1. Actualización 2012 de las Recomendaciones
del Colegio Americano
Reumatología 2008 para el uso de
fármacos antirreumáticos modificadores y
Agentes biológicos en el tratamiento de los
Artritis Reumatoide

2.  Introducción
 Metodología
 Definiciones
 Algoritmos de tratamiento
 Screenig TB
 Vacunación
 Discusión

3. Las actualizaciones 2012 de las recomendaciones de 2008 del
ACR en las siguientes áreas:
 1) Indicaciones de DMARD y los agentes biológicos
 2) Cambio (switching) entre DMARD y terapia biológica
 3) Uso de agentes biológicos en pacientes de alto riesgo
(hepatitis, ICC, y tumores malignos)
 4) Detección de tuberculosis en pacientes que inician o que
actualmente reciben agentes biológicos

 5) Vacunación en pacientes que inician o están recibiendo en
la actualidad DMARD o agentes biológicos

4. Se actualizaron las recomendaciones de 2008 del
ACR para el tratamiento de la artritis reumatoidea
con la evidencia científica actualizada y siguiendo
un riguroso proceso de pruebas basado en el
consenso del grupo (panel de expertos)

5.  Revisión sistemática de la literatura:
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos
controlados, diseños cuasi-experimentales, estudios de
cohortes prospectivo (o retrospectivos), y estudios de casos y
controles, sin restricciones en tamaño de la muestra. (22-09-2010)
 Se revisaron los datos por un panel de expertos internacionales, y
usando un proceso de calidad, aceptado y validado para el
desarrollo de recomendaciones.
 Debido a que utiliza el mismo método de actualización como el
utilizado en el 2008 por la ACR, se incorporó la evidencia del
proceso de 2008 y se logró de forma global actualizar las
recomendaciones.

7. Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para
situaciones clínicas en las recomendaciones
de la ACR 2012 para el tratamiento de la AR.
DMARDs
Hydroxychloroquine, leflunomide,
methotrexate, minocycline, or sulfasalazine
Non-methotrexate DMARDs
Hydroxychloroquine, leflunomide,
minocycline, or sulfasalazine
DMARD combination therapy
Combinations including 2 drugs, most
of which are methotrexate based, with
only a few exceptions and triple
therapy (methotrexate
hydroxychloroquine sulfasalazine)

8. Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para
situaciones clínicas en las recomendaciones
de la ACR 2012 para el tratamiento de la AR.
Anti-TNF biologics
Adalimumab, certolizumab pegol,
etanercept, infliximab, or golimumab
Non-TNF biologics
Abatacept, rituximab, or tocilizumab
Biologic agents
Anti-TNF biologic or non-TNF biologic
(8 biologic agents, excluding anakinra)

9. Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para
situaciones clínicas en las recomendaciones
de la ACR 2012 para el tratamiento de la AR.
Early RA
RA disease duration 6 months
Established RA
RA disease duration 6 months or meeting
the 1987 ACR classification criteria
Disease activity Categorized
As low, moderate, and high as per
validated common scales

10. Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para
situaciones clínicas en las recomendaciones
de la ACR 2012 para el tratamiento de la AR.
Child-Pugh classification Scoring system
Based upon the levels of albumin, total bilirubin,
and prothrombin time, and
the presence of ascites and encephalopathy.
NYHA class III and IV
CDC-defined risk factors for latent TB infection
Close contacts of persons known or suspected to
have active TB; foreign-born persons from
areas with a high incidence of active TB (e.g.,
Africa, Asia, Eastern Europe, Latin America,
and Russia)

11. Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para
situaciones clínicas en las recomendaciones
de la ACR 2012 para el tratamiento de la AR.
1. Focus on common patients, not exceptional cases
2. Cost not considered; see 2008 recommendations
3. When a particular drug is not recommended, it
does not imply that it is contraindicated
4. Examples of scenarios for which agreement is not
achieved noted explicitly
5. Optimal dose of medication (as defined by the
treating clinician) given for 3 months (in lieu
of total duration of therapy) before therapy
escalation or switching
6. Disease activity and prognosis assessments
performed between 3 and 6 months after initiation
or change in therapy, although can be assessed as
early as 3 months

13.  En ausencia de mayor nivel de evidencia, muchas
de estas nuevas recomendaciones
(aproximadamente el 79%) se asociaron con nivel
de evidencia C.
 Dado que las recomendaciones se derivan
teniendo en cuenta los "pacientes comunes, no en
casos excepcionales" es probable que sea aplicable
a la mayoría de los pacientes con AR, aunque no a
todos.
 Como siempre, el juicio clínico debe ser utilizado.

16.  Las recomendaciones también proporcionar
orientación sobre opciones de tratamiento de
los pacientes con Artritis Reumatoidea con
comorbilidades tales como la hepatitis,
insuficiencia cardíaca, y los tumores malignos, que
son considerados pacientes de alto riesgo

18.  En particular, el riesgo para la reactivación de
una tuberculosis se ha convertido en una
preocupación cada vez más común
para los médicos y pacientes en el tratamiento
de Artritis Reumatoidea con agentes
biológicos.

20.  Debido a una toma de conciencia cada vez
mayor del riesgo de prevenir enfermedades
como la influenza y la neumonía (sobre todo en
los ancianos), las vacunas son muy importantes
en los pacientes con Artritis Reumatoidea.
 Todas las recomendaciones son concordantes
con los estándares dictadas por el CDC.

22.  1) Expectativa de “mas temprano inicio de
tratamiento mejor será el resultado”.
 2) El daño articular es en gran parte
irreversible, por tanto la prevención del
daño es un objetivo importante.
 3) Inicio temprano de terapia intensiva puede
proporcionar la mejor oportunidad para
preservar la función física y la calidad de vida
además de reducir la incapacidad laboral.

23.  La meta para cada paciente con Artritis
Reumatoidea debe ser la baja actividad de la
enfermedad o la remisión.
 En circunstancias ideales, la remisión de la Artritis
Reumatoidea debe ser el objetivo de la terapia,
pero en otros la baja actividad de la enfermedad
puede ser un objetivo aceptable.
 Por lo tanto este artículo no recomienda un
objetivo específico para todos los pacientes, la
terapia debe individualizarse.