Este documento describe el manejo terapéutico del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal crónica. Explica la fisiopatología de la enfermedad, incluyendo la disfunción de los receptores de calcio y vitamina D en las glándulas paratiroides. Describe las alternativas terapéuticas como el control del fósforo, calcio y PTH a través de la dieta, diálisis y medicamentos. Finalmente, recomienda la paratiroidectomía cuando el tratamiento mé

1. GUSTAVO A. DÍAZ NÚÑEZ
Residente de Nefrología - HRL
MANEJO TERAPEUTICO
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO - ERC

2. ❖ La disminución de la función renal produce alteraciones metabólicas
que dan lugar a la aparición de niveles elevados de hormona
paratiroidea (PTH).
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO - ERC

3. HOMEOSTASIS CALCIO
Y FOSFORO - PTH

4. ✓ La hormona paratiroidea (PTH) es el regulador más importante del metabolismo
del calcio.
✓ Es un polipéptido que consta de 84 aminoácidos y es secretado por las principales
células de las glándulas paratiroides en respuesta a hipocalcemia e hiperfosfatemia.
PARATOHORMONA.

5. ❖ Estimula los osteoclastos y causa la resorción ósea, lo que resulta en un aumento en la
concentración sérica de calcio y fósforo.
❖ La PTH estimula la actividad de la 1-hidroxilasa en el riñón, aumento en la producción
de 1,25 dihidroxivitamina D.
❖ Reabsorción de calcio en los túbulos renales distales
❖ La PTH puede inhibir la absorción del fósforo en los túbulos renales proximales.
PARATOHORMONA.
FUNCIONES.

6. Secondary Hyperparathyroidism: Pathogenesis, Disease Progression, and Therapeutic Option
Clin J Am Soc Nephrol 6: 913–921, 2011. doi: 10.2215/CJN.06040710

7. Secondary Hyperparathyroidism: Pathogenesis, Disease Progression, and Therapeutic Option
Clin J Am Soc Nephrol 6: 913–921, 2011. doi: 10.2215/CJN.06040710

8. ❖ Incluso en etapas tempranas del desarrollo del hiperparatiroidismo, estos cambios
se ven agravados por una subexpresión variable del receptor sensor de calcio
(CaSR) y el receptor de vitamina D (VDR), lo que hace que las células paratiroideas
Calcitriol.
El aumento resultante de la actividad proliferativa en la glándula
paratiroidea lleva a una hiperplasia paratiroidea
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO - ERC

10. ❖ La estimulación paratiroidea prolongada conduce inicialmente a hiperplasia
policlonal difusa seguida de hiperplasia nodular monoclonal.
❖ Han demostrado que la proliferación celular paratiroidea se asocia con una
disminución en la expresión de CaSR y VDR.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO - ERC

12. FISIOPATOLOGIA

13. • Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones:
Alteración óseo-mineral asociada
a la ERC
1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y
vitamina D.
2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o
fragilidad del esqueleto.
3. Calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos blandos.
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS PACIENTES CON ERC

15. FISIOPATOLOGÍA

16. ❖ Moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70 mL/min) pueden
provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo.
❖ De forma precoz un descenso discreto pero significativo del calcitriol (1,25(OH)D3) en
pacientes con ERC, secundario a:
FISIOPATOLOGÍA
1. Pérdida de masa renal, menor disponibilidad de 1-alfa-hidroxilasa.
2. Descenso del filtrado glomerular, disminución de la 25(OH)D3 a nivel tubular.
3. Retención de fósforo, que disminuye la síntesis renal de Calcitriol.
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC

17. FISIOPATOLOGÍA
• En las glándulas paratiroides existen dos receptores que canalizan los efectos
de las moléculas y hormonas que modulan tanto la síntesis y secreción de PTH.
Receptor de vitamina D (VDR)
RECEPTORES
Receptor-sensor de calcio (CaR)
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC

18. Efecto de moléculas y hormonas sobre los receptores.
❖ La hipocalcemia es detectado por el receptor de calcio en la membrana plasmática
estimulando la producción de PTH.
❖ La retención de fósforo estimula la síntesis de PTH.
❖ La vitamina D actúa sobre el VDR suprimiendo la síntesis y secreción de PTH. Su
déficit disminuye este efecto.
FISIOPATOLOGÍA
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC

19. LESIONES ASOCIADAS
❖ El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos principalmente
afectados.
❖ Las calcificaciones de tejidos blandos y la calcifilaxis son complicaciones.
❖ El incremento fósforo, mediadores inflamatorios favorecen la transformación
de las células musculares lisas en células de estirpe osteogénica, se mineraliza.
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC

20. DIAGNOSTICO
HISTOLOGÍA

21. ❖ Recientemente el grupo KDIGO
ha clasificado las formas de ODR,
en función del tipo de remodelado,
la tasa de mineralización y el
volumen óseo, de la siguiente
forma.
HISTOLOGÍA

23. REVIEW ARTICLE. Hyperparathyroidism of Renal Disease. The Permanente Journal/Perm J 2016 Summer;20(3):15-12

24. REVIEW ARTICLE. Hyperparathyroidism of Renal Disease. The Permanente Journal/Perm J 2016 Summer;20(3):15-12

25. Los valores séricos recomendados, según las K-DOQI y revisión literatura
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC

27. ESTADIO 5D
(DIÁLISIS)
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
✓ En esta fase el control del HPT 2º es más difícil. La función renal está
severamente deteriorada y la función excretora y endocrinas son deficientes.
1.- Control del Fósforo
En este caso, el tratamiento de la hiperfosfatemia se basa en tres pilares fundamentales:
✓ Restricción de alimentos con alto contenido en fósforo sin comprometer la ingesta de proteínas.
✓ Modificaciones del esquema de diálisis para optimizar la eliminación de este soluto.
✓ Administración de captores del fósforo.

28. Dieta
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
✓ Se considera que la ingesta óptima de proteínas debe ser de 1-1,2 g/kg/día.
✓ En diálisis peritoneal la recomendación incluso es mayor (1,2-1,4 g/kg/ día ).
Diálisis
✓ El tiempo de duración de la sesión de diálisis puede ser determinante en la
eliminación de pequeños solutos, que están principalmente en el espacio
intracelular.
✓ En pacientes con fósforo elevado y hemodiálisis a días alternos, la duración
mínima de la misma debería ser de 4 horas.
1.- Control del Fósforo

29. ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Captores del Fósforo
El Sevelamer, es un captor de fósforo que no contiene ni calcio ni aluminio. Se trata de un polímero que
se une al fósforo a nivel intestinal e impide su absorción.
✓ Estudios muestran que es capaz de atenuar la progresión de calcificaciones coronarias y aórticas.
✓ Un estudio reciente mejoría de supervivencia en los pacientes en incidentes en diálisis tratados con
Sevelamer en comparación con captores cálcicos

30. 2.- Control del Calcio
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
✓ El calcio en los pacientes debe mantenerse en el rango normal, se aconseja que
esté entre 8,4-9,5 mg/dl.
Dieta ✓ De forma orientativa, una dieta de 1-1,2 g/kg/día de proteínas contiene entre 550 y
950 mg de calcio.
✓ La ingesta total de Calcio elemento al día no debe exceder los 2 gramos,
incluyendo tanto el calcio de la dieta como el incluido en los captores
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC

31. Diálisis
2.- Control del Calcio
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
✓ Valores de 1,25 mM (2,5 mEq/l; 5 mg/dl) se han asociado con balance negativo de calcio y
tendencia al incremento de la PTH.
✓ Niveles más elevados, 1,75 mM (3,5 mEq/l; 7 mg/dl) frenan la secreción de PTH pero producen
un balance positivo de calcio.
✓ La concentración recomendable en situación de normocalcemia y PTH controlada es de
1,5 mM (3 mEq/l; 6 mg/dl).

32. 3.- Control de la PTH
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Las K/DOQI recomiendan mantener la PTHi entre 150-300 pg/mL.
Metabolitos activos de la Vitamina D y AsRVD
✓ El tratamiento con (Calcitriol o Alfa-calcidiol) permite reducir los niveles de PTH, pero un uso
inadecuado puede conducir a una elevación del fósforo, calcio.
✓ Los AsRVD (Paricalcitol) tienen menor efecto en la elevación de Ca, P y CaxP.
✓ Se debe minimizar o suspender el tratamiento con vitamina D, si se observan cifras elevadas de calcio
y/o de fósforo o si la PTH es inferior a 100 pg/mL.
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PACIENTES CON ERC

33. Calcimiméticos
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
3.- Control de la PTH
❖ El Cinacalcet, un agente calcimimético, que se une al receptor del
calcio de la glándula paratiroidea, hace más sensible a las acciones del
calcio extracelular.
✓ Reduce de una forma significativa los niveles de PTH, con una reducción simultánea del calcio y
fósforo.
✓ No debe iniciarse el tratamiento con Cinacalcet en pacientes con una concentración sérica de calcio
(corregida por la albúmina) por debajo del límite inferior del intervalo de normalidad (< 8,4 mg/dL).

34. ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC

35. ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC

36. Paratiroidectomía

38. Paratiroidectomía
❖ La paratiroidectomía se debe considerar si todas las medidas
anteriormente mencionadas son ineficaces para controlar la PTH.
Las indicaciones podrían quedar reducidas a:
1. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente a las alternativas médicas (fundamentalmente
Calcimiméticos).
2. Paciente con calcifilaxis y PTHi superior a 500 pg/mL, asociadas como ruptura tendinosa,
dolor óseo severo o anemia refractaria.
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS PACIENTES CON ERC

39. ❖ Aconsejar si se presentan complicaciones asociadas como ruptura tendinosa, dolor óseo
severo o anemia refractaria.
❖ Técnicas de imagen previas para valorar tamaño glandular, situación y sobre todo presencia de
glándulas ectópicas.
❖ Actualmente la más utilizada es la paratiroidectomía subtotal, porque es la que presenta
menor índice de recidivas post-paratiroidectomía
Paratiroidectomía
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS PACIENTES CON ERC

41. ❖ Esto solo se usa cuando todo el tratamiento médico no tiene éxito. Su eficacia está bien
documentada.
❖ Además, la presencia de calcificación extraesquelética, calcifilaxis, enfermedad ósea
debilitante, prurito refractario, hipercalcemia grave y niveles de PTH de 800 pg / ml son
indicaciones sólidas para el tratamiento quirúrgico.
Paratiroidectomía

42. ❖ La paratiroidectomía solo se considera cuando la intervención farmacológica ha fallado.
❖ La terapia conservadora ya no brinda control efectivo (niveles séricos persistentes de PTH
1000 pg / ml asociados con hipercalcemia) y cuando el volumen de al menos una glándula
hiperplásica es de 500 mm3.
La paratiroidectomía mejora drásticamente el SHPT, aumentando las
tasas de supervivencia y la calidad de vida del paciente

44. Se recomienda la paratiroidectomía para el tratamiento del hiperparatiroidismo
secundario severo con PTH mayor de 1000 pg/mL, en forma persistente mantenida
más de 6 meses asociada a una o más de las siguientes situaciones:
❖ Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria al tratamiento
❖ Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia durante tratamiento con calcitriol o análogos a pesar de
usar los quelantes no cálcicos
❖ Paratiroides aumentadas, con tamaño igual o superior a 0.5 cm3 o mayor o igual a 10 mm de
diámetro por ecografía.
Recomendaciones en Enfermedad Renal Crónica Obtenidas por consenso en la Sociedad Argentina de Nefrología
Paratiroidectomía

47. GRACIAS…