El documento aborda la relación entre la emoción expresada familiar (EE) y su impacto en los trastornos psiquiátricos, destacando cómo la EE puede predecir recaídas en condiciones como la esquizofrenia y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Se resalta la importancia de incluir a la familia en el tratamiento para reducir la EE y mejorar el pronóstico del paciente. Además, se proponen intervenciones específicas para gestionar la comunicación y las dinámicas emocionales dentro del entorno familiar durante el tratamiento.

1. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Antoni Grau Miriam Sánchez

2. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR En el orígen No hay evidencia suficiente sobre la família como factor etiopatogénico Aunque aparecen estudios en los que AN reportan mayores indices de afecto familiar negativo, discordia familiar y demandas parentales premórbidas comparado con otros trastornos psiquiátricos(Pike et al. 2008) Es esencial Incorporar a la família en el tratamiento (Treasure, 2009)

3. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada En los decenios de 1950 y 1960 mayor conciencia de los aspectos sociales de las enfermedades psiquiátricas. En el Instituto de Psiquiatría Social de Londres se realizaron estudios de seguimiento de los pacientes con esquizofrenia. Los que dejaban el hospital para irse a vivir con su família tenían más recaídas que los que iban a vivir solos. Se termina la exclusión de la familia del tratamiento.

4. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada Primeros Estudios de Implicación Emocional ( Brown, Carstairs y Topping y Brown, Monck, Carstairs y Wing) Critica: Número de comentarios críticos y severidad de éstos. Insatisfacción: Varias escalas sobre distintos aspectos del matrimonio: cuidado del hijo, relación con él, participación en tareas domésticas, sexualidad… Hostilidad: Actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que por lo que hace Calidez: Sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpatía al hablar del enfermo.

5. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada En 1976 Christine Vaughn y Julian Leff crean la Camberwell Family Interview quedando establecidos los componentes de la Emoción Expresada entendida como: La comunicación de los familiares con la persona enferma

6. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada Componentes de la Emoción expresada Criticismo: Actitud de elevada crítica a todo lo que hace el paciente Hostilidad: Actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que por lo que hace Sobreimplicación Emocional: Respuesta emocional del familiar exagerada y desproporcionada con intentos por parte del familiar de ejercer un control total sobre la conducta del paciente.

7. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada Componentes de la Emoción expresada Calor: Manifestaciones de empatía, comprensión, afecto e interés por el paciente. Comentarios Positivos: Expresiones de Aprobación o valoración del paciente o su conducta

8. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada Desde entonces la EE ha demostrado ser un potente predictor de recaída en múltiples Trastornos. En esquizofrenia (Hooley, 1998) En depresión ( Vaughn & Left, 1976a; Hooley, Orley, & Teasdale, 1986). En Manía (Miklowitz, Goldstein, Nuechterlein, Snyder, & Mintz, 1988) La Emoción Expresada familiar es una potente variable mediadora en la adherencia al tratamiento y al pronóstico de los TCA. (Szmukler et al., 1985; Russell et al., 1987; van Furth et al., 1996; Eisler et al., 1997; Eisler et al., 2000; Uehara et al., 2001)

9. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada y TCA El tamaño del efecto de la relación entre Emoción Expresada y recaída puede ser incluso superior que en Esquizofrenia y en Tr. Afectivos (Butzlaff & Hooley, 1998) El nivel de EE es modificable mediante intervención familiar (Eisler et al., 2000; Uehara et al., 2001)

10. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada. Mecanismo de Acción Hooley (2000) El nivel de Emoción expresada es independiente de las variables del paciente (Nuechterlein, Snyder, & Mintz, 1992, Grau & Medina 2011) En los familiares existen factores de vulnerabilidad que los predisponen a reaccionar al estrés de interactuar con un enfermo psiquiátrico Esta vulnerabilidad es más bien un rasgo que un estado Los síntomas actuarían como «irritante psicológico» de esta vulnerabilidad

11. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada. Mecanismo de Acción Hooley (2000) Ciertos síntomas gatillarían sobre el factor de vulnerabilidad de los cuidadores generando una actitud de Alta EE Esta actitud de alta EE estresaría al paciente haciendo más posible la recaída Factores de Vulnerabilidad (Cuidador) Recaída Mal pronóstico Estrés

12. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Ambiente Emocional Familiar: Investigación y aplicaciones clínicas Alto porcentage de EE comparado con otras muestras de la literatura Reducir el criticismo y la sobreimplicación principales objetivos de la intervención.

13. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Como eran los padres de alta EE que nos íbamos a encontrar Menos flexible (Grau & Medina, 2009) Menos tolerantes Con locus de control Interno (Hooley, 1989) Hablan más y escuchan menos Con mucha probabilidad entran en conflicto con el terapeuta. Críticos: No cumplen sus expectativas. Hostiles: Defiende mucho al paciente Sobreimplicados: Lo ve demasiado bien y yo sé que está peor Compiten por tener la palabra ( Wuerker (1994)

14. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Composición Grupo EE N=15 El 60% residían fuera de nuestra C.A Madres en un 50% Padres en un 31% Hermanos/as en un 15% Parejas en un 4%

15. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Estructura Grupo EE Sesiones con frecuencia mensual 4 sesiones Objetivos: 1. Reducir los niveles de emoción expresada 2. Hacer más funcional la acomodación de la família a los síntomas. 3. Coadyuvante a la terapia Familiar individual. 4. Crear un espacio de autoayuda y compartición.

16. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR 1 ª Sesión. Información Basado en el modelo interactivo de sumministro de la información ( Tarrier & Barrowclough,1986) . Supeditar lo objetivo a lo significativo. Ofrecer información sobre el trastorno aumenta la predictibilidad del mismo, lo que disminuye el estrés .( American Psychiatric Association, 1997; Dixon et al., 2000; International Association of Psychosocial Rehabilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs, 1998a; Lehman & Steinwachs, 1998b; McEvoy, Scheifler, & Frances, 1999; World Health Organization, 1997). Aunque se debe prevenir la infoxicación de los familiares (Leff, 1994b) Es importante dar información no solo sobre el trastorno sino sobre el tratamiento.

17. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR 1 ª Sesión. Información SOBRE LOS TCA Qué son y que no son. Qué significan para vosotros Cuáles son sus síntomas. Mas allá de los síntomas Cuáles son los principales problemas asociados Qué tiene que pasar para que alguien desarrolle un TCA? Vuestras hipótesis Cuál es su pronóstico: Se curan? Cuándo se curan? Cuánto se curan? Y si no se curan? Cómo y cuándo sabréis que se han curado

18. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR 1 ª Sesión. Información SOBRE EL TRATAMIENTO Como es Quien lo realiza Dónde se realiza: Hospitalización, Hospital de día, Ambulatorio, Pisos Terapéuticos Cuánto dura. Cuando se puede considerar finalizado? Qué papel tiene la familia Que pautas debemos seguir Estrategias de supervivencia: Qué decir si… Qué hacer cuando… Y si…

19. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR 1 ª Sesión. Información SOBRE TODO LO QUE LES PREOCUPA Escriba en este apartado todas aquellas cosas que les gustaría que le aclaráramos. Si tenemos las preguntas por adelantado podremos prepararles las respuestas más precisas.

20. Apreciada familia, El Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA) les da la bienvenida a nuestro tratamiento. Nuestro modelo asistencial pone especial interés en el trabajo con familiares y cuidadores. Es por ello que desde hoy iniciaremos un trabajo conjunto con ustedes, sabedores de que en la familia reside la principal fuente de recursos para cada uno de nuestros pacientes. Desde el primer momento es muy importante que estén informados del proceso terapéutico que sigue el familiar afectado. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades complejas. Frecuentemente implican retos que hacen que la familia se sienta desbordada por pensamientos, sentimientos y conductas para los que nunca antes se habían preparado. En este momento, una adecuada información resulta un buen punto de partida para hacer frente a los desafíos que supone afrontar un TCA. Es por ello que les convocamos al grupo multifamiliar que se celebrará el próximo X de X de 20xx. Junto con otras familias recibirán información importante sobre los TCA y nuestro tratamiento. El temario de esta sesión es el que sigue: SOBRE LOS TCA Qué son y que no son. Cuáles son sus síntomas Cuáles son los principales problemas asociados Qué tiene que pasar para que alguien desarrolle un TCA? Cuál es su pronóstico: Se curan? Cuándo se curan? Cuánto se curan? Y si no se curan? SOBRE EL TRATAMIENTO Como es Quien lo realiza Dónde se realiza: Hospitalización, Hospital de día, Ambulatorio, Pisos Terapéuticos Cuánto dura. Cuando se puede considerar finalizado? Qué papel tiene la familia Que pautas debemos seguir Estrategias de supervivencia: Qué decir si… Qué hacer cuando… Y si… SOBRE TODO LO QUE LES PREOCUPA Escriba en este apartado todas aquellas cosas que les gustaría que le aclaráramos. Si tenemos las preguntas por adelantado podremos prepararles las respuestas más precisas. Esperando desde este momento sumar nuestros esfuerzos a los suyos nos ponemos a su entera disposición El equipo de ITA

21. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR 2ª Sesión. Criticismo 2ª Sesión. Criticismo

22. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR El Uso de películas Mediante la dramatización, Los personajes concentran y amplifican características de las personas Sirven de referente inmediato durante toda la terapia. Efecto Espejo Externaliza el problema Dinamiza la sesión 2ª Sesión. Criticismo

23. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Afirmaciones de desaprobación, disgusto, resentimiento hacia conductas del paciente Actitud en la que constantemente se intenta corregir al paciente. Generalmente no se intenta corregir sólo los síntomas sino otros aspectos de la personalidad y de la conducta. De fondo se pretende controlar la conducta del paciente. A veces se pretende argumentar «ad infinitum» entrando en una batalla con el paciente sobre quien tiene razón. 2ª Sesión. Criticismo

24. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada y TCA Detonante: No cumplir expectativas. No hacer todo lo que puede hacer. Síntomas pretendidamente controlables Atribución: Síntomas totalmente controlables Mayor Criticismo en Familiares de pacientes con Bulimia ( Szmukler, Eisler, Russell, and Dare (1985) Los pacientes de cuidadores con alto nivel de criticismo abandonan antes la terapia familiar ambulatoria aunque no la terapia individual (Le Grange, 1992) Mayores tasas de drop-out en Bulímicas con Alta EE familiar ( Perkins, S; Schmidt, U; Eisler, I; Treasure, J, et al. 2005)

25. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada y TCA Mayor Criticismo en Familiares de pacientes con Bulimia ( Szmukler, Eisler, Russell, and Dare (1985) Los síntomas bulímicos como el vómito o el atracón nocturno son vistos más como conductas antisociales. Además van acompañadas de otros descontroles de impulso. La anoréxica restrictiva es más predecible. La emaciación de las anoréxicas restrictivas genera una mayor sobreprotección. Estilo afectivo menos interactivo en anorexia.

26. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Emoción Expresada y TCA Peor pronóstico en el tratamiento cuánto más crítica es la familia. (Van Furth et al. 1996) Concretamente, el criticismo maternal supera como índice pronóstico a Diagnóstico Tiempo de evolución Peso IMC Peso premórbido Edad Edad de inicio Género

27. LA ANSIEDAD DE LA CRÍTICA ANSIEDAD: INTENTO DE CONTROLAR + SENSACIÓN DE NO CONSEGUIRLO INTENTO DE CONTROL SENSACIÓN DE NO CONSEGUIRLO ANSIEDAD

28. Aumento de la conflictividad familiar Aumento del conflicto con otros familiares Frustración Abandono de la vida personal: «Si no controlo yo…» Medido con FES Alta tasa de conflictividad percibida por el paciente en familias críticas. (Grau & Medina 2009) EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Criticismo

29. Contrarrestar el control con más control Ocultación de síntomas. Jugar al gato y el ratón Disminución del sentimiento de responsabilidad personal Aumento del sentimiento de ayuda disponible(deseable) EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Reacción del paciente a la crítica

30. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Circularidad La madre, irritada, le recrimina a la hija su egoísmo La hija, angustiada deja de comer Ejemplo de Causalidad lineal:

31. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Circularidad La madre, irritada, le recrimina a la hija su egoísmo La hija, angustiada deja de comer Ejemplo de Causalidad circular: El padre cada vez llega a casa más tarde para evitar las comidas

