el SN se hace consciente
del daño sensitivo. Si un paciente quisiera empuñar el cubierto que utilizará
para cenar y éste posa sobre la mesa, necesita percepciones visuales que le
brinden información del estado de ese objeto, a saber: la forma, el color, su
posición en el espacio con respecto al observador u otra referencia
(profundidad) y el cambio de ubicación en el espacio (movimiento) [11]. Si la
lesión del paciente provocó daños en al menos una de las áreas corticales que
procesan la información visual (V1 y V2), estará desprovisto de las prestaciones
funcionales que ofrecen estas áreas en condiciones normales. La imposibilidad
de obtener una de estas informaciones o la integración de ellas, y como
resultado una percepción única del objeto, es quien alerta al sistema sobre la
lesión.
La falta de una parte de la información necesaria para elaborar la respuesta
puede conducir a una conducta errónea del pariente, conducta que no resuelve
su contradicción con el entorno. Son entonces los estímulos externos en parte
responsables de la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se
encargan del control de la motricidad, y con el único recurso que objetivamente
cuenta el terapeuta para propiciar la expresión de estas propiedades. Lo antes
mencionado puede ser usado como criterio para la selección de los estímulos
externos como parte del proceso de restablecimiento de las funciones motoras
del SN.
Si bien todas las modalidades sensitivas brindan información para la
elaboración de respuestas motoras, en última instancia con la información
somatosensitiva y vestibular se puede programar el movimiento voluntario. En
consecuencia, durante el proceso de neurorrehabilitación motora son estas las
modalidades determinantes.
63

71. La estimulación a la sensorialidad más estrechamente vinculada a la motricidad
es quien revela en primera instancia: la pérdida de las funciones de las
modalidades sensitivas, la incomprensión de la necesidad de realizar acciones,
y el deterioro de la función de control motor del SN. Esto fundamenta el empleo
de manipulaciones (sensitivas) al inicio de la neurorrehabilitación motora del
paciente.
3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos
voluntarios.
El modo concreto con que el SN manifiesta sus propiedades funcionales es
mediante la realización de tareas: conducir los datos sensoriales hacia las áreas
de procesamiento cortical, elaborar las percepciones, programar la conducta
futura, etc. La calidad de ejecución de la tarea informa sobre el estado de la
región del sistema que la factura y la repetición de tareas diferentes cuya
solución comprometa la misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo
de sus funciones. Es mediante la realización de tareas que el SN asume el
control de las funciones que realiza.
Así como los estímulos del entorno permiten inferir la magnitud de la lesión
sensorial y motora, y brindan una herramienta al terapeuta para orientar la
restauración dirigida del SN; los ejercicios físicos (tareas motoras) son el medio,
el único medio con que cuenta el paciente de restablecer y desarrollar las
funciones del sistema que se encargan del control de la motricidad. Esto
justifica la inclusión de tareas motoras como colofón del proceso de
rehabilitación de pacientes con lesiones del SN.
3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación.
Una vez detectado el daño cognitivo del paciente e incorporado a una
institución de salud, es competencia de un grupo multidisciplinario de
especialistas diseñar la estrategia general de tratamiento y cumplir los objetivos
parciales de esta utilizando los recursos de cada disciplina.
Atendiendo a los recursos tecnológicos (métodos, medios y procedimientos)
que se emplean en los tratamientos de neurorrehabilitación se pueden hacer
64

72. distintivas
las
disciplinas
que
la
integran:
neurocirugía,
neurología,
neurofisiología, fisioterapia, logopedia, neurorrehabilitación motora mediante
ejercicios físicos, etc.
Cuando el procedimiento es quirúrgico y el método invasivo, neurocirugía; si los
medios para las terapias son sustancias químicas (medicamentos) y los
métodos
de administración oral o intracutáneo, neurología; el control
(diagnóstico y evolución) del estado cognitivo del paciente mediante escaneo
topográfico del SN, registro de señales electromagnéticas, etc., neurofisiología;
si los medios no son quirúrgicos ni farmacológicos sino agentes físicos no
invasivos (hidromasaje, ultrasonido, electroestimulación, etc.), fisioterapia; el
proceso de recuperación de las funciones cognitivas intelectuales utilizando
como recursos el pensamiento y lenguaje para solucionar contradicciones
sociales y noéticas a través de situaciones preelaboradas, logopedia.
3.2.2.5.
¿Qué
comprende
la
neurorrehabilitación
motora
mediante
ejercicios físicos?
Habiendo llegado a este punto es conveniente construir una definición para esta
disciplina de la neurorrehabilitación que utiliza como medios para restaurar las
funciones motoras: la estimulación sensorial y la actividad motora humana, y
predominantemente métodos repetitivos para alcanzar este objetivo.
La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos es una disciplina de la
Neurorrehabilitación, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las
metodologías de restablecimiento total o parcial de las propiedades funcionales
del SN, que se han perdido como resultado de enfermedades congénitas o
adquiridas, y se encargan de:
x
La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los
estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad;
x
La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de
la información sensitiva de cada modalidad;
x
La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras;
65

73. x
La programación y control de la conducta motora humana.
Utilizando como medios la estimulación sensorial más estrechamente vinculada
a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.
3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura.
La acción motora es la influencia mecánica del sujeto sobre los objetos del
entorno determinada por las condiciones en que esta se ejecuta [11]. Toda
acción motora es susceptible de ser estudiada a partir de acciones más simples
componentes o constituyentes de la acción objeto de estudio y la manera en
que estas se relacionan, su estructura (enfoque sistémico). Con cualquier
criterio de fragmentación de las acciones motoras (en tanto movimiento) su
estructura será: espacial, temporal, cinemática, dinámica y funcional [12,36].
Utilizando un enfoque sistémico se pueden describir las características de las
fases componentes de la acción y el modo en que estas han sido conectadas.
Si se orienta al paciente adoptar una postura bípeda con ayuda de un andador,
desde una postura inicial sentado y recostado en una silla con espaldar, es
necesario ejecutar un grupo de acciones concatenadas para realizar la acción
principal. Utilizando como criterio la estructura funcional de las fases
componentes de este ejercicio se pueden describir las acciones que el paciente
deberá realizar: sujetar el andador por las empuñaduras, inclinar el tronco
(flexión) para colocarse lo más cerca posible del centro del andador, ubicar los
pies separados lo más cerca posible de la proyección de la cadera a la
sustentación, accionar los músculos de la cadena extensora del miembro
inferior (glúteo, cuádriceps femoral, tríceps sural) con tal coordinación que le
permita un ascenso gradual y erguido hasta la postura deseada. La incapacidad
de cumplimentar satisfactoriamente una de estas fases anula la posibilidad de
realizar la acción principal e informa al terapeuta sobre el estado de la región
del SN que se encarga de su programación y ejecución.
Si la repetición de acciones motoras diferentes, cuya solución comprometa la
misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo de las funciones de la
región del SN que se encarga de su factura, entonces la realización de acciones
66

74. componentes de otras que expresan el objetivo del tratamiento pueden ser
utilizadas como tareas motoras a realizar por el paciente durante la terapia. De
lo antes planteado se infiere que las características
de las acciones
componentes de la acción principal pueden ser utilizadas como criterio para la
selección de los ejercicios físicos, y su ordenamiento a partir de las
características de la estructura. Esta reflexión coincide con una semejante
realizada por M. Copello Janjaque [36] para diseñar los programas de
enseñanza de judo a partir de la estructura de las acciones y los elementos
básicos de este deporte.
3.2.2.7. Tipos de ejercicios.
En tanto la disciplina neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos
contiene la estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial,
directamente vinculadas a la manifestación de acciones motoras, y la
realización consciente de estas por el paciente como medios de tratamiento;
atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de acciones
motrices, se pueden clasificar la estimulación y la acción por los tipos de
ejercicios en: pasivos, asistidos, activos y resistidos.
Cuando el paciente no participa del movimiento relativo de los segmentos
corporales, del cambio de posición y orientación de su cuerpo (la acción es del
terapeuta), ejercicios pasivos; las acciones motoras que requieren la
participación del terapeuta para lograr una correcta ejecución, ejercicios
asistidos; la realización de tareas motoras de manera independiente, ejercicios
activos; la ejecución de acciones motoras donde se aumente el volumen que
demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no afecte la
estructura espacial y funcional de su forma de realización, ejercicios resistidos.
A partir del diagnostico del estado motor funcional del paciente, el terapeuta
puede seleccionar los ejercicios que serán
contenido del proceso de
rehabilitación. Tomemos esta acción y sus diferentes condiciones de realización
como ejemplo: decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexionar y
extender por la cadera y la rodilla el miembro inferior izquierdo del paciente,
67

75. ambas hasta alcanzar un ángulo articular de 90°. Si como secuela de un
Accidente Vascular Encefálico el hemicuerpo izquierdo está incapacitado para
producir movimiento alguno, el terapeuta puede agarrar la pierna del paciente y
realizar la flexión – extensión mencionada, este es un ejercicio pasivo. Si al
inicio de la recuperación de las funciones de control de las acciones motrices el
paciente solo puede realizar una parte de la trayectoria de esta acción, el
terapeuta puede ayudarlo a continuarla hasta su correcta ejecución, este
ejercicio es asistido. Si el paciente puede realizar sin ayuda la tarea asignada,
el ejercicio es activo. Y si el terapeuta desea aumentar el grado de dificultad del
ejercicio sin cambiar la orientación del cuerpo (realizar la flexión – extensión en
bipedestación), puede optar por colocar sobrepesos en la pierna que realiza la
acción, este es un ejercicio resistido.
3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios
físicos.
Para la incorporación desde la posición decúbito supino hasta la bipedestación
erguida el paciente debe realizar una secuencia de acciones. Si este no tiene
control de los músculos del cuello, no podrá iniciar la flexión ventral del cuello
para incorporarse ni sostener la cabeza erguida en posición de sentado; sino
dispone del control mínimo necesario para sostener el torso erecto, no podrá
sentarse sin ayuda ni mantener el tronco recto en una postura bípeda, y aunque
tenga una adecuada motricidad en los miembros inferiores no podrá sostenerse
en esta postura. Esto indica que el control de las funciones del SN que se
encargan de la motricidad debe adquirirse de forma jerárquica, desde el control
de la motricidad cefálica hacia la caudal y luego a la recuperación de las
funciones motoras de las extremidades.
Utilizando como criterios la estructura de las acciones y las funciones motoras
que desempeñan las regiones corpóreas (cabeza, tronco y extremidades) en las
acciones que expresan el objetivo del tratamiento, se pueden distinguir tres
etapas en neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos: etapa de
68

76. control cefálico, etapa de control axial (tronco), y etapa de control de las
extremidades (Esquema No.1).
El objetivo principal de las etapas de tratamiento es el restablecimiento de las
funciones del SN que se encargan del control de los movimientos voluntarios
por región corpórea y debe ser formulado a través de tareas motoras,
describiendo las características de aquellas tareas que el paciente deberá ser
capaz de realizar al terminar cada etapa del proceso.
Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro
tipos de ejercicios que puede ejecutar el paciente, solo en los ejercicios pasivos
constituye el distintivo determinante; y la realización de tareas motoras, la
característica fundamental de los ejercicios asistidos, activos y resistidos. En
consecuencia se pueden distinguen dos subetapas por cada etapa de
tratamiento:
x
La subetapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es
inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las
modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones
motoras;
x
La subetapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la
manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del
control de la motricidad.
69

77. Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos
Etapas de Tratamiento
Control Cefálico
Control Axial
Control de Extremidades
Subetapas de
Tratamiento
Estimulación Sensorial
Pasivo
Funcional
Asistido
Activo
Resistido
Tipos de Ejercicios
Esquema 1. Modelo que describe la relación entre las etapas, subetapas y
tipos de ejercicios del proceso de rehabilitación neurológica de pacientes con
discapacidades motoras.
70

78. Un segundo paso que salta a la vista por la propia lógica en que se desarrolla el
proceso, es el diagnóstico de la realidad a enfrentar y las posibilidades objetivas
del sujeto objeto de la rehabilitación y lo que el terapeuta está en condiciones
de aportar.
Y por último la modelación o planificación, donde se diseña, programa y se
elabora propiamente la estrategia, determinando las alternativas a seguir y
seleccionando aquellos medios y procedimientos que presenten las mejores
prestaciones.
Apoyados en estos mismos criterios se asumen las fases para el desarrollo de
la estrategia adelantadas por Deler Ferrera G. [39] ellas son: (Esquema No. 2)
1. Diagnóstico.
2. Sensibilización- familiarización
3. Desarrollo de la estrategia de acción.
4. Retroalimentación de la efectividad por sus resultados concretos.
5. Perfeccionamiento de las acciones que se aplican.
6. Evaluación y Control.
71

79. Esquema 2. Estrategia pedagógica para la rehabilitación motora de pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave.
72

80. 3.3. Elaboración de la estrategia pedagógica para la rehabilitación motora.
3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la
estrategia.
Teniendo en cuenta la obra de Navarro, H. [120] sobre la selección y
organización del contenido de la neurorrehabilitación para la recuperación de
las funciones del control motor y, las leyes del desarrollo céfalo – caudal y
próximo – distal expuestas por (Coghill 1929) citado por Fernández Nieves Y
[49]. La rehabilitación motora tiene como objetivo la recuperación parcial o total
de las habilidades motrices básicas, así como contribuir a la corrección de
deformidades articulares que atenten contra una adecuada postura y la
eliminación de dolores y molestias corporales.
El contenido que de modo general es capaz de satisfacer estos objetivos está
dado por los propios medios específicos o ejercicios (pasivos, asistidos, activos,
resistidos)
que
ayudan
a
orientar
las
movilizaciones
articulares,
los
estiramientos, las posturas mantenidas, simultaneado a todos aquellos
procedimientos concretos que propician la recuperación del paciente.
Los métodos se basan fundamentalmente en la forma extensiva de las
repeticiones, utilizando como medios auxiliares la camilla de rehabilitación,
sobrepesos, espaldera, andador Depurador Postural Simulado (DPS3+),
bastón, cilindros terapéuticos, colchón, entre otros.
El proceso de rehabilitación no es completo sin la dimensión educativa que está
implícita en la labor del rehabilitador, quien debe comprometer al paciente con
el proceso, informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las
funciones perdidas y los progresos que por etapas ha ido teniendo por mínimo
que sean, a fin de motivarlo a orientar sus esfuerzos hacia nuevos logros.
Una de las formas de concretar este empeño es al inicio de las subetapas
funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios de movimiento, se pide al
paciente un número mayor de intentos de los planificados, aunque solo una o
dos repeticiones satisfagan las exigencias de ese momento de la rehabilitación,
73

81. y el resto de las repeticiones sean realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a
la reorientación y desarrollo de las cualidades de la personalidad.
La rehabilitación motora es un proceso que cuenta con tres etapas bien
definidas según Navarro H, [120] ellas son: de control cefálico, de control axial y
de control de las extremidades. A continuación se explican brevemente los
fundamentos que las sustentan.
La etapa de control cefálico se orienta a lograr un dominio voluntario de los
movimientos de la cabeza, así como sostenerla desde un apoyo dorsal, en
postura de sentado reclinado atrás. En los primeros momentos en que
comienza el proceso de rehabilitación existe un predominio del método
ideomotor dado que el sujeto es incapaz de realizar algún movimiento, las
manipulaciones se realizan con un cuidado extremo, pues siempre está latente
la posibilidad de que surja un accidente como resultado de su poca capacidad
para una óptima ventilación o para evitar una obstrucción del tracto respiratorio
debido a la secreción incontrolada de saliva. Además debe tenerse
constantemente información sobre los valores del ritmo cardiaco y la presión
arterial.
Más adelante, cuando es capaz de ejecutar al menos algunos movimientos,
comienza a dominar el método de la repetición. No obstante, todos los
movimientos que se realicen asistidos por el terapeuta deben ser ejecutados
lentamente y en caso de que los resultados no sean los esperados, será
necesario conciliar con el ortopédico y el fisiatra, a fin de auxiliarse de
suplementos mecánicos externos si fueran necesarios.
La etapa de control axial, tiene la finalidad de lograr un control voluntario de los
movimientos del torso; sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de
sentado y favorecer la corrección de las deformidades posturales.
Tal como en la etapa de control cefálico, los métodos básicos son el ideomotor
y el de la repetición. Aunque el contenido se orienta al torso, se incluyen
movimientos resistidos de cuellos que ejercen una influencia indirecta sobre el
control axial.
74

82. Deben tomarse en consideración las molestias en la articulación escápulo –
humeral, durante la ejecución de los ejercicios de cuello desde la posición de
decúbito lateral. Así mismo, en los ejercicios donde el sujeto debe mantenerse
de decúbito prono, se observará el modo en que éste realiza la ventilación
pulmonar. La tintura del rostro y la frecuencia cardiaca son referencias que si
rebasan los límites de normalidad obligan a interrumpir el ejercicio
inmediatamente.
La etapa de control de las extremidades pretende la ejecución voluntaria de los
movimientos de las extremidades superiores e inferiores, así como realizar
pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con medio
auxiliar; favorecer la corrección de las deformidades posturales de las
extremidades y realizar de forma independiente tareas motoras que le acerquen
a un determinado nivel de inserción social.
Como es natural el método predominante es el de la repetición dado los
avances que ha ido alcanzando el sujeto en las etapas anteriores, no hay que
olvidar que en última instancia, el cuerpo es una unidad funcional. De igual
modo hay un uso más acentuado de los ejercicios pasivos y activos para las
extremidades y resistidos para cuello y el torso, incluyendo los de sobrepeso
Según el enfoque de la presente investigación, en cada una de estas etapas
tienen lugar dos subetapas que además, orientan la labor del terapeuta, las
mismas son: la estimulación sensorial y la funcional. Teniendo en cuenta su
importancia se procede a explicar en detalles en qué consiste cada una.
Subetapa de estimulación sensorial.
Las tareas a desarrollar están orientadas a estimular el huso neuromuscular, los
corpúsculos de Golgi y los grupos musculares comprometidos con los
movimientos básicos que ejecutan las articulaciones, para eso es preciso que el
técnico ejecute las manipulaciones correspondientes y aplique un criterio de
dosificación con carácter progresivo teniendo en cuenta la velocidad con que se
recupera el sujeto.
75

83. De forma tradicional se establece una cantidad de repeticiones, pero según las
experiencias obtenidas en la
presente investigación la cifra no debe
estandarizarse, pues depende de factores que no son previsibles, lo cierto es
que como estimulación al fin en un primer momento las repeticiones son pocas,
precedidas por ligeros estiramientos tendientes a crear las condiciones
preliminares. Cabe agregar que estos estiramientos también tienen un carácter
progresivo respecto a su amplitud e intensidad.
La experiencia demuestra que tal procedimiento acelera el alcance del objetivo;
por lo tanto, cuando aparecen las condiciones mínimas, se procede a un
aumento gradual de las repeticiones de las formas de movilización
correspondientes, entiéndase flexiones, torsiones, abducciones, extensiones,
aducciones, entre otras pudiendo llegar hasta un número que duplica la
cantidad que un sujeto sano podría realizar.
Para comprender este aspecto hágase una comparación con un individuo sano:
la fase donde mayor cantidad de repeticiones este realiza es la de musculación,
para aumentar el diámetro del vientre muscular entre otros aspectos a
considerar, utilizando un peso que representa determinado porciento de su
fuerza máxima, si ese peso no es óptimo no alcanzará su finalidad.
En cambio, con el individuo que padece un trauma cráneo encefálico grave no
se usa peso alguno, tanto es así, que el esfuerzo es ajeno, porque pertenece al
terapeuta; evidentemente este procedimiento es ineficaz para este último, pero
efectivo para el que se limita a estimular la participación del sistema nervioso en
la estructura comprometida.
Al hacer esta comparación queda claro que el criterio de dosificación se
fundamenta en la teoría de la cultura física, pero está sujeto a los
requerimientos de un diagnóstico clínico.
De esta manera la cantidad de repeticiones oscilan de la siguiente forma:
¾ De 5 a 25 repeticiones cuando la actividad es continua.
¾ De 5 a 10 segundos cuando es mantenida. (5 a 10r)
76

84. ¾ El descanso entre serie es de 30 segundos a 5 minutos.
Las repeticiones mantenidas no solo van a favorecer la estimulación sensorial,
sino también a los esfuerzos isométricos, lo cual es de suma importancia para
conservar determinadas posturas.
Así mismo la duración del descanso debe ser suficiente como para propiciar la
recuperación, pues son sujetos que se fatigan con mucha facilidad y, tan breves
como para evitar que pierdan la continuidad e interrumpan la sesión al quedar
dormidos.
El aumento de la exigencia para el sujeto objeto del estudio que se realiza,
incluye además del número de repeticiones, la complejidad de los ejercicios.
Así es que durante la primera fase los ejercicios se realizan desde la posición
de sentado, que en el caso de referencia duró alrededor de 45 días, en esta se
aprovechó la postura que facilita la respiración y evita la aparición de mareos
productos de cambios de posición. En una fase más avanzada dentro de la
etapa, si se trata del control cefálico por ejemplo, la cabeza cuelga de la camilla,
siendo así disminuye el ángulo de la misma con relación al eje longitudinal del
cuerpo, hecho que propicia una mayor amplitud de los ejercicios y la interacción
con otro factor, como la atracción que ejerce la gravedad sobre el cuerpo.
La posición de acostado es propicia para realizar una mayor diversidad de
ejercicios, porque ahora además de la posición decúbito supino, aparecen los
decúbitos laterales derecho e izquierdo y decúbito prono para ejecutar los
mismos ejercicios.
La forma de controlar el alcance del objetivo de esta subetapa se realiza a partir
de determinados indicadores, que no son totalmente coincidentes en las tres
etapas ya conocidas. Si se trata de control cefálico, debe observarse:
x
Tolerancia a las posturas mantenidas.
x
Consideración de los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar.
x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
77

85. x
La ocurrencia de vestigios de movimiento.
Pero si se valora la etapa de control axial, se percibe que algunos se reiteran,
pero deben incluirse:
1. Amplitud articular.
2. Coloración de la piel.
3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
4. Número de intentos correctamente realizados.
De igual modo en la etapa de control de las extremidades, es preciso tener en
cuenta además:
1. Tolerancia a las posturas mantenidas.
2. La ocurrencia de vestigios de movimiento.
De cualquier forma los detalles más específicos de la estimulación sensorial en
cada una de las etapas se ofrecen detalladamente en los anexos (2,3-12).
Habiendo hecho estos controles a partir de la simple observación, quedan las
condiciones creadas para abordar la subetapa funcional que tiene lugar en las
tres etapas ya conocidas.
Subetapa funcional.
Téngase en cuenta que aún el sujeto permanece acostado, pero como
resultado del trabajo en la de la etapa anterior, es posible desde un primer
momento, asistir al sujeto en la realización de los ejercicios que ya antes se
habían realizado, buscando esta vez la respuesta de la información nerviosa
hasta el completamiento de cada ejercicio. En este procedimiento subyace la
intención de ir dejando huellas en corteza que posteriormente van a propiciar
una debida automatización.
A medida que el sujeto vaya venciendo las tareas, la posición inicial irá variando
en ángulo de flexión del tronco, pasando gradualmente desde la posición de
acostado a la de sedestación sobre la camilla, lo cual provocaría un estímulo en
78

86. los órganos comprometidos con la orientación en el espacio. A pesar de que los
movimientos continúan siendo asistidos por el terapeuta, se aprovecha el roce
del apoyo dorsal de la cabeza en la camilla, como un modo inicial de
incrementar la resistencia a los movimientos de flexión, torsión, extensión,
rotación u otros.
Una vez lograda la amplitud en la realización de los ejercicios, debe estimularse
la sensación del movimiento correctamente ejecutado. La cabeza abandona el
apoyo dorsal, intentando por primera vez la elevación mantenida del segmento
corporal desde la posición de acostado.
En un momento posterior, aunque los ejercicios sean los mismos, así como su
carácter progresivo, los movimientos serán más activos. El terapeuta aumentará
el estímulo verbal, haciendo
reconocimiento explícito a los logros que
sistemáticamente va alcanzando el sujeto,
sin dejar de exigir sacrificio y
dedicación, que son valores que respaldan el desempeño de ambos: paciente y
rehabilitador.
Las repeticiones en esta subetapa funcional se comportan de la forma
siguiente:
¾ De 5 a 25 repeticiones. 3min de descanso
¾ De 30s a 5min. en posturas mantenidas. 30s a 5min
Tal como en la subetapa de control sensorial, la forma de controlar el objetivo
está sujeta a determinados indicadores, que para el caso de la etapa de control
cefálico son los siguientes:
1. Amplitud articular.
2. Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.
3. Nivel de ayuda del terapeuta.
4. Tiempo de mantención de la postura.
5. Número de intentos correctamente realizados.
79

87. En un estadio superior, al valorar los resultados de la funcionalidad en la etapa
de control axial, los indicadores no son totalmente diferentes a los de control
cefálico, solo se le agregan los siguientes:
1. Tolerancia a las posturas mantenidas.
2. Coloración de la piel.
3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
4. Número de intentos correctamente realizados.
Finalmente, los indicadores funcionales a tener en cuenta en la etapa de control
de las articulaciones, comprenden tanto los de la de control cefálico como las
de control axial.
Para acceder a aspectos más específicos relacionados con la fase funcional,
refiérase a los anexos (15-30) y para constatar la evolución por las diferentes
etapas y subetapas correspondientes ver tabla 3.
80

88. Control
Control de
las
extremidades
(funcional)
Control de
las
extremidades
(sensorial)
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control
cervical
(sensorial)
Control
cervical
Meses
Años
II
III
IV
V
81
1 20 30 40 51 60 70 80 90 10 11 12 1120 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12
I
OBJETIVO GENERAL: LOGRAR EL RESTABLECIMIENTO PARCIAL O TOTAL DEL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO A CONSECUENCIA DE UN TCEG.
Tabla 3

89. 3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para
potenciar la rehabilitación física. (Anexos 7- 30)
Las etapas de la rehabilitación motora se fundamentan en el principio céfalo –
caudal, próximo – distal de Moore J. C. [108]:
¾ Primera etapa: de Control cefálico
¾ Segunda etapa: de Control axial (torso)
¾ Tercera etapa: Control de las extremidades
Cada etapa consta de dos subetapas que son equivalentes en los tres casos,
estas son:
1) de estimulación sensorial.
2) de estimulación funcional.
El desarrollo del tratamiento obedece a un criterio del trabajo en paralelo, lo que
significa que simultáneamente se trabajan en cada una de las subetapas
mencionadas, con la intención de corregir las deformidades articulares y aliviar los
dolores existentes en las mismas, como resultado de espasticidad y/o
subluxaciones.
Tratamiento: Aspectos Generales
Objetivos:
x
Recuperar parcial o totalmente las habilidades motrices básicas de la
paciente.
x
Contribuir a la corrección de deformidades articulares que atenten contra una
adecuada postura del cuerpo.
x
Favorecer la eliminación de dolores y molestias articulares.
x
Estimular la autoestima favoreciendo los rasgos de la personalidad haciendo
énfasis en el desarrollo de la voluntad.
82

90. Contenido:
x
Decúbito supino movilizaciones pasivas, mantener el ángulo de la articulación
al máximo de las posibilidades.
x
Decúbito lateral con caderas flexionadas, facilitar el desarrollo de la
musculatura torácica, conservando la postura mantenida.
x
Decúbito prono movilizaciones pasivas, aumentando los niveles de ayuda para
su adaptación, estimulación postural y orientación espacial.
x
Cambios posturales en intervalos de tiempo que favorezcan las transferencias
pasivas.
x
Sentado facilitar el control cefálico y el fortalecimiento axial, disminuyendo los
niveles de ayuda conduciendo los vestigios de movimientos.
x
Bipedestación orientada a la adaptación postural, estimulación de la
conducción nerviosa, reorganización y estabilización de órganos.
x
Marcha orientada al desarrollo de la coordinación, orientación y fortalecimiento
con el uso los medios especializados.
Dosificación: criterio.
x
Trabajo: cantidad de repeticiones, tiempo de mantención de la postura.
x
Series: número de veces que se realiza el trabajo.
x
Descanso: tiempo de recuperación entre una serie y la siguiente.
Métodos y Medios:
Método: repetición
Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios (pasivos, asistidos, activos, resistidos),
sobrepesos, espaldera, andador, bastón.
83

91. Control:
x
Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán principalmente
mediante observación.
Criterios de referencia:
x
Tolerancia a las posturas mantenidas,
x
Intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar,
x
Medida del ritmo cardiaco y la presión arterial,
x
Coloración de la piel,
x
Ocurrencia de vestigios de movimiento,
x
Amplitud articular,
x
Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento,
x
Nivel de ayuda del terapeuta,
x
Tiempo de mantención de la postura,
x
Número de intentos correctamente realizados.
Instrumentos para la evaluación:
x
Escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM).
Orientaciones metodológicas:
x
El área de trabajo debe estar ventilada, limpia y ordenada para favorecer la
comodidad de la paciente. Se debe, en lo posible, cambiar de área de trabajo
para beneficiar las formas de estimulación sensorial.
x
En los tiempos de descanso, el terapeuta debe corregir la postura de la
paciente, exigirle una amplia ventilación pulmonar y velar por la adecuada
hidratación de ésta.
84

92. x
El terapeuta debe promover y facilitar la hidratación del paciente durante la
sesión de rehabilitación.
x
El terapeuta debe promover la independencia del paciente en la realización de
actividades de la vida: aseo personal, vestirse, ingesta alimenticia,
socialización. Esta independencia se puede promover a través del retiro de
aditamentos externos en la silla de rueda en la medida en que su estado
evoluciona.
x
El terapeuta debe informar a los familiares sobre el estado del paciente al
terminar cada etapa, y orienta la manera en que éste debe participar en las
tareas fuera de la sesión de rehabilitación.
x
Una vez el paciente transite hacia la subetapa funcional, etapa de control
cefálico, el terapeuta comenzará a favorecer la corrección de deformidades
articulares y supresión de síntomas de molestias y dolor en el cuello, torso y
las extremidades.
x
Cuando aparezca el control voluntario (movimientos activos) de la musculatura
proximal del tronco, se debe iniciar el trabajo de estimulación de los miembros
superiores, comenzando por los grupos tronco – escapulares y escápulo –
humerales. De esta manera, la etapa de control de las extremidades,
comienza antes de haber acabado la etapa de control axial. Los objetivos para
la estimulación de las extremidades superiores serán descritos en la subetapa
de estimulación sensorial, etapa de control de las extremidades.
Acciones educativas:
x
El terapeuta compromete a la paciente con el proceso de rehabilitación,
informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las funciones
perdidas y los progresos que por etapas ésta ha ido teniendo.
x
El terapeuta informa a la paciente sobre su evolución, por mínima que sea, y
así motivar el esfuerzo hacia nuevos logros.
85

93. x
En las subetapas de estimulación sensorial se orientará al paciente intentar
realizar los ejercicios planificados, y al unísono el terapeuta realiza la acción,
para estimular la aparición de movimientos voluntarios y la participación
consciente de este en el proceso.
x
Al inicio de las subetapas funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios
de movimiento, se pide al paciente un número mayor de intentos de los
planificados, aunque solo una o dos repeticiones satisfagan las exigencias de
ese momento de la rehabilitación, y el resto de las repeticiones sean
realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a la formación y desarrollo de las
cualidades de la personalidad.
1era Etapa: Etapa de control Cefálico
Objetivos:
Lograr que el paciente sea capaz de:
x
Tener un control voluntario de los movimientos de la cabeza tal que le permita,
realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello
en decúbito supino.
x
Sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado
atrás.
Subetapa de estimulación sensorial.
Objetivos:
x
Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los
grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y
torsión del cuello.
x
Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del
movimiento de la cabeza.
x
Estimular el marco de referencia visual centrado en la cabeza.
86

94. x
Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del cuello.
Contenidos:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la
derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Movimiento pasivo,
posturas mantenidas.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo
de la camilla, mantener una postura en flexión dorsal ligeramente por debajo
de la orientación horizontal del cuerpo. Movimiento pasivo.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del cuello,
movimiento pasivo, postura mantenida.
x
Cambios de orientación del cuerpo desde una posición horizontal en la camilla
de rehabilitación: decúbito prono, decúbito supino, lateral derecho e izquierdo,
movimiento pasivo, postura mantenida.
Criterio de dosificación:
Se fundamenta en la relación trabajo, serie y descanso
x
De 30s a 5min. Descanso
x
De 10 a 15 rep.
Métodos y medios:
Método: ideomotor
Medios: camilla de rehabilitación, movimientos pasivos.
Formas del control:
x
Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante
observación. Criterio:
x
La tolerancia a las posturas mantenidas,
x
Los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar,
87

95. x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial,
x
La ocurrencia de vestigios de movimiento.
Orientaciones metodológicas:
x
En esta subetapa el terapeuta debe ejecutar todos los movimientos de la
cabeza con sumo cuidado, apoyándola sobre la palma de la mano y el
antebrazo, auxiliado de otros terapeutas de ser posible.
x
Cuando el cuerpo está orientado en decúbito lateral (derecho e izquierdo) la
posición de la columna cervical debe quedar horizontal, apoyada sobre las
manos del terapeuta.
x
El terapeuta debe velar por la posible obstrucción del tracto respiratorio debido
a la segregación incontrolada de saliva, y la cianosis que una incorrecta
ventilación pulmonar produce.
x
La ocurrencia de insuficiencias ventilatorias deben ser asistidas de forma
artificial (botellón de O2). Para esto un equipo de ventilación artificial debe
permanecer próximo a la camilla de rehabilitación en el área de trabajo.
x
El terapeuta debe recibir información sobre los valores del ritmo cardiaco y la
presión arterial constantemente.
Subetapa funcional.
Objetivos:
x
Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, y una
adecuada amplitud articular, con apoyo dorsal de la cabeza en decúbito
supino, asistido por el terapeuta.
x
Mantener erguido el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de esta en postura
sentado reclinado atrás.
88

96. Contenido:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la
derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la
cabeza. Movimiento asistido.
x
Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el
paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que
sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal).Realizar flexión de
la cabeza a la derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Con
apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento asistido.
x
En una postura igual a la descrita en el punto precedente. Realizar flexión
ventral del cuello, separando la cabeza levemente de la camilla de
rehabilitación en cada intento. Movimiento asistido.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, leve torsión de la cabeza a la
derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento activo.
x
Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el
paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que
sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Mantener erguido
el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de ésta. Movimiento activo.
Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 3 a 12 repeticiones. Descanso
x
De 30s a 5min. en posturas mantenidas. Descanso
Métodos y medios:
Método: repetitivo
Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios asistidos y activos.
89

97. Formas del control:
x
Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante
observación. Criterio:
x
Amplitud articular.
x
Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.
x
Nivel de ayuda del terapeuta.
x
Tiempo de mantención de la postura.
x
Número de intentos correctamente realizados.
Orientaciones metodológicas:
x
Todos los movimientos que realice el paciente, asistidos por el terapeuta,
deben ser ejecutados lentamente.
x
El paciente debe comenzar a realizar el movimiento, tanto desde la postura
inicial, como de retorno a ella. Una vez e inmediatamente después de haber
cesado la contracción, el terapeuta continuará el movimiento hasta lograr la
amplitud deseada.
x
Cuando el paciente esté sentado reclinado atrás en la camilla de rehabilitación
se pueden usar cintas para fijar el tronco en la postura deseada.
x
Si llegado a esta etapa el terapeuta considera que las correcciones de las
deformidades articulares no han cedido a las manipulaciones y las posturas
mantenidas, debe comunicarlo al especialista en ortopédica para que este
oriente la prescripción de suplementos mecánicos externos.
90

98. 2da Etapa: Etapa de control axial
Objetivos:
Que el paciente sea capaz de:
x
Tener un control voluntario de los movimientos del torso tal que le permita,
realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del tronco
en decúbito supino;
x
Sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de sentado.
x
Favorecer la corrección de las deformidades posturales axiales y de las
extremidades causadas por parálisis, rigidez y espasticidad.
Subetapa de estimulación sensorial.
Objetivos:
x
Estimular los husos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los
grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y
torsión del torso.
x
Estimular los receptores somatosensoriales mediante la manipulación del
tronco.
x
Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del
movimiento del torso.
x
Estimular el marco de referencia visual centrado en el cuerpo.
x
Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del torso.
x
Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, con
adecuada amplitud articular y apoyo dorsal de la cabeza en decúbito supino.
Contenidos:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la derecha
e izquierda, movimiento pasivo, posturas mantenidas.
91

99. x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta
lograr la separación de la mitad de la espalda de su apoyo, movimiento pasivo.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, posición mantenida.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la
postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento
pasivo.
x
Recostado al espaldar de la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la
derecha e izquierda, movimiento pasivo.
x
Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas, la cintura y
tórax, orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un
ángulo de 60° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la
orientación inicial. Movimiento pasivo
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo
de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo
de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido.
x
Decúbito lateral derecho e izquierdo, con la cabeza apoyada en la camilla,
incorporar la cabeza hasta la horizontal y volver a la postura inicial,
movimiento resistido.
Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 30s a 2min. Descanso
x
De 10 a 15 rep.
x
De 1 a 3 min.
x
De 10 a 15 rep.
92

100. x
De 10 a 15 rep.
x
De 1 a 3min.
x
De 5 a 30s
x
De 5 a 30s
x
De 3 a 10 rep.
Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 30s a 2min. Descanso
x
De 10 a 15 rep.
x
De 1 a 3 min.
x
De 10 a 15 rep.
x
De 10 a 15 rep.
x
De 1 a 3min.
x
De 5 a 30s
x
De 5 a 30s
x
De 3 a 10 rep.
Métodos y Medios:
Método: Ideomotor, repetitivo
Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios pasivos para torso, ejercicios
resistidos para cuello.
93

101. Formas del Control:
x
Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante
observación. Criterio:
x
Tolerancia a las posturas mantenidas.
x
Amplitud articular.
x
Coloración de la piel.
x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
x
La ocurrencia de vestigios de movimiento.
x
Número de intentos correctamente realizados.
Orientaciones metodológicas:
x
Los movimientos resistidos de cuellos comienzan a realizarse en esta etapa.
x
En los movimientos resistidos de cuello tanto decúbito prono como supino, el
terapeuta debe colocar la mano horizontalmente y a nivel de la camilla,
sosteniendo la cabeza en la postura inicial. Durante la realización del ejercicio
el terapeuta mantendrá la mano próxima a la cabeza (separada de esta), para
evitar lesiones.
x
En los ejercicios de cuello, donde la orientación del cuerpo sea decúbito
lateral, se deben tomar en consideración las molestias en la articulación
escápulo-humeral. Se acomodará al paciente para minimizar los dolores.
x
En el ejercicio donde el paciente debe mantenerse decúbito prono en la
camilla de rehabilitación, se observará el modo en que éste realiza la
ventilación pulmonar, la tintura del rostro y la frecuencia cardiaca. Si los
valores de estos indicadores se apartan considerablemente de los normales,
se debe interrumpir el ejercicio.
94

102. Subetapa funcional.
Objetivos:
x
Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y leves torsiones del tronco en
decúbito supino.
x
Mantener erguido el torso y la cabeza, sin apoyo dorsal de esta, en postura
sentado con apoyo de la espalda.
Contenidos:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta
lograr la separación de las escápulas de su apoyo. Movimiento asistido.
x
Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente
apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los
90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta
quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a
la posición inicial. Movimiento asistido.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la
postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento
asistido.
x
Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura,
orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un ángulo
de 90° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la orientación
inicial. Movimiento pasivo.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, antebrazos atrás apoyados (el
cuerpo queda inclinado), mantener la postura.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y hasta la mitad del
tronco sobresalen el extremo de la camilla, extender el torso y regresar a la
posición. Movimiento asistido.
95

103. x
Sentado en una silla, mantener la postura. Movimiento activo.
x
Sentado en una silla, realizar flexión ventral del tronco e incorporarse a la
postura inicial. Movimiento activo.
Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 8 a 15 rep.
x
De 1 a 3 min.
x
De 10 a 20 rep.
x
De 4 a 10 rep.
x
De 6 a 12 rep.
x
De 1 a 5 min.
x
De 1 a 3 min.
x
De 10 a 20 rep.
Métodos y Medios:
Método: repeticiones
x
Medios: camilla de rehabilitación, espaldera, silla, ejercicios asistidos y activos
para torso, ejercicios resistidos para cuello.
Formas del Control:
x
Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.
x
Amplitud articular.
x
Nivel de ayuda del terapeuta.
x
Tolerancia a las posturas mantenidas.
x
Coloración de la piel.
x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
x
Número de intentos correctamente realizados.
Orientaciones metodológicas:
x
En esta subetapa continúa el trabajo de fortalecimiento de los músculos del
cuello mediante ejercicios resistidos.
96

104. 3era Etapa: Etapa de control de las extremidades.
Objetivos:
Que el paciente sea capaz de:
x
Tener un control voluntario de los movimiento de las extremidades superiores
e inferiores tal que le permita, realizar flexiones –extensiones, abducciones –
aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos que la
integra y anatómicamente lo permitan (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo,
etc.)
x
Realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con
medio auxiliar e independiente.
x
Realizar de forma independiente tareas motoras tales como aseo personal,
vestirse, ingerir alimentos, etc.
x
Favorecer la corrección de las deformidades posturales de las extremidades
causadas por parálisis, rigidez y espasticidad.
Subetapa de estimulación sensorial
Objetivos:
x
Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los
grupos musculares comprometidos en la flexiones –extensiones, abducciones
– aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos de
las extremidades superiores e inferiores.
x
Estimular los receptores somatosensoriales mediante manipulación de las
extremidades superiores e inferiores.
x
Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos de las
extremidades superiores e inferiores.
x
Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones de tronco con
adecuada amplitud articular acostado y sentado.
97

105. Contenidos:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado,
flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje
vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la
mano. Movimientos pasivos.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones,
abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas,
rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos pasivos.
x
Sentado en una silla, brazos al lado del cuerpo, colocar sobrepesos en las
muñecas. Postura mantenida, movimiento pasivo.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción
– aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos pasivos.
x
Recostado al bipidestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura, y
este orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido.
x
Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente
apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los
90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta
quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a
la posición inicial. Movimiento activo.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, las palmas de las manos se
colocan apoyadas a la camilla al lado de las axilas, extender del tronco y
regresar a la posición inicial. Movimiento activo.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y el tronco hasta la
altura de las crestas iliacas sobresalen el extremo de la camilla, extender y
flexionar el torso. Movimiento activo.
98

106. Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 15 a 25 rep.
x
De 1 a 3 min.
x
De 15 a 25 rep.
x
De 6 a 12 rep.
x
De 1 a 5 min.
x
De 6 a 12 rep.
x
De 15 a 25 rep.
x
De 6 a 12 rep.
Métodos y Medios:
Método: Ideomotor, repeticiones
x
Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, ejercicios pasivos para
las extremidades superiores e inferiores, ejercicios activos para tronco,
ejercicios resistidos para cuello, empleo de sobrepesos.
Formas del control:
x
Amplitud articular.
x
Tolerancia a las posturas mantenidas.
x
Coloración de la piel.
x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
x
La ocurrencia de vestigios de movimiento.
x
Número de intentos correctamente realizados.
Orientaciones metodológicas:
x
En ocasiones la falta de control de la musculatura que participa de los
movimientos del hombro, y la masa del miembro superior, provocan una
subluxación en la articulación escápulo – humeral, que causan molestias y
99

107. dolores al paciente. Este aspecto se debe tomar en cuenta para movilizar las
extremidades superiores del paciente.
x
Los ejercicios activos de torso continuarán realizándose en esta subetapa.
x
Los ejercicios resistidos de cuellos continúan realizándose en esta etapa,
ahora con menos tiempo y repeticiones y más resistencia externa.
Subetapa funcional.
Objetivos:
x
Realizar flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el
eje vertical, en los pares biocinemáticos de las extremidades superiores e
inferiores.
x
Sostener el cuerpo erguido en bipedestación.
x
Manipular los medios auxiliares que le faciliten la ambulación.
x
Realizar la ambulación de forma independiente, con y sin medios auxiliares,
sobre una superficie plana y lisa.
Contenidos:
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado,
flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje
vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la
mano. Movimientos asistidos.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones,
abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas,
rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos asistidos.
x
Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción
– aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos asistidos y activos.
x
Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión de las
piernas por la rodilla. Movimiento asistido.
100

108. x
Recostado al bipedestador, sostenido por una cinta en los muslos, y el
paciente orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido.
x
Acostado en el colchón de rehabilitación, rodar hacia un lado y el otro.
Movimiento activo.
x
Acostado en el colchón de rehabilitación, adoptar la postura de cuatro puntos
(apoyo mixto arrodillado) y regresar a la postura inicial. Movimiento activo.
x
Sentado en la silla, flexionar el muslo levantando los pies de forma alterna del
suelo. Movimiento activo.
x
Sentado en la silla y apoyando las manos en la espaldera, levantarse hasta la
bipedestación erguida. Movimiento activo.
x
Parado frente a la espaldera, colocar alternadamente los pies en el primer
travesaño de la espaldera. Movimiento activo.
x
Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, piernas en forma
de paso, trasladar el miembro más atrasado al frente y luego a la posición
inicial. Movimiento activo.
x
Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, de un extremo al
otro.
x
Sentados en una silla, manos apoyadas al andador, adoptar una postura
bípeda erguida y comenzar la ambulación por una superficie llana y lisa.
Dosificación:
Criterio: trabajo, serie y descanso
x
De 10 a 15 rep.
x
De 1 a 3 min.
x
De 10 a 15 rep.
x
De 3 a 6 rep.
x
De 8 a 15 rep.
x
De 1 a 5 rep.
x
De 8 a 15 rep.
x
De 8 a 15 rep.
101

109. x
De 5 a 12 rep.
x
x
De 5 a 15 rep.
De 3 a 8 rep.
Deambulación entre las paralelas.
Dosificación: de 2 a 10 mtrs.
Métodos y Medio:
x
Método: repeticiones
Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, andador Depurador Postural
Simulado (DPS3+), ejercicios pasivos y activos para las extremidades superiores e
inferiores, ejercicios activos y resistidos para tronco, ejercicios resistidos para
cuello, empleo de sobrepesos.
Formas de Control:
x
Amplitud articular.
x
Nivel de ayuda del terapeuta.
x
Tolerancia a las posturas mantenidas.
x
Coloración de la piel.
x
La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.
x
Número de intentos correctamente realizados.
Orientaciones metodológicas:
Los ejercicios resistidos de cuello y tronco continúan realizándose en esta etapa,
ahora con menos tiempo de repeticiones y más resistencia externa.
Los ejercicios que se realizaban en las subetapas sensoriales vencidas, no dejan
de ser ejecutadas, solamente disminuye la frecuencia de su uso y el tiempo de
realización.
102

110. 3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente
después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física.
La escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM) fue aplicada al inicio y al
final de cada una de las etapas, lo cual permitió hacer una valoración progresiva
de la paciente, de modo que al concluir la primera etapa, ésta demuestra tener un
control voluntario de los movimientos de la cabeza al realizar pequeñas flexiones
ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello en decúbito supino. Además¸
logra sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado
atrás.
En la segunda etapa, se pudo observar un control voluntario de los movimientos
del torso, pudiendo realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y
torsiones del tronco en decúbito supino; que es capaz de sostener el torso, con
apoyo dorsal, desde la postura de sentado, pero aún manifiesta leves
deformidades posturales axiales y de las extremidades, causadas por parálisis,
rigidez y espasticidad que pueden ser corregidas.
En la tercera etapa, alcanzó un control voluntario de los movimientos de las
extremidades superiores e inferiores, logrando realizar flexiones –extensiones,
abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en las articulaciones que
los integran (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, etc.). Además se observó que
puede realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa
con medio auxiliar (andador multipropósito y bastón trípode) e independiente y
tareas motoras complejas tales como aseo personal, vestido, ingesta de
alimentos, etc. también de forma independiente. Resultó estimulante observar que
no muestra deformidades posturales de las extremidades.
Haciendo una comparación definitiva entre el estado final y el inicial, recuérdese
que en la posición de decúbito, el estado inicial se caracterizaba por la
incapacidad para realizar cualquier tarea motora, incluso el mantenimiento de la
postura. Al finalizar el tratamiento es capaz de ejecutar un elevado número de
103

111. acciones que permiten asegurar que ha recuperado sus habilidades en un
determinado porciento.
En la posición de sentado, desde un diagnóstico que describía su incapacidad
para mantener la postura, al final logra el control de la misma con independencia,
mantiene cierta libertad de los brazos pudiendo apoyarlo a voluntad; logra hacer
hiperextensión del tronco y una alta funcionalidad en la transferencia desde la
posición anterior. Desde esta posición puede controlar las caderas y el tronco, así
como hacer flexiones y rotaciones con el cuello. Es significativo además que le es
posible realizar el pase de sentado a la posición de rodillas.
Ya en la posición de gateo y rodillas, saca la pierna con ayuda ligera para adoptar
la postura del paso de caballero, el cual le servirá de apoyo para ponerse de pie,
todo lo cual evidencia su habilidad para pasar progresivamente desde la posición
de decúbito hasta la de pie, lo que consigue con apoyo de objetos externos o de
forma independiente.
Desde la posición de pie es capaz de mantener el equilibrio por sí misma durante
un periodo de tiempo relativamente largo o sobre un apoyo durante menos tiempo;
puede coger objetos aunque pierda el equilibrio durante el movimiento. Puede
además sentarse manteniendo libres sus brazos.
Es significativo que pueda realizar la marcha en diferentes direcciones, siempre
con aditamentos (bastón trípode) y subir escaleras con determinado nivel de
apoyo; bajar de frente alternando el paso, aunque no puede realizar saltos con
ambas piernas ni sobre un pie, ni es capaz de correr.
Evidentemente las acciones que puede realizar la paciente al finalizar el
tratamiento, no dejan dudas sobre la eficacia del mismo y abren un espacio hacia
una comprensión diferente sobre las posibilidades de la neurorrehabilitación
motora mediante ejercicios físicos.
104

112. Gráfico 1. Comportamiento evolutivo por las diferentes áreas de la aplicación de la escala EFMGM.
105

113. CONCLUSIONES
1. Las pruebas clínicas aplicadas, la entrevista a los profesionales de mayor
experiencia en el área y el examen físico realizado, permitieron afirmar
objetivamente que la paciente objeto de investigación sufría las secuelas de un
TCEG, lo que reafirma el rigor científico del diagnóstico realizado y la
pertinencia de la presente investigación.
2. El diagnóstico realizado y los métodos aplicados, permitieron determinar con
suficiente precisión, los componentes de la estrategia pedagógica elaborada,
demostrando objetivamente la relación entre el estado de la paciente y el
contenido de la estrategia pedagógica.
3. El estudio de los resultados del diagnóstico y la consideración de la teoría
adelantada por Deler Ferrera G. [39], admitieron integrar los componentes de la
estrategia en un paso definitivo hacia su elaboración.
4. Los métodos aplicados y los resultados permitieron concretar la estrategia
declarada, que en la práctica confirmó su naturaleza pedagógica al transformar
el estado cognitivo de la paciente, tanto en el desarrollo de habilidades y
capacidades, como en la formación de nuevas cualidades de la personalidad
que coadyuvaron a forjar su autotransformación de forma consciente.
5. El pre-experimento demuestra que es posible la neurorrehabilitación motora en
pacientes que sufren secuelas de TCEG, por lo tanto, se cumple la hipótesis
formulada en esta investigación.
106

114. RECOMENDACIONES
1. Extender la experiencia a un grupo mayor de personas que sufran las secuelas
de TCEG, con vistas a probar la efectividad de la estrategia diseñada,
considerando la diversidad que subyace en las diferencias individuales.
2. Tener en cuenta la dimensión pedagógica dentro de los procesos de
neurorrehabilitación, como soporte de las necesarias transformaciones de las
cualidades de la personalidad, cuando es preciso forjar nuevas capacidades y
habilidades en las condiciones que supone salir de un estado vegetativo.
3. Revisar la teoría existente sobre el tema, haciendo énfasis en las posibilidades
que ofrece la neuroplasiticidad para los procesos de neurorrehabilitación.
107

115. BIBLIOGRAFÍA
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rehabilitación física de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave
(TCEG). La Habana, CIMEQ.

132. 167. XII Exposición de Sellos Forjadores del Futuro. 15 de mayo de 2008
Optimización del uso de algunos instrumentos para la rehabilitación
física. La Habana, CIREN.
168. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009.
Andador multipropósito para el entrenamiento y reeducación de la
marcha y la fuerza de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
La Habana, Acuario Nacional.
169. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009
Propuesta de bipedestador articulado para el tratamiento de pacientes
con traumatismo craneoencefálico. La Habana, Acuario Nacional.
170. Zettler, Ll. y col. (2009) A scale for distinguishing efficacy from effectiveness
was adapted and applied to stroke rehabilitation studies. Journal of
Clinical Epidemiology. 1-8.

133. ANEXO 1
Resumen de la historia clínica de María José Terroba Cornejo.
Anamnesis. Historia de la enfermedad actual.
Motivo del ingreso: Estado vegetativo como consecuencia de un
traumatismo craneoencefálico grave.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 17 años de edad, que el 16 septiembre de 1997, sufre accidente
con atropello en la vía pública, con TCE abierto, contusión pulmonar bilateral
con múltiples fracturas costales, rotura esplénica con hemoperitoneo y fractura
de la rama isquiopubiana de la pelvis. Por lo que ingresa grave en Glasgow 3,
hipotensión e hipoxemia. Después que se estabilizó, se encontraba en coma
con sinergia flexora a la derecha y extensora a la izquierda, pupilas medias con
reflejo fotomotor ausente.
En TAC cerebral al ingreso se apreció contusión temporal derecha, edema
difuso, hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje
ventricular
externo,
pero
por
la
presión
intracraneana
requirió
de
hiperventilación. Manitol e inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con
disfunción autonómica central que se controla y en las imágenes se apreciaba
dilatación del sistema ventricular con un estudio de radiocisternografía con
reflujo ventricular y retardo en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar
derivación ventrículo- peritoneal.
Se le dio alta el 24 de diciembre, continuando en su domicilio con un intensivo
programa de rehabilitación multidisciplinario.
Durante los meses siguientes ha experimentado lenta recuperación por lo que
viene a nuestro centro para evolución de posibilidades neuro- restaurativas.
Se refiere en el informe neurológico que se encuentra vigil, capaz de interactuar
consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente en forma
gestual con los dedos de su mano derecha, pero que en las últimas semanas

134. ha iniciado la fonación de monosílabos y actualmente palabras aisladas,
además de una rica mímica facial. Su modulación afectiva es buena,
expresando alegría o pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es
normal. Recientemente se ha retirado su sonda de alimentación nasoyeyunal,
siendo capaz de deglutir y alimentarse sin dificultad con alimentos de
consistencia licuada o molida y líquidos. Aún permanece con sonda folley, sin
embargo se encuentra en evolución urodinámica para próximamente retirarla.
En lo motor mantiene una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo
movilizarse de forma asistida, su control de tronco y cefálico es mejor con una
buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su
condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual.
Posteriormente ha continuado con intenso programa de rehabilitación logrando
avances en el área cognitiva y de comunicación. En la actualidad comprende
instrucciones simples y complejas, sostiene rico lenguaje gestual con cara y
mano derecha, se expresa por escrito y manejo numérico fluido y
vocalizaciones cada vez más significativas. En la deglución ha logrado
prescindir de la sonda pudiendo masticar y tragar los alimentos de variadas
consistencia.
El día 30 de abril fue utilizada la Toxina Botulínica en flexores del carpo y del
amono y dorso del pie izquierdo, que según referencias aún no ha producido un
efecto positivo evidente. (los datos anteriores son producto de la lectura de
documentos).

135. DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO
(sindrómico,
topográfico,
etiológico
y
diferencial).
Diagnóstico Sindrómico
1-
Síndrome de defecto motor.
a)
Por su distribución planteo una cuadriparesia espática de amplio
predominio izquierdo donde existe una plejía total.
b)
Por las características del defecto motor planteo un síndrome piramidal
debido al compromiso de grupos musculares pertenecientes a diferentes
segmentos, con presencia de reflejos patológicos, signo de Babinski y Hoffman
bilaterales espasticidad marcada sobre todo en hemicuerpo izquierdo, marcada
hiperreflexia con clonus aquíleo bilateral, inagotable el izquierdo y respuestas
policinéticas.
2-
Síndrome de pares craneales dados por pupila derecha dilatada,
heminopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda y disminución
bilateral de la movilidad lingual y velopalatina con disminución de reflejos
nauseoso y deglutorio.
3-
Síndrome de Alteración de las Funciones Psíquicas Superiores, las que
aunque difícil de examinar, se aprecian trastornos de memoria y del curso del
pensamiento.
4-
Síndrome de alteración de la sensibilidad por el grado de disminución de
la mismas en todas sus modalidades aunque nos resultó difícil explorarlas por
las alteraciones del lenguaje.
Diagnóstico Topográfico
Plantemos una lesión a nivel córtico subcortical de hemisferio derecho para
explicar la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional, asociado a
heminopsia homónima izquierda, esta última se explicaría por lesión de
radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral.

136. El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación la
respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X, nos
hace plantear que existe lesión múltiple en tallo cerebral, bien hacia la región
bulbar izquierda mesocefálica derecha.
Por otra parte en el cuadro o accidente que presentó la paciente con estado
comatoso que por edema con un Glasgow 3, fue necesario recurrir a derivación
ventriculoperitoneal, estando en coma por más de dos meses y un estado
vegetativo persistente
considerado en unos meses, es de sospechar
múltiples lesiones de tallo con gran sufrimiento del mismo que me expliquen
además las lesiones capaces de tales manifestaciones como la toma de pares
bajos con disartria y disfagia.
Diagnóstico Etiológico
Planteamos una Lesión Estática del Sistema Nervioso Central
por el perfil
temporal caracterizado por una evolución hacia la mejoría del cuadro clínico. La
causa traumática es evidente debido a la estrecha relación causa – efecto en
cuanto a la alteración del estado neurológico del paciente a partir del día 17 de
septiembre de 1997 en que ocurrió el accidente.
Diagnóstico Diferencial
El TCE que presentó la paciente que clasifica según su intensidad como severo
por presentar una evaluación inicial según la escala de Glasgow para coma con
un valor menor de 4 y un período de inconsciencia superior a los 17 días con
trastornos
de la misma varios meses después. Según la integridad de la
duramadre se define como abierto por existir hemorragia de hemisferio referida,
aunque no se habla de fractura de cráneo o elemento sugerente de esta como
rinorrea. Se descartan las lesiones encefálicas secundarias por no existir un
período lúcido antes del coma, pero todo apuntó hacia una lesión de tallo
cerebral.

137. La afectación encefálica de este paciente es producto de lesiones primarias, ya
que el cuadro clínico se puso de manifiesto de forma inmediata (coma). Dentro
del grupo de estas afecciones tenemos la Lesión Encefálica Focal (LEF), Lesión
Encefálica Difusa (LED) y Lesión Axonal Difusa (LAD).
*En las LEF los pacientes muestran elementos de focalización neurológicas de
tipo unilaterales lo que no concuerda con este paciente según el diagnóstico
topográfico. Además que no explica el resto de las manifestaciones bilaterales.
*Las LED se caracterizan por coma inmediato, la presencia de signos
neurológicos explicados por lesión difusa del encéfalo, el cual estuvo siempre
presente en este paciente, no siendo un coma prolongado generalmente y con
secuelas más limitadas.
*Creemos se trata de una LAD caracterizado como en nuestro paciente, como
un coma inmediato y prolongado quedando el paciente en el estadío crónico en
un estado vegetativo o de incapacidad severa, presentando signos neurológicos
bilaterales.
Diagnóstico Inicial
-
Traumatismo Cráneo-encefálico con Lesión Axonal Difusa.
-
Cuadriparesia espástica de predominio izquierda, con alteraciones de la
fonación y la deglución secuelares.
Dr. Carlos Ricardo Suárez Monteagudo

138. Primer resumen de Rehabilitación 10 de junio al 12 de noviembre de 1999
Cumplimiento de los objetivos:
Disminución de la espasticidad, mayor amplitud articular, aumento (desarrollo)
de las capacidades físicas.
Resultados más significativos alcanzados en el tratamiento:
Logró el control encefálico, de esfínteres, el tranque de rodilla, la bipedestación
asistida con equilibrio estático, mejora el control de tronco, con mínima ayuda
se incorpora de la cama.
Observaciones:
Tiene excelente disposición para el trabajo con un carácter muy jovial y alegre
cooperando en todo.
Pruebas (imagen) indicadas
26 mayo de 1998 TAC helicoidal de cráneo
Discreta dilatación de los cuernos temporales del III ventrículo y de los cuernos
occipitales.
La
punta
del
catéter
de
derivación
impresiona
tener
una
porción
extraventricular. Discretos signos de atrofia cortical. Lesión hipodensa
paraventricular derecha con el aspecto de lesión postraumática.
Dr. J Jordan
Torax: catéter de derivación colocado por el lado izquierdo. No se observan
alteraciones P. P ²
12 febrero 1999 TAC helicoidal de cráneo simple
Sistema de derivación colocado en el lado izquierdo; discreta dilatación del III
ventrículo y ventrículos laterales; sin otras alteraciones.
Dra. Yolanda Glez.

139. *16 noviembre de 2001 Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Cráneo simple: catéter de derivación colocado que produce artefactos.
Sistema ventricular en límites máximos normales, no se definen otras
alteraciones.
5 de septiembre de 2002 TAC helicoidal de Cráneo
Signos de atrofia cortical y subcortical con moderada dilatación ventricular con
un ventrículo normal. Catéter derivación ventricular que nos impresiona
disfuncional y probablemente fuera del sistema ventricular.
Dra. Zaida Glez.
Evaluación inicial funcional se realizó en el Laboratorio de Evaluación Integral
Psicomotriz (LEIS) el 27-5-98, 17 años de edad, aplicándosele (planilla)
Resultado de la evaluación de control motor en porcentaje sobre la norma
según edades (anexo) donde solamente se le toma el peso corporal 59. 5Kg,
reflejándose en las observaciones la realización de mediciones goneométricas y
mensuración.
LEIS 18ª 6de septiembre de 1999.
Resultados de mensuración: no se observan diferencias en los segmentos
mensurados.
Resultados de goneometría: se observa un aumento en el ángulo articular.
Observaciones generales: Pie equino.
Peso corporal: mayo – 63.5/ junio – 62.2/ septiembre – 63.3
LEIS 19ª 24 de noviembre de 2000.
Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rot_ext-30º/
MII: cadera flex-15º_ext-5º_abd-10º_rodilla: flex-20º
Observaciones generales: los resultados de goneometría son los grados de
limitación a los movimientos pasivos.

140. Pie izquierdo en equino.
Peso corporal: 66.5Kg/ Talla: 161cm/ Escala de Hausser: 9 ptos.
Observaciones: no se le pudo realizar la espirometría pues no responde
correctamente a la orden dada.
LEIS 20ª 21 de noviembre de 2001.
Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se
limita totalmente activa_flex-90º_Abd-100º/ MID: cadera flex-20ºactivo y no
logra movimiento activo de tobillo/ MII: abd-15º y no logra movimiento activo de
tobillo_solo desplaza 25º en la inversión pasivo.
Observaciones generales: Mantiene el tobillo izquierdo en Varo-equino.
Peso corporal: 67Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos.
Observaciones: no ejecuta adecuadamente la orden.
6 de julio de 2001 Examen Espiratorio
FVC 1.27 L _actual/ Restricción severa MAX FVC = 1.27 L_ MAX FEV-1=1.26
L
19 de nov de 2001
FVC 0.34 L _actual_ 9.23_% de Predicha/ Restricción severa MAX FVC = 0.34
L_ MAX FEV-1 =0.32 L
18 junio al 3 diciembre de 2001 (168 días)20ª
11 mayo al 7 diciembre de 2002 (210 días) 21 años
LEIS 21ª 27 de noviembre de 2002.
Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se
limita totalmente activa_flex-115ºact_Abd-95º/ MID: cadera flex-25ºactivo_abd10º_flex plantar-10º_dorsiflexión-10/ MII: rodilla abd-15º y flex60º y no logra
ningún mov activo de tobillo.

141. Observaciones generales: No presenta limitaciones articulares desde el punto
de vista pasivo a ningún movimiento. Mantiene el tobillo izquierdo en Varoequino. Logra Abd activa del MII con rodilla semiflexionada.
Peso corporal: 68.6Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos.
LEIS 22ª 13 de mayo de 2003.
Resultados de mensuración: Muestra simetría de sus miembros.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP10ºA150º_flex-A150º-P10º_codo: flex-A20º_ext-A50º/ MID: cadera flex-A35ºP10º_abd-A15º/ MII: cadera: flex-A60º-P10º_abd-A20º_tobillo:flex plantar_P5ºA35º_Dorsiflex_P10º-A25º_inversión_A35º-P10º_eversión_A25º-P10º.
Observaciones generales: Pie izquierdo en Varo-equino. MSI rigido.
Peso corporal: 68.1Kg/ Talla: 158,5cm Escala de Hausser: 7 ptos.
Frec pasos: 32,50
Tiempo: 0.91
Amplitud pasos: 41,58
LEIS 22ª 6 de noviembre de 2003.
Resultados de mensuración: se observa un aumento del volumen muscular en
ambos miembros superiores. Aproximado 1 a 2cm.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP50ºA95º_flex-A0º-P10º_codo: flex-POk-A20º/ MII: cadera flex-A40º-POK_abdA-POK/
tobillo:
flex
plantar_P5º-A0º_Dorsiflex_P5º-
A0º_inversión_A0º_eversión_A0º-P5º.
Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla
flexionada.

142. Peso corporal: 66.8Kg/ Talla: 160,0cm Escala de Hausser: 7 ptos.
Frec pasos: 41,16
Tiempo: 1.52
Amplitud pasos: 57,50
LEIS 23ª 21 de octubre de 2004.
19052004
Resultados de mensuración: muestra discrepancia de MI de 0,5cm MID de
mayor longitud.
Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP80ºA140º_add-A140º-P80º_flex-A120º-P20º_ext-A50º_codo: flex-A10º/ MID:
cadera_ flex-A25º-P10º tobillo: dorsiflex-A10º/ MII: cadera_ flex-A40º_extA10º_abd-A30º_rodilla:
flex-A20º_ext-A50º_tobillo:
flex
plantar_A35º_Dorsiflex_A-P25º_inversión_A35º_eversión_A25º.
Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla
flexionada.
Peso corporal: 67.95Kg/ Talla: 159,0cm Escala de Hausser: 5 ptos.
Frec pasos: 30,87
Tiempo: 1.02
Amplitud pasos: 56,10
Junio: Logra deambulación con mínimo de ayuda en la habitación para un 10%
de mejoría 1er ciclo
Julio: Logra deambulación independiente en paralelas y con ayuda en ejercicios
asistidos.
Logra extensión total del codo. Continua aumentando la intensidad de la voz y
la articulación de fonemas para un 5 % de mejoría.

143. ANEXO 2
Centro Internacional de Restauración Neurológica.
ESCALA DE FUNCIÓN MOTORA MODIFICADA
Nombre del paciente: Mª José Terroba Cornejo.
Rehabilitador Físico Motor: Diego L. Depestre Rojas
Diagnóstico: Estado vegetativo como consecuencia de un TCEG
Edad: 18 años
ÁREA DECÚBITO
1
2
3
4
Postura Simétrica
Levanta cabeza en prono
Sostén cabeza y tronco con ext.de codo
Rolar a supino lado derecho
0
0
0
0
5
Rolar a supino lado izquierdo
0 1
1 3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Manos línea media
Levantar cabeza a 450.
Sostén sentado elevar cabeza 3 s.
Sostén sentado elevar cabeza 10 s.
Flexión cadera y rodilla derecha
Flexión cadera y rodilla izquierda
Agarrar objetos MSD cruzando línea media
Agarrar objetos MSI cruzando línea media
Peso sobre antebrazo derecho
Peso sobre antebrazo izquierdo
Rolar a prono lado derecho
Rolar a prono lado izquierdo
Girar 900 hacia derecha
Girar 900 hacia izquierda
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Llevar a sentado
Sostén sentado, 3s. con apoyo.
Sostén sentado, 3s. sin apoyo.
Sostén sentado, tomar objetos, PI sin apoyo
Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado D.
Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado I.
Sentado apoyo isquiático lado D.
Sentado apoyo isquiático lado I.
Sentarse desde decúbito lateral D.
Sentarse desde decúbito lateral I.
Sentado a prono con control
Sentado a 4 puntos sobre lado D.
Sentado a 4 puntos sobre lado I.
Sentado girar 900
Sentado en banco, sostén sin apoyo
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45
46
47
48
De 4 puntos a 2 puntos (de rodillas)
Media rodilla pie izquierdo delante
Media rodilla pie derecho delante
Marcha de rodillas 10 paso
2
3
3
3
2
2
1
3
2
3
2
3
1
1
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Pararse con apoyo
Sentarse en banquillo bajo
Sentarse en silla pequeña
Sentarse en silla alta
De pie independiente 3 s.
Apoyado sostenerse pie derecho 3 s.
Apoyado sostenerse pie izquierdo 3 s.
Sentado en banquillo a de pie
De pie independiente 20 s.
De pie a sentado en el suelo
De rodilla derecha a de pie
De rodilla izquierda a de pie
Tomar objetos del suelo
De pie a cuclillas independiente
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
1
2
0
0
3
3
3
1
1
1
2
2
1
1
0
2
3
1
1
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
Marcha lateral derecha con apoyo
Marcha lateral izquierda con apoyo
Marcha sujeto ambas manos 10 pasos
Marcha sujeto a una mano
Marcha independiente 10 pasos
Marcha independiente girar 1800 y regresar
Marcha hacia atrás 10 pasos
Marcha con objetos en ambas manos
Sube 4 escalones con apoyo
Baja 4 escalones con apoyo
Marcha entre líneas paralelas
Vence obstáculos con pie izquierdo
Vence obstáculos con pie derecho
Marcha sobre una línea recta
Correr
78 Patear pelota pie izquierdo
0
1
1
1
0 0 0 2
0
2
2
1
2
2
0
0
0
0
0
3
2
2
2
3
0
2
0
0
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
1
2
3
3
3
2
2
0
2
3
3
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
2
2
1
2
3
3
3
3
2
2
1
ÁREA DE MARCHA Y ESCALAR
ÁREA GATEO Y RODILLAS
Repta sobre estómago
Mantener 4 puntos.
Conseguir 4 puntos.
Sentarse desde 4 puntos.
Extender MSD.
Extender MSI.
Gateo a saltos
Gateo alterno
Gateo arriba 4 escalones
Gateo abajo 4 escalones
0
0
0
0
ÁREA DE PIE
ÁREA SENTADO
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
0
0
0
0
Patear pelota pie derecho
Sostén en pie izquierdo 10 s.
Sostén en pie derecho 10 s.
Salto alto 12 pulgadas
Salto largo 12 pulgadas
Salto circular sobre pie derecho
Salto circular sobre pie izquierdo
Sube 4 escalones sin apoyo
Baja 4 escalones sin apoyo
Salto con ambos pies un escalón
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
2
1
0

144. ANEXO 3
Cuestionario:
Tiempo de desempeño en la actividad:
Profesión: fisiatra ___, fisioterapeuta ___, neurólogo__, rehabilitador físico__.
Formación profesional: médico ___, tecnólogo de la salud ___, licenciado en
cultura física ___, otro ___.
Objetivo: Determinar si los profesionales prominentes de la especialidad
conocen formas de elaboración de tratamientos para la rehabilitación de
pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCEG.
1. ¿Qué aspectos, según su opinión, deben tenerse en cuenta para diseñar una
estrategia que permita el restablecimiento total o parcial del estado motor
funcional de pacientes diagnosticados de TCEG?
2. ¿Dispone Ud. de referencias sobre algún caso de paciente diagnosticado de
TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida?
3. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto
de elaborar una estrategia o tratamiento que permita la rehabilitación total o
parcial de pacientes diagnosticados de TCEG?
4. ¿Puede referirse a alguna experiencia personal tanto en la elaboración como
en la aplicación de tratamientos con fines de rehabilitación de pacientes
diagnosticados de TCEG?

145. ANEXO 4
Cuestionario:
Tiempo de desempeño en la actividad:
Profesión: Neurólogo__,
Formación profesional: médico.
Objetivo: Conocer el estado del sujeto mediante la opinión de los médicos que
dirigen los procesos de neurorrehabilitación e indican las pruebas que
determinan el diagnostico, específicamente de pacientes en estado vegetativo
como consecuencia de un TCEG.
1. ¿Cuál es el procedimiento formalmente establecido para determinar el
diagnostico de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCE?
2. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen el procedimiento
formalmente establecido para determinar el diagnostico de pacientes en estado
vegetativo como consecuencia de un TCE?
3. ¿Cuál es el diagnóstico obtenido de las pruebas formalmente realizadas al
paciente lesionado por accidente automovilístico?

146. ANEXO 5
Escala del Coma Glasgow
Manifestación
Reacción
Puntuación
Espontáneamente (los ojos abiertos no implica
necesariamente conciencia de los hechos)
2
1
Orientado (en tiempo, persona, lugar)
5
Confuso
4
Palabras
3
Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos)
2
No responde
1
Obedece órdenes
Respuesta
motora
3
No responde
Respuesta
verbal
Al estímulo verbal (al pedírselo)
Al recibir un estímulo doloroso
Apertura Ocular
4
6
Localiza el estímulo doloroso (movimiento deliberado o
intencional)
5
Se retira ante el estímulo doloroso
4
Respuesta en flexión (Postura de descerebración)
3
Respuesta en extensión (Postura de descerebración)
2
No responde
1

147. Prueba de determinación del nivel de incapacidad aplicada en la UCI.
Categoría
Ítem
Puntaje
Apertura ocular
0–3
Verbalización
0–4
Respuesta motora
0–5
Alimentación
0–3
Aseo personal
0–3
Acicalamiento
0–3
Dependencia de otros
Nivel funcional
0–5
Adaptabilidad psicosocial
Empleo
0–3
Estado de alerta y capacidad de respuesta
Capacidad cognitiva para actividades de auto
cuidado
NIVEL DE INCAPACIDAD
Ninguno
Leve
Parcial
Moderado
Moderadamente severo
Severo
Extremadamente severo
Estado vegetativo
0
1
2–3
4–6
7 – 11
12 – 16
17 – 21
22 – 24
Muerte
29
Niveles de incapacidad luego de la fase subaguda.
1
MUERTE
2
Estado Vegetativo
Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente.
3
Incapacidad Severa
Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente.
4
Incapacidad Moderada
Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.
5
Recuperación Buena
Capaz de volver a trabajar o estudiar.

149. ANEXO 6

150. Control
Control de las
extremidades
(funcional)
Control de las
extremidades
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control cervical
(funcional)
Control cervical
(sensorial)
SEMANAS
MESES
AÑO I
ANEXO 7
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I
OBJETIVO: ESTIMULAR LOS SENSORES DEL PACIENTE Y TRABAJAR EL PRINCIPIO CÉFALO-CAUDAL

151. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
Trabajo con sobrepeso
Conversatorio de
avance
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
CONTENIDOS
M
SEMANA 1
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
X
X
V
X
X
S
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
S
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
OBJETIVO: IDENTIFICAR SUS CAPACIDADES FÍSICAS O POSIBILIDADES DE TRABAJO
INDUCIENDO LOS VALORES.
L
MES I
SEMANAS
ANEXO 8
X
X
V
X
X
S

152. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
X
X
V
X
X
X
S
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
X
S
OBJETIVO:COORDINAR LA RESPIRACIÓN CADA ACTIVIDAD A REALIZAR
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES II
ANEXO 9
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

153. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
Trabajo con sobrepeso
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES III
ANEXO 10
X
X
V
X
X
X
S
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
X
S
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
M
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

154. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
Posturas mantenidas
Trabajo con sobrepeso
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
AA
AA
AA
AA
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
AA
P
P
P
P
P
P
L
AA
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P
P
P
P
P
M
AA
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P
P
P
P
P
M
AA
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES IV
ANEXO 11
X
X
V
X
X
X
S
AA
P
P
P
P
P
P
L
AA
P
P
P
P
P
P
M
AA
P
P
P
P
P
P
M
AA
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
X
S
AA
P
P
P
P
P
P
L
AA
P
P
P
P
P
P
M
AA
P
P
P
P
P
P
M
AA
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

155. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
X
AA
Trabajo con sobrepeso
Posturas mantenidas
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
AA
X
AA
X
AA
X
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
AA
X
P
P
P
P
P
P
L
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES V
ANEXO 12
X
X
V
X
X
X
S
AA
X
P
P
P
P
P
P
L
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
X
S
AA
X
P
P
P
P
P
P
L
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
M
AA
X
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

156. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
XI
AA
Trabajo con
sobrepeso(XI) aumento
de s/p
Posturas mantenidas
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
AA
XI
AA
XI
AA
XI
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
AA
XI
P
P
P
P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES VI
ANEXO 13
X
X
V
X
X
X
S
AA
XI
P
P
P
P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
X
S
AA
XI
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P
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P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
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M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

157. M
P
P
P
P
P
P
P
P
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
S
XI
Posturas mantenidas
AA
XI
AA
XI
AA
XI
AA
XI
P
P
P
P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 2
X
X
V
X
X
X
S
AA
XI
P
P
P
P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 3
X
X
V
El sobre peso (s/p) se debe comenzar a trabajar con medio kg y aumentar de medio en medio kg en una posición estática.
AA
Trabajo con
sobrepeso(XI) aumento
de s/p
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
X
X
X
Estiramientos
P
P
P
P
P
Masaje
P
P
P
P
P
P
V
X
P
P
Extensiones
P
J
X
P
P
Flexiones
M
SEMANA 1
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES VII
ANEXO 14
X
X
X
S
AA
XI
P
P
P
P
P
P
L
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
M
AA
XI
P
P
P
P
P
P
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
X
S

158. M
/P
/P
/P
/P
/P
XI
A
A
A
A
A
A
XI
/P
A
/P
A
/P
A
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A
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A
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A
Posturas mantenidas
A
XI
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A
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A
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A
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A
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A
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A
A
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A
M
L
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/P
/P
/P
/P
A
XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 1
X
V
X
X
S
A
XI
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
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A
L
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A
XI
A
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XI
A
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A
A
A
M
A
XI
/P
A
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A
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A
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A
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A
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A
J
SEMANA 2
X
V
X
X
S
A
XI
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A
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A
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A
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A
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A
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XI
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XI
A
A
A
A
A
A
M
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/P
/P
/P
/P
/P
A
XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
Trabajo con
sobrepeso(XI)
aumento de s/p
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
CONTENIDOS
SEMANAS
MES VIII
ANEXO 15
X
V
X
X
S
A
XI
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
L
A
XI
/P
A
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A
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A
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XI
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A
XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 4
X
V
X
X
S

159. M
/P
/P
/P
/P
/P
X
A
A
A
A
A
A
X
/P
A
/P
A
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A
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A
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A
Posturas mantenidas
A
X
/P
A
/P
A
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A
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A
/P
A
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A
A
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A
M
L
/P
/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 1
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
L
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/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
M
/P
/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
M
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
J
SEMANA 2
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
/P
A
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A
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A
/P
A
/P
A
L
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A
X
A
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A
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A
X
A
A
A
A
A
A
M
/P
/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
Trabajo con
sobrepeso(X)
aumento de s/p
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
CONTENIDOS
SEMANAS
MES IX
ANEXO 16
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
L
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X
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A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 4
X
V
X
X
S

160. M
/P
/P
/P
/P
/P
X
A
A
A
A
A
A
X
/P
A
/P
A
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A
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A
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A
/P
A
Posturas mantenidas
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
A
/P
A
M
L
/P
/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 1
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
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A
L
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A
X
A
A
A
A
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M
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A
X
A
A
A
A
A
A
M
A
X
/P
A
/P
A
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A
/P
A
/P
A
/P
A
J
SEMANA 2
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
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A
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A
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A
/P
A
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A
L
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A
X
A
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M
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A
X
A
A
A
A
A
A
M
/P
/P
/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
Trabajo con
sobrepeso
Conversatorio de
avance
(ESTIMULACIÓN)
Reporte de los logros
alcanzados
Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
CONTENIDOS
SEMANAS
MES X
ANEXO 17
X
V
X
X
S
A
X
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
/P
A
L
A
X
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A
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M
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X
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A
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A
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A
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A
M
/P
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/P
/P
/P
/P
A
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 4
X
V
X
X
S

161. L
A
/XI
/aa
A
/aa
A
/aa
A
/aa
A
/aa
A
/aa
/aa
/aa
/aa
/aa
/XI
A
A
A
A
A
/aa
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
/aa
A
/aa
A
/aa
A
A
/aa
X
/XI
/aa
A
/aa
A
/aa
A
/aa
A
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Conversatorio
de avance
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Estiramientos
Masaje
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Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
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M
SEMANA 1
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A
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L
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J
SEMANA 2
X
X X
V S
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/XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
X X
CONTENIDOS
SEMANAS
MES XI
ANEXO 18
X
X X
V S
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A
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/XI
A
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/XI
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/XI
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A
J
SEMANA 4
X
X X
V S

163. /XI
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/XI
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A
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J
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
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X
/XI
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Conversatorio
de avance
/XI
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Masaje
Rotaciones
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Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
A
L
SEMANA 1
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/XI
A
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J
SEMANA 2
X
X X
V S
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/XI
A
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/XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
X X
CONTENIDOS
SEMANAS
MES XII
ANEXO 19
X
X X
V S
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A
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/XI
A
A
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A
A
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L
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/XI
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/XI
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A
J
SEMANA 4
X
X X
V S

164. Control
Control de las
extremidades
(funcional)
Control de las
extremidades
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control cervical
(funcional)
Control cervical
(sensorial)
SEMANAS
MESES
AÑO II
ANEXO 20
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I
OBJETIVO: FORTALECER LA MUSCULATURA CERVICAL PARA APOYAR LOS MOVIMIENTOS
FUNCIONALES DEL CUELLO.

165. /XI
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A
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/XI
A
A
A
A
A
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J
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
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A
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A
A
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X
/XI
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M
Conversatorio
de avance
/XI
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A
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A
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A
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A
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A
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A
M
Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
A
L
SEMANA 1
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A
/XI
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A
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A
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L
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/XI
A
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A
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/XI
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A
J
SEMANA 2
X
X X
V S
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/XI
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/XI
A
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/XI
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/XI
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
X X
CONTENIDOS
SEMANAS
MES I
ANEXO 21
X
X X
V S
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A
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/XI
A
A
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/XI
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A
/XI
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A
J
SEMANA 4
X
X X
V S

166. /XI
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V S
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/XI
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L
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A
J
SEMANA 2
X
X X
V S
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/XI
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/XI
A
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A
A
J
SEMANA 3
X
X X
V S
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/XI
A
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/XI
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/XI
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A
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A
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A
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A
J
SEMANA 4
X
X X
V S
El aumento del sobrepeso varia en 2kg hasta 15kg / Las repeticiones aumentan y subsecuentemente la complejidad de los ejercicios durante todo el año.
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
X
/XI
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A
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A
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A
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A
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M
Conversatorio
de avance
/XI
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A
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A
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A
M
Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
A
L
SEMANA 1
OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL
X X
CONTENIDOS
SEMANAS
MES II
ANEXO 22

167. Control
Control de las
extremidades
(funcional)
Control de las
extremidades
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control cervical
(funcional)
Control cervical
(sensorial)
SEMANAS
MESES
AÑO III
ANEXO 23
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I
OBJETIVO: DESARROLLAR EL CONTROL AXIAL Y ESTIMULAR ELCONTROL DE LAS EXTREMIDADES

168. X
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A
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A
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X
A
A
A
A
A
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J
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
X
X
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A
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A
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A
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A
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M
Conversatorio
de avance
X
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A
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A
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A
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Estiramientos
Masaje
Rotaciones
Aducciones
Abducciones
Torsiones
Extensiones
Flexiones
A
L
SEMANA 1
X
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X
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X
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A
J
SEMANA 2
X
X X
V S
X
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A
L
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X
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X
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A
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A
M
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X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
X
X X
V S
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X
A
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A
A
A
L
X
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X
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A
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A
J
SEMANA 4
OBJETIVO:CONTROLAXIAL DENSORIAL – FUNCIONAL / CONTRIL EXTREMIDADES SENSORIAL
X X
CONTENIDOS
SEMANAS
MES I
ANEXO 24
X
X X
V S

169. AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Flexiones
Extensiones
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
X
X
X
X
Conversatorio
de avance
X
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
Estiramientos
Masaje
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
X X
M
L
SEMANA 1
X
AR
AR
AR
AR
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L
X
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AR
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X
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M
X
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AR
J
SEMANA 2
X
X X
V S
X
AR
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X
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M
X
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AR
AR
AR
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M
X
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AR
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AR
J
SEMANA 3
X
X X
V S
X
AR
AR
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L
X
AR
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M
X
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AR
AR
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M
X
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
SEMANA 4
OBJETIVO:CONTROLAXIALSENSORIAL – FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL
CONTENIDOS
SEMANAS
MES I
ANEXO 25
X
X X
V S

170. Control
Control de las
extremidades
(funcional)
Control de las
extremidades
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control cervical
(funcional)
Control cervical
(sensorial)
SEMANAS
MESES
AÑO IV
ANEXO 26
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I
OBJETIVO: LOGRAR EL CONTROL AXIAL FUNCIONAL Y DESARROLLAR ELCONTROL DE LAS
EXTREMIDADES

171. AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Flexiones
Extensiones
Torsiones
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
V S
Posturas
mantenidas
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros
alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
X
Conversatorio
de avance
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
Estiramientos
Masaje
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
X X
M
L
SEMANA 1
AR
AR
AR
AR
AR
AR
L
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
SEMANA 2
X
X X
V S
AR
AR
AR
AR
AR
AR
L
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
SEMANA 3
X
X X
V S
OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTRIL EXTREMIDADES SENSORIAL
CONTENIDOS
SEMANAS
MES I
ANEXO 27
AR
AR
AR
AR
AR
AR
L
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
M
AR
AR
AR
AR
AR
AR
J
SEMANA 4
X
X X
V S

172. M
A
A
A
A
A
A
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
X
X
Posturas
mantenidas
Bipedestación
andador DPS3+
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
Conversatorio de
avance
Estiramientos
X
A
A
Torsiones
X
A
A
Extensiones
Masaje
A
A
Flexiones
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 1
X
V
X
X
S
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 2
X
V
X
X
S
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
X
V
X
X
S
OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES XII
ANEXO 28
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 4
X
V
X
X
S

173. Control
Control de las
extremidades
(funcional)
Control de las
extremidades
(sensorial)
Control axial
(funcional)
Control axial
(sensorial)
Control cervical
(funcional)
Control cervical
(sensorial)
SEMANAS
MESES
AÑO V
ANEXO 29
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I
OBJETIVO: LOGRAR EL CONTROL FUNCIONAL DE LAS EXTREMIDADES

174. M
A
A
A
A
A
A
Abducciones
Aducciones
Rotaciones
Posturas
mantenidas
Bipedestación
andador DPS3+
X
Trabajo con
sobrepeso
Reporte de los
logros alcanzados
(ESTIMULACIÓN)
Conversatorio de
avance
Estiramientos
X
X
A
A
Torsiones
X
A
A
Extensiones
Masaje
A
A
Flexiones
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 1
X
X
V
X
X
S
X
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 2
X
X
V
X
X
S
X
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 3
X
X
V
X
X
S
OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL
L
CONTENIDOS
SEMANAS
MES I
ANEXO 30
X
X
A
A
A
A
A
A
L
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
M
X
X
A
A
A
A
A
A
J
SEMANA 4
X
X
V
X
X
S