Isabel heredia.12 julio-2014.definitiva

LA MOTRICIDAD EN LAS NEUROCIENCIAS
COGNITIVAS Y DE LA CONDUCTA HUMANA
Intervención temprana en un infante con hemiparesia
derecha, sustentada en el modelo integral.
TESINA
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRIA EN NEUROCUENCIAS COGNITIVAS
DE LA CONDUCTA HUMANA
PRESENTA:
MARIA ISABEL HEREDIA LOPEZ
ASESOR: DR. JOSÉ FRANCISCO MORENO BRAVO.
MEXICO D.F. JULIO DE 2014

2
HOJA DE CONTENIDO
Dr. José Francisco Bravo Moreno
Presidente
Dr. Miguel Hugo Palacios Vargas
Secretario
Mtra. Isabel Esther Alavez Mejía
Vocal
Dra. María del Carmen Valdez Balderas
Directora General
Dr. Alberto Montes de Oca Tamez
Presidente - Rector

4
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Dios
Rom. 11:36
Gracias, Daniel, por tu apoyo incondicional, paciencia y
horas de desvelo, sin los cuales esta meta hubiera sido
imposible de lograr.
Gracias, Mariana y Andrea, por su amor, comprensión y
paciencia.
Gracias a mis familiares, amigos, maestros, alumnos y
pacientes quienes me motivan todos los días a continuar
en este fascinante camino.
Finalmente agradezco al Instituto de Estudios Superiores
en Neurociencias Psicoanálisis y Salud Mental por abrir un
espacio para profundizar en el conocimiento del saber y
qué hacer humano.
1 Cor 13

5
Índice General
Resumen 9
Introducción 10
Primera parte
1. Marco Teórico 18
1.1. La motricidad en las neurociencias cognitivas 18
1.2. La Evaluación Neuropsicológica Infantil 42
1.3. El Modelo Integral como estrategia de intervención en la
Rehabilitación en las Ciencias Cognitivas 53
Segunda Parte
2. Marco Conceptual 66
2.1. Hemiparesia Infantil 66
2.2. Neurodesarrollo 71
2.3. Desarrollo Neuro-Motor 72
Tercera parte
3. Método 76
3.1. Planteamiento del Problema 76
3.2. Justificación 76
3.3. Descripción del sujeto de estudio 77

6
3.4. Tipo de Investigación 78
3.5. Planteamiento de la hipótesis 78
3.6. Procedimiento 78
3.7. Formulación de Objetivos 79
3.8. Limitaciones del estudio 80
3.9. Implicaciones éticas 80
Cuarta parte
4. Metodología de la intervención 82
4.1 Presentación de Caso Clínico 82
4.2 Modelo y enfoque de Rehabilitación 88
4.3 Planteamiento de Objetivos 89
4.4 Abordaje terapéutico 90
4.5 Revaloración 96
4.6 Resultados 101
Discusión 108
Conclusiones 111
Bibliografía 112
Anexos 118

7
Índice de Figuras
1-1 Integración de un estímulo en el Sistema Nervioso 23
1-2 Acto motor Reflejo 25
1-3 Acto motor voluntario 27
1-4 Acto Motor automático 28
1-5 Esquema de vías motoras 32
1-6 Áreas del Cerebro relacionadas a la ejecución Motriz 38
1-8 Resonancia Magnética potenciada en T1 51
Índice de cuados
1-1 Elementos a considerar en Neurorehabilitación 60
1- 2 Elementos a considerar en la Rehabilitación cognitiva 65
4-1 Perfil de conductas motoras 88
4-2 Protocolo de intervención 90
4-3 Resultados Infanib 101
4-4 Tabla de referencias que da el Infanib de acuerdo a la edad 102
4-5 Avances de acuerdo a cada una de los factores que evalúa
el Infanib 102
4-6 Factores que evalúa el Infanib 103
4-7 Evaluación para la efectividad del programa en casa 106
4-8 Escala de calificación del programa de casa 107
4-9 Porcentaje de avance durante el tiempo de intervención 107

8
“Cuando pienso en los seres vivos,
Lo que veo en primer lugar y llama mi atención,
Es esa masa de una sola pieza,
Que se mueve, se dobla, come, salta, vuela o nada;
Que grita, habla, canta,
Y que multiplica sus actos y sus apariencias,
Sus estragos, sus trabajos,
Y así mismo en un medio que le admite
Y del que no es posible distraerle”
Paul Valery. Reflexiones Simples Sobre el Cuerpo

9
Resumen
El objetivo del presente trabajo es describir un programa de intervención temprana
en una paciente con hemiparesia derecha desde el modelo integral y de
restauración, el cual se caracterizó por la participación tanto de la madre de la
paciente como de la especialista a través de la implementación de un programa
de casa. Se trata de una investigación de tipo cualitativa exploratoria, de campo,
no experimental y de corte transversal. Se presenta el caso de una paciente
femenina de 8 meses de edad, con hemiparesia derecha quien fue exitosamente
tratada, a pesar de la dificultad, para ella, de acceder a tratamientos
convencionales e Institucionalizados, por vivir en una comunidad de provincia la
cual carecía de servicios de rehabilitación. Se utilizó un programa combinado de
estimulación temprana, durante el cual la madre asistió a tratamiento intensivo
cada tres meses, momento en que la especialista evaluaba la evolución,
replanteaba los objetivos e instruía a la madre para continuar la estimulación diaria
en el hogar. En conclusión, la atención combinada de un programa intensivo cada
tres meses con un programa de casa realizado por la madre de la paciente de
manera regular, puede ser una alternativa viable para tener acceso a tratamientos
de estimulación temprana en comunidades rurales que carezcan de servicios de
rehabilitación.
Palabras Clave
Hemiparesia Infantil, Parálisis Cerebral Infantil, Intervención temprana, Modelo
Integral, Modelo de Restauración, Método Bobath, Neurodesarrollo,
Neurorehabilitación, Neuroplasticidad.

10
Introducción
El conocer el origen de la profesión a la cual nos dedicamos nos permite
mantener una visión global y flexible de nuestro ejercicio profesional. Es por eso
que la revisión del estado actual de las neurociencias sería incompresible sin
viajar al pasado, el cual nos permite entender el presente, así como mirar al futuro
con nuevos horizontes.
El cerebro y su funcionamiento no sólo es tema de actualidad, civilizaciones tan
antiguas como la Egipcia (3000 a. C.) y la Griega (300 a 600 a .C.) revelan ya en
su historia un interés dedicado al cuestionamiento de este como órgano
protagónico de la vida humana. No menos interesante resultan los hallazgos en
culturas prehispánicas como la Maya y la Inca, (1100 a 1500 d.C.) en donde se
evidencian cráneos trepanados los cuales, quizás fueron sometidos a dicho
procedimiento con fines religiosos o curativos. (Toro-González G. 2009) El arte
también hace su aportación y observamos en las obras de Bosco, durante la edad
media, un lienzo que plasma la curación de la demencia a través de la extirpación
de la piedra de la locura. (Toro-González G (2009).
Interminable, quizás, sería nombrar a todos aquellos científicos que a través de su
obra han influenciado el desarrollo de las ciencias y la tecnología en general y el
origen y evolución de las neurociencias en lo particular, podemos referirnos a
descubrimientos tan antiguos como la imprenta, la cual permitió la divulgación del
conocimiento, hasta el desarrollo actual de complejos métodos de imagen
diagnóstica. Las neurociencias han evolucionado y lo continúan haciendo a través
de nuevas áreas del estudio del desarrollo humano. Actualmente escuchamos
teorías especializadas en temas como: Neurociencia Social (Grande-García I
2009), Neurociencia y Aprendizaje Barrera M.L. (Donolo D. 2009), Neurociencia y
Creatividad. (Francisco J. Rodrigez-Muñóz 2011).
La neurociencia aplicada al conocimiento tiene como finalidad el comprender la
relación mente-cerebro y los procesos neurales involucrados: Los primeros
intentos realizados en este campo los podemos atribuir al médico (Franz Joseph

11
Gall 1758-1832) quien, a finales del siglo XVIII describe lo que el consideró la
relación de la topografía cerebral. Funda la frenología que consiste en dividir al
cráneo en áreas correspondientes a diferentes órganos y que a partir de un
análisis detallado de sus formas y relieves las relaciona a facultades mentales
específicas. (Escera, 2004). Propuso que la ejercitación de estas facultades,
como la paciencia o la generosidad, aumenta el tamaño de dicha área.
A pesar de que la frenología causó polémica y discernimiento de otros científicos
como Flourens (1794-1867), y de ser considerada en nuestros días como una
pseudociencia (Muñoz-Céspedes 2001), se puede reconocer que sentó las bases
para dos principios que aún permanecen vigentes en el
estudio de las neurociencias:
 Recalco la importancia de la superficie cerebral
 Se alineó a la idea del cerebro como órgano
unitario, indiferenciado y aunque
posteriormente sus argumentos fueron
definitivamente desechados más tarde en el
siglo XVIII (Rains, 2003), abrió las puertas a la
teoría de las funciones cerebrales complejas.
Pero analicemos las propias palabras de
Fluorens:
 “En el análisis ... todo lo esencial y variado de las partes del sistema
nervioso tienen propiedades y funciones específicas, efectos distintos, y a
pesar de esta maravillosa diversidad sin embargo, constituyen un sistema
unificado. Cuando llega a ser excitado un punto en el sistema nervioso,
excita todos los demás; un punto irritado, irritado todo. Hay comunidad de
Falso que Fluorens haya descartado la idea de
un órgano unitario,Fluorens dijo lo siguiente:
“Todas las percepciones, todas las voliciones
tienen el mismo asiento; la facultad de
percibir, de imaginar querer…constituye pues
simplemente una facultad que es
esencialmente la misma”
Rains (2003) menciona lo siguiente: “Fluorens
arguyó que no existe especialización de
función dentro de la corteza (la capa externa
del cerebro)

12
reacción. La unidad es el gran principio reinante (Fluorens, 1824, tomado de
Tizard, 1959)
Tizard, Barbara (1959). Theories of brain localization from Fluorens to Lashley. Med Hist, 3(2): 132-
145. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1034464/ (ver página133)
Esta idea la intentó sustentar Jean Pierre Flourens en Francia, a través de
experimentos de estimulación en cortezas de animales como conejos y palomas,
concluyó que conductas específicas no dependen estrictamente de la localización
puntual de las mismas en regiones delimitadas del cerebro. A la teoría de
Flourens se le llamo teoría del campo agregado de las funciones cerebrales
(Tizard, 1959), la cual intentaba explicar cómo cada función del cerebro involucra
la participación de varias áreas encefálicas.
Sin embargo, a finales del siglo XIX, el neurólogo inglés Hughlings Jackson
retoma, a través de experimentaciones con pacientes epilépticos, la teoría de
zonas delimitadas dentro de la corteza cerebral que conciernen a funciones
cerebrales específicas.(Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).
Durante el siglo XX otros estudiosos como Karl Wernike, Charles Sherrington y
Ramón y Cajal sistematizaron ahondaron sobre el conocimiento de las funciones
del cerebro en un enfoque llamado conexionismo celular. A través de este se
postula que los procesos mentales surgen de redes formadas por unidades
simples interconectadas, que serían las neuronas (¿referencia?).
En este camino histórico de las Neurociencias, es obligado recordar a Santiago
Ramón y Cajal, quien en el siglo XX y gracias a las aportaciones de Camilo Golgi
logró describir detalladamente la estructura de la célula nerviosa (Escera C. 2004).
Ambos fueron merecedores del premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1906.