32. NUDO DEL PROBLEMA: CRITICISMO El punto de vista del paciente El punto de vista del cuidador Construcción Conducta Me odian, solo quieren controlar mi vida. No aceptan mi forma de vivir Desafío, Parapetarse en el control, reducción de la interacción Desafía mi autoridad, quiere hacerme daño. Tengo que ganar la batalla Argumentar ad infinitum . Posición de lucha, crítica y hostilidad, represalias

33. El debate patologizante Lo generan las eternas discusiones sobre la comida y el cuerpo Se construyen dos frentes: El frente pro-salud: Necesidad de comer de todo, «esto no tiene tantas calorías», «llevas toda la semana comiendo la misma fruta», «Estas más delgada que la vecina», «Si continuas así te va a pasar algo», «No te das cuenta de que no estás bien» El Frente pro-TCA: Defensa del comer selectivo, recuento de calorías, Sensación de que se le está engañando, Minimización de los síntomas, no reconocimiento de la enfermedad Reacción del paciente a la crítica EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

34. Cuando las personas estamos inmersas en un debate sintonizamos con nuestra causa argumental Cuánto más se repite este debate más puede radicalizarse nuestra postura Por tanto a mayor argumentación pro-salud mayor radicalización pro-tca El debate patologizante EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

35. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Estrechamiento del foco en el presente de los síntomas. Eisler. 2007 Sentimiento de urgencia por la gravedad de los síntomas Contemporización de la relación adulto-niño Incapacidad por ver los síntomas en perspectiva Impotencia que genera criticismo Evitación de las comidas por alguno de los miembros Se dejan de lado actividades y espacios

36. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Recuperando la perspectiva. La carta al futuro Escribir una carta a un amigo real o imaginario situándonos cinco años en el futuro. Imaginar que no hemos visto a este amigo desde hace cinco años. Intentar explicar la evolución de todos los miembros de la família.

37. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Recuperando la perspectiva. La carta al futuro «La redacción de esta carta me ha llevado media hora, pero llevo todo el tiempo pensando cómo quiero que sea nuestra vida» Felisa, madre de Inés «Me ha dado miedo hacer este ejercicio. Me da miedo soñar y después darme el golpe.» Federico, padre de Berta

38. SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Detonante: El riesgo de muerte o empeoramiento Atribución: Síntomas totalmente incontrolables No perciben a los pacientes como responsables de su conducta (Brewin y cols, 1991; Weisman y cols, 2000; Hooley y Campbell, 2002; López y cols, 2004; Peterson y Doherty, 2004). Sobreimplicación Emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

39. SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Desesperanza: tristeza, pesimismo expresado Autosacrificio: La familia girará en torno a las necesidades de la persona afectada(TCA como principìo organizador central) Esto sitúa al TCA en el trono de poder(Síndrome del Pequeño emperador) Abandonar TCA significaría abandonar el trono de poder Sobreprotección: Compasión hacia el enfermo y excesiva permisividad. Sobreimplicación Emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

40. SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Autoculpabilización: Atribución de la causalidad de los síntomas en actos de cuidado erróneos o deficitarios. Se intenta compensar mediante la sobreimplicación Listado de culpas Sobreimplicación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

41. SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL Pérdidas para el paciente Beneficios para el paciente Beneficio secundario para la familia Pérdidas para la familia SOBREIMPLICACIÓN MODULACIÓN EMOCIONAL FAMILIAR

42. "Sin apenas esfuerzo, la escultura nos muestra lo que es". LEONARDO DA VINCI Se trata de utilizar los cuerpos de los miembros de la família, moldeando posturas, gestos, posiciones relativas, distancias y contactos. El primer objetivo es mostrar las interrelaciones desde el punto de vista del escultor. Después permite tanto al escultor desde dentro, como al resto de miembros vivenciar las emociones de una configuración particular La escultura EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

43. El escultor acostumbra a formar parte de la escultura, aunque a veces interesa que vea la escultura en perspectiva. En todo momento se pregunta tanto al escultor como a los miembros de la família por sus emociones Varios modalidades: Escultura Real: «Haz una escultura de lo que está sucediendo en realidad» Escultura deseada: «Haz una escultura sobre cómo quieres que sean las relaciones» Escultura temida: «Haz una escultura que represente como temes que acaben las cosas en tu familia» Escultura percibida por el paciente: «Si tu hija estuviera aquí, qué escultura crees que haría. Sería igual que la que tu has hecho» Transición: «Moverse lentamente de la escultura real a la deseada» La escultura EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

