3. Electrocardiograma
• Registro gráfico de los potenciales eléctricos
que produce el corazón.
• Obtenidos desde la superficie corporal.
• Mediante un electrocardiógrafo
4. Electrocardiógrafo
• Cables de conexión del aparato al paciente
• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)
• 6 cables a la región precordial (V1-V6)
• Amplificador de la señal
• Inscriptor de papel
Rojo Amarillo
Negro Verde
Ángulo de
Louis
V1: 4º E.I.D. junto al esternón
V2: 4º E.I.I. junto al esternón
V3: Entre V2 y V4
V4: 5º E.I.I. L. Medio Clavic.
V5: 5º E.I.I. L. Axilar Anterior
V6: 5º E.I.I. L. Axilar Media
R, A, N, V.
5.
6. Papel de registro
• Milimetrado (Cuadriculado)
• Cada 5 rayitas finas una
gruesa y cada 5 gruesas
una marca (1 segundo)
• Calibrado el electrocardiógrafo para que:
• Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg
• 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV
1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg
1 mm = 0`1 mV
1 cm = 1 mV
7. Derivaciones electrocardiográficas
Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y
la superficie del paciente, por donde ser captan
los potenciales eléctricos generados por el
Corazón.
Concepto
• De extremidades
• Precordiales
Tipos
8. Derivaciones de
extremidades
• Son derivaciones localizadas en el plano frontal
• Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dcho
D2: (+) pierna izq. (-) brazo dcho
D3: (+) pierna izq. (-) brazo izq.
• Monopolares: aVR: brazo derecho
aVL: brazo izquierdo
aVF: pierna izquierda
aVR aVL
aVF
D1
D2D3
C +
+ +
9. Son derivaciones
• situadas en el plano horizontal
• monopolares
V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón
V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón
V3: Entre V2 y V4
V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio Clavicular
V5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq.
V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq.
Ángulo de Louis
Derivaciones
precordiales
12. Génesis del ECG
Cuando un vector de despolarización cardiaca
Se aproxima a un
electrodo explorador
Produce
Una deflexión
positiva
Se aleja de un
electrodo explorador
Produce
Una deflexión
negativa
Es perpendicular a un
electrodo explorador
Produce
Una línea plana o
una deflexión +/-
13. Efectos del vector de despolarización
sobre un electrodo explorador
Despolarizaciòn
- +
14. aVR aVL
aVF
D1
D2D3
C
ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN
Aurícula izq.
Haz de His
Rama izq.
F. Post-izq
Ventrículo izq.
F. Ant. Izq.
F. de
Punkimje
N. Sinusal
Aurícula dcha
Nodo AV
Rama dcha
Ventrículo dcho
P
1
2
2i
2d
3
3
D2
15. Denominación de las ondas del ECG
1. De la aurícula:
• P : la normal
• F : Flutter auricular
• f : fibrilación auricular
2. Del ventrículo (QRS):
• Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS
• R : Cualquier onda (+) del QRS
• S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS
19. “Lectura” del Electrocadiograma
1. Ritmicidad de los complejos
2. Frecuencia de los complejos
3. Eje eléctrico
4. Características y secuencia de:
• Las diferentes ondas: P, Q, R, S,
T, U
• Los intervalos: PR, ST, QT
20. “Lectura” del Electrocadiograma normal
1. Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m.
2. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos
3. Características y secuencia de:
• Onda P: Delante del QRS
ÂP: -30º y +90º (plano frontal)
Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)
• PR: 0,12 – 0,21 s
• QRS: Duración: < 0,11 s
ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
Transición eléctrica: V3-V4
Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRS
Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
< 25 mm en precordiales
> 5 mm en dos derivaciones bipolares
• ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente
• QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR
• QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer
22. Valores del ECG del ritmo sinusal normal
a) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m.
• Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia
a) Como se calcula la frecuencia cardiaca:
I.- Frecuencia de los complejos PQRST
1.- Con la norma:
300
150
100
75
50
60
l.p.m.
43
37
33
30
23. Valores del ECG del ritmo sinusal normal
22 mm x 0´04 s = 0`88 s
0`88 s ----- 1 latido
60 s ----- x latidos
60 x 1
0´88
= 68 l.p.m.
2.- Mediante una regla de tres
3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6
Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)
24. Valores del ECG del ritmo sinusal normal
II.- Ritmicidad de los complejos PQRST
Lo normal
• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)
• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)
25. III.- Características y secuencia de las ondas:
• Delante del QRS
• Duración: < 0,10 s (< 2,5 mm)
• Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm)
Onda P Normal
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
26. III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
PR (o PQ) normal
• Intervalo PR
• Comienzo P Comienzo QRS
• Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto)
• Segmento PR
• Fin P comienzo QRS
• Lo normal es que sea isoeléctrico
Intervalo PR
Segmento PR
27. III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Duración: < 0,11 s
• ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
• Transición eléctrica: V3-V4
• Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRS
• Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
< 25 mm en precordiales
> 5 mm en dos derivaciones bipolares
QRS
28. Medida del QRS
Tiempo deflexión intrinsecoide
Voltaje de la R Voltaje de la R
Duración del QRSProfundidad
de la Q
Q
R
Duración
de la Q
R
S
29. III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
Segmento ST
• Final QRS, comienzo de la
onda T
• Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• Punto J: Punto de Unión del ST
con el QRS: Normalmente
isoeléctrico, pero puede ser
normal que esté elevado en la
“Repolarización precoz” (*)
Segmento ST
Punto J
(*): Deportistas, jóvenes
31. Onda T normal
• Asimétrica (rama
ascendente lenta y
descendente rápida)
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Polaridad:
• Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente
• Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en
V1, D3 y aVF
• Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en
niños
32. Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en
todas las derivaciones excepto en aVR y V1
33. • Onda U:
• Bajo voltaje (< 1/3 de la T de
la misma derivación)
• Cuando se registra sigue a
la onda T con su misma
polaridad.
• Se suele registrar mejor en
V3 y V4 y con frecuencias
cardiacas bajas.
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje,
postpotenciales...)
34. III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• QT:
• Del comienzo del QRS
hasta el final de la T
• Su valor normal
depende de la
frecuencia cardiaca
QTQT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc
• Fórmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos)
• El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer
• Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)
35. QTc normal y prolongado
1-15 años
Hombre
adulto
Mujer
adulta
Normal < 0,44 < 0,43 < 0,45
En el límite 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,47
Alargado > 0,46 > 0,45 > 0,47
(Medidas en segundos)
Einthoven: 1860-1927. Premio novel en 1924 por “El descubrimiento del mecanismo del electrocardiograma” Galvanómetro de Einthoven (para hacer el electrocardiograma) conectado a un paciente mediante cubos de agua con sal.
En las derivaciones precordiales en el cable pone el número de derivación: C1, C2, etc. Cuando se hace el ECG: Se puede “filtrar” o no. Si se filtra los trazados son “más bonitos”, pero pierden sensibilidad (a poder ser, hacerlo sin filtrar, ya que el filtro a veces puede suprimir datos del ECG fundamentales, como pequeñas ondas q, etc.). Cuando un trazado se hace en modo “ritmo” solo vale para valorar el ritmo cardiaco no para diagnosticar otra cosa, ya que es diferente el tratamiento de la señal por lo que podemos ver, por ejemplo, ST elevados sin existir lesion subepicardica. Para el diagnóstico hay que hacerlo en modo “diagnóstico” o normal. Si no se indica otra cosa, asegurarse que estamos haciendo el ECG a 25 mm/seg y con 1 cm = 1 mV (es lo habitual).
Lo fundamental: Papel milimetrado y que normalmente 1 mm en sentido horizontal equivale a 0,04 segundos (para saber la duración de una onda en segundos, basta multiplicar los mm de su anchura por 0,04) 1 mm en sentido vertical equivale a 0,1 mV (para saber el voltaje de una onda en mV, basta multiplicar los mm de altura por 0.1)
Derivaciones: Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el corazón Derivaciones bipolares (I, II, III también denominadas D1, D2, D3) : Registran la diferencia de potencial entre dos puntos del cuerpo Tienen 2 polos: el + y el -. La línea que une estos dos polos se llama línea de derivación Hombro derecho, hombro izquierdo y pubis forman un triángulo equilátero (de Einthoven) Derivaciones monopolares o unipolares : Registran la diferencia de potencial entre un punto del cuerpo y otro cuyo potencial no varia significativamente durante el ciclo cardiaco y que se considera punto 0 Su línea de derivación es la que pasa por el punto explorado y por el centro eléctrico del corazón
Cuando una célula cardiaca esta en reposo (célula polarizada), por su peculiar distribución de cargas eléctricas a un lado y a otro de la membrana celular, su superficie es positiva y el interior es negativo. De manera que si colocamos un voltímetro con uno de sus terminales en la cara interna de la membrana celular y el otro en su cara externa registraremos un potencial eléctrico negativo (interior contra exterior) de hasta -90mV. Si le aplicamos un estímulo a la célula lo suficientemente importante, se produce una despolarización de la célula (contracción). Durante la despolarización celular hay un trasiego de cargas eléctricas a través de la membrana de manera que el interior se hace positivo con respecto al exterior (hasta +20 mV).
Posteriormente, tras la despolarización, la célula de manera espontánea se “repolariza”, es decir que otra vez hay un trasiego de cargas eléctricas a través de la membrana para volver la célula a su situación anterior, es decir, negativo su interior con respecto al exterior (vuelve la célula a su situación de célula polarizada). Esta repolarización en la célula aislada se origina en el mismo sitio donde comenzó la despolarización, es decir que tendrá el mismo sentido que la despolarización. Cuando registramos con este voltímetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de Acción Transmembrana ( PAT de la diapositiva).
Los trasiegos de cargas eléctricas comentados, producen fuerzas eléctricas en cada célula, que sumadas en un momento determinado constituyen fuerzas eléctricas “suma” que dan lugar a lo que se denominan vectores eléctricos que tienen, como todos los vectores, una intensidad, una dirección y un sentido en el espacio. Por electrodo explorador en el ECG entendemos la parte positiva de una derivación bipolar o la derivación en una monopolar. Cuando un vector de despolarización se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva
Un vector de despolarización dará una deflexión (+), (-) o (+/-) según se acerque, se aleje, o sea perpendicular a un electrodo explorador
El ECG normal está formado por un conjunto de ondas que Einthoven denominó P, Q, R, S, T y U.
m = mellada
Ondas e intervalos del ECG
Distribución (en círculos verdes) de los diferentes electrodos de exploración de las derivaciones en el plano frontal. Hay cuatro cuadrantes (1º, 2º, 3º y 4º): Verlos en el esquema. Ver donde se empiezan a contar los grados. +180º y -180º es lo mismo Se aprecian los grados que existen entre cada una de las líneas de las derivaciones En “C” está el corazón.
Un corazón normal se despolariza y por tanto se contrae por lo estímulos emitidos por el nódulo sinusal que es el “marcapasos” dominante del corazón y que está situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Estos estímulos dan lugar al Ritmo Sinusal normal, despolarizando las aurículas, llegan al nodo auriculoventricular donde sufren una reducción de la velocidad con la que se conducen, y posteriormente a través del sistema de His-Purkinje despolarizan simultáneamente los ventrículos derecho e izquierdo. Para “leer” un electrocardiograma, se ha de seguir un orden de valoración de una serie de datos. Diremos que un ECG corresponde a un Ritmo Sinusal normal cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia de los complejos PQRS : La frecuencia normal del corazón en el adulto (por convención) está entre 60 y 100 l.p.m., por lo que la frecuencia de los complejos PQRS también lo será. Por encima de 100 l.p.m. hablamos de taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. Ritmicidad de los latidos y por tanto de los complejos PQRS : Son rítmicos, admitiéndose pequeñas variaciones dentro de la normalidad. Hay que conocer que variaciones de los ciclos cardiacos sinusales apreciables pueden entrar dentro de la normalidad como en la arritmia sinusal respiratoria. Secuencia y morfología de la ondas del complejo PQRS : Ondas P: Precediendo al QRS y su ÂP en el plano frontal debe de estar en -30º y +90º (en el 90 % de lo casos está entre +30º y +70º). Su duración y altura máximos se expresan en la diapositiva PR: En el adulto entre 0,12 y 0,21 segundos QRS: En el adulto inferior a 0,11 s. Ver diapositiva. ST: No debe de tener supra ni infradesnivelaciones que superen el milímetro (0,1 mV) Onda T: Asimétrica (ascenso mas lento que el descenso) y con polaridad igual al Q RS de su misma derivación QT: La duración normal del QT (comienzo del QRS al final de la onda T) depende de la frecuencia cardiaca y por tanto habrá que calcular el QT corregigo por la frecuencia o QTc. La forma más frecuentemente aplicada para el cálculo del QTc es la de Bazett (QTc en segundos es igual al QT en segundos dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR también en segundos).
Un corazón normal se despolariza y por tanto se contrae por lo estímulos emitidos por el nódulo sinusal que es el “marcapasos” dominante del corazón y que está situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Estos estímulos dan lugar al Ritmo Sinusal normal, despolarizando las aurículas, llegan al nodo auriculoventricular donde sufren una reducción de la velocidad con la que se conducen, y posteriormente a través del sistema de His-Purkinje despolarizan simultáneamente los ventrículos derecho e izquierdo. Para “leer” un electrocardiograma, se ha de seguir un orden de valoración de una serie de datos. Diremos que un ECG corresponde a un Ritmo Sinusal normal cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia de los complejos PQRS : La frecuencia normal del corazón en el adulto (por convención) está entre 60 y 100 l.p.m., por lo que la frecuencia de los complejos PQRS también lo será. Por encima de 100 l.p.m. hablamos de taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. Ritmicidad de los latidos y por tanto de los complejos PQRS : Son rítmicos, admitiéndose pequeñas variaciones dentro de la normalidad. Hay que conocer que variaciones de los ciclos cardiacos sinusales apreciables pueden entrar dentro de la normalidad como en la arritmia sinusal respiratoria. Secuencia y morfología de la ondas del complejo PQRS : Ondas P: Precediendo al QRS y su ÂP en el plano frontal debe de estar en -30º y +90º (en el 90 % de lo casos está entre +30º y +70º). Su duración y altura máximos se expresan en la diapositiva PR: En el adulto entre 0,12 y 0,21 segundos QRS: En el adulto inferior a 0,11 s. Ver diapositiva. ST: No debe de tener supra ni infradesnivelaciones que superen el milímetro (0,1 mV) Onda T: Asimétrica (ascenso mas lento que el descenso) y con polaridad igual al Q RS de su misma derivación QT: La duración normal del QT (comienzo del QRS al final de la onda T) depende de la frecuencia cardiaca y por tanto habrá que calcular el QT corregigo por la frecuencia o QTc. La forma más frecuentemente aplicada para el cálculo del QTc es la de Bazett (QTc en segundos es igual al QT en segundos dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR también en segundos).
Si hacemos coincidir una línea “gruesa” (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x´, si en la siguiente 100 x´, etc.
La anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca será de 42 l.p.m. (es decir el número de complejos por 6)
La onda P es la representación en el ECG de la activación auricular. Esta generada por la despolarización auricular (Tanto de la aurícula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores eléctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (ÂPd: se refiere al eje en el espacio de la aurícula derecha y ÂPi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurícula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendrá una dirección y un sentido denominado ÂP)
Si el complejo ventricular comienza por “q” el intervalo será “PQ”, si comienza por R, será “PR”.
Es difícil establecer los límites normales del tamaño de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.
Para la valoración de una posible hipertrofia ventricular nos podemos valer de la denominada “deflexión intrinsecoide” que se mide desde el comienzo del QRS hasta la cúspide de la R (sentido horizontal) en segundos.
Obsérvese (ver derivaciones II, ampliada) que el punto J es isoeléctrico, es ascendente y la onda T es positiva y asimétrica
Onda U : Lo normal es que sea de bajo voltaje (pequeña) Cuando se registra, sigue a la onda T y suele tener su misma polaridad. Se suele registrar mejor en V3 y V4, para otros en precordiales derechas Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje o a postpotenciales) La acentuan: La hipopotasemia, la bradicardia, la digital, quinidina, hipercalcemia, tirotoxicosis, etc. Una onda U negativa en precordiales izquierdas puede indicar hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia coronaria Coincide con la fase de excitabilidad supernormal.
El QT comprende la despolarización y repolarización ventricular Se acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce cuando disminuye. La medida del QT en un solo ECG no tiene una sensibilidad del 100 % para diagnosticar la ausencia de un síndrome de QT largo. Lo típico es medirlo en la derivación D2 o en la derivación que se vea con más precisión el comienzo del QRS y el final de la T, de un ECG de 12 derivaciones La manera mas usual de medir el QTc es con la formula de Bazett (QTc igual al QT del paciente dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR, todo ello en segundos) El valor normal de QTc es < de 0,45 segundos en el hombre adulto y de 0,47 en la mujer adulta (ver diapositivas siguientes). Para Frank G. Yanowitz, una manera de valorar el QT de manera no muy correcta pero útil sería: Para 70 x`, el QT < 0,40 s., y por cada 10 l.p.m. por encima, restar 0,02 s y por cada 10 l.p.m. por debajo sumar 0,02 s. (ejemplo: para 100 x´: QT < 0.34 y para 60 x´ < 0,42 s
Desde el nacimiento hasta la adolescencia los valores normales de QTc son similares (entre 0,37 y 0,44 s). En el adulto varía según el sexo
Frecuencia: 13 x 6 = 78 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=0,76 s.) = 0,36 / 0,87 = 0,41 s. Normal Ritmo sinusal normal
Frecuencia: 13 x 6 = 78 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=0,76 s.) = 0,36 / 0,87 = 0,41 s. Normal Ritmo sinusal normal