13
Esta dicotomía entre teorías, teoría del campo agregado y teoría de la localización
de funciones cerebrales, encuentra un punto de conciliación a través de una
propuesta hecha por Wernicke en la cual afirma que sólo las funciones mentales
más básicas, como las actividades perceptivas y motoras sencillas, tienen una
localización específica en la corteza, por otro lado, el mismo Wernicke afirma que
las funciones mentales complejas son el resultado de la interacción de varias
zonas funcionales del cerebro en cada una de las cuales se procesan diferentes
componentes de una conducta determinada, se trataría, en este último caso, de
un procesamiento distribuido, concepto actual de las neurociencias. . (Kandel E.R,
Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).
Es a través de la clínica de las afasias que durante el siglo XX se logra profundizar
más en el estudio de la conducta humana, el lenguaje es en sí mismo una
función mental muy compleja y conjunta las bases biológicas necesarias para su
estudio.
En 1861 el francés Pierre Paul Brocca presentó un caso de afasia caracterizado
por dificultades en la producción del lenguaje hablado pero no en la comprensión
del mismo, por otro lado Wernicke en 1876 publicó un trabajo sobre un caso de
afasia en la cual si había producción del lenguaje hablado pero carecía de
comprensión. Ambos científicos pudieron comprobar en estudios hechos post
mortem la localización exacta de cada una de las afasias descritas. Mientras la
afasia descrita por Brocca manifestaba la relación del deterioro cerebral en el
lóbulo frontal, área que hoy se conoce como 44 de Brodmann, el caso afásico
presentado por Wernicke presentaba lesión de la corteza cerebral en el lóbulo
temporal la unión de este con el lóbulo parietal y occipital, área identificada
actualmente como área de Brodmann. (Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M.
(1999).
Las áreas de Brodmann fueron descritas por el alemán, Karbinian Brodmann a
principios del siglo XX, en un nuevo intento por distinguir diferentes áreas de la
corteza cerebral, Para esta clasificación el científico se basó en la estructura y

14
distribución celular, situación que le permitió delimitar 53 áreas distintas. Esta
teoría reforzó nuevamente el concepto de localización cortical la cual, hasta
nuestros días es vigente. (Toro-González G. 2000)
Los avances científicos han permitido corroborar dicha cuestión. A final de la
década de los cincuenta, Wilder Penfield fue capaz de comprobar a través de la
estimulación directa a la corteza cerebral de pacientes, la existencia de las áreas
de Brocca y Wernicke responsables de afasia motora y sensorial respectivamente.
(Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).
No se puede hablar de la historia y evolución de las neurociencias del
conocimiento sin estudiar a quien es considerado el padre de la neuropsicología.
Se trata de Luria A.R., quien basado en la psicología soviética e influenciado por
las teorías de Vygotsky, estudio y sentó las bases del conocimiento relacionado al
daño cerebral, su evaluación y rehabilitación. Luria, a través de sus estudios
postulo que (Quintanar R 2001):
 La base de los procesos de rehabilitación tenían como fundamento la
utilización de vías intactas.
 Resaltó la importancia de la reorganización intra e intersistémica de
los sistemas funcionales cerebrales tras la lesión cerebral
 Afirmó la importancia de brindar una constante retroalimentación al
paciente con el fin de informarle constantemente acerca de su
desempeño al realizar tareas asignadas.
A través del desarrollo de una batería de pruebas psicológicas Luria fue capaz de

15
evaluar las afecciones de los procesos psicológicos como la atención, la memoria,
el lenguaje, las funciones ejecutivas, las praxias, las gnosias y el cálculo, esto sin
contar con los avances actuales que la imagen y la tecnología nos brindan. Sus
baterías permiten, por sí mismas, dar un diagnóstico preciso de las afecciones
neuropsicológicas de los pacientes y sentar así las bases para su recuperación.
(Rufo-Campos M 2006).
A partir de los años sesenta aumenta el interés de los especialistas en elaborar
procedimientos específicos para la evaluación y rehabilitación con daño cerebral y
patologías psiquiátricas. A principios de los años ochenta autores como Yishay
(año?), Prigetano (año?), y Christen (año?) desarrollan programas
multidisciplinarios de atención a pacientes con daño cerebral (Muñoz-Céspedes
1999).
A lo anterior se suman más trabajos experimentales realizados en animales y las
lamentables enseñanzas y experiencias obtenidas de pacientes heridos durante
las guerras lo que ha permitido ampliar el conocimiento del funcionamiento del
cerebro del hombre (Rufo-Campos M 2006).
Para lograr ubicar el estado actual de las neurociencias cognitivas y de la
conducta humana es necesario detenerse a definirlas y diferenciarlas de otras
ramas del conocimiento neuro-científico que si bien convergen en su estructura
general difieren en sus objetivos de estudio y metodologías de intervención.
La neurología adquiere su identidad como especialidad en La Salpetriere con Jean
Marlín Charcot (1825-1893) (Toro-González G. 2000).
Las neurociencias cognitivas tuvieron su origen en los finales de los años setenta
cuando diversos científicos pretendieron unir sus esfuerzos en el estudio del
sustrato cerebral de la mente. Desde entonces la neurociencia cognitiva se ha ido
forjando como una disciplina con propia identidad y que ha logrado el
reconocimiento de la comunidad científica. (Toro-Gonzales 2000).

16
La neurociencia cognitiva como disciplina explícita con objeto de estudio y marco
paradigmático ha recibido la influencia de autores como Posner, Peterson-Fox,
Kosslyn, Churchland y Sejnowski, Gazzaniga (tienes que poner los años en que
nacieron y murieron).
Por otro lado vemos la aparición de la neuropsicología, la cual se desarrolla, como
ya se mencionó, a partir de la psicología soviética con Luria, y se desarrolla como
una rama de las neurociencias y la psicología contemporánea. (Rufo-Campos Mm
2006).
El significado de cognición viene del latín cognoxo que significa conocer por los
sentidos: ver, saber, reconocer, también es posible conocer por la inteligencia, a
través de la cual, se está informado, se comprende. (Ojeda C 2001)
Las ciencias cognitivas son aquellas que estudian la teoría del conocimiento (esto
es más que discutible, pues las teorías del conocimiento son principalmente filosóficas
http://www.mercaba.org/Filosofia/PDF/Tor%C3%ADa%20del%20Conocimiento.pdf). Se
interesan en comprender el cómo conocemos. Están consagradas al estudio de la
mente y el conocimiento desde una perspectiva científica (Ojeda C 2001).
Los aportes que la neurobiología moderna dan las bases científicas para el estudio
de la mente y el conocimiento. Gracias a esta se construye un puente de
comunicación entre las neuronas y la mente. Así se estudia de manera
comprometida la relación de las moléculas responsables de la actividad de las
células nerviosas en las funciones cerebrales complejas. (De la Barrera, M.L.
Donolo, D. 2009).
Una de las áreas de estudio de las neurociencias cognitivas y de la
neuropsicología queda comprendida en la función motora.
El estudio del movimiento tiene también su propia historia, la cual no se puede
deslindar de los acontecimientos que han marcado el devenir humano en las
diferentes áreas del conocimiento. Así vemos como las diversas concepciones
que se han tenido en relación al movimiento humano están determinados por los

17
diferentes paradigmas de la ciencia. (Benjumea-Pérez 2010).
El movimiento es característica esencial de la vida, al ser humano le permite,
además de satisfacer sus necesidades básicas de sobrevivencia, expresar
emociones, creencias, comunicarse e interactuar con el medio y las personas.
Durante el siglo XVII surge el interés por estudiarlo, a finales del siglo XVIII y
principios del XIX se aborda desde una perspectiva práctica relacionada a la
percepción, experiencia y sensorialidad. (Benjúa-Pérez 2010).
La influencia aristotélica al dividir la mente respecto del cuerpo fue retomada por la
filosofía del dualismo cartesiano quien consideró separado al cuerpo respecto del
mundo psíquico y espiritual como dos entidades que diferían. El cuerpo era visto
como un conjunto de órganos que regidos por las leyes generales de la mecánica
garantizaba el movimiento. El pensamiento moderno lo abordó como una realidad
instrumental (yo te puedo comprobar que Descartes realizó experimentos sobre el
sistema nervioso en el sentido mecanicista, ver: Crombie A. C. (1964) Early
concepts of the senses and the mind. Sci Am. May;210:108-16.). El sujeto es
preparado para la industria, el objetivo central del cuerpo y el movimiento se
enfocó a la fuerza de trabajo. Un ejemplo claro de esta situación se hace evidente
durante el periodo de la ciencia soviética constituida bajo el mandato de Lenin
quien reta a los científicos analizar el movimiento desde una perspectiva efectista
que elimine la ejecución de movimientos redundantes no relacionados a la labor
que los obreros deben desempeñar, convirtiéndolos en una especie de máquina
productiva (quien dice esto?). En este tiempo las teorías de Bernstein (País y
años) relacionadas a la expresión del movimiento como resultado de la relación,
adaptación y experiencia con el medio ambiente fueron reprimidas (¿quien los
reprimió y en que país o países?). Se impusieron las teorías conductistas de
Pavlov (Pavlov fundó la escuela de el condicionamiento clásico por reflejos
condicionados en donde contrario a lo que dices anteriormente se requiere de la
experiencia y del medio ambiente, pues en sus experimentos siempre hay un
estímulo y una respuesta, la escuela conductista se debe a J. B. Watson quien en

18
efecto se basó en los experimentos de Pavlov (Bongaardt, R. Meijer. O. 2000).
Los conceptos de motricidad y movimiento surgen en el siglo XX como
consecuencia de un cuestionamiento al dualismo cartesiano. A partir de la
fenomenología existencial, se reflexiona la relación hombre-mundo y se redefine la
intención del cuerpo en su relación con las cosas. Surge el concepto de un cuerpo
vivido y de un cuerpo percibido. Se reconoce que es en la corporalidad, la
motricidad, la gestualidad y la percepción donde se gesta el conocimiento y se da
sentido a la existencia La psicomotricidad como metodología de análisis e
intervención del desarrollo humano es la expresión clara de esta nueva visión.
(Pérez.Riobello 2008).
Da Fonseca (1996) en su libro sobre génesis de la psicomotricidad, expone cómo
desde diferentes perspectivas diversos autores ya conceptualizan esta
concepción. Wallon plantea como la comunicación afectiva, la socialización y las
emociones no existen aisladamente del cuerpo. De la misma manera vemos, en
las obras de Piaget, Freud, Ajuriaguerra, Vigotsky, Jung y Reich, la reflexión del
movimiento como parte integral del ser humano.
La posibilidad de vincular la motricidad con las neurociencias puede encontrarse
en las funciones ejecutivas. (Claramoniika-Uribe P. 2006). Estas se encargan del
control de la conducta que tiene como meta: la planificación, la flexibilidad, la
memoria de trabajo, la memoria operativa, la fluidez, el control inhibitorio.
Para Corraze (1988), el movimiento humano se convierte en el intermediario de
las relaciones entre el medio y el individuo. Es aquí donde la neuropsicología nos
permite conocer cuáles son los principios que posibilitan la organización,
producción, planeación, ejecución del movimiento de lo más simple a lo más
complejo.
El presente trabajo pretende demostrar como la intervención temprana del
desarrollo sensoriomotor a través del modelo integral y de restauración de las
neurociencias cognitivas favorece el favorece el desarrollo integral.

19
Primera parte
1. Marco Teórico
1.1. La motricidad en las neurociencias cognitivas
El movimiento, característica esencial de la vida, acompaña al individuo desde la
concepción (¿podrías especificar que es lo que se mueve en la concepción,
entendida esta como la fusión del gameto masculino con el óvulo?) hasta la
muerte (¿Te refieres al rigor mortis?). Le da la posibilidad de explorar,
relacionarse y experimentar con su medio ambiente para finalmente transformarlo
y utilizarlo en su propio beneficio. Al hablar de movimiento pensamos en algo que
cambia constantemente, que varía, que no permanece estable. Recordemos
como el recién nacido, dominado por una serie de patrones reflejos, permanece en
constante movimiento durante sus horas de vigilia. La adecuada maduración del
sistema nervioso, aunada a una adecuada estimulación ambiental, permite
organizar y mejorar día con día la función motora, que finalmente es la meta de
todas las operaciones cerebrales.
Se pretende hacer un análisis teórico de las bases del movimiento, incluyendo los
elementos básicos necesarios para una buena función motriz, la revisión de los
diferentes tipos de acto motor y las estructuras neurológicas implicadas, así como
el análisis teórico de las zonas encargadas de la ejecución motriz.
La adecuada intervención y rehabilitación de estos pacientes dependerá del
conocimiento de la función motora, de la lesión y recuperación de la misma. El
camino es aún largo, los nuevos conocimientos relacionados a la neuroplasticidad
y el intercambio con diversas disciplinas relacionadas, permitirán al profesionista
implementar nuevas estrategias de intervención en la rehabilitación de pacientes
con daño neurológico.

