Este documento discute la influencia de la insuficiencia renal en la farmacoterapia y la estrategia para ajustar las dosis de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal afecta la farmacocinética y farmacodinamia de muchos fármacos debido a cambios en la absorción, distribución, metabolismo y excreción. Se recomienda ajustar las dosis de fármacos que se eliminan principalmente por vía renal o que tienen metabolitos activos excretados por riñón. La tasa

1. INSUFICIENCIA RENAL:
Dosificación de
medicamentos.
Barcelona, 25 de marzo de 2014
Beatriz García
J Bruno Montoro
Alfons Segarra

2. Hospital Universitari Vall d’Hebron 2
ÍNDICE
 Influencia de la IR en farmacoterapia:
● Factores que afectan la respuesta a los F
● Modelos PK – PD (farmacocinética – farmacodinamia)
 Estrategia para el ajuste de D en la IR:
● F Candidatos a ajuste renal
● Estimación de la TFG (Tasa de Filtración Glomerular)
● Toma de decisión: ajuste posológico
 Situaciones especiales:
● TSR (Terapias de Sustitución Renal)
● Trasplante renal

3. Hospital Universitari Vall d’Hebron 3

4. Hospital Universitari Vall d’Hebron 4
INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA
Equilibrio
hidrosalino
Eliminación
sustancias
Equilibrio
ácido-base
Alteración en la
respuesta a los
fármacos
 Introducción:

5. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Farmaco -
CINÉTICA
Absorción Distribución Metabolismo Excreción
Farmaco -
DINAMIA
Sensibilidad tisular
5
INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA
 Factores que alteran la respuesta a los fármacos:
- Uremia:  pH
- Deshidratación
e hipopotasemia
- VITAMINA D
(absorción Ca2+)
- Volumen de
distribución:
• Edema, ascitis
• Deshidratación
- Unión a
proteínas
plasmáticas:
• Concentración
• Afinidad
- Hepático:
•  oxidación
• ≈ conjugación
•  acetilación
•  hidrólisis
- Renal
• INSULINA
- FÁRMACOS
SOLUBLES
- METABOLITOS

6. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Factores que alteran la respuesta a los fármacos:
● Fármacos de eliminación renal:
A. Filtración glomerular:
- Fármaco libre
- Bajo PM (peso molecular)
B. Reabsorción tubular:
- Fármacos liposolubles
- Ácidos y bases débiles
C. Secreción tubular activa:
- Transportadores
(glicoproteína P)
6
INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA

7. Hospital Universitari Vall d’Hebron 7
INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA
 Factores que alteran la respuesta a los fármacos:
● Fármacos de eliminación renal:
% Fármaco excretado inalterado en orina
0 – 30 % 30 – 75% 75 – 100%
- Aspirina
- Ciclofosfamida
- Fenobarbital
- Isoniazida
- Metoprolol
- Metronidazol
- Minoxidilo
- Paracetamol
- Rifampicina
- Teofilina
- Aciclovir
- Amoxicilina
- Azatioprina
- Aztreonam
- Captopril
- Cefotaxima
- Ceftazidima
- Cicloserina
- Cisplatino
- Digoxina
- Metildopa
- Penicilina G
- Pentazocina
- Procainamida
- Quinidina
- Ranitidina
- Sotalol
- Trimetoprim
- Amikacina
- Ampicilina
- Anfotericina B
- Atenolol
- Cefazolina
- Cefuroxima
- Digoxina
- Estreptomicina
- Etambutol
- Gentamicina
- Litio
- Metotrexato
- Nadolol
- Piperacilina
- Ticarcilina
- Tobramicina
- Vancomicina

8. Hospital Universitari Vall d’Hebron 8
INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA
 Modelos PK – PD: Modelos matemáticos que describen la relación
entre la concentración del fármaco y el efecto farmacológico /tóxico.
0
%T > CMI
Ej: betalactámicos
Cmáx /CMI
Ej: aminoglucósidos
Concentración
Tiempo
CMI
AUC = Área Bajo la Curva conc – tiempo
Cmáx = Concentración máxima plasmática
CMI = Concentración mínima inhibitoria
AUCC-t / CMI
Ej: quinolonas

9. Hospital Universitari Vall d’Hebron 9

10. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
●Riesgo de acumulación
• Insuficiencia Renal:  Cl (aclaramiento)  t1/2 (semivida)
●Índice terapéutico
●Riesgo de nefrotoxicidad
10
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Dosis
única
Dosis
múltiples

11. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
●Riesgo de acumulación
• Insuficiencia Renal:  Cl (aclaramiento)  t1/2 (semivida)
●Índice terapéutico
●Riesgo de nefrotoxicidad
Índice
terapéutico
estrecho
Ej: aminoglucósidos,
anfotericina B,
digoxina,
vancomicina
11
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Índice
terapéutico
elevado
Ej: cefalosporinas,
penicilinas
Toxicidad

12. Hospital Universitari Vall d’Hebron 12
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
● Fármacos
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Aminoglucósidos
- Amikacina *
- Estreptomicina *
- Gentamicina *
- Tobramicina *
R
R (H)
R
R
Betalactámicos
• Penicilinas:
- Amoxicilina
- Ampicilina
- Cloxacilina
- Penicilina G
- Piperacilina
- Ticarclina
• Cefalosporinas
- Cefazolina
- Cefotaxima
- Ceftazidima
- Ceftriaxona *
- Cefuroxima
• Monobactams
- Aztreonam
• Carbapenems
- Imipenem
- Meropenem
- Ertapenem
R (H)
R (H)
H (R)
R (H)
R (H)
R
R (H)
R
R (H)
R
R
R (H)
R (H)
R (H)
R (H)
Macrólidos
- Eritromicina
- Azitromicina
- Claritromicina
H
H
H
Quinolonas
- Ciprofloxacino
- Norfloxacino
- Ofloxacino
H (R)
H (R)
R
Tetracilinas
- Doxiciclina
- Tetraciclina
H (R)
R (H)
Glucopéptidos
- Vancomicina *
- Teicoplanina
R (H)
R (H)
Otros antibióticos
- Clindamicina
- Colistina
- Daptomicina
- Linezolid
- Metronidazol
- Nitrofurantoína
- Sulfametoxazol
- Trimetoprim
H
R
R
H (R)
H (R)
R
R (H)
R (H)
Antituberculosos
- Etambutol
- Isoniazida
- Pirazinamida
- Rifampicina
R (H)
H (R)
H
H (R)
Antifúngicos
- Anfotericina B
- Caspofungina
- Fluconazol
- Flucitosina
- Ketoconazol
- Voriconazol
H
H
R (H)
R
H
H
Antiparasitarios
- Cloroquina
- Pentamidina
- Quinina
H (R)
H
H
Antivíricos
- Aciclovir
- Cidofovir
- Foscarnet
- Ganciclovir
- Ribavirina
- Tenofovit
R (H)
R
R
R
H (R)
R

13. Hospital Universitari Vall d’Hebron 13
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
● Fármacos
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Betabloqueantes
- Atenolol
- Bisoprolol
- Labetalol
- Metoprolol
- Pindolol
- Propranolol
- Sotalol
- Timolol
R (H)
R
R
H (R)
H
H (R)
H
R (H)
Antiadrenérgicos
- Alfametildopa
- Clonidina
- Doxazosina
- Prazosina
R (H)
R
NR
H (R)
IECA/ ARA II
- Captopril
- Enalapril
- Lisinopril
- Ramipril
- Losartan
R (H)
H
R
H
H
Vasodilatadores
- Diazóxido
- Hidralazina
- Minoxidil
- Nitroprusiato
H (R)
R (H)
H
H
Calcioantagonistas
- Amlodipino
- Diltiazem
- Nicardipino
- Nifedipino
- Nimodipino
- Verapamilo
H
H
H
H
H
H
Antiarrítmicos
- Amiodarona
- Disopiramida
- Flecainida
- Lidocaína *
- Procainamida *
- Propafenona
- Quinidina
H
R (H)
H (R)
H
R (H)
H
H
Diuréticos
• Ahorradores de K+:
- Espironolactona
• Tiazídicos:
- Hidroclorotiazida
• Del asa:
- Furosemida
R
R
R (H)
Otros
- Dinitrato de
isosorbide
- Digitoxina
- Digoxina *
- Milrinona
- Ouabaína
R
H (R)
R (H)
R (H)
H (R)
Hipolipemiantes
• Fibratos
- Clofibrato
- Gemfibrozilo
• Estatinas
- Atorvastatina
- Simvastatina
- Fluvastatina
- Lovastatina
- Pravastatina
H (R)
H
H
H (R)
H (R)
H (R)
H (R)

14. Hospital Universitari Vall d’Hebron 14
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
● Fármacos
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Anticoagulantes
- Acenocumarol
- Warfarina
- Enoxaparina
- Tinzaparina
H
H
R (H)
R (H)
Analgésicos y antiinflamatorios
• Analgésicos
- Ácido acetilsalicílico
- Morfina
- Paracetamol
• AINE
- Diclofenaco
- Dexketoprofeno
- Ibuprofeno
- Indometacina
- Meperidina
• Antigotosos
- Alopurinol
- Colchicina
H (R)
H
H
H
H (R)
H (R)
H (R)
H
R
R (H)
Fármacos del SNC
• Ansiolíticos
- Clonazepam
- Diazepam
- Lorazepam
• Antidepresivos
- Citalopram
- Venlafaxina
• Anticonvulsivantes
- Carbamacepina *
- Fenitoína *
- Fenobarbital *
- Valproato *
• Otros
- Gabapentina
- Pregabalina
H
H
H
H
H
H (R)
H (R)
H (R)
H (R)
R
R
Antineoplásicos
- Carboplatino
- Ciclofosfamida
- Cisplatino
- Idarrubicina
- Metotrexato
H
H (R)
H (R)
H (R)
R (H)
Antidiabéticos:
- Glibenclamida
- Gliclazida
- Insulina
- Tolbutamida
- Metformina
H (R)
H
H (R)
H (R)
R
Patología digestiva
- Cimetidina
- Metoclopramida
- Omeprazol
- Ranitidina
R (H)
R (H)
H
R
Otros fármacos
- Azatioprina
- Ciclosporina
- Difenhidramina
- Litiio *
- Micofenolato
- Ondansetron
- Pentoxifilina
- Teofilina *
H
H
H
R
R (H)
H (R)
H
H
R = eliminación sobre todo renal
H = metabolsimo hepático

15. Hospital Universitari Vall d’Hebron 15
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
● Metabolitos activos
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

16. Hospital Universitari Vall d’Hebron 16
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
 Fármacos candidatos a ajuste renal:
F excreción renal
Estrecho
margen
terapéutico
Elevado coste
Toxicidad
Monitorización
Ajuste por TFG

17. Hospital Universitari Vall d’Hebron 17
 Estimación de la TFG (Tasa de Filtrado Glomerular):
● Filtrado glomerular como índice de función renal:
• Depuración o aclaramiento de una sustancia = volumen de plasma
del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo
• Adulto joven sano: 140 ml/ min/ 1,73 m2
Exógenas
Inulina
99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato
Iohexol, iotalamato
Endógenas
Creatinina
Cistatina C
β - traza proteína
Β2 - microglobulina
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

18. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Estimación de la TFG:
● Aclaramiento de creatinina:
• Secreción tubular  sobreestimación (10 – 20%)
• Relación hiperbólica entre SCr y FG  baja SS diagnóstica
• Variabilidad
18
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

19. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Estimación de la TFG:
● Aclaramiento de creatinina:
• Secreción tubular  sobreestimación (10 – 20%)
• Relación hiperbólica entre SCr y FG  baja SS diagnóstica
• Variabilidad
• Contexto:
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
Creatinina (mg/dL)
19
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

20. Hospital Universitari Vall d’Hebron 20
 Estimación de la TFG:
● Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular:
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
MDRD-6 (Modification of Diet in Renal Disease):
FG estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0,176 x (urea x 0,467) -0,170 x (albúmina) 0,318
x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)
MDRD-4:
FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203
x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
MDRD-4 IDMS:
FG estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203
x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration):
FG estimado = 141) x min (creatinina/ĸ, 1) α x max (creatinina/ĸ, 1) -1,209 x 0,993 edad
x (1,018 si mujer) x (1,159 si raza negra)
ĸ: 0.7 si mujer, 0.9 si hombre α: - 0.329 si mujer, - 0.411 si hombre
Cockroft – Gault:
FG estimado = (((140 – edad) x peso)/ (72 x creatinina)) x (0,85 si mujer)

21. Hospital Universitari Vall d’Hebron 21
 Estimación de la TFG:
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Insuficiencia
renal

22. Hospital Universitari Vall d’Hebron 22
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
TFG Fuentes referencia:
- Ficha técnica
- Guías:
Modelos PK – PD:
 Ajuste de dosis:

23. Hospital Universitari Vall d’Hebron 23
 Ajuste de dosis:
● ¿Dosis DE CARGA?
• F t1/2: NO
• F  t1/2: SÍ
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
Vd = Volumen de distribución
t1/2 = semivida de eliminación = vida media

24. Hospital Universitari Vall d’Hebron 24
 Ajuste de dosis:
● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
 DOSIS
 INTERVALO
DOSIS
 INTERVALO
AUC = Área Bajo la Curva conc – tiempo
Cmáx = Concentración máxima plasmática
CMI = Concentración mínima inhibitoria

25. Hospital Universitari Vall d’Hebron 25
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
DOSIS:
•Eliminación renal:
• Eliminación mixta:
INTERVALO:
 Ajuste de D:
● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr
- Antivíricos
- Antifúngicos
azólicos
- Beta lactámicos
- Cotrimoxazol
- Fibratos
- Glucopéptidos
- Macrólidos
- Oxazolidinonas
- Aminoglucósidos
- Antituberculosos
- Antifúngicos
- Betabloqueantes
(atenolol,..)
- Digoxina
- Estatinas
- Metotrexato

26. Hospital Universitari Vall d’Hebron 26
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
DOSIS:
•Eliminación renal:
• Eliminación mixta:
INTERVALO:
•Eliminación renal:
• Eliminación mixta:
 Ajuste de D:
● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr

27. Hospital Universitari Vall d’Hebron 27
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
INTERVALO +  DOSIS
 Ajuste de D:
● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr

28. Hospital Universitari Vall d’Hebron 28
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
 Recomendaciones de la literatura existente:
http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/

29. Hospital Universitari Vall d’Hebron 29

30. Hospital Universitari Vall d’Hebron 30
SITUACIONES ESPECIALES
 TSR = Terapias de Sustitución Renal:
● IR avanzada (ClCr < 15 ml/ min/ 1.73 m2)  DIÁLISIS:
● Fármacos candidatos a filtrado:
•  PM (peso molecular)
• Hidrosolubilidad
•  Unión a PP (proteïnes plasmáticas )
•  Vd (volumen de distribución)
● Sistemas de diálisis:
• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis  difusión: hemodiálisis intermitente
 convención: hemofiltración continua

31. Hospital Universitari Vall d’Hebron 31
SITUACIONES ESPECIALES
 TSR = Terapias de Sustitución Renal:

32. Hospital Universitari Vall d’Hebron 32
SITUACIONES ESPECIALES
 TSR = Terapias de Sustitución Renal:
● IR avanzada (ClCr < 15 ml/ min/ 1.73 m2)  DIÁLISIS:
● Fármacos candidatos a filtrado:
•  PM (peso molecular)
• Hidrosolubilidad
•  Unión a PP (proteïnes plasmáticas )
•  Vd (volumen de distribución)
● Sistemas de diálisis:
• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis  difusión: hemodiálisis intermitente
 convención: hemofiltración continua
● Fenómeno de “rebote” posthemodiálisis
 Trasplante renal: ClCr 40 – 60 ml/ min/ 1.73 m2

33. Hospital Universitari Vall d’Hebron 33
ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
 Recomendaciones de la literatura existente:

34. GRACIAS