Púrpura de Henoch Schonlein y Trombocitopenia inmunitaria primaria

MIP Lilia Muriel Veloz Sanabria

Introducción
En 1837, Johann Schönlein
describió la asociación entre
artralgia y púrpura.
Posteriormente su discípulo,
Eduard Henoch, reconoció la
afectación intestinal y renal.
Así adquirió el nombre de
Púrpura de Schönlein-Henoch
(PSH)
El primer caso fue descrito por William Heberden en 1801 en un niño de 5 años
con erupción purpúrica, hematuria macroscópica, dolor abdominal, deposiciones
sanguinolentas, vómitos, artralgias y edema.
Saulsbury FT. Clinical update:
Henoch-Schönlein purpura.
Lancet. 2007;369:976-8.

Definición
Es la vasculitis más frecuente en la infancia y afecta a pequeños
vasos, siendo sus manifestaciones principales en la piel, el tracto
digestivo y el riñón.
Su curso es generalmente autolimitado pero puede conllevar
morbilidad renal a largo plazo.
Lancet. 2007;369:976-8.

Epidemiología
• Puede afectar todos los grupos de edad
pero es más frecuente en niños de dos a
seis años.
• La incidencia en la infancia es de 10,5 a
20,4/100,000 niños por año.
• Hay un ligero predominio en niños (1.2:1)
• Menor incidencia en niños de raza negra
respecto a blancos y asiáticos.
• Con predominio estacional: más frecuentes
en invierno y precedidos por una infección
del tracto respiratorio superior en el 30-50%
de los casos.
Lancet. 2007;369:976-8.

Etiología
La PSH es una enfermedad mediada por inmunocomplejos
cuya patogenia todavía no se conoce completamente.
• Antecedente de infección respiratoria.
• Factores genéticos predisponentes.
• IgA en la patogénesis: Inmunocomplejos.
Biopsias:
• Piel: depósito de IgA (tanto en piel afecta como en la sana circundante).
• Riñón: hallazgos histológicos similares a la nefropatía IgA. Inicialmente hay
proliferación mesangial con hipercelularidad. Puede haber necrosis focal y
colapso capilar segmentario. La presencia de crecimiento epitelial con
semilunas conlleva una mayor lesión inflamatoria.
Lancet. 2007;369:976-8.

Diagnóstico
Los criterios de la ACR para la púrpura de Schönlein-Henoch (S
87,1%, E 87,7%) requiere la presencia de, al menos, dos de los
siguientes:
• Edad ≤20 años al debut de la enfermedad.
• Púrpura palpable.
• Dolor abdominal agudo.
• Biopsia con granulocitos en las paredes de vénulas y pequeñas
arteriolas.
Lancet. 2007;369:976-8.

Diagnóstico
CRITERIO DEFINICIÓN
Criterio obligatorio
Púrpura (frecuentemente palpable) o petequias, predominante en extremidades
inferiores y no debida a trombocitopenia
Púrpura
En caso de púrpura con distribución atípica se requiere la demostración de depósito
de IgA en una biopsia
Al menos uno de los siguientes criterios
1. Dolor abdominal
Dolor abdominal cólico difuso de inicio agudo reportado por anamnesis y exploración
física. Puede acompañarse de invaginación y/o sangrado gastrointestinal
2. Histopatología
Típicamente vasculitis leucocitoclástica con depósito predominante de IgA o
glomerulonefritis proliferativa con depósito de IgA
3. Artritis o artralgias
Artritis de inicio agudo definida como tumefacción articular o dolor articular con
limitación de la movilidad y/o artralgia de inicio agudo definida como dolor articular sin
tumefacción ni limitación de la movilidad
4. Afectación renal
Proteinuria >0,3 g/24 horas o cociente albúmina/creatinina en orina >30 mmol/mg en
muestra de orina matutina
Hematuria o cilindros de hematíes: >5 hematíes/campo de gran aumento o cilindros
de glóbulos rojos en el sedimento o ≥2+ en la tira reactivaSaulsbury FT. Clinical update:
Lancet. 2007;369:976-8.

Manifestaciones clínicas
El exantema purpúrico es fundamental para el
diagnóstico de la PSH; no obstante, no siempre es la
manifestación inicial de la enfermedad.
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ÓRGANO
AFECTADO
INCIDENCIA DESCRIPCIÓN
Piel 100%
Fundamental para el diagnóstico. Inicialmente puede aparecer un
exantema maculopapuloso o urticariforme que posteriormente evoluciona a
púrpura palpable. Las lesiones pueden progresar al tronco o la cara
También pueden aparecer lesiones bullosas. El exantema desaparece en
semanas.
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ÓRGANO
AFECTADO
Articulaciones 75-82%
Se trata generalmente de una oligoartritis.
Afecta preferentemente a articulaciones de las extremidades inferiores
(tobillos y rodillas) y es característicamente dolorosa, limitando la
deambulación.
Autolimitada.
Gastrointestinal 50-75%
Dolor abdominal (65%).
Sangrado gastrointestinal (30%).
La invaginación intestinal es una complicación bien reconocida pero rara.
La pancreatitis, el hidrops vesicular, la enteropatía pierde-proteína y la
perforación intestinal son complicaciones raras.
Renal 20-60%
Manifestaciones más habituales: hematuria microscópica aislada (40%), y
en un 10-25% hematuria macroscópica
Posibles complicaciones graves: nefritis aguda, síndrome nefrótico,
afectación mixta nefritis-nefrótico (6-7%), insuficiencia renal aguda.
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ÓRGANO
AFECTADO
Urogenital 10-20% niños
Generalmente se manifiesta como orquitis, que puede simular una torsión
testicular.
Neurológico 2%
Cefalea; más raramente convulsiones, hemorragia intracraneal o vasculitis
cerebral.
Pulmonar <1%
Raramente en niños. Puede presentarse clínicamente como una neumonía
intersticial, con hemorragia alveolar difusa en la biopsia.
Otras Muy raras Miositis, carditis, uveítis anterior.
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Edema agudo del lactante
Síndrome de Finkelstein-Seidlmayer, afecta a lactantes de 4-24 meses de
edad.
Se caracteriza por un inicio agudo de fiebre,
púrpura, equimosis y un edema inflamatorio en
los miembros, las orejas y la cara.
En niños mayores, este síndrome se
superpone a la PSH.
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Diagnóstico
En el estudio de estos pacientes se recomiendan las siguientes
exploraciones:
Hemograma
VSG
Coagulación
Bioquímica
Antiestreptolisinas
(ASLO)
Estudio de sepsis
Sedimento o tira
reactiva en orina
Índice
proteína/creatinina
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Diagnóstico
En casos de diagnóstico dudoso o de afectación renal
significativa, se recomienda ampliar el estudio con las
siguientes exploraciones:
Anticuerpos antinucleares (ANA), Anti-ADN de doble hebra (anti-
ADNds), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Fracciones C3 y C4 del complemento
Inmunoglobulinas
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Imagenología
De utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones de la
PSH.
PRUEBA INDICACIÓN POSIBLES HALLAZGOS
Ecografía renal Afectación renal Hiperefrigencia renal
Radiografía abdominal y/o
tórax
Sospecha perforación del
tracto GI
Escape aéreo
Ecografía abdominal Afectación GI grave o
invaginación
Engrosamiento de la pared
intestinal, disminución del
peristaltismo, invaginación
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Tratamiento
El curso natural de la enfermedad es generalmente autolimitado
y sin necesidad de tratamiento.
Según la afectación predominante hay algunas intervenciones
terapéuticas descritas.Saulsbury FT. Clinical update:
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Tratamiento
Según la afectación predominante hay algunas intervenciones
terapéuticas descritas.
PIEL
En caso de lesiones bullosas, se ha descrito buena respuesta a los
corticoides. También se han utilizado agentes ahorradores de corticoides
como dapsona y colchicina.
ARTICULACIONES
Los antiinflamatorios no esteroideos generalmente muestran una rápida
respuesta sintomática. Los corticoides a 1 mg/kg/día durante dos semanas
(con descenso posterior) han demostrado una disminución del dolor.
TRACTO GI
Dolor abdominal significativo:1 mg/kg/día de prednisona o equivalente.
En algunos niños con dolor abdominal la ingesta puede desencadenar más
dolor, por lo que otras medidas recomendadas son la dieta y la
sueroterapia endovenosa, sobre todo si coexisten vómitos.
En pacientes con vasculitis graves del tracto gastroinestinal se han descrito
casos de buena respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas
endovenosas, metilprednisolona endovenosa y plasmaféresis.Saulsbury FT. Clinical update:
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Tratamiento
Según la afectación predominante hay algunas intervenciones terapéuticas
descritas.
RENAL
El tratamiento con corticoides durante el brote de PSH, comparado con
placebo, no ha demostrado una reducción en la prevalencia de nefropatía a
los 12 meses.
La realización de una biopsia renal puede ser de utilidad para decidir iniciar
tratamiento en niños con afectación de la función renal, y se recomienda
plantearla en los siguientes casos:
• Deterioro agudo de la función renal o síndrome nefrítico al debut.
• Síndrome nefrótico con función renal normal a las cuatro semanas del
debut.
• Proteinuria en rango nefrótico a las 4-6 semanas.
• En casos de diagnóstico dudoso y proteinuria persistente durante más
de tres meses.
Entre los pacientes con afectación renal se han identificado una serie de marcadores
de peor pronóstico: edad al debut >8 años, afectación abdominal, púrpura persistente
y aumento en la gravedad de la lesión histológica.
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Seguimiento
Propuesta de seguimiento ambulatorio en pacientes con PSH (adaptado de
McCarthy et al. y de Narchi et al.)
Semanas 1 a 4:
Urianálisis y TA semanal
Semanas 5 a 12:
Urianálisis y TA bisemanal
Sexto mes:
Urianálisis y TA en la visita
No afectación
renal
Hematuria
microscópica
Alta
HTA, proteinuria o hematuria
microscópica en alguna visita:
estudio función renal
Determinar la frecuencia de
revisiones según resultados
Revisión anual:
Urianálisis y TA en la visita

Introducción
La trombocitopenia inmunitaria primaria (TIP), antes púrpura
trombocitopénica inmunitaria, es una enfermedad
autoinmunitaria adquirida de manifestación variable, se observa
en adultos y en pacientes pediátricos; es causada por
destrucción de plaquetas mediada por autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos de la membrana de la plaqueta, pero también
está relacionada con la deficiencia de producción.Provan D, Stasi R, Newland AC,
Blanchette VS, Bolton-Maggs
P,Bussel JB, et al. International
consensus report on the
investi-gation and management
of primary immun
thrombocytopenia.Blood.
2010;115:168—86.

Fisiopatología
Células B con
producción de Ac
antiplaquetarios
Células T autorreactivas con
autoestimulación descontrolada
mediante IL-2 autóloga
Relación TH1/TH2
aumentada
Célula T cooperadora
productora de citocinas
Provan D, Stasi R, Newland AC,
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Fisiopatología
Destrucción por macrófagos del
sistema reticuloendotelial
Ac dirigidos contra epítopes de
glicoproteínas de membrana
plaquetaria
Célula T cooperadora
productora de citocinas
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Fisiopatología
of primary immun
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Diagnóstico
Trombocitopenia Inmunitaria Primaria
• Trombocitopenia. Plaquetas <100.000/μl, con recuento del
resto de líneas celulares normal y el número de
megacariocitos en médula ósea normal o aumentado.
• Ausencia de enfermedad infecciosa de base
(mononucleosis infecciosa, hepatitis).
• Ausencia de patología sistémica de base (LES, SIDA,
linfoma).
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Diagnóstico
Se denomina PTI secundaria cuando está
asociada a alguna patología infecciosa o
sistémica de base, como sucede en las
enfermedades autoinmunes, ciertas neoplasias
o cuando es inducida por medicamentos o
tóxicos.
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Clasificación
• PTI de reciente diagnóstico: menos de 3 meses de
evolución.
• PTI persistente: de duración entre los 3 y 12 meses desde el
diagnóstico, incluye a:
• Pacientes que no alcanzan la remisión completa de forma
espontánea.
• Pacientes que no mantienen la remisión completa después de
suspender el tratamiento instaurado.
• PTI crónica: más de 12 meses de evolución
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Presentación clásica
Aparición brusca de petequias generalizadas y
púrpura en un niño de 1 a 4 años previamente sano.
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Historia clínica
• Antecedentes recientes (<6 semanas) de infección vírica o contacto con
varicela.
• Antecedentes de infecciones graves o recurrentes.
• Síntomas de enfermedad sistémica de base o enfermedad autoinmune.
• Vacunación con virus vivos semanas previas.
• Exposición reciente a fármacos/tóxicos que puedan producir
trombocitopenia (heparina, quinina/quinidina, sulfonamidas) o ingesta de
aspirina que incremente las manifestaciones hemorrágicas.
• Antecedentes personales o familiares de alteraciones de la coagulación.
• Factores de riesgo de VIH.
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Exploración física
• Suele ser normal, salvo las petequias y la púrpura.
• Si la hemorragia afecta otros órganos: Alteración especifica de los
órganos o sistemas afectados.
• Se deben evaluar las características de la hemorragia, si es cutánea, si
afecta a mucosas, su gravedad, extensión y tiempo de evolución.
• Deben identificarse condiciones concomitantes que aumenten el riesgo
hemorrágico.
• Generalmente, no asocia hepatoesplenomegalia ni adenopatías. La
presencia de estos hallazgos sugiere otros diagnósticos, como leucemia o
cáncer linfático.
• Se debe descartar la existencia de signos dismórficos que sugieran
trombocitopenias congénitas incluyendo anomalías óseas e hipoacusias.
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Tratamiento
El objetivo del tratamiento es revertir y prevenir hemorragias
con riesgo clínico para el paciente, más que corregir las cifras
de plaquetas hasta valores normales.
Se propone una evaluación clínica de la gravedad en función de
las manifestaciones hemorrágicas y de unos indicadores o
factores de riesgo cuya presencia aumenta el riesgo de
hemorragia grave, fundamentalmente, la intracraneal.
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Tratamiento
• Clínica cutánea: equimosis, petequias en la piel y muy escasas en la
mucosa oral.
• Clínica cutáneo-mucosa.
• Hemorragia activa: epistaxis que precisa taponamiento, hematuria,
hemorragia digestiva macroscópica, menorragia, gingivorragia
importante, cualquier hemorragia con riesgo de precisar trasfusión de
hematíes.
• Factores de riesgo hemorrágico: hematuria, traumatismo
craneoencefálico (TCE), politraumatismo previo, tratamiento con
antiagregantes hasta 7-10 días antes, diátesis hemorrágica
(coagulopatía, vasculitis).
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Tratamiento
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Remisión
completa (RC)
Recuento plaquetario >100.000/µl y ausencia de
hemorragia mantenido más de seis semanas tras la
supresión del tratamiento
Remisión parcial
(RP)
Elevación sobre la cifra inicial con recuento entre
30.000 y 100.000/µl mantenido más de seis semanas
tras la supresión del tratamiento. Ausencia de
hemorragia
Ausencia de
respuesta (AR)
No hay modificación clínica ni del recuento de
plaquetas
Respuesta
transitoria (RT)
Mejoría inicial (clínica o biológica) con nueva clínica o
con recuento inferior a 30.000/µl antes de seis
semanas de haber terminado el tratamiento
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Tratamiento
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Recaída (Rec)
Recuento inferior a 30.000/µl después de seis
semanas de haber finalizado el tratamiento,
habiéndose obtenido previamente una remisión
completa o parcial
Corticodependencia
Necesidad de dosis repetidas o mantenidas de
glucocorticoides para mantener un recuento
plaquetario ≥30.000/µl y/o evitar la hemorragia
PTI refractaria
No alcanzar respuesta o pérdida de respuesta tras
esplenectomía, con necesidad de tratamiento
continuado para disminuir el riesgo de hemorragia
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Recomendaciones
- En el momento del diagnóstico, debe considerarse el ingreso
hospitalario en:
• Pacientes con hemorragia activa.
• Factores de riesgo hemorrágico.
• Recuentos de plaquetas igual o inferior a 20.000/μl.
• Se debe considerar el ingreso en niños con familias con problemática
psicosocial o domicilios lejanos de un centro sanitario.
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Recomendaciones
- Contraindicado: el uso de ácido acetilsalicílico y derivados.
Se debe tener precaución y administrar, solo en caso
necesario, fármacos que puedan alterar la agregación
plaquetaria (antihistamínicos, antiinflamatorios no
esteroideos).
- Evitar inyectables intramusculares y punciones
vasculares en vasos de difícil compresión.
- Deportes: se indicará restricción de la actividad deportiva en
función de la clínica y riesgo traumático.
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Tratamiento
PRIMERA LÍNEA
Corticoterapia
• Prednisona vía oral o metilprednisolona vía IV
• Dividida en 3 dosis: 4 mg/kg/día (dosis máxima 180
mg/día) durante 4 días, luego pasar a 2 mg/kg durante 3
días y suspender.
Efectos adversos: Escasos efectos adversos con esta pauta de
descenso rápido. En pautas prolongadas: controles de glucemia. Tensión
arterial. Prevención de osteoporosis. Prevención de infecciones.
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Tratamiento
PRIMERA LÍNEA
Inmuniglobulina IV
• 0.8-1 g/kg/dosis única en perfusión continua. Inducen un
ascenso más rápido de las plaquetas.
Efectos adversos: Anafilaxia en pacientes con déficit de IgA. Cefaleas,
náuseas, vómitos, fiebre, hemólisis autoinmune, meningitis aséptica.
Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (hepatitis C).
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Tratamiento
SEGUNDA LÍNEA
Inmunoglobulina anti-D (pacientes RH+)
• 50-75 µg/kg/día, IV dosis única. Perfusión en 1 hora
diluido en suero fisiológico
Efectos adversos: Anemia hemolítica inmune; Transmisión de
enfermedades infecciosas (hepatitis C).
Corticoterapia
• Bolus de corticoides (metilprednisolona): 30 mg/kg/día
(máximo 1 g), durante 3 días en perfusión IV de dos
horas.
• Dexametasona oral: 0.6 mg/kg/día en dosis única
(máximo 40 mg) durante 4 días cada mes.
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Tratamiento
TERCERA LÍNEA
Esplenectomía
• PTI de diagnóstico reciente o persistente ante urgencia
hemorrágica con riesgo vital que no responde a
tratamiento previo
• PTI crónica si hay hemorragia con riesgo vital. Valorar en
mayores de 5 años sintomáticos refractarios a tratamiento
previos que interfiere con su vida normal cuando llevan
más de dos años de evolución.
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Tratamiento
TERCERA LÍNEA
Agonistas del receptor de la trombopoyetina
No hay experiencia en niños. Primer ensayo con
Romiplostim.
• Romiplostim: se administra vía subcutánea
semanalmente. Aceptado en España para tratamiento en
adultos esplenectomizados refractarios a otros
tratamientos y en los que está contraindicada la
esplenectomía como tratamiento de 2ª línea
• Eltrombopag: se administra vía oral. Menos experiencia.
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Tratamiento
TERCERA LÍNEA
Anticuerpo monoclonal anti-CD20
En adultos y niños administrados por uso compasivo vía
oral. Menos experiencia.
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Tratamiento: Urgencias
En situaciones de riesgo vital con hemorragias del SNC u otras hemorragias
que comprometan la vida del paciente, se recomienda administrar
sucesivamente:
1. Metilprednisolona IV, 10 mg/ kg en bolus.
2. Gammaglobulina IV, 400 mg/kg.
3. Plaquetas, 1 unidad/5-10 kg/6-8 h.
4. Gammaglobulina IV, 400 mg/kg.
5. Se valorará, según la respuesta, si es necesaria la esplenectomía urgente.
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Tratamiento: Urgencias
• En TCE, politraumatizados y en cirugía urgente: se recomienda
administrar Ig IV 0,8-1 g/kg si el recuento es inferior a 50.000/μl, y
plaquetas si el recuento es <10.000/μl.
• En casos de cirugía programada, se debe valorar el riesgo
hemorrágico según la intervención: se aconseja administrar Ig IV
0,8-1 g/kg si las plaquetas son <50.000/μl.
• En la esplecnectomía programada: Ig IV 0.8-1 g/kg si el recuento es
<20.000/μl y efectuar pinzamiento precoz de la arteria esplénica
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Caso clínico
Niño de 5 años de edad que es llevado a la
consulta por sus padres porque, desde hace 24
horas presenta exantema petequial que ha ido
aumentando en número y tamaño.
No ha presentado fiebre, vómitos, diarrea, pérdida
de peso ni dolores articulares.
Hace una semana, ha presentado un proceso
febril diagnosticado de viriasis que no precisó
tratamiento.

Antecedentes personales y
familiares
• Segundo hijo de un matrimonio sano que no
tiene antecedentes de consanguinidad.
• Embarazo, parto y periodo neonatal normales.
• Crecimiento y desarrollo normal.
• Esquema de vacunación completo.
• No hay antecedentes personales patológicos ni
familiares de interés.

• Presenta aceptable estado general, coloración
normal de piel y mucosas, exantema petequial
de distribución generalizada y alguna petequia
en mucosa bucal.
• No signos de hemorragia en otra localización.
• No se palpan adenias cervicales, axilares ni
inguinales.

• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen normal, no se palpan masas ni
visceromegalias.
• Genitales normales.
• Faringe normal.
• Otoscopia normal.
• Exploración articular y neurológica normal.
• Peso y talla en percentil 50-75.
• Temperatura 37,1°C axilar.
• Tensión arterial 10/6.
• Se deriva al Hospital para estudio.

Pregunta 1
A partir de los datos mencionados
anteriormente y según tu sospecha
diagnóstica, ¿Qué estudios
solicitarías?

Exámenes complemetarios
Analítica realizada en Hospital:
Eritrocitos: 4,1x1012/L Hb: 13,2 g/dl,
Hto: 38,1% VCM: 98 fl Leucocitos: 5,2x109/L
Fórmula leucocitaria:
Linf: 52% Neu: 38% Mono: 8% Eos: 2%
Plaquetas: 10.000/µl.
Frotis de sangre periférica: plaquetas escasas,
alguna de tamaño grande.
En el estudio, no se aprecian fórmulas inmaduras.

Test de Coombs directo negativo.
Pruebas de coagulación normal, tiempo de
hemorragia normal.
Bioquímica: glucosa, urea y creatinina normales.
GOT: 28 UI/L GPT: 46 UI/L
GGT: 50 UI/L LDH: 254 UI/L
Inmunoglobulinas: normales.
Estudio inmunológico de la población
linfocitaria: normal

Analítica de orina: normal.
Serología vírica: negativa (hepatitis A, B, C,
Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19).
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA:
negativos.
Hormonas tiroideas: normales.
Anticuerpos antitiroglobulina y anti TPO (anti-
tiroperoxidasa): negativos.

En el aspirado medular, presenta una médula
hipercelular con hiperplasia de la serie
megacariocítica y con normalidad de las otras
series.

Pregunta 2
¿Cuál sería el posible diagnóstico del
paciente?
Fundamenta tu respuesta.

Diagnóstico
Con los resultados analíticos obtenidos y la
exploración clínica realizada, se hace el
diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune
con sangrado cutáneo mucoso.

Pregunta 3
¿Qué medidas terapéuticas establecerías
según el diagnóstico mencionado
anteriormente?
Fundamenta tu respuesta.

Tratamiento
Se decide tratamiento con:
Prednisona IV durante 7 días:
• 4 mg/kg/día durante 4 días
• 2 mg/kg/día durante 3 días.
− A las 72 horas, no hay nuevas lesiones cutáneo mucosas
y el recuento plaquetario es de 50.000/µl.
− A los 15 días, el número de plaquetas es de 160.000/µl.
− A los 4 meses del diagnóstico, persiste el recuento
plaquetario normal.

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Notas del editor