44. NUDO DEL PROBLEMA: SOBREIMPLICACIÓN El punto de vista del paciente El punto de vista del cuidador Construcción Conducta El TCA me hace especial. El TCA me da poder. El mundo es un lugar peligroso y yo una persona débil Emaciación y otros “síntomas visibles” Coerción a través de la comida. Aislamiento grupo de iguales Tengo que hacer todo lo que pueda por mi hijo Autosacrificio, sobreprotección. Comprobación ansiosa, pérdida de otros roles sociales

45. EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR Alta tasa de conflictividad percibida por el paciente en familias críticas Pero también en familias sobreimplicadas Medido con FES Medido con FES Sobreimplicación y conflictividad

46. NUDO DEL PROBLEMA: POLI BUENO VS POLI MALO El punto de vista del crítico El punto de vista del sobreimplicado Construcción Conducta Consiente demasiado a mi hijo. La sobreprotección no le ayuda. Necesita más mano dura Compensación de la sobreimplicación con mayor criticismo. Actitud crítica con el cuidador sobreimplicado Es igual de duro conmigo que con mi hijo. Mi hijo necesita más apoyo y comprensión Compensación de la crítica con mayor sobreimplicación Ocultación de síntomas al familiar crítico

47. ESCALA DE PELIGROSIDAD

48. Actitud generalizada de rechazo hacia el familiar enfermo Existe la creencia de que el trastorno es controlable por el paciente. Falla la actitud El paciente no mejora porque no quiere. Chivo expiatorio: Todos los problemas de la familia son explicados por el trastorno del paciente Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

49. Se trata al afectado más como paciente que como persona. Las discrepancias se sitúan bajo el epígrafe: «Opina así porque está enferma» «Yo sé que cuando habla de esta forma no es mi hija la que está hablando» Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

50. Es importante trabajar la historia Familiar Impacto del nacimiento en el ciclo vital familiar Significado atribuido al nacimiento Recuerdo sesgado Trabajo con excepciones (De Shazer, 1999) Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

51. El cambio en familias hostiles es de los más complicados. Ausencia total de autocrítica + Ausencia total de recuperabilidad del paciente (Esencialmente Enfermo) Grau & Medina. 2007 Hostilidad EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

52. Invalidación: negación de lo que está sintiendo una persona. Es una forma sutil de rechazo que juzga lo que el otro está sintiendo. Las emociones se rechazan por considerarlas «no validas», «injustas» o poco importantes «No seas tan quejica», «no entiendo que te pongas así por una chorrada». «No seas tan exagerado» «eso son tonterías» Hostilidad. Invalidación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

53. EL TCA COMO FORMA DE INVALIDACIÓN SUPONE NEGAR LAS EMOCIONES, OPINIONES O ACTITUDES ETIQUETÁNDOLAS DE «EMOCIONES ENFERMIZAS» TOMAR UN OPINIÓN COMO UNA PRUEBA DE QUE CONTINÚA ENFERMA. TRATAR A LA PERSONA AFECTADA COMO UNA ENFERMA Y NO COMO UNA PERSONA CON OPINIONES, CREENCIAS Y EMOCIONES GENUINAS NIEGA A LA PERSONA Y SUBRALLA LA ENFERMEDAD Hostilidad. Invalidación emocional EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

54. Los pasos básicos para expresar una queja serían: 1. Buscar el momento adecuado. 2. Valorar a la persona (abrir el saco). 3. Expresar la verdadera causa del enfado (sacar el grano). Implica especificar la conducta concreta que se quiere negociar o que ha provocado el malestar. Por ejemplo, en lugar de decir “eres un egoísta y no me ayudas en nada”, tendrías que concretar más y pedir cambios de conducta, y utilizar frases como: “me gustaría que pasáramos más tiempo juntos y que me ayudarás más en las tareas del hogar”. 4. Explicar cómo te gustaría que sucediese la próxima vez (Reponer un nuevo grano). 5. Negociar acuerdos entre los diferentes puntos de vista. Hostilidad. Técnica del grano y el saco EMOCIÓN EXPRESADA FAMILIAR

55. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN