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- 1. ALTERACIÓN DEL EQUILIBRO ÁCIDO-BASE SUSTENTANTE: DRA. MARIA GOMEZ
- 2. CONCEPTOS BÁSICOS Ácido Base Equilibrio ácido – base PARÁMETROS DE REFERENCIA EN GASOMETRÍA ARTERIAL pH 7.35 - 7.45 PaCO2 35 - 45 mmHg HCO3 22 - 26 mEq/L
- 4. ALTERACIÓN DEL EQUILIBRO ÁCIDO-BASE Acidosis Metabólica Alcalosis Metabólica Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria En cada uno de estos trastornos cardinales del equilibrio ácido base el proceso que lo precipita no sólo afecta el equilibrio, sino que desencadena otras respuestas fisiológicas secundarias que sirven para modificar la variable alterada.
- 6. Es aquel trastorno ácido base, precipitado por una disminución en la concentración plasmática de bicarbonato. Acidosis Metabólica Ph < 7.35 HCO3 CO2
- 8. Causas de Acidosis Metabólica
- 10. Diagnóstico de la Acidosis Metabólica Anión GAP = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3) = 12 ± 4 mEq/L Acidosis metabólica = pH HCO3 PaCO2 En el diagnóstico de acidosis metabólica además de valorar los parámetros básicos (pH, PCO2 y HCO3), se calcula el hiato aniónico o anión GAP, para el diagnóstico diferencial: Formula de Winter = (HCO3) (1.5) + 8 ± 2 Déficit de HCO3 = HCO3 ideal- HCO3 medido x kg x 0.5 Valores normales: 24 ± 2, HCO3 ideal: 24 mEq/L 1 ampolla HCO3 = 8.9 /2
- 11. o En las acidosis metabólicas graves es necesario monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos y la saturación de oxígeno. o El tratamiento con bicarbonato se indica con cifras de pH inferiores a 7.20 en general y menos de 7.0 en la cetoacidosis diabética. o Se administra la mitad del déficit calculado en solución 1 molar durante 30 minutos. Una hora después se revalúa el pH. o Los problemas durante la administración de bicarbonato son: sobrecarga de volumen, arritmias (perfusión rápida), hipernatremia, y alcalosis Tratamiento de Acidosis Metabólica
- 12. Este tipo de acidosis se presenta cuando existe una falla en la eliminación de CO2. De este modo, todo proceso que afecte la ventilación pulmonar produce acidosis respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por hipoventilación alveolar. Acidosis Respiratoria Ph < 7.35 HCO3 CO2 Aguda Crónica
- 13. Causas de Acidosis Respiratoria
- 14. Síntomas de Acidosis Respiratoria
- 15. o Oxigenoterapia: evitar FiO2 elevada (depresión del centro respiratorio). o Broncodilatadores. o Ventilación mecánica con corrección lenta de la PaCO2 para no favorecer la alcalosis metabólica poshipercápnica. Tratamiento de Acidosis Respiratoria
- 17. Alcalosis Metabólica o Consiste en un incremento de HCO3 ya sea por administración excesiva de álcalis (exógenos) o su producción excesiva (endógenos), o bien, pérdida de ácidos. La alcalosis metabólica es una anomalía común en pacientes hospitalizados. Ph > 7.35 HCO3 CO2
- 18. Causas de Alcalosis Metabólica
- 19. Síntomas de Alcalosis Metabólica
- 20. o Eliminar la causa subyacente: antieméticos, modificar/suprimir diuréticos. o Actuar sobre los factores de mantenimiento de la alcalosis. o Amortiguar el HCO3. El objetivo del tratamiento de la alcalosis metabólica severa es reducir los niveles de HCO3 plasmático por debajo de 40 mmol/L (correspondiente con un pH ≤ 7.55). Tratamiento de Alcalosis Metabólica
- 21. Alcalosis Respiratoria Cuando la disfunción respiratoria provoca aumento del pH plasmático se presenta alcalosis respiratoria. Ph > 7.35 HCO3 CO2 Aguda Crónica
- 22. Causas de Alcalosis Respiratoria
- 23. Síntomas de Alcalosis Respiratoria
- 24. o Tratar la causa, la alcalosis respiratoria no amenaza la vida del paciente, de manera que no es necesario implementar intervenciones para descender el pH. Respirar en un circuito cerrado, usando una bolsa de papel aumenta la concentración de CO2. Tratamiento de Alcalosis Respiratoria
- 25. Trastornos mixtos o combinados Acidosis Respiratoria y Acidosis Metabólica Alcalosis Respiratoria y Alcalosis Metabólica Acidosis Respiratoria y Alcalosis Metabólica Estos elementos coexisten en el paciente con paro cardiorrespiratorio, quien presenta acidosis láctica debida a la pobre perfusión tisular y a la hipercapnia que ocurre por ventilación inadecuada. Los pacientes con insuficiencia hepática, con frecuencia tienen hiperventilación persistente, desarrollan esta combinación si son tratados con diuréticos potentes o pierden líquido gástrico. Esta combinación se observa con frecuencia en pacientes con retención de C02 secundaria a enfermedad pulmonar que desarrollan alcalosis metabólica como consecuencia de vómito y de administración de diuréticos.
- 26. Mecanismos Compensadores CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Ph Causa Mecanismo de compensación ACIDOSIS METABÓLICA Disminuido HCO3 Disminuido Cada 1 mEq/L descendido de HCO3 desciende 1 mmHg la PaCO2 ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA Disminuido PCO2 Aumentado Aguda: Cada 10 mmHg aumentados de PaCO2 aumenta 1 mEq/L el HCO3 Crónica: Cada 10 mmHg aumentados de PaCO2 aumenta 4 mEq/L el HCO3 ALCALOSIS METABÓLICA Aumentado HCO3 Disminuido Cada 1 mEq/L aumentado de HCO3 aumenta 0.7 mmHg la PaCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA Aumentado PCO2 Aumentado Aguda: Cada 10 mmHg descendidos de PaCO2 desciende 2 mEq/L el HCO3 Crónica: Cada 10 mmHg descendidos de PaCO2 desciende 4 mEq/L el HCO3
- 29. o J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. Harrison Manual de Medicina Interna. 20ª ed. España, Mc Graw Hill, 2019. o Arthur C. Guyton, M.D. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. España, Elsevier, 2016. o Ayus, Caramelo,Tejedor. Agua, Electrolitos, y Equilibrio Ácido Base. 10ª ed, Panamericana. 2015. o Octavio Paz, Agua y electrolitos, equilibrio Hidroelectrolítico y ácido base. 8ª ed. Mexico. 2017. o Manuel Ceballo, Manuel Ramírez, José Dueñas. Manejo agudo de los trastornos Electrolíticos y del Equilibrio ácido-base. 2ª ed. Digital Asus. 2018. Fuentes Bibliográficas
Notas del editor
- El equilibrio acido – base: es aquella situación de equilibrio establecido en el balance entre sustancias de carácter ácido y básico de la sangre, como consecuencia de la interacción entre los sistemas respiratorio y metabólico. Acido: es toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones. Base: es toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
- Cuando por cualquier circunstancia patológica, el pH de la sangre sale del valor normal (7.35-7.45) en uno u otro sentido, se producen los cuadros conocidos como acidosis (descenso del pH sanguíneo) y alcalosis (aumento del mismo); ambas situaciones representan trastornos del equilibrio ácido base. De acuerdo a la ecuación de Henderson-Hasselbach, las variaciones en el pH plasmático pueden deberse a cambios en la concentración plasmática del bicarbonato, en cuyo caso las alteraciones son de tipo metabólico, o cambios en la PCO2, en cuyo caso las alteraciones se definen como de tipo respiratorio.
- Los trastornos del equilibrio ácido base pueden ser primarios o simples cuando existe una sola alteración precipitante; un trastorno ácido base mixto se refiere a la existencia de dos o más alteraciones independientes.
- Se considera acidosis cualquier trastorno ácido base donde se observe disminución del pH plasmático y disminución de la relación HC03/C02. Las acidosis se pueden clasificar de acuerdo a su causa en:
- En la acidosis metabólica, la orina se acidifica, excepto en la provocada por insuficiencia renal en la cual los mecanismos de compensación no son posibles; en este caso se retienen aniones como el cloruro (Cl-) y de aquí la denominación de acidosis metabólica hiperclorémica. La respuesta compensatoria pulmonar corresponde a una hiperventilación que es frecuentemente la manifestación clínica inicial de la acidosis metabólica. Cuando se pierde bicarbonato como en la diarrea y otras enfermedades que se acompañan de pérdida de álcalis, se presenta acidosis metabólica con valores normales de ácido carbónico pero disminución de bicarbonato.
- Un concepto importante para diagnosticar ciertos trastornos ácido base es la denominada brecha aniónica. En el plasma de los individuos normales la suma de Na+ y K+ es mayor que la suma de Cl" y HCO3. La diferencia entre ellas se denomina brecha aniónica y representa los otros aniones plasmáticos que no se miden de manera rutinaria.
- Acidosis metabólica con anión GAP elevado También denominada acidosis normoclorémica, es la acidosis metabólica más frecuente. Acidosis metabólica con anión GAP normal Se denomina acidosis hiperclorémica. El cálculo del anión GAP en orina.
- Se define por un pH sanguíneo inferior a 7.35 como consecuencia del aumento de PaCO2, seguido de una elevación de HCO3 como mecanismo compensador. Esta puede presentarse bajo dos formas: aguda, cuando el tiempo de instalación es tan breve que impide el mecanismo de compensación renal; crónica, cuando el tiempo de evolución es suficiente para permitir el ajuste renal del equilibrio ácido base.
- Se considera alcalosis cualquier cambio en la relación HCO3 /CO2 que tienda a elevar su valor normal y que modifique el pH por arriba de 7.45.
- siendo el desorden metabólico más frecuentemente observado en pacientes ingresados en cuidados intensivos. Valores de pH arterial superiores a 7.55 se han relacionado con tasas de mortalidad del 45%, elevándose hasta el 80% cuando el pH supera niveles de 7.65 y el bicarbonato plasmático los 40 mEq/L.
- Esta puede presentarse en forma aguda: por ansiedad (histeria) o ingestión de salicilatos. Es de breve duración y no da tiempo al mecanismo de compensación renal. La forma crónica se debe a una hiperventilación crónica debida a hipoxia (mal de las alturas, anemia) o al estímulo de la respiración como en el embarazo y el coma hepático.
- Cuando el pH plasmático se desvía de su valor normal empiezan a operar mecanismos compensadores. Sin embargo, la compensación no implica el retorno de bicarbonato y pC0 2 a sus valores normales. De cualquier forma, cuando los mecanismos de compensación empiezan a operar, el paciente puede quedar compensado y hablamos de acidosis o alcalosis compensada. De modo alternativo, el paciente que no muestre señales de compensación se conoce como descompensado.