20
El estudio del movimiento se puede dividir, para su estudio, en dos planos:
Neuromotor – parte de una óptica anatomo- fisiológica, considera al movimiento
en su parte efectista, desde el impulso de la neurona córtico-motora hasta la
contracción muscular movilizando las palancas óseas en torno a las charnelas
articulares.
Psicomotor – partiendo de un punto de vista psicológico, considera al movimiento
en su fase de elaboración, representación mental, impulso psicológico, control del
desarrollo del acto. Esta elaboración pone en juego todos los factores
psicológicos conscientes o inconscientes propios del individuo, como son,
percepción, inteligencia, memoria, afectividad.
Plano Neuromotor
Desde esta perspectiva se estudian los elementos básicos para la función motriz
Tono
Cuando se habla de tono generalmente se piensa en músculos y movimiento. Así
el tono puede ser definido como un estado de tensión permanente de los
músculos estriados que interviene de manera decisiva en el movimiento y la
postura. Para (Le Boulch 1992), la actividad tónica se describe como "la tela de
fondo de las actividades motrices y posturales que fijan la actividad, preparan el
movimiento, sustentan el gesto, mantienen la estática y el equilibrio".
El adecuado desarrollo del tono depende de un buen funcionamiento del sistema
nervioso. Recordando de una manera muy simple, la principal función de dicho
sistema es la de recibir la información, tanto del medio externo como del interno
del propio cuerpo, procesarla y responder adecuadamente a ella. Esto sucede a
través de la neurona aferente, la cual recibe y lleva los estímulos percibidos hacia

21
el sistema nervioso central, donde hace sinapsis con una ínter neurona que
procesa la información recibida y la comunica al resto del sistema; finalmente
responde a ella a través de la neurona motora eferente.
Cualquier daño ocasionado al sistema nervioso alterará su función traduciéndose
en muy poca función, cuando el daño se da a nivel periférico, o exceso de función,
cuando el daño se da a nivel central (Umphred, D. 2001). En éste último caso se
da una incorrecta regulación de las funciones, cuya característica es la alteración
de la respuesta tónica.
El tono depende de las propiedades visco elásticas y plásticas del músculo, de la
contracción mecánica de éste y de la regulación múltiple de músculos agonistas
(facilitación de grupos musculares encargados de realizar una función), y
antagonistas (inhibición de músculos contrarios a la acción). Dicha sincronización
muscular depende de la llamada inervación recíproca, la cual se da en diferentes
niveles del sistema nervioso: nivel local, nivel medular, nivel supra medular.
Existen dos tipos de actividad tónica muscular: la tónica o de base y la fásica. La
primera sirve de soporte postural para la actividad de la segunda, esta última se
da por una contracción de corta duración de grupos musculares específicos que
responden a las exigencias del mundo circundante. Así se puede afirmar que un
movimiento funcional depende de un tono de base lo suficientemente alto que
facilite el control postural antigravitatorio, pero a la vez lo suficientemente bajo
que permita llevar a cabo movimientos funcionales de actividad fásica. (Bobath B.
1982)
La conservación de un adecuado tono postural depende de influencias medulares
y supra-medulares sobre las motoneuronas alfa tónicas, base efectiva del tono.
Equilibrio
La postura y el equilibrio dependen uno del otro. No se puede hablar de una

22
buena postura si las adecuadas reacciones de equilibrio no se encuentran
presentes y, a la vez, no se puede tener un buen equilibrio sin la adecuada
relación de los distintos segmentos corporales con el espacio.
Se puede definir al equilibrio como el estado en el cual fuerzas opuestas se
contrarrestan, las diferentes modificaciones tónicas musculares y la adecuada
alineación articular garantizan la relación estable entre el eje corporal y el eje de
gravedad. Es la conquista que el ser humano logra en contra de la gravedad, lo
que le da la posibilidad de adaptarse de manera global al medio ambiente.
El equilibrio depende a su vez, de una adecuada coordinación neuromotriz. En
realidad resulta difícil aislar los conceptos de postura, equilibrio y coordinación ya
que de éstos y de su adecuada interrelación, depende la producción del
movimiento.
La coordinación resulta de la función integrada, regulada y adaptada de varios
grupos musculares y de sus inervaciones (Umphred, D. 2001), afirma que un
patrón de coordinación se reprograma por medio de práctica previa y repetición.
Para esto se requiere de: volición, práctica, percepción por retroacción sensorial y
constitución del engrama. La actividad automática del engrama excita al músculo
involucrado e inhibe a los no requeridos durante la acción.
Postura
Se puede definir a la postura como la posición y relación que guardan las
diferentes partes del cuerpo en relación a sí mismas, al espacio y a la fuerza de
gravedad. Sin postura no hay movimiento, ésta lo antecede, lo acompaña y lo
sucede.
(Caillet R. 1979), México, afirma que la formación de la postura evoluciona
cronológicamente desde el nacimiento, y que es a través del movimiento y de la
conquista contra la gravedad, que se desarrollan curvas fisiológicas de la
columna, las cuales son la base del equilibrio y coordinación necesarias para el
control postural que llevan a la bipedestación y a la marcha.

23
Dicho autor afirma que existen muchos factores que influyen en la postura del
adulto, entre los más determinantes están: la herencia, la presencia de anomalías
estructurales congénitas o adquiridas y los hábitos culturales.
En ocasiones la palabra postura nos transmite la idea de posiciones fijas, estáticas
y sin movimiento. La postura resulta ser todo lo contrario ya que ésta y el
movimiento son interdependientes. Caillet, R. (1979), la define como el
componente obligado del movimiento. Las posturas producidas por un sistema
nervioso intacto resultan ser dinámicas y cambiantes. Dicho sistema depende de
una adecuada percepción sensorio motora que informa acerca de la ubicación del
cuerpo en el espacio, facilitando su restablecimiento con relación a la gravedad.
Al mismo tiempo brinda el control necesario para la producción de movimiento.
Son tres los sistemas sensoriales que proveen información al sistema nervioso
con respecto a la postura y el equilibrio:
Sistema vestibular: Informa acerca de la posición de la cabeza con
relación a la gravedad, así como de los movimientos horizontales y de
rotación de la misma.
Sistema propioceptivo: Localizado en músculos y articulaciones, informa
acerca de la posición y movimiento de los distintos segmentos corporales.
Sistema visual: Informa acerca de la posición del cuerpo con relación al
medio ambiente.
Los sistemas sensorial y motor son inseparables. Durante la ejecución motriz las
estructuras centrales, piramidales o extrapiramidales, deberán estar
constantemente informadas sobre la situación del organismo. Esta función le
corresponde al sistema sensorial del cual se distinguen tres campos de recepción:

24
 exteroceptivo
 interoceptivo
 propioceptivo
El factor principal de información durante la ejecución motriz es la sensibilidad del
propio músculo y sus anexos. Dos receptores diferentes recogen este tipo de
sensibilidad: Los husos neuromusculares y los corpúsculos de Golgi de los
tendones.
Figura 1-1 Integración de un estímulo en el Sistema Nervioso
Las vías de la sensibilidad funcionan como un sistema de retro-alimentación que
permite ajustar constantemente la respuesta motriz a las exigencias del medio.
La información captada por las terminaciones sensoriales es llevada, a través de
las vías sensoriales, a niveles subyacentes del sistema nervioso, en donde es,
percibida, analizada y filtrada, para que finalmente la corteza motora responda a
HUSO
NEUROMUSCULAR
FIBRA
MUSCULAR
ESTRIADA
MOTONEURONA
ALFA TONICA
CIRCUITO
DE
RENSHAW
MOTONEURONA
GMA
FASCÍCULO
PIRAMIDAL
INFLUENCIAS
EXTRAPIRAMIDALES
F. RETICULOESPINAL
RECEPTOR SENSORIAL
DEL HUSO
FIBRA GAMA
PLACA
NEURO-
MOTRIZ
FIBRA
MOTRIZ
ALFA
FIBRA II
FIBRA
Ia

25
ella a través de respuestas adaptativas a las circunstancias del medio ambiente.
El acto motor
Se puede definir al movimiento, como la capacidad que tiene un cuerpo para variar
su posición con relación a un punto fijo en el espacio. Para Le Boulch (1992), el
movimiento debe ser estudiado como: “dato inmediato que traduce el modo de
reacción organizado de un cuerpo situado en el mundo”. El mismo autor afirma
que: “el movimiento expresa el desplazamiento objetivo, voluntario o no, de una
parte del cuerpo o de todo el cuerpo”
De una manera muy simple, el sistema Neuromotor puede explicarse como un
sistema jerarquizado que tiene por base el músculo, y por cima, el córtex. Entre
estos dos extremos se intercalan una serie de centros, que conforme ascienden,
hasta alcanzar a la corteza, se van haciendo más complejos.
Cada nivel se caracteriza por tener montajes sensitivo-motores automáticos, esto
quiere decir que, un estímulo de tipo sensorial, da como resultado una respuesta
motora estereotipada, que se transmite a niveles subyacentes. A más
evolucionado el organismo, más compleja será la respuesta motriz, la cual
dependerá de influjos excitadores e inhibidores. En el cerebro la información se
transmite por centros y a través de vías específicas que filtran, procesan, integran
y finalmente responden a la información recibida.
Finalmente, el resultado de esta selección permanente se dirige al sistema
muscular, el cual se encarga de la ejecución. Estos estímulos llegan a cada
músculo, a través de la red de interneuronas, haciendo sinapsis con las
motoneuronas gamma, encargadas de regular el tono en cada músculo
involucrado.
Se estudian tres tipos de actos motores, los cuales se describirán brevemente.
a) El acto motor reflejo.

26
b) El acto motor voluntario.
c) El acto motor automático.
a) Acto motor reflejo.
Constituye la forma más primitiva y simple del movimiento, en el no interviene la
conciencia ni el impulso motriz cerebral. El reflejo miotático es un ejemplo claro de
este tipo de acto motor. Su regulación es automática. La regulación de este
puede ser esquematizada, para su estudio, en tres tiempos:
 Excitación motriz sensitiva periférica.
 Regulación motriz automática.
 Ejecución motriz neuromuscular.
CENTROS
AUTOMÁTICOS
REGULACIÓN
MOTRIZ
APARATO
MUSCULAR
LABERINTO
VISTA
TACTO
VÍSCERAS
HUESOS-
TENDONES

27
Figura 1-2 Acto motor Reflejo
b) Acto motor voluntario.
Es aquel movimiento en el cual interviene la conciencia para su realización.
Lapierre (1974), divide y explica al acto motor en cinco etapas para su estudio:
Etapa de la representación mental. (Zona prefrontal) Para ejecutar un
movimiento deberá existir una representación del acto músculo-articular necesario.
Cuanto más clara y precisa sea la representación, más justo será el movimiento.
Para que esto sea posible deberá existir un “pasado motor” que le permita al
sujeto utilizar las experiencias pasadas y ajustarlas a nuevas situaciones. Se
utiliza la memoria táctil, visual, laberíntica y kinestésica.
Las praxias o conexiones ideomotrices. Estas Transmiten a los centros
motores la imagen elaborada por el pensamiento. Su soporte anatómico se
localiza en la zona parieto-frontal del cerebro.
Impulso motor voluntario. Se pone en marcha, por neuronas piramidales
corticales, el movimiento elaborado por la representación mental. Localización en
circunvolución frontal ascendente.
Regulación motriz. Se encarga de ordenar y regular automáticamente en cada
momento el movimiento provocado por el impulso voluntario, adaptándolo
exactamente a la representación mental inicial. Se trata de una adaptación
automática del estado de tensión tónica o clónica de todos los músculos del
cuerpo. De esto se encarga el sistema extrapiramidal.
Ejecución motriz. Es el aparato muscular el que consuma y lleva a cabo el acto
motor.

28
Figura 1-3 Acto motor voluntario
c) Acto motor automático
Movimientos efectuados sin la intervención de la conciencia, sin embargo esta
puede intervenir en cualquier momento cuando el automatismo se altera. Para
llegar al movimiento automático será necesario pasar primero por el acto motor
voluntario, el cual se automatizará a través de la repetición. Las etapas del acto
motor automático son:
 Impulso motriz cerebral
 Regulación automática.
 Ejecución motriz neuromuscular.
CENTROS
AUTOMÁTICOS
REGULACIÓN MOTRIZ
APARATO
MUSCULAR
CORTEZA
CEREBRAL
IMPULSO MOTRIZ
ZONA PREFRONTAL
REPRESENT. MENTAL
LABERINTO
VISTA
TACTO
VISCERAS
HUESOS-
TENDONES
PRAXIAS
C.C.R.
f. PIRAMIDALES
RUBROSPINAL
VESTIBULOSPINAL
N.VESTIBULAR
N.OPTICO
DEJERINE
NEUMOGASTRICO
GOLL Y BURDACH

29
Figura 1-4 Acto Motor automático
Son los propioceptores, localizados en músculos, tendones y articulaciones, los
encargados de transmitir la información kinestésica. Las sensaciones
propioceptivas cumplen una función esencial en el permanente ajuste del gesto a
su fin.
Esta información sensitiva propioceptiva a nivel segmentario, representa uno de
los elementos del circuito gamma. A nivel suprasegmentario el cerebelo funciona
como órgano regulador.
Movimiento Voluntario
El movimiento voluntario, a diferencia del movimiento reflejo o automático, es
aquel que se propone a realizar la persona. Rains D.G. (2004), lo explica como:
“Comportamientos que, sin ser automático o reflejos, son respuestas complejas
del organismo ante variables externas o internas que , al menos en los humanos,
parecen ser el resultado de decisiones o planes” ( Rains D.G. 2004).
CORTEZA
CEREBRAL
IMPULSO MOTRIZ
CENTROS
AUTOMÁTICOS
REGULACIÓN MOTRIZ
APARATO
MUSCULAR
CONECCIONES
CORTICO
RUBRICAS
F.PIRAMIDALES
RUBROSPINAL
VESTIBULOSPINAL
N.VESTIBULAR
N.OPTICO
DEJERINE
NEUMOGASTRICO
GOLL Y BURDACH
HUESOS-
TENDONES
VÍSCERAS
TACTO
VISTA
LABERINTO

30
Se puede afirmar que el movimiento es “la meta”, de todos los sistemas
cerebrales, es decir, todas las operaciones mentales como son las cognitivas,
perceptivas, emocionales, hallan su máxima expresión en el movimiento.
Los movimientos reflejos y automáticos, son necesarios para la supervivencia y
adaptación del hombre a su medio ambiente, sin embargo, estos resultan ser
insuficientes en la complejidad de acción del ser humano. Los movimientos
complejos voluntarios, permiten, al hombre, permanecer por largo tiempo en
ambientes a los cuales deberá adaptarse, y no sólo eso, sino que gracias a esos
movimientos complejos, planeados, que anticipan, logrará relacionarse y
transformar, en su beneficio, el mundo que lo rodea.
Las actividades de la vida básica cotidiana se realizan a partir de movimientos
voluntarios los cuales deberán estar dirigidos a un fin determinado, un ejemplo de
esto es peinarse, vestirse, beber, higiene personal. Cada uno de estos actos
requiere de una serie de estrategias motoras en donde cada movimiento deberá
adaptarse al fin.
La posibilidad de realizar estas acciones conjunta una variedad ilimitada de
posibilidades y actividades motrices, para esto se requiere de una ejecución
práxica precisa.
La palabra praxia viene del griego praxis que significa práctica, y se puede definir
como la acción programada y dirigida hacia la consecución de un objetivo.
Para realizar movimientos voluntarios, es necesario saber cómo y cuándo
hacerlos. El movimiento necesita de la adecuada integración del contenido en el
espacio y en el tiempo. Los diferentes segmentos corporales deberán colocarse de
determinada manera entre sí y en relación al objeto a utilizar, todo se realiza en un
orden preciso y en el tiempo adecuado.
La ejecución práxica se da en respuesta a una orden verbal, como imitación de un
movimiento, como adaptación del gesto a un objeto determinado, y a través de la
correcta manipulación y uso del objeto.

31
Peña-Casanova (2007), define a la praxia gestual “como la capacidad para la
ejecución de una serie de actos motores aprendidos (gestos), que se realiza en
respuesta a un estímulo concreto y destinado a un fin”.
Además de estos elementos, existen tres niveles de regulación de la actividad
práxica: la ejecución, las tácticas y la estrategia del movimiento. Rains D.G.
(2004)
La ejecución del movimiento es la respuesta final expresada en la actividad
muscular como resultado de una serie de operaciones llevadas a cabo en los
centros cerebrales superiores, para lo cual se requiere de tácticas y estrategia.
Las tácticas tienen que ver con la activación organizada de un conjunto de
músculos en una secuencia temporal específica que toma en cuenta las
características específicas del ambiente, al mismo tiempo que se da una inhibición
simultánea de los músculos antagonistas. La corteza motora, el área premotora, el
área motora suplementaria, y el cerebelo funcionan como mediadores de estas
tácticas motoras.
Las estrategias del movimiento tienen que ver con la planeación, tiempo y
monitorización del mismo. Se requiere de una activación secuencial y organizada
de movimientos específicos a lo largo del tiempo, que permitan formar acciones
significativas dirigidas a la consecución de un fin determinado. Estas estrategias
pueden ser a corto plazo, implican movimientos simples como abrir un cajón de la
cocina para sacar un utensilio, para esto será necesario evocar patrones motores
almacenados en zonas del cerebro, que se relacionan con la actividad a realizar.
Rains D.G. (2004), explica que las estrategias del movimiento a largo plazo
involucran una serie de situaciones más complejas, siguiendo con el ejemplo
anterior tendríamos que sumar a las acciones de abrir el cajón de la cocina para
sacar un utensilio, otra serie de situaciones relacionadas con la perspectiva
personal: momento específico, metas internas, deseos planes, circunstancias
externas en el pasado, presente y futuro anticipado, que contribuirán a una acto

32
específico dentro de un contexto social e interpersonal también específicos.
La planeación, entendida como la habilidad para anticipar eventos futuros, y la
flexibilidad que radica en la habilidad para modificar el comportamiento corriente y
planeado, son elementos necesarios para la adaptación y funcionamiento del ser
humano en ambientes complejos externos, que además se suman al mundo
interno caracterizado por deseos, motivaciones y metas.
La ejecución práxica depende de una serie de componentes neurofuncionales y
anatómicos que en conjunto forman lo que Peña-Casanova J (2007), denomina
Sistema funcional Cerebral Práxico, el cual depende de la adecuada integración
de los componentes neuroanatómicos que la conforman.
Estructuras anatómicas implicadas en la ejecución práxica:
A diferencia de las lesiones periféricas caracterizadas por una sintomatología clara
y predecible, la lesión de los centros nerviosos superiores resulta ser más
compleja y multifacética. Una de las explicaciones que se pueden dar al respecto
es que en la producción del movimiento están involucradas todas las estructuras
cerebrales, motivo por el cual se habla de un sistema funcional práxico (Peña-
Casanova J 2007)
A pesar de que cada zona del cerebro está involucrada en la producción del
movimiento, se resaltan para su estudio regiones específicas, a saber:
Corteza motora (M1)
Área Premotora (APM)
Área Motora Suplementaria (AMS)
Área Somatosensorial (S1)
Cerebelo

33
Ganglios Basales
Lóbulos Parietales
Corteza Prefrontal
Figura 1-5 Esquema de vías motoras
El lóbulo parietal recoge la información somatosensorial proveniente del medio
externo y proporciona información sensorial a la corteza frontal, sitio donde se
planean las estrategias motoras de largo plazo, y lugar donde se monitorea y
revisa por retroalimentación la función motora. La corteza frontal, se vincula
también a estructuras límbicas, motivo por el cual las estrategias de largo plazo se
ven influenciadas por procesos emocionales.
Todas las áreas corticales, se proyectan hacia los ganglios basales, los cuales, al
mismo tiempo, proyectan hacia el tálamo, corteza prefrontal, área premotora, área
motora suplementaria, y corteza motora. Gracias a la ruta mencionada, la cual es
mediada por los ganglios basales, se logra encauzar la actividad de la corteza

34
hacia áreas de la misma que están más involucradas con la producción del
movimiento.
Las áreas, APM, AMS, M1, preparan a los centros inferiores para la ejecución de
movimientos específicos por medio de la organización táctica del movimiento. Al
mismo tiempo, el cerebelo se vincula con dichas áreas, además de recibir una
extensa entrada sensorial de tipo vestibular, propioceptiva y cenestésica, la cual
informa acerca de la posición del cuerpo en el espacio.
La función del cerebelo consiste en comparar las órdenes dadas por M1 en
relación al movimiento real, llevar a cabo, a través de sus vínculos eferentes, los
ajustes necesarios para realizar las órdenes motoras según las órdenes reales.
Ajusta también la salida motora periférica ya que influye en el tallo cerebral y
médula espinal. (Rains D.G. 2004).
El desarrollo de las praxias depende de:
Desarrollo de la inteligencia a través del cual se instaura la función simbólica
gracias a la cual surge la función representativa. Así conforme las funciones
cognitivas progresan, el sujeto desarrolla la capacidad de representar el cuerpo, el
espacio y los desplazamientos.
Desarrollo del aparato neuromuscuar que implica la maduración de los sistemas
responsables de que la información sensorial recibida llegue al cerebro y desde
ahí retorne para la acción.
Lo anterior nos permite comprender la dificultad de separar las praxias de las
gnosias y particularmente de la somatognosia. Tres elementos básicos para la
contrucción de una praxia son:
 El espacio corporal o extracorporal a través del cual surge la noción del
espacio.

35
 La lateralización del esquema corporal basada en una estructura corporal
con simetría bilateral pero con habilidades diferentes en cada hemisferio
 La noción de secuencia, la cual se vincula con la dimensión temporal y que
tiene que ver con la articulación de gestos.
Alteraciones del Movimiento Voluntario
Además de la función sensorial de la corteza parietal superior, en el hemisferio
izquierdo se localiza en un área encargada de la representación de secuencias de
movimientos aprendidos. La lesión en esta zona se relaciona con la pérdida o
alteración de la reproducción de las secuencias motoras, que se traduce en la
imposibilidad de llevar a cabo movimientos voluntarios dirigidos a cumplir una
tarea determinada. Este tipo de alteración del movimiento es lo que se conoce
como apraxia.
La alteración de la ejecución práxica se manifiesta como imposibilidad para
ejecutar actos motores dirigidos a realizar tareas específicas sin que exista
defectos sensitivos, motores o perceptivos, trastornos de la comprensión verbal,
falta de cooperación o trastorno mental grave. (J Peña-Casanova J 2007)
La apraxia es resultado de lesión del cerebro, debido a traumatismo
craneoencefálico, accidente cerebrovascular, enfermedad degenerativa, tumores,
procesos infecciosos o tóxicos.
Liepman (1905), citado por Rains D.G. (2004) fue el primero en correlacionar la
apraxia con la lesión del hemisferio izquierdo, más estudios relacionados al tema
han confirmado esta teoría. Estudios recientes refuerzan esta hipótesis (Huey,
E.D. 2009. Buxbaum, L.J. 2007)
Hoy se conoce que tanto el área parietal posterior izquierda como la corteza
prefrontal tienen un rol determinante en la producción del movimiento voluntario,

36
mientras la primera es crítica para el control del movimiento aprendido, la
segunda incluye procesos más complejos como planeación, implementación de
planes, monitorización de resultados, modificación de la conducta en relación a
resultados obtenidos. (Rains, D.G. 2004).
Liepman citado por Rains D.G. (2004), analizó las apraxias en tres subtipos:
 La apraxia motora
 La apraxia ideocinética
 La apraxia ideatoria
La apraxia motora se caracteriza por la dificultad de realizar movimientos finos con
la mano, existe una torpeza y deterioro de la motricidad fina, sin embargo, los
movimientos básicos y las secuencias del movimiento están conservados. La
apraxia de tipo ideocinética se caracteriza por la dificultad para realizar actos
motores específicos aprendidos como saludar, decir adiós, etc. Por último, en la
apraxia ideatoria la dificultad consiste en realizar secuencias motoras complejas
como las necesarias para servir una taza de café, o encender un cerillo. Sin
embargo, en este caso la habilidad para ejecutar los movimientos está intacta.
A pesar de esta clasificación en la cual se describe a la apraxia motora como
incapacidad por torpeza motriz, la revisión de otros autores Luria A.R., E., Rains
D.G. (2004), J Peña-Casanova J (2007), Wheaton LA, Hallet M, (2007), clasifican
a la apraxia en dos categorías principales, la apraxia ideomotora y la apraxia
ideocinética.
Peña-Casanova (2007) explica que la apraxia ideatoria se caracteriza por “la falta
de concepto del gesto o imagen a realizar, (el paciente no sabe cómo hacerlo),
mientras que la apraxia ideomotora falla la implementación del gesto en un
programa motor preciso, a pesar de saber qué movimiento se debe realizar, (el
paciente no puede ejecutarlo”

37
Wheaton LA (2007), define a la apraxia ideomotora como un desorden
caracterizado por déficits en la ejecución gestual durante el uso de herramientas,
imitación de gestos y reproducción de gestos de la comunicación, como el decir
adiós. En la apraxia ideomotora no existe alteración motora, sensorial o intelectual
que impida al individuo realizar el movimiento.
En el caso de existir alteraciones motoras, sensoriales, de incoordinación, o de
regulación del tono, el paciente no podrá realizar la actividad como consecuencia
de estas manifestaciones, pero conoce las secuencias necesarias, sabe
mentalmente qué es lo que tiene que hacer y cómo hacerlo.
Es común escuchar a profesionistas de diversas áreas confundir los términos
arriba descritos, se habla de pacientes apráxicos cuando en realidad se trata de
trastornos de la ejecución motriz por alteraciones motoras primarias.
La sustentación teórica, el conocimiento neuroanatómico y clínico de cada
paciente es indispensable no sólo para el correcto diagnóstico, sino más
importante aún para la implementación de un adecuado programa de
rehabilitación.
La diferencia entre una disfunción manual de origen motor o por apraxia, radicaría
tanto en la sintomatología como en la región cerebral implicada. Retomando las
estructuras anatómicas involucradas en la producción de movimiento voluntario,
es necesario aclarar algunos aspectos, principalmente de la zona M1, áreas
premotoras y motoras suplementarias, así como zona parietal posterior izquierda y
zona prefrontal.
La corteza motora primaria o M1
Es el área de la corteza cerebral implicada de manera más importante para la
ejecución motriz. . Se ha podido comprobar Rains D.G. (2004), que esta área
tiene un gran número de conexiones directas con las neuronas motoras de la
médula espinal, ya que presenta el umbral de excitación más bajo a la

38
estimulación, del resto de áreas corticales. Gracias a los estudios realizados por
Penfield W en 1950, hoy conocemos que en esta zona existe una representación
topográfica del cuerpo altamente organizada.
Durante mucho tiempo se creyó que los movimientos provocados por estimulación
a determinadas neuronas de la zona M1, generaban movimientos individualizados
de cada segmento corporal. Hoy se sabe, que la estimulación en esa zona
provoca la estimulación de grupos musculares de la extremidad en relación a la
meta deseada. Otro factor a considerar es que las neuronas de M1 se disparan
antes y después del movimiento. Por último, M1 codifica la fuerza y
direccionalidad del movimiento.
Existe una relación estrecha entre los procesos motores y somatosensoriales, se
sabe que la zona M1 recibe una gran cantidad de información sensorial
relacionada con la posición del cuerpo y el movimiento, esto le permite mediar las
futuras respuestas motoras. Muchas neuronas de esta zona tienen campos
receptivos sensoriales para información táctil, propioceptiva, cinestésica, uno de
los grandes mediadores que envían información a la corteza motora primaria es el
cerebelo.
Área premotora y motora suplementaria
El papel principal del área premotora (APM) y del área motora suplementaria
(AMS), es la planeación del movimiento hacia una meta, de esta manera preparan
al sistema motora para la ejecución del movimiento. Se localizan anteriormente a
M1, APM sobre la superficie lateral y AMS sobre las superficies anterior y medial

39
Figura 1-6 Aéreas del cerebro relacionadas a la ejecución motriz.
Para comprender el papel que desempeñan estas áreas es de gran utilidad
conocer con que estructuras anatómicas se relaciona. Recibe mayor entrada
desde la corteza parietal posterior y desde la corteza prefrontal, su mayor salida
es hacia M1.
La corteza parietal posterior está involucrada en el procesamiento sensorial y
perceptual, al mismo tiempo almacena e implementa programas motores
aprendidos.
La corteza prefrontal está involucrada en la planeación estratégica del movimiento
a lo largo del tiempo para amoldarlo en metas del organismo.
De lo anterior se concluye que M1 se encarga de la preparación y ejecución del
movimiento, mientras que el área 6 funciona de interfase entre las áreas del
cerebro encargadas de organizar programas planeados de movimientos para la
consecución de metas u objetivos y M1.

40
En la comparación de estas zonas, después de lesión Rains D.G. (2004),
corrobora lo anteriormente expuesto y concluye que: cuando existe lesión en M1
se observa debilidad y pérdida de coordinación fina de la mano, mientras que al
existir una lesión en el área 6, la dificultad radica en la habilidad para implementar
secuencias de movimientos apropiados sin alteración de movimientos individuales.
Considerando a las apraxias como un trastorno del movimiento no debido a
deterioro motor o sensorial primario, sino más bien caracterizado por la
imposibilidad de realizar movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a
pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo para
ejecutarlos, debemos diferenciar el diagnóstico entre pacientes hemiparéticos que
presentan alteraciones del tono, fuerza y coordinación motora, situación que
dificulta el uso de la mano, (lesión en M1), contra pacientes que presentan
integridad en el tono muscular, la fuerza y la coordinación, pero a quienes les
resulta imposible elegir una serie de movimientos orientados a un fin, como sería
beber de una taza.
El primer caso se trata de una alteración de la ejecución motora por lesión en la
corteza motora primaria la cual se comunica directamente con las motoneruonas
localizadas en la médula espinal, que a su vez enviarán impulsos a los diferentes
grupos musculares requeridos en patrones motores específico. Si la lesión afecta
grupos musculares encargados de movimientos de la extremidad superior, se
observarán una serie de déficits motores relacionados a las neuronas piramidales
afectadas.
En el segundo caso, la alteración puede estar bien en el área 6, la zona parietal
posterior o zona prefrontal, en cualquier caso el resultado del trastorno será una
apraxia y se clasificará dependiendo el cuadro clínico.
El cerebelo y ganglios basales forman parte del sistema del movimiento voluntario,
su papel es el de funcionar como reguladores, moduladores y analizadores del
movimiento.

41
Las alteraciones del neurodesarrollo que dan como consecuencia un retraso del
desarrollo psicomotor, deben ser estudiadas a partir de las neurociencias y
específicamente a partir de la motricidad. El periodo comprendido entre el
nacimiento y los dos años de edad es considerado la etapa senoriomotora del
desarrollo infantil a partir de la cual el niño desarrolla, gracias a la maduración del
sistema nervioso, las primeras secuencias de organización motora que surgen del
deseo e intención de moverse. Dependiente de este periodo sigue de manera
ascendente como a manera de pirámide la construcción del futuro desarrollo del
niño. (Berruezo-Adelantado, P.2001). La adecuada organización de los patrones
sensoriomotores del desarrollo durante el primer año de vida es indispensables
para que la motricidad evolucione a la categoría de función cerebral superior y le
permita de esta manera acceder al pensamiento simbólico y a la representación.
La praxia de la marcha se construye gracias a la etapa previa del desarrollo motor
durante el primer año de vida, en este periodo van apareciendo los patrones
sensoriomotores que llevarán al niño la conquista de la gravedad, la bipedestación
y finalmente la marcha.
La psicomotricidad como campo de estudio proveniente de la neuropsicología
permite un acercamiento mayor a la problemática del estudio de la motricidad. La
Psicomotricidad como disciplina teórico-práctica ha permitido una mayor
comprensión de las teorías neurofisiológicas y neuropsicológicas que han logrado
influenciar campos de acción como la pedagogía, Para Da Fonseca (1996),
Wallon es el pionero de la psicomotricidad y a él debemos importantes
aportaciones relacionadas a la comunicación afectiva, la socialización y las
emociones, origen de los paradigmas del concepto cuerpo. Como propulsores de
estas teorías encontramos los trabajos de Paiget, Freud, Ajuriaguerra, Vigostky,
Gestalt Jung y Reich. Dentro de los autores modernos que surgen en el siglo XX
mencionamos a Pick y Vayer, Le Boulch, Lapierre y Acouturier.
Los procesos básicos de la intervención psicomotora son la función tónica, la
emoción y los procesos relacionales. Para Wallon, citado por Da Fonseca (1996)

42
la actividad postural y la actividad sensoperceptiva son el punto de partida de la
actividad intelectual.
El sistema psicomotor requiere de la participación dialéctica de las tres unidades
funcionales descritas por Luria (Benjumea Perez M.M. 2010).
1. Primera Unidad: comprende las funciones psicológicas vitales de la
integración real, sensorial y fisionómica, así como de la atención de la
vigilancia intra somática; constituye el sustrato neurológico de los factores
psicomotores de la tonicidad y el equilibrio.
2. Segunda Unidad: compromete las funciones psicológicas de análisis,
síntesis, almacenamiento, asociación visual, auditiva y táctilo-kinestésica,
intra e inter neurosensorial, intra e inter-hemisférica como sustrato
neurológico de los lóbulos occipital, temporal y parietal responsables de la
organización de los factores psicomotores y de la noción del cuerpo, en la
estructura espacial y temporal.
3. Tercera unidad: comprende las funciones psicológicas de planificación,
programación y regulación, cuya función es transformar la información intra
y extra-somática en proyecto motor e intencionalidad, incluye el sustrato
neurológico de los lóbulos frontales, responsables de la organización de los
factores psicomotores de la apraxia global y de la apraxia fina.

43
1.2. La Evaluación Neuro-Psicológica Infantil
La neuropsicología cognitiva es una disciplina independiente con su propio campo
de trabajo, su propio marco conceptual y metodología. En la clínica es necesario
partir de una evaluación que nos permita ubicar las capacidades de nuestro
paciente y determinar el grado de deterioro, ya sea adquirido o, en el caso de
pacientes pediátricos, consecuencia del retraso del neurodesarrollo.
La posibilidad de valorar capacidades y de medirlas para la resolución de
problemas de individuos con discapacidad cognitiva ha sido siempre prioridad y
un reto para los investigadores y profesionales de la salud dedicados a la
rehabilitación de afecciones del sistema nervioso. Valorar no sólo nos permite
sentar las bases para un tratamiento de rehabilitación sino que nos permite, al
mismo tiempo, comprender y conocer sistemas de funcionamiento cerebral
complejos.
En neuropsicología y neurociencias cognitivas es necesario valorar funciones
cerebrales específicas como el lenguaje, la memoria, la atención, las funciones
ejecutivas y la motricidad, para lo cual se han diseñado una serie de pruebas
dirigidas a la valoración de cada función específica.
En primera instancia debemos recordar que nada sustituye al método científico
como base del estudio neuropsicológico (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero, L.
2011). Es el que nos permite determinar las variables y postular objetivos e
hipótesis relacionadas a cada caso en particular. En relación a las técnicas
utilizadas, debemos considerarlas, después del método científico, como el
siguiente paso a seguir.
La técnica corresponde al modo específico que se aplica en la metodología
trazada. La medición adecuada nos permite conocer y controlar mejor nuestras
variables (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero L. 2011).

44
La Evaluación Neuropsicológica permite establecer grupos normativos, elaborar
perfiles, escalas e índices. A través de la agrupación de puntuaciones, nos permite
además delimitar el trastorno y la localización cerebral implicada en el proceso.
La evaluación nos puede arrojar resultados cuantitativos y/o cualitativos.
Para (Tirapú-Ustarroz J. 2007), el objetivo de la valoración neuropsicológica se
centra en identificar las alteraciones en las funciones cerebrales superiores, y no
sólo eso, sino que en la actualidad este objetivo se relaciona a las necesidades
individuales de rehabilitación de la persona con lesión cerebral.
Es importante recalcar el hecho de que no se trata de un procedimiento mecánico
y aislado, cada paciente requiere combinaciones diferentes de pruebas
neuropsicológicas que permitan evaluar los componentes de sus subsistemas
para finalmente explicar fallos del paciente, descifrar componentes responsables
del fallo, explicar el porqué de la conducta y dar la forma óptima de abordaje.
Los criterios a considerar en la selección de instrumentos de evaluación se
pueden clasificar en mayores y menores (Tirapu-Ustarroz J. 2007). Los criterios
mayores consideran la fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos. Los
criterios menores consideran la viabilidad, administración, validación de las
pruebas con poblaciones familiares así como el hecho de que la aplicación,
puntuación y calificación de las mismas deberán poder ser realizadas por
diferentes grupos de trabajo.
En el caso de la neuropsicología infantil, la cual estudia las relaciones entre el
cerebro y la conducta dinámica de un cerebro en desarrollo, se deben considerar
diferencias en relación al adulto.
En primer lugar, el cerebro del infante está en desarrollo, inacabado, mientras que
en el del adulto se trata de un cerebro ya desarrollado con un daño adquirido.
Para Ramos-Díaz (2009), la evaluación neuropsicológica infantil no debe tener su
origen en los conocimientos que se tienen acerca del funcionamiento cerebral de
un adulto para ser estos trasladados a la evaluación del niño. El mismo autor,

45
enfatiza los elementos que deben ser tomados en cuenta:
 El hecho de valorar a un cerebro en desarrollo, dificulta la delimitación del
daño cerebral.
 La instalación de secuelas consecuencia del daño cerebral pueden
evolucionar rápidamente y manifestarse como fallo en la adquisición de
nuevas habilidades cognitivas o capacidades conductuales.
 A diferencia del adulto, el cerebro del infante no tiene experiencia ni
aprendizaje previo, lo que dificulta establecer el nivel esperado de
competencia en el niño.
 La evaluación de la primera infancia se enfoca a poblaciones de riesgo o
con lesiones ya establecidas, básicamente engloba a niños que desde el
nacimiento o en los primeros años de vida presentan retrasos, desviaciones
o discapacidades como es el caso de síndromes por malformaciones,
cromosopatías, enfermedades degenerativas o adquiridas por infecciones o
traumatismos.
Los aspectos a considerar durante la evaluación son:
 El conocimiento de la organización cerebral previa a la alteración
 Cuáles serán las consecuencias al verse alterado el curso normal de
desarrollo
 El estado del cerebro al momento de la lesión, lo cual permitirá conocer la
naturaleza de los cambios comportamentales consecuencia de la lesión.
La finalidad principal de la evaluación neuropsicológica infantil consiste en
constatar el cambio que el funcionamiento alterado del sistema nervioso produce
en la conducta y en el desarrollo. Manga y Fourier (1997) citado por Ramos-Díaz
(2009).

46
Por otro lado la evaluación neuropsicológica persigue:
 Un objetivo diagnóstico: La confirmación diagnóstica proveniente de otros
especialistas o técnicas de evaluación.
 Un objetivo neuropsicológico: a través del cual se pretende descartar
que la alteración neuropsicológica sea la causante de los trastornos
cognitivos o comportamentales que frenan el desarrollo del sujeto.
 Un objetivo educativo: La evaluación nos permite conocer el perfil
neuropsicológico del niño para adecuar los planes y estrategias de
intervención a las características individuales de cada paciente. El perfil
neuropsicológico viene a ser un hallazgo de las capacidades específicas
cualitativas y cuantitativas que lo hacen único. Se detectan áreas de
fortaleza y de oportunidad.
 Un objetivo investigador: es posible llevar a cabo investigación
comparativa de grupos o sujetos y estudios longitudinales que permitan
determinar el éxito o fracaso de una intervención terapéutica.
Se puede concluir que los resultados arrojados por la evaluación neuropsicológica
infantil sirven para obtener información de cribaje, diagnóstica y prescriptiva.
Las áreas funcionales a evaluar y que van más allá de resultados arrojados por
pruebas psicométricas son aquellas en las que un déficit resulta clínicamente
significativo e interpretable. Básicamente se consideran:
La motricidad: se enfoca en la evaluación del desarrollo psicomotor, el cual
puede presentar retraso en la adquisición de las habilidades motoras e
incapacidad para utilizar el cuerpo en las interacciones con el ambiente
traduciéndose en un retraso del desarrollo psicomotor simple, severo o de la
motricidad caracterizada por presencia de sincinesias, tics, descoordinación,

47
desorganización y desequilibrios.
La percepción, Se trata de detectar alteraciones perceptivo-sensoriales
relacionada a trastornos de los sentidos, básicamente visuales y auditivos.
El lenguaje: Se valoran trastornos del lenguaje en tres áreas: Comunicación del
lenguaje, lenguaje de comprensión y de expresión.
Procesos cognitivos y del pensamiento: Valora la capacidad o incapacidad de
elaboración cognitiva superior a saber: factores perceptivos, verbales, espaciales,
numéricos, memoria, resolución de problemas.
Conducta: Se encarga de detectar la alteración en los modos de relación y del
comportamiento, incluye la evaluación interpersonal y objetal.
Los instrumentos más utilizados en la evaluación neuropsicológica infantil pueden
ser divididos en: Pruebas de cribaje, Instrumentos de evaluación neuropsicológica
hasta los tres años de edad e Instrumentos de evaluación neuropsicológica de los
tres a los seis años de edad. En relación al objeto de estudio de la presente
memoria, se describen los instrumentos más utilizados de cribaje y los que valoran
hasta los tres años de edad.
Pruebas de tamizaje o rastreo: abarcan edades que van desde los primero
meses de vida hasta los seis años de edad. Su finalidad es detectar alteraciones
en las diferentes áreas del desarrollo. Dentro de estas pruebas se pueden
mencionar:
1. El Test de Apgar (Apgar 1953). Valora el estado del recién nacido.
2. Brief Infant Neurobehavioral Optimality Scale. (Aylawrd et al 1985). Evalúa

48
la integridad del Sistema Nervioso Central a los 12 meses de edad.
3. Denver Developmental Screening Test (DDSI). (Frenkenburg y Dodds
1967). Es el procedimiento de cribado más utilizado en todo el mundo y
valora al niño a partir de las dos semanas de edad hasta los seis años.
Valora el desarrollo del área motora gruesa, motora adaptativa, personal
social y lenguaje. Existe la versión Denver II cuya finalidad fue optimizar en
tiempo la primera.
4. Infant Neurological International Battery Infanib (Ellison, P.H., Horn, J.L.
Browining, C.A. 1985). El objetivo de esta prueba es la evaluación
neurológica temprana que incluye la unidad de cuidado neonatal. Detecta
anormalidades que requieren una intervención temprana. Funciona como
marcador para futuros problemas escolares y permite llevar a cabo
investigación.
Instrumentos de evaluación neuropsicológica hasta los tres años.
1. Inventario de Desarrollo de Gesell revisado. (Gessell, A. 1947). Evalúa
conducta motriz, adaptativa, del lenguaje, reacciones sociales, desde la
primera semana del nacimiento hasta la los cinco años de edad.
2. Escala de Desarrollo Infantil Bruent-Lezine. (Brunet-Lezine 1980). Evalúa
el desarrollo psicomotor y proporciona la edad de desarrollo en el área
motriz, manipulativa, socio adaptativa y verbal del mes de edad a los treinta
meses de edad. Estima además el cociente de desarrollo.
3. Evaluación del desarrollo psicomotor basado en la calidad de los
movimientos MG. (Hadders – Algra et al 2004). Prueba basada en la
motilidad espontánea de fetos, prematuros y bebés a término. Actividad
caracterizada por movimientos de todas las partes del cuerpo hasta los
cuatro meses de edad momento en el que emerge la actividad dirigida a

49
objetivos, es decir la actividad motora voluntaria.
4. Escalas Bayley de desarrollo infantil BSID (Bayley 1969, 1993, 2005).
Prueba que da una triple evaluación del desarrollo del niño desde los dos a
los treinta meses de edad. Determina el índice de desarrollo mental, y el
índice de desarrollo psicomotor.
5. Escala de Evaluación del comportamiento neonatal NBAS (Brazelton 1984).
Valora el comportamiento neonatal, incluye conducta interactiva, respuesta
a estímulos ambientales, labilidad de estados en el recién nacido,
habituación, orientación ejecución motora, reflejos anormales y regulación
autonómica. Se limita al primer mes de vida.
Otros métodos de Evaluación y Diagnóstico en lesiones cerebrales
Como se ha mencionado ya en este capítulo, la clínica es el primer y más
importante elemento de evaluación del paciente neurológico. La valoración clínica
permite el abordaje sindrómico funcional y anatomo-patológico, las pruebas
neuropsicológicas permiten determinar de manera precisa las alteraciones
cognoscitivas, comportamentales, lingüísticas, mnésicas y motrices.
Otros medios de evaluación se suman para brindar al clínico mayor información
que refuerce y sustente los resultados obtenidos en la clínica. El desarrollo de la
imagenología brinda herramientas complementarias que permiten estudiar al
cerebro de manera precisa y clara.
Dentro de los estudios de imagen más utilizados en la actualidad están la
Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Magnética Nuclear, la
Resonancia Magnética Funcional, La Tomografía por emisión de positrones, entre
otras.
La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear nos

50
permiten obtener imágenes del Sistema Nervioso en vivo con gran definición. El
desarrollo de estos métodos diagnósticos ha permitido a la neuropsicología
correlacionar las áreas cerebrales con las funciones cognitivas.
Tomografía Axial Computarizada TAC.
La tecnología de este método de imagen consiste en la generación de imágenes a
partir de varias fuentes de radiación X que gira alrededor del paciente mientras la
mesa se desplaza, lo que permite obtener millones de datos que resultan de la
diferencia entre la radiación producida y la radiación absorbida por el tejido la cual
se mide por unos detectores al otro lado del objeto estudiado. Los datos
obtenidos son transformados a través de muy complejas operaciones matemáticas
en la imagen representada en voxeles. (Cabo-Pereira, D.N. 2004).
A través de la TAC se obtiene una imagen de corte transversal en la cual la
densidad del tejido juega un papel fundamental para la captación de la imagen.
Cuanta más radiación absorbe un tejido, menor radiación es captada por los
detectores y se le asigna mayor valor. Al aire se le asigna un valor de – 1000, al
agua de 0 y al hueso de + 1000. Las zonas hipo-intensas como el aire y el agua
aparecen en color obscuro lo que nos permite ubicar zonas anatómicas como los
senos paranasales frontales, esfenoidales o los ventrículos laterales. Por otro lado
las zonas hiper-intensas corresponden al tejido de mayor densidad que sería el
hueso o las calcificaciones.
A través de la TAC es posible localizar el espacio subaracnoideo, los ventrículos,
los ganglios basales, el tálamo, la cápsula interna, la cisura de Silvio y la bóveda
craneal. La presencia de edema, tumores, infartos produce una alteración de la
absorción estándar de Rayos X y dará como consecuencia la aparición de una
imagen anormal.
Su utilización diagnóstica incluye: anormalidades cerebrales, accidentes cerebro

51
vasculares, Sinusitis, Aneurisma de la aorta, infecciones torácicas, enfermedades
de órganos como el hígado, riñón, nódulos linfáticos.
La problemática principal de la TAC radica en los efectos nocivos secundarios a la
utilización de Rayos X y la baja resolución de la imagen comparada con la alta
definición que da la Resonancia Magnética. (Corbo-Pereira, D.L. 2004).
Resonancia Magnética Nuclear.
La Resonancia magnética es un método diagnóstico de imagen que permite
obtener imágenes tomográficas en cualquier dirección del espacio. El contraste
del tejido blando obtenido permite mayor definición y nitidez de las imágenes.
En la Resonancia Magnética RM el tejido es expuesto a un fuerte campo
magnético 0.5 a 2 Tesla el cual es guiado por un magneto de campo fijo que
funciona a bajas temperaturas, mediante un dispositivo especial se aplican
pulsaciones de radio frecuencia a cada parte del cuerpo lo que modifica el dipolo
generado por el campo magnético. (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero, L. 2011).
A consecuencia de lo anterior se crea un efecto, llamado SPIN, sobre los
electrones de los átomos de hidrógeno del tejido en donde influye la
radiofrecuencia. Las imágenes son generadas por los cambios de energía entre
los pulsos de radiofrecuencia que son medidos por los detectores.
La absorción de energía electromagnética seguida de la liberación de la misma
permite que las partículas que habían sido atraídas por el magneto, vuelvan a su
estado inicial de imantación. La energía liberada en esta relajación es la que se
usa para obtener la señal y transformarla en una imagen.
Un movimiento repetido de una parte del cuerpo que genera estos cambios puede
correlacionarse con activación cortical de las áreas motoras. Se miden dos
parámetros conocidos con el nombre de potenciación en T1 o potenciación en T2.
En T1 el líquido se revela negro mientras que en T2 es blanco. (Rivera, D.M.
Puentes, S. Caballero, L. 2011).

52
A través de la potenciación en T1 se busca detectar patología, es la más
frecuentemente utilizada, sin embargo la potenciación en T2 se utiliza en
patologías con aumento de agua libre como sería el edema o la necrosis.
En conclusión, las patologías del Sistema Nervioso Central que comprometen al
tejido cerebral pueden ser la causa de alteraciones neuropsicológicas, la
valoración clínica unida a las pruebas de imagen permiten abordar el cuadro
sindrómico y la evaluación neuropsicológica determina de manera más precisa las
alteraciones cognitivas y comportamentales.
El abordaje clínico deberá realizarse de manera ordenada, se revisarán las
estructuras cerebrales y las manifestaciones clínicas relacionadas para de esta
manera llegar a un diagnóstico etiológico diferencial que sea la base del abordaje
terapéutico y de rehabilitación.
Figura 1-8 Imagen de Resonancia Magnética potenciada en T1
A pesar del reto que implica la evaluación neuropsicológica infantil, debemos
recordar lo que Ramos-Díaz (2009) afirma: “la dificultad en el proceso de
evaluación del niño radica en que ha de ocuparse de un cerebro con menos
posibilidades que las de un cerebro adulto, sin embargo, este no completamiento
del desarrollo cerebral, se convierte en la condición más radical para el

53
aprendizaje y en uno de los aspectos que fundamentan la educación o
reeducación como proceso intencional de perfeccionamiento de las facultades”.
Esta posibilidad de aprendizaje se da gracias a la plasticidad cerebral la cual
puede verse potenciada en los primeros años de vida a través de programas de
estimulación temprana y rehabilitación. (Bonnier, 2008; Florez. 2011; Friman,
2004).

54
1.3. El Modelo Integral como estrategia de intervención en la Rehabilitación
en las Ciencias Cognitivas
La rehabilitación Neuropsicológica puede ser definida como un proceso de
intervención a través del cual las personas que padecen alguna alteración del
funcionamiento del Sistema Central pueden recuperar parcial o totalmente
habilidades pérdidas. La finalidad radica en conseguir una óptima capacidad de
funcionamiento físico, mental, social y vocacional (Muñoz-Céspedez J.M. Tirapu-
Ustarruz J.M. 2004). Se trata de un procedimiento terapéutico dirigido a
incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar
adecuadamente la información (nivel cognitivo), así como para potenciar su
funcionamiento en la vida cotidiana (nivel conductual). (Willson. 1987. Solberg y
Metier 1989).
La suma de diversas variables cognitivas, afectivo-comportamentales y
psicosociales, han sido las responsables del término rehabilitación cognitiva, la
cual tiene como fin principal modificar las conductas alteradas y desadaptativas
consecuencia de lesiones cerebrales (Guinarte-Arias 2002). La rehabilitación
cognitiva es definida como un proceso mediante el cual la persona con lesión
cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o
aliviar el déficit cognitivo que surge tras una afección neurológica. (Guinarte –Arias
2002).
Por mucho tiempo el objetivo de los especialistas en la rehabilitación de pacientes
neurológicos se centró en desarrollar estrategias de intervención aplicadas
directamente a los pacientes. La familia era considerada como una figura
presente pero al mismo tiempo ajena al proceso de rehabilitación. Funcionaban
más como informantes u acompañantes pasivos del paciente. Sin embargo el
tiempo ha dejado ver que el papel activo de la familia es central en el proceso
rehabilitatorio del paciente neurológico. (Uribe 2007)
Sohlber, Mc. Maeer, C.A. (2001) consideran que las intervenciones terapéuticas
pueden resultar infructuosas si no se considera la situación individual de cada

55
paciente y sobre todo si se excluye de estas a la familia como coparticipes del
proceso de rehabilitación. La familia deberá estar informada y deberá ser
considerada en la toma de decisiones y establecimiento de metas del programa de
intervención.
El modelo de intervención integral, contextual, ecológica tiene como base una
visión amplia y holística para el abordaje de la discapacidad, su finalidad es
mejorar la calidad de vida del paciente basado en la experiencia de la persona
como ser único (Céspedes, M. G. 2005). Bronfenbrenner, V. (1987), desarrolla el
modelo de rehabilitación integral que enmarca todos los componentes necesarios
para integrar el concepto de discapacidad al verdadero significado de la calidad de
vida. En su modelo considera los componentes de proceso, contexto, tiempo,
persona y los encuadra en tres sistemas contenidos uno dentro de otro que
constituye la realidad de cada individuo. El microsistema, que contiene las
características propias de la persona con su contexto social y familiar. El
mesosistema que se refiere a la comunidad donde vive e individuo y la manera en
que lo afecta. El macrosistema refleja influencias sociales, políticas y culturales.
En el microsistema, la familia se convierte en el apoyo natural con que cuenta la
persona. Es la principal fuente de convivencia del individuo y de la que depende,
en gran medida, la adaptación a la discapacidad. La coparticipación de la familia
del paciente, la consideración de su realidad biopsicosocial y ambiental así como
la posibilidad de trasladar al plano funcional de la vida cotidiana los aprendizajes
obtenidos durante las sesiones de trabajo con el experto en rehabilitación son
objetivos esenciales de este modelo de intervención (Muñoz-Céspedes J.M.,
Tirapu-Ustarruz J.M. 2004. Claramoniika-Uribe P. 2006, Guinarte-Arias 2002)
El impacto de enfrentarse a una realidad de discapacidad de un miembro de la
familia, en el caso que nos ocupa, de un hijo que ha nacido en situación de
desventaja es devastador. En un inicio aparecen en los padres signos de enojo,
frustración, angustia, rechazo, negación e indefensión. El cambio de expectativas
aunado a todos estos sentimientos se convierten en estresores que generan

56
trastornos afectivos y psicosociales que de no ser atendidos debidamente
fomentaran las reacciones emocionales de ira, culpabilidad y negación.
La información relacionada a la patología, vista como teoría, el conocimiento de
los signos, síntomas y evolución, no son suficientes para que los familiares
asuman un rol activo dentro del proceso (Claramoniika-Uribe P. 2006) El objetivo
deberá centrarse en la atención, orientación, ayuda e implicación de los allegados
como partícipes del proceso de rehabilitación, ya que de la comprensión,
adaptación y aceptación de la familia dependerá el paciente mismo.
Los familiares se convierten en la principal fuente de retroalimentación de los
logros, circunstancias y retos que enfrenta el paciente día con día. Esta
información le permite al clínico realizar los cambios necesarios al programa.
Además la actuación activa por parte de la familia permite que se consoliden las
habilidades aprendidas en los espacios de rehabilitación al ser utilizadas como
estrategias en la vida cotidiana.
La atención del paciente neurológico es compleja, se prolonga en el tiempo y
requiere de esfuerzos humanos y económicos que llegan incluso a afectar la salud
del cuidador (Muñoz-Céspedes J.M., Tirapu-Ustarroz J. 2004). La preparación y
apoyo a la familia del paciente reduce falsas expectativas, así como el exceso de
carga que puede experimentar un solo miembro de la familia sobre quien recae la
responsabilidad total de cuidad al enfermo.
Con un adecuado entrenamiento, los familiares se convierten en co-terapeutas del
proceso de rehabilitación Son ellos quienes pasan mayor parte del tiempo con el
paciente y quienes pueden favorecer y reforzar los aprendizajes del paciente.
Ellos serán capaces de:
 Adiestrar al familiar
 Facilitar la aplicación de estrategias
 Adiestrar a otros allegados

57
 Administrar ayudas verbales
 Proporcionar refuerzos
Los objetivos del método integral en rehabilitación neuropsicológica en relación a
la familia son:
 Adiestrar a la familia sobre pautas de conducta
 Considerar recursos y economía disponible
 Evitar sobrecarga de responsabilidades a los familiares.
 Selección clara de objetivos a realizar
 Diseño flexible de actividades
 Reforzar positivamente a los familiares por sus logros y desempeño
 Modificar creencias familiares que se contrapongan con el proceso de
rehabilitación como son: El manejo de expectativas no realistas,
sobreprotección, autocompasión.
A mayor confianza en las habilidades que la familia logra en relación al cuidado
del paciente, menor estrés
Fundamentos Teóricos de la Rehabilitación Cognitiva
La rehabilitación cognitiva se encamina a modificar conductas alteradas y
desadaptadas de origen cerebral y busca al mismo tiempo la readaptación
profesional, social, familiar y laboral del paciente.
Santos-Cela (2005), explica cómo tras la lesión cerebral se da un periodo de
inhibición temporal de las funciones corticales, el cual puede ser superado con la
terapia farmacológica adecuada durante el internamiento del paciente, existe
una recuperación espontánea que depende de la autorregulación del sistema.
Sin embargo, puede quedar como remanente una alteración de las funciones del
Sistema Nervioso a consecuencia de la lesión de los tejidos nerviosos, es aquí

58
donde actúa la rehabilitación neuropsicológica. Para Luria citado por Quintanar,
los trabajos de recuperación consisten en una reestructuración del sistema
funcional sobre bases nuevas. Sus trabajos logran una aproximación rigurosa y
científica de la rehabilitación del daño cerebral, utilizan un modelo comprehensivo
del funcionamiento cortical basado en las teorías de Vigotsky.
De la bibliografía general que aborda el tema, no se encuentra una postura clara
en relación al momento exacto en el que se produce el daño cerebral, por lo tanto
se da por sentado que este daño cerebral puede ocurrir en cualquier momento de
la vida después del nacimiento o durante la etapa pre y perinatal. Guinarte (2002).
La mayor parte de bibliografía relacionada a rehabilitación neuropsicológica infantil
aborda casos en donde el daño se ha adquirido en etapas post-natales, como
sería el caso del traumatismo cráneo encefálico. El abordaje de pacientes con
daño cerebral en etapas prenatales, perinatales y neonatales, desde la
neuropsicología, cuenta con poca literatura que sustente el abordaje del el
tratamiento de rehabilitación pediátrica durante el primer año de vida.
El tratamiento de pacientes pediátricos con retraso del desarrollo psicomotor y de
inmadurez del neurodesarrollo suele ser atendido por diversos profesionistas del
área de la salud que tienen en su base formativa relación con el desarrollo infantil
entre los que se encuentran: Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales,
Psicólogos, Pedagogos, Educadores Físicos y Fisiatras. El análisis de la conducta
motora como función cerebral superior debe ser la base de los programas de
rehabilitación en cualquiera de estas disciplinas. La posibilidad de intercambiar
conocimientos entre diferentes especialidades permite comparar estrategias y
enriquecer el desarrollo de las diversas profesiones. El estudio de la plasticidad
relacionado a los procesos de aprendizaje se ha convertido en la base de los
procesos de rehabilitación de pacientes que han sufrido lesión del Sistema
Nervioso Central. (Bonnier, 2008; Florez. 2011; Friman, 2004). Estos nuevos
conocimientos permiten fundamentar y crear nuevas estrategias de intervención.

59
Umphred D. (2001), presenta una lista de los principios de neuroplasticidad
necesarios para que la adaptación neuronal y por ende el aprendizaje, se
favorezcan:
Con el aprendizaje, la distribución de la representación cortical de estímulos
y acciones cerebrales se especializa. Es importante que se cumplan ciertas
condiciones para favorecer la plasticidad en los momentos de aprendizaje.
La excitación de las neuronas corticales a través de estímulos repetidos
favorecen el crecimiento de las poblaciones neuronales en los mapas
corticales.
Además se requiere de una sincronización en la descarga del impulso
nervioso, coordinada en tiempo y espacio.
Durante el aprendizaje, los estímulos de entrada deberán estar
relacionados con tareas significativas, esto fortalece la formación de
sinapsis.
La escala de plasticidad en habilidades de aprendizaje progresivo es
masiva.
Los cambios duraderos de la plasticidad cortical, parecen ser responsables
de cambios neuroanatómicos.
El proceso de plasticidad cortical durante el desarrollo infantil, se da por
etapas, a través de habilidades progresivas de aprendizaje.
Las diferencias en el origen, distribución y tiempo del estímulo de entrada,
dan origen a diferentes representaciones y estructuras.
Las dimensiones temporales de los estímulos de entrada influyen en la
especialización y representación neuronal.
La integración en el tiempo es un tema sustancial para los procesos de
plasticidad basados en el aprendizaje. Los procesos de plasticidad son
procesos competitivos

60
El aprendizaje se regula a través de la conducta.
Existen restricciones que limitan la magnitud de la plasticidad: La
competitividad en procesos de plasticidad, la anatomía y distribución
convergente y divergente de los estímulos, la coherencia entre estímulos
intrínsecos, extrínsecos y la influencia sobre la organización cortical.
La recuperación del movimiento voluntario después de una lesión del sistema
nervioso central resulta compleja. El conocimiento de la lesión, las áreas
cerebrales involucradas, el funcionamiento de dichas áreas es imprescindible para
el adecuado diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
El movimiento voluntario es una función cerebral superior, esto radica en la
complejidad y variedad del mismo. Como ya se ha revisado en capítulos
anteriores, son diversas las estructuras neuroanatómicas implicadas.
El deseo, la planeación, anticipación, y autocorrección son elementos
característicos de función cerebral superior.
La rehabilitación de pacientes con incapacidad motora de origen cerebral deberá
considera e incluir los siguientes puntos. (Umphred D. 2000).

61
1-1 Umphred (2000). Elementos a considerar en neurorehabilitación
Para poder englobar, dentro de las neurociencias cognitivas, un programa de
rehabilitación de la función motora en el primer año de vida, es necesario
comprender el enfoque teórico y las bases metodológicas de dicha ciencia.
1-1 a)?Enfoques Teóricos de la Rehabilitación Cognitiva:
Actividades dirigidas a un objetivo.
Tareas motivadoras y divertidas.
Repetición de conductas.
Reforzamiento positivo
Retroalimentación en relación a la tarea realizada
Fuerza adecuada del estímulo.
Progresión en grado de dificultad.
Estímulos integrados en tareas funcionales.
Tareas de acuerdo a la edad del paciente.
Integración de modalidades sensoriales en las diferentes tareas.
Escoger los estímulos sensoriales de entrada en relación las expectativas de
respuesta esperadas.
Repetición de la conducta a lo largo del tiempo.
Congruencia entre los estadios de recuperación y las tareas a realizar.
Reforzamiento de respuestas a través de modalidades multisensoriales.
Estimulación inicial, de los receptores sensoriales más desarrollados.
Las tareas funcionales deberán realizarse en ambientes variados.
Utilización de tareas gravitacionales que faciliten la tarea a realizar.
Se deberán reforzar de manera positiva las conductas deseadas, y de manera
negativa las no deseadas.
Las conductas logradas exitosamente deberán repetirse.
Las tareas deberán integrarse en tiempo y espacio.

62
Conductual: Se basa en el efecto del mundo exterior sobre la conducta a
través del refuerzo o castigo.
Cognitivo o de procesamiento de la información: Se explica a través
del procesamiento de la información como input, performance, output.
Cognitivo-conductual: Modificación de las conductas mediante cambios
de procesos internos.
Modelo de organización de las funciones cerebrales
Se refiere a la teoría que explica el modo de representación de las funciones
cerebrales. Gracias a estas teorías es posible determinar los modelos y
estrategias terapéuticas para cada paciente. . Se reconocen principalmente dos
modelos:
El modelo de organización local o modular: este explica que existen
conjuntos de neuronas en áreas cerebrales que cuentan con sistemas de
transmisión específica que garantiza la disponibilidad de las funciones
psíquicas.
Modelo multimodal o ecológico, a través del cual se evalúa al cerebro de
forma completa y no por áreas.
Modalidades y Modelo en Rehabilitación Cognitiva
Se reconocen diferentes estrategias y niveles de intervención en la
neurorehabilitación cognitiva.
La restauración es el modelo mediante el cual se estimulan y mejoran las

63
funciones cognitivas mediante la activación directa de las mismas. Se utiliza
cuando existe una pérdida parcial de un área circunscrita con disminución de una
o varias de las funciones elementales, pues de esta manera se puede reorganizar
o reconstruir, por entrenamiento dichas funciones. En esta modalidad la repetición
o práctica puede mejorar tareas de ejecución que lograran generalizarse al mundo
real del paciente. También conocido como modelo de deficiencia.
La compensación, la función alterada no puede restaurarse por lo que se utilizan
mecanismos alternos o habilidades preservadas.
La Sustitución: Se busca un sustituto ante la pérdida total de la función que
disminuya el impacto del deterioro. Se le conoce como el modelo de ausencia.
La Activación-Estimulación: En este modelo se busca desbloquear zonas
suprimidas utilizando fármacos, ambientes ricos en estimulación o modificaciones
conductuales.
La Integración: Llamado modelo de interferencia, es aquel que interviene cuando
se presenta desintegración entre modelos funcionales o cuando existe
interferencia entre estos.
Las modalidades utilizadas son:
 Estimulación no dirigida o inespecífica
 Estimulación dirigida de procesos específicos
 Entrenamiento de estrategias
 Nutrición y uso de fármacos
 Cirugía
 Atención al estado físico y emocional

64
La metodología en rehabilitación cognitiva
La elaboración de un programa de rehabilitación cognitiva requiere de principios
metodológicos que guíen tanto la planeación como el proceso de la intervención.
El primer elemento a realizar es la evaluación, que es el punto de partida de toda
intervención. A partir de esta se sientan las bases que nos permiten conocer los
déficits y las fortalezas del paciente. También nos da los elementos necesarios
para obtener un pronóstico de la recuperación y evolución de las funciones.
Las pruebas cuantitativas son necesarias en el entendido de que son estas las
que permiten comparar al sujeto con el mismo y con el resto de la población antes,
durante y al finalizar la intervención. Por otro lado la observación cualitativa del
desempeño reviste igual importancia. A través de esta seremos capaces de
detectar que funciones es capaz de realizar la persona y de qué manera las lleva a
cabo, y cuáles son las funciones que no puede realizar buscando la causa de la
imposibilidad.
A partir de estos datos el clínico será capaz de determinar cuál es el problema
principal del paciente y establecer así los objetivos a corto, mediano y largo plazo.
Es trascendental considerar la organización jerárquica de la intervención para de
esta manera influir en todas las áreas afectadas de manera organizada (Guinarte-
Arias. 2002).
El grado de organización de las tareas deberá seguir un orden que irá de lo simple
a lo complejo y de lo concreto a lo abstracto. El clínico deberá analizar el
proceso de cada tarea y los componentes que la conforman, la motivación juega
un papel preponderante en todo proceso de rehabilitación, por lo que se debe
considerar los intereses, la edad, el grado de escolaridad y nivel socioeconómico
de cada paciente. Específicamente en el caso de la rehabilitación pediátrica el
conocimiento del desarrollo psicomotor es indispensable para la elección de

65
actividades y de estímulos que resulten motivadores para los niños. El juego es
siempre una herramienta indispensable en la atención de la población infantil.
Otros aspectos que revisten gran importancia son la constante retroalimentación
que el paciente debe recibir en relación a sus logros y desempeño. El estimular
una adecuada, sana y profesional relación paciente-terapeuta-familia y como es
tema central de este trabajo, la inclusión de la familia en el proceso de
rehabilitación del paciente, deberá ser siempre prioridad durante la rehabilitación.
Gunarte-Arias (2002) Tabla 1-2.
Evaluación Neuropsicológica
Se deberá determinar las funciones
alteradas y las conservadas tras el
daño cerebral. Establecer diagnóstico
neuropsicológico
Organización de los objetivos de la
enseñanza neuropsicológica
Se establecerán los objetivos de la
rehabilitación neuropsicológica.
Apoyo en los eslabones conservados
Se busca fortalecer al eslabón más
débil a partir de los eslabones más
fuertes. Las tareas progresan de lo
sencillo a lo complejo.
Aprovechar las posibilidades
restantes de las formas simplificadas
de la actividad
Aprovechar las posibilidades
restantes de las formas simplificadas
de la actividad: Se realiza la actividad
a partir de sus formas más
simplificadas para progresar poco a
poco en complejidad.
Programas de Actividades
Desplegadas
Se reestrenan destreza a partir del
despliegue de etapas necesarias para
su aprendizaje las cuales son tres,

66
van de lo concreto y simple a lo
abstracto y complejo:
Operaciones externas amplias
(materiales o materializadas)
Operaciones progresivas superficiales
(con participación de habla externa)
Operación mental automática (habla
interna)
Apoyo en el desarrollo de funciones
psicológicas previas
La experiencia de los aprendizajes
previos del adulto no desaparece por
completo, la rehabilitación podrá
basarse en experiencias anteriores
que hayan quedado intactas.
Zonas de recuperación Las actividades a realizar por el
paciente deberán mantenerse dentro
de una zona de interés suficiente y de
reto para el paciente.
Tomar en consideración los motivos Las actividades a realizar por el
paciente deberán estar dentro de su
interés y metas a alcanzar. La
motivación es un factor elemental.
Regulación y verificación de la
actividad
Se deberá retroalimentar
constantemente al paciente acerca de
su desenvolvimiento y resultados de
las tareas asignadas.
Tabla 1-2 Gunarte-Arias (2002)
Elementos que se incluyen en la metodología de la rehabilitación cognitiva